Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Недоношенные дети как медико-социальная проблема (обзор литературы) 10
Глава 2. Программа и методика исследования состояния здоровья, образа жизни и организации медико - социальной реабилитации детей раннего возраста, родившихся недоношенными 33
2.1.Характеристика объектов и базы исследования 33
2.2 Программа и методика исследования состояния здоровья, образа жизни и организации медико - социальной реабилитации детей раннего возраста, родившихся недоношенным 41
2.3 Характеристика методов обследования, используемых в программе медико- социальной реабилитации детей раннего возраста, родившихся недоношенными 48
2.3.1 Характеристика метода оценки психомоторного развития недоношенного ребенка 51
Глава 3. Состояния здоровья и психомоторное развитие детей раннего возраста, родившихся недоношенными 53
3.1. Заболеваемость детей раннего возраста, родившихся недоношенными 53
3.2. Психомоторное развитие детей раннего возраста, родившихся недоношенными 62
Глава 4. Особенности состояния здоровья и социально-гигиенической характеристики матерей, воспитывающих детей раннего возраста, родившихся недоношенными 75
4.1 .Характеристика заболеваемости матерей, имеющих детей, родившихся недоношенными 75
4.2. Социально-гигиеническая характеристика образа жизни матерей, имеющих детей раннего возраста, родившихся недоношенными 83
4.3 Анализ медицинской активности матерей, имеющих детей раннего возраста, родившихся недоношенными 91
Глава 5. Модель организации медико - социальной реабилитации детей раннего возраста, родившимся недоношенными 100
5.1.Клинико-организационные принципы медико - социальной реабилитации детей раннего возраста, родившихся недоношенными 100
5.2 Эффективность внедрения программы медико - социальной реабилитации детей раннего возраста, родившихся недоношенными 112
Заключение 123
Выводы 136
Практические рекомендации 139
Список сокращений 140
Список использованной литературы 141
- Недоношенные дети как медико-социальная проблема (обзор литературы)
- Заболеваемость детей раннего возраста, родившихся недоношенными
- Социально-гигиеническая характеристика образа жизни матерей, имеющих детей раннего возраста, родившихся недоношенными
- Эффективность внедрения программы медико - социальной реабилитации детей раннего возраста, родившихся недоношенными
Введение к работе
Актуальность исследования. Устойчивый рост благосостояния населения и экономического потенциала страны находится в прямой зависимости от уровня здоровья населения, которое определяется здоровьем каждого индивидуума. При этом существенное значение имеют показатели здоровья детского населения, поскольку, сохраняя здоровье детей, государство и общество создает основу для воспроизводства здоровых поколений (Аксельрод С.В., Мухина Ю.Г., 2003; Борисенко В.В., Нестеренко Е.И, 2004; Полунина Н.В. с соавт., 2011; Стародубов В.И., Цыбульская И.С., Суханова Л.П., 2009; и др.)
В настоящее время ухудшение состояния репродуктивного здоровья женщин способствует возрастанию количества преждевременных родов. (Барышнев Ю.И., 2008; и др.), частота которых в развитых странах мира составляет 5,0-12,5% и в последние годы имеет тенденцию к. росту (Байбарина Е.П.. 2010; и др.). Проблема недоношенности носит четко выраженный медико-социальный характер в настоящее время вклад недоношенных новорожденных в неонатальную смертность составляет 70%, в заболеваемость - 75% (Пестрикова Т.Ю., 2008; Скворцова В.А., 2011; Kaija Mikkola et al., 2008; и др.).
В связи с переходом Российского здравоохранения (1993г) на рекомендованные ВОЗ международные критерии живорожденности отмечено с одной стороны увеличение выживаемости глубоко недоношенных детей, а с другой стороны рост заболеваемости, приводящей к нарушению психомоторного развития детей и развитию инвалидности среди недоношенных детей (Барышнев Ю.И., 2008; Баранов А.А., Альбицкий В.Ю, 2010; Володин Н.Н., 2008; Сидельникова В.М., 2006; Фролова О.Г., 2010; Байбарина Е.П., Савельева Г.М., 2011; Pedro R. et al., 2011; и др.). Эти дети требуют повышенного внимания со стороны врачей, педагогов, психологов (Бобошко И.Е., 2009; Копцева А. В., 2008; и др.).
В практическом здравоохранении нередко возникают трудности, касающиеся ведения недоношенных детей, особенно в амбулаторных условиях, что свидетельствует о необходимости совершенствования системы медицинской помощи данному контингенту детей (Кулаков В.И., 2006, Сорокина З.Х., 2011; и др.). Несмотря на достаточно широкое изучение и освещение в литературе вопросов, затрагивающих проблемы оптимизации медицинской помощи детскому населению, в настоящее время в научной медицинской литературе нет достаточно полных исследований, посвященных изучению организации специализированной медицинской помощи детям раннего возраста, родившихся недоношенными (Семенов В.Ю., 1996; Стенли Тиллангаст, 1996; Альбицкий В.Ю., 2003; Шарапова О.В., 2005; Валиуллина С.А., 2004, Кораблев А.В.,2006; Цымбал Д.Е. и соавт., 2006; Ваганов Н.Н., 2010; Вартапетова Н.В., Швабский О.Р., 2011).
Отдельные исследования посвящены (Кича Д.И., 2003; Щеплягина Л.А., 2003; Дьяченко В.Г., Рзянкина М.Ф., 2010; Савина Н.В., 2011; и др.) изучению роли социальной и бытовой среды семьи, в которой живут дети, на их здоровье и развитие. В тоже время до сих пор недостаточно изучены факторы образа жизни родителей, воспитывающих недоношенных детей, и значение этих факторов в формировании здоровья у недоношенных детей. Отсутствуют исследования, раскрывающие особенности осуществления среди недоношенных детей реабилитационных мероприятий, способствующих благоприятному развитию ребенка, родившегося преждевременно, и скорейшей их социализации в общество. Выше изложенное определило целесообразность и актуальность проведения настоящего исследования, подчеркивает научно-практическую значимость сформулированной цели и задач.
Цель исследования: в результате социально-гигиенического исследования разработать и оценить эффективность программы комплексной медико-социальной реабилитации детей раннего возраста, родившихся недоношенными.
Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи:
-
Изучить особенности уровня и структуры заболеваемости детей раннего возраста, родившихся недоношенными.
-
Провести изучение и оценку психомоторного развития детей раннего возраста, родившихся недоношенными.
-
Проанализировать медико-социальную характеристику матерей, воспитывающих детей раннего возраста, родившихся недоношенными.
-
Изучить медицинскую активность матерей, воспитывающих обследуемых детей.
-
Обосновать, разработать и оценить эффективность программы медико-социальной реабилитации детей раннего возраста, родившихся недоношенными.
Научная новизна настоящего исследования определяется тем, что впервые проведено многоэтапное социально-гигиеническое исследование недоношенных детей, включающее изучение заболеваемости и психомоторного развития недоношенных детей, медико-социальной характеристики образа жизни матерей, воспитывающих недоношенных детей.
Детальный анализ общей заболеваемости позволил выявить, что наиболее высокий уровень заболеваемости наблюдается у недоношенных детей первого года жизни с постепенным снижением к третьему году жизни. Установлено, что уровень заболеваемости, распространенность отдельных классов болезней, частота и длительность заболеваний в течение года зависит от срока гестации при рождении ребенка: чем ниже срок гестации, тем чаще дети имеют неблагоприятные показатели заболеваемости.
Исследование психомоторного развития недоношенных детей показало, что большинство недоношенных детей имеют грубую задержку психомоторного развития. Изучение динамики изменения психомоторного развития недоношенного ребенка необходимо проводить с учетом использования скоррегированного возраста ребенка, что дает возможность выявить небольшие позитивные изменения у ребенка.
Анализ медико-социальной характеристики матерей, воспитывающих недоношенных детей позволил установить ведущие факторы риска, способствующие формированию неблагоприятных показателей здоровья недоношенного ребенка. Наиболее значимыми среди них являлись высокий уровень хронической и гинекологической заболеваемости у матери, высокая частота отягощенности акушерско-гинекологического анамнеза у них, нервно-психического напряжения, неблагоприятные характеристики медицинской активности матерей, в том числе, высокий уровень распространенности вредных привычек, недостаточная информированность в вопросах развития ребенка, отсутствие заинтересованности в проведении реабилитации ребенку.
Полученные данные дали возможность обосновать основные направления программы реабилитации недоношенного ребенка, направленные на улучшение здоровья, социализации ребенка, позитивные изменения социально-гигиенической характеристики семьи.
Практическая значимость работы состоит в том, что важную роль в характеристике состояния здоровья недоношенного ребенка играют не только показатели заболеваемости, но и психомоторное развитие, оценку которого необходимо осуществлять с учетом скоррегированного возраста ребенка.
Полученные данные об эффективности предложенной программы комплексной реабилитации детей раннего возраста, родившихся недоношенными позволяют рекомендовать ее для проведения как в амбулаторно-поликлинических, так и стационарных лечебно-профилактических учреждениях.
Результаты исследования внедрены в педагогический процесс на до- и последипломном уровне кафедр общественного здоровья и здравоохранения, экономики здравоохранения педиатрического факультета и управления экономикой здравоохранения и медицинского страхования факультета усовершенствования врачей ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. Кроме того, материалы исследования используются в работе ФГБУ «Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России» и ГБУЗ Детской городской поликлиники № 39 САО ДЗ г. Москвы. Это подтверждено актами о внедрении результатов исследования.
Апробация работы. Материалы выполненного диссертационного исследования доложены, обсуждены на Международном Конгрессе по перинатальной медицине, VI Ежегодном Конгрессе специалистов перинатальной медицины (Москва, 2011г.), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Ретинопатия недоношенных" (Москва, 2011г), на Всероссийской (IV Межвузовской) Соловьевской научной медицинской конференции с участием студентов и молодых ученых " В ногу со временем", (Москва, 2011г.), на ХVI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2012), на XXIII European Congress of Perinatal Medicine, (Paris, France, 2012).
Основные положения, выносимые на защиту:
Состояние здоровья недоношенных детей, характеризуется высоким уровнем заболеваемости среди детей, родившихся до 32 недели беременности
Для оценки динамики психомоторного развития недоношенных детей необходимо использовать скоррегированный возраст ребенка.
Для матерей, воспитывающих недоношенных детей, характерно наличие отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, высокого уровня заболеваемости, неблагоприятного психоэмоциональное состояния, неудовлетворительных материально-бытовых условий, различных вредных привычек.
Осуществление программы медико-социально реабилитации недоношенных детей, включающей осуществление медицинского, социального и психологического разделов, дает возможность повысить уровень медицинской активности матерей, улучшить показатели психомоторного развития недоношенных детей и снизить их заболеваемость.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 13 работ, в том числе 4 публикации в журналах, рекомендованных ВАК.
Личный вклад автора: автором определены цель и задачи исследования. Самостоятельно проанализирована научная отечественная и зарубежная литература по исследуемой проблеме; разработана программа и методика исследования, в том числе составлены учетные документа сбора информации; научно обоснованы выводы и практические рекомендации ( вклад 100%). Доля участия автора в сборе и обработке статистического материала -100%.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности: научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение, 14.01.08 – педиатрия. Результаты исследования соответствуют области исследования специальности 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение, конкретно пунктам 1, 2, 3, специальности 14.01.08 – педиатрия, конкретно пунктам 1, 2, 3, 6.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, программы и методики исследования и трех глав, содержащих материалы собственного исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа проиллюстрирована 20 таблицами, 32 рисунками и схемами. Библиографический указатель содержит 284 источника, из них 197 отечественных, 87 зарубежных.
Недоношенные дети как медико-социальная проблема (обзор литературы)
Значение сохранения здоровья неуклонно возрастает по мере развития общества, так как здоровье - это естественная и непроходящая жизненная ценность, занимающая самую верхнюю ступень на иерархической лестнице ценностей. Потребность в здоровье носит всеобщий характер, поскольку из здоровья каждого человека слагается здоровье всего общества.
Здоровье - это естественная и непреходящая жизненная ценность, занимающая самую верхнюю ступень на иерархической лестнице ценностей. Поэтому значение сохранения здоровья неуклонно возрастает по мере развития общества
Наряду с основными компонентами народного благосостояния, материального и духовного богатства, уровень жизни человека определяется уровнем его здоровья, а так же характером использования резервов своего психофизического биопотенциала. В тоже время состояние здоровья сказывается на всех сферах жизни людей. Так высокий уровень физической, психической и умственной дееспособности служит важнейшим залогом полноценной жизни человека (Амасьянс Р.А., 2005; Аминова З.М., 2006; Баранов А.А., Альбицкий В.Ю, 2008; Стародубов В.И., 2012; Alyward, G.P, 2002;.Perlman J.M., 2008)
Известно, что для каждого общества охрана и укрепление здоровья населения являются делом первостепенной важности. В связи с этим является весьма актуальным изучение тех факторов и условий, которые определяют состояние здоровья населения, иными словами необходимо четко и ясно представлять факторную обусловленность здоровья населения.
Устойчивый рост благосостояния населения и экономического потенциала страны находится в прямой зависимости от уровня здоровья населения, которое определяется здоровьем каждого индивидуума. При этом существенное значение имеют показатели здоровья детского населения, поскольку, сохраняя здоровье детей, государство и общество создает основу для воспроизводства здоровых поколений (Аксельрод СВ., Мухина Ю.Г., 2003; Борисенко В.В., Нестеренко Е.И, 2004; Полунина Н.В. с соавт., 2001-2003; Баранов А.А. с соавт., 2003-2009; Стародубов В.И., Цыбульская И.С., Суханова Л.П., 2010)
Проблемы семьи и здорового образа жизни остаются крайне актуальными для нашей страны. Острота демографической ситуации, связанная в основном с кардинальными социально-экономическими переменами последних десятилетий, напрямую затрагивает жизненные интересы всего российского общества, его настоящее и будущее.
Академик Лисицын Ю.П. (1998 - 2002) связывает растущий уровень нарушений здоровья населения с различными факторами и рассматривает здоровье, как проявление жизни человека, проходящей в оптимальных условиях деятельности, выполняемых им функций, при этом ведущее значение отводится факторам внешней среды, наследственным и генетическим проявлениям. Влияние того или иного фактора на возникновение заболевания в процентном отношении различно: влияние условий жизни составляет 50-55%, состояние окружающей среды - 20-25%, воздействие гигиенических факторов - 15—20%,- деятельность учреждений здравоохранения - 10-15%).
Социальные факторы в свою очередь могут быть представлены в виде двух больших групп: социально-экономические факторы и факторы, отражающие образ жизни. Образ жизни семьи во многом отражает образ жизни общества в целом и при его изучении становится более понятным сложные и нередко противоречивые явления в общественной жизни.
Семья - это группа людей, связанных браком, кровным родством или усыновлением, совместно проживающих и имеющих общие доходы и расходы. Именно в семье формируются разнообразные стереотипы поведения, которые, как правило, переходят в привычки, непосредственно влияющие на здоровье всех членов семьи (Монахов М.В., 2008, Мурзина Т.Ф., 2005). При анализе жизни семьи необходимо разграничить понятия образа жизни и условия жизни.
Условия жизни относятся к объективной реальности (объективная сторона общества), это материальные, социальные, политические, духовно-нравственные, культурные и другие условия, воздействующие на образ жизни или сопровождающие его. Образ жизни включает в себя четыре категории: экономическую - уровень жизни, социологическую - качество жизни, социально-психологическую - стиль жизни, социально-экономическую - уклад жизни. Изучая многообразие меняющихся условий и факторов, определяющих здоровье, необходимо всесторонне анализировать роль социальных факторов для выявления социальной обусловленности здоровья (Лисицын Ю.П., Полунина Н.В., 1999). Изучение медико-социальных аспектов образа жизни позволяет связать между собой параметры здоровья и образа жизни различных социальных групп населения.
Исследования образа жизни семьи открывает новые возможности в понимании характерных закономерностей образа жизни различных возрастно-половых и социальных групп населения. Главным является не столько анализ отдельно взятых сторон жизни, сколько изучение их взаимосвязи и взаимодействия, их результирующего влияния на здоровье и развитие ребенка (Кича Д.И., 1994). При этом следует учитывать, что при всей неповторимости жизни каждой семьи, семьи, относящиеся к той или иной социальной группе имеют типичные характерные особенности.
Проведено немало исследований, в которых рассматриваются различные аспекты образа жизни семей различных типов: молодых, неполных в результате развода семей, или внебрачного рождения, проживающих в тяжелых климатических условиях (Ашанина Н.М., 1994; Яковлева Т.В., 2008; Рыбакова М.В., 2008; Rupp, К, 2006).. Выполненные исследования интересны тем, что в них анализируются особенности образа жизни семей в зависимости от определенной социальной и профессиональной принадлежности. Для здоровья детей важную роль приобретают такие моменты, как степень стабилизации семьи, характер взаимоотношений между родителями, социальное распределение ролей между членами семьи и другими родственниками. Следует учитывать, что семья обеспечивает биологические и в определенной степени социальные потребности всех членов семьи, особенно детей. Это одинаково важно как для каждой семьи, так и для общества в целом, поскольку именно в гармоничных семьях наблюдается наиболее высокие показатели здоровья и взрослого и детского населения (Мурзина Т.Ф., 2005; Монахов М.В., 2008; Полунина Н.В., Аксельрод СВ., 2003, Chen A.Y., 2006; ).
В семье закладывается фундамент здоровья и здорового образа жизни, отношение к здоровью, нормам гигиены и медицинским рекомендациям (Д.И. Кича, 1994). Признано, что социальная и бытовая среда, в которой живут дети, значительным образом влияет на их здоровье и развитие (Полунина Н.В., Аксельрод С.В, 2003; Косова С.А., 2007, Стародубов В.И., 2009, Law М., 2003; Chen A.Y, 2006.). Следовательно, на состояние здоровья населения, в том числе детского, влияют многофакторные причины, из которых деятельность медицинских учреждений занимает далеко не главную роль, а на первом месте стоят различные аспекты условий и образа жизни семьи.
Основу воспроизводства населения формирует рождаемость. Именно тенденция рождаемости определяет перспективы демографической динамики -изменение численности населения, его возрастного состава в будущих поколениях И именно процесс рождаемости интегративно отражая взаимовлияние индивидуального репродуктивного поведения и репродуктивного здоровья человека, предопределяет формирование потенциала общественного здоровья в настоящем и будущем (Лисицын Ю.П., 2002; Стародубов В.И., 2012)
Кризис демографии, рассматриваемой как воспроизводство населения в нашей стране, сложившийся в конце прошлого века, обусловлен, высокими показателями смертности населения и низким уровнем рождаемости. Реализация с 2006 года приоритетного национального проекта "Здоровье" способствовала сохранению положительной динамики демографических процессов в Российской Федерации.
Заболеваемость детей раннего возраста, родившихся недоношенными
Важнейшей и приоритетной задачей здравоохранения является сохранение и укрепление здоровья детей, поскольку их здоровье в большинстве случаев определяет здоровье взрослых и населения в целом. Ведущим показателем, характеризующим уровень здоровья детского населения, является заболеваемость, которая имеет свои возрастные и структурные закономерности, связанные с возникновением и распространением патологии.
Изучение заболеваемости проводилось у 789 детей раннего возраста, родившихся недоношенными (442 мальчика - 56,0% и 347 девочек - 44,0% ) различного гестационного возраста до истечения 37 недель беременности.
Анализ заболеваемости проводился на основании регистрации всех случаев острых заболеваний и первичных обращений по поводу хронических заболеваний, полученных при выкопировке сведений из медицинской документации ребенка, его истории развития, и предусматривал характеристику уровня и структуры заболеваемости.
Средний гестационный возраст обследованных детей составил 33,4± 0,2 недель (дети, рожденные до 32 недели гестации - 40,6%), дети, рожденные на 32 недели и позже - 59,4%).
Уровень общей заболеваемости детей, родившихся недоношенными за 3 первых года жизни составил 8 720,3%о. Отмечено, что наиболее высокий уровень заболеваемости выявлен на первом году жизни (10 950,5%о), постепенно снижаясь к третьему году до 7 078,5%о (табл. 3.1.1).
При анализе уровня заболеваемости по полу достоверных отличий не выявлено.
В структуре заболеваемости по сроку гестации при рождении на первые 5 ранговых мест, встречающейся у детей раннего возраста, родившихся до 32 недели беременности приходится 89,3% от всей патологии, среди детей, родившихся на 32 недели и более- 75,3% от всей патологии. Выявлено, что удельный вес классов болезней, занимающих первые пять мест ранговой структуры заболеваемости детей, родившихся недоношенными достоверно не отличаются в обеих группах, однако уровень распространенности данных классов болезней достоверно выше в группе детей, родившихся до 32 недели беременности ( табл. 3.1.4).
Первое место в структуре заболеваемости занимают болезни органов дыхания, удельный вес которых колеблется от 41,2 % в группе детей, родившихся до 32 недели гестации до 44,1%- в группе детей, родившихся на 32 и более недели гестации. При сравнительно одинаковом удельном весе данного класса болезней выявлены достоверные отличия в его уровне распространенности (4037,4%о против 3369,8%о соответственно, р 0,05). Данный класс болезней представлен преимущественно острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) -77,4% и 69,3%. Выявлено, что у 65,1%) недоношенных детей ОРВИ протекают с различными осложнениями -бронхиты, пневмонии, отиты и др. (рис. 3.1.2).
Второе место в структуре заболеваемости детей, родившихся недоношенными обеих групп принадлежит классу болезней нервной системы (16,2% и 14,9%), р 0,05). При сравнительно невысоком удельном весе данного класса болезней отмечается высокий уровень его распространенности среди детей обеих групп, причем в группе детей, родившихся глубоко недоношенными (до 32 недели гестации) этот показатель достоверно в 1,4 раза выше по сравнению с детьми с гестациооным возрастом при рождении 32 недели и больше (1587,5%о против 1138,6%о, р 0,05).
Третье место в структуре заболеваемости детей, родившихся недоношенными обеих групп занимают психические расстройства и расстройства поведения (12,3% против 10,1%, р 0,05), уровень распространенности которых среди детей, родившихся до 32 недели беременности достоверно в 1,6 раз выше по сравнению с детьми, рожденными на 32 недели беременности и позже (1205,3%о, против 771,8%о, р 0,05). Внутренняя структура данного класса болезней не имела достоверных различий среди детей обеих групп и представлена: задержкой психомоторного развития (34,2%), нарушением внимания (16,2% ), различными формами дизартрии (12,2%), гиперактивным поведением (8,1%), расстройством сна (7,4%), тиками (6,2%), умственной отсталостью (5,4%) и другими нозологиями (рис. 3.1.4).
Четвертое место в структуре общей заболеваемости недоношенных детей раннего возраста занимают болезни органов пищеварения (6,1% и 6,2%), соответственно, р 0,05), которые представлены в 19,1% случаев гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР), в 16,2% - дисфункцией желчевыводящих путей, в 14,2% - запорами, в 12,7% - грыжами, в 10,2%- нарушением всасывания, в 7,2% случаев- различными формами диспепсии и другими нарушениями (рис 3.1.5)
Пятое место в структуре заболеваемости детей раннего возраста, родившихся недоношенными принадлежит классу болезней глаза и его придаточного аппарата, при сравнительно одинаковом удельном весе данного класса болезней (6,0% и 4,6%, соответственно, р 0,05), уровень его распространенности среди детей, родившихся до 32 недели беременности достоверно выше по сравнению с детьми, родившихся на 32 недели беременности и позже (597,9%о, против 351,4%о, р 0,05). Данный класс заболеваний представлен преимущественно ретинопатией недоношенных (РН) в 49,2% случаев, при этом 13,4% из них- РН IV-V степени, проявляющаяся слепотой. Так же в класс болезней глаза и его придаточного аппарата вошли конъюнктивиты - в 15,1% случаев, частичная атрофия зрительного нерва (ЧАЗН) - 13,7% случаев, косоглазие - в 10,9%, дакриоцистит - в 5,6% и другие патологии органа зрения (рис 3.1.6).
Социально-гигиеническая характеристика образа жизни матерей, имеющих детей раннего возраста, родившихся недоношенными
В последние десятилетия в изучении здоровья населения ведущая роль уделяется выявлению основных факторов влияющих на состояние здоровья. В большинстве исследований, посвященных изучению здоровья различных групп населения, большое внимание уделяется изучению влияния факторов образа жизни, под которыми понимают различные виды жизнедеятельности, активности людей, обусловленные определенными условиями жизни.
Жизнь детей, особенно первых трех лет жизни, протекает только в окружении в семье, поэтому большое влияние на их здоровье оказывают различные благоприятные и неблагоприятные факторы, обусловленные образом жизни родителей. В дальнейшем, образ жизни ребенка, заложенный с момента его рождения и влияющий на его развитие, будет доминирующим и в его жизни. Семья рассматривается как базовая основа социализации. По мере взросления любого ребенка осуществляется передача социально-средового воздействия на принципах преемственности из одной среды - семьи, в другую - сверстников. Образ жизни родителей детей-инвалидов играет важную роль в эффективности реабилитации ребенка, его развитии и социальной адаптации.
Поскольку условия жизни, к которым относятся материальные и нематериальные факторы, определяют образ жизни, в нашем исследовании были изучены прежде всего социально - гигиенические условия жизни матерей, имеющих ребенка, родившегося раньше срока. В ходе исследования были выявлены основные особенности образа жизни матерей, имеющего недоношенного ребенка, а так же позитивные и негативные факторы, оказывающих непосредственное влияние на здоровье детей. Опрос родителей проводился по специально разработанной анкете, включающей вопросы «открытого», «закрытого» и «дихотомического» типов.
Средний возраст матерей на момент рождения ребенка составил 28,4 ± 0,2 лет. Состояние здоровья человека находится в тесной зависимости от его социально-профессиональной деятельности, определяющей характер образа жизни индивидуума. Среди характеристик социально-профессиональной активности матерей, были проанализированы уровень образования, социальное положение, профессиональный статус. Отмечено, что указанные параметры отражают положение человека в обществе, диктуют стиль его поведения и, следовательно, влияют на мотивацию выбора тех или иных аспектов образа жизни.
Исследования, проведенные Ашаниной Н.М., 1996; Полуниной Н.В., 1996, 2003; Федоровым Д.И., 2002; Петрищевым А.А., 2002; Оприщенко С.А., 2003; и др., посвященные изучению здоровья в связи с факторами риска, свидетельствуют о существенном влиянии уровня образования на величину показателей заболеваемости, инвалидности и смертности.
Изучение уровня образования матерей выявило, что среди матерей, имеющих ребенка, рожденного недоношенным преобладают женщины преобладают лица со средним специальным уровнем образования (40,1%). Доля женщин с высшим образованием составляет 37,9%, с незаконченным высшим -7,8%, со средним образованием - 14,2%.
При изучении характера выполняемого труда до рождения ребенка было выявлено, что значительная часть женщин выполняли преимущественно умственную работу (53,6%); количество женщин, выполняющих преимущественно физическую работу составило 37,4%, группу неработающих "домохозяек" составили 8,9% матерей.
К одному из ведущих факторов, приводящим к возникновению заболеваний у родителей и оказывающим влияние на течение и исход беременности, является наличие производственных вредностей. Учитывая, что ведущую роль в формировании здоровья ребенка оказывает мать, детально были проанализированы наличие и характер профессиональных вредностей у обследованных женщин. Наиболее часто среди неблагоприятных факторов производственной среды является работа женщины на компьютере особенно в период беременности. Негативное воздействие работы на компьютере на организм женщины, особенно в первом триместре беременности, складывается из сочетанного воздействия нескольких факторов: действия СВЧ и ионизирующего излучения, вынужденное положение тела, что вызывает повышенную утомляемость и нервное напряжение. Вредные производственные факторы работы женщин рабочих специальностей складывается из условий на производстве - микроклимат производственных помещений и другие особенности производственного процесса- вибрация, шум, наличие агрессивной среды. Хотя, в случае с рабочими специальностями женщина в определенный срок беременности ограждается от воздействия неблагоприятных условий производства, что не происходит в случае, когда женщина работает на компьютере. Т.е. в случае с рабочими специальностями женщина переводится на другую работу и тем самым снижается или исключается полностью воздействие неблагоприятных условий на организм беременной женщины.
У подавляющего большинства женщин, профессиональная деятельность была связана с различными вредными условиями, наиболее часто встречалась деятельность, связанная с работой на компьютере (56,2%), влиянию повышенного шума и вибрации подвергалось 21,5% женщин, воздействию различных химических веществ были - 10,8% женщин. В условиях повышенного содержания пыли в помещении находилось 17,8% женщин. Неблагоприятным моментом является наличие систематических конфликтных ситуаций на работе, которые назвали 72,5% матерей, воспитывающих недоношенных детей.
Кроме трудовой деятельности семей нами была изучена и проанализирована социально-гигиеническая жизнь в быту, под которой понимается нетрудовая деятельность. Были изучены жилищные условия, внутрисемейный климат, особенности семейного отдыха, проанализированы основные причины тяжелых переживаний.
В ходе исследования выявлено, что большая часть недоношенных детей (72,2%) родилась в семьях, где брак родителей зарегистрирован, 19,5% детей- в семьях, где брак являлся гражданским, 8,3% детей- у одиноких матерей. После рождения ребенка количество одиноких матерей увеличилось до 19,3%.
Анализ материально-бытовых условий опрошенных матерей позволяет сделать вывод, что после рождения недоношенного ребенка материальное состояние существенно ухудшается. До рождения ребенка 18,2%) матерей оценивали свое материальное состояние как «хорошее», 53,2% женщин - как «удовлетворительное», 28,6%) женщин - как «неудовлетворительное». После рождения ребенка ухудшение материального состояния отмечено у 61,3% матерей.
Оценка удовлетворенности жилищными условиями показала, что большая часть матерей не удовлетворена своими жилищными условиями (64,9%). Изучение характеристики типа квартиры показало, что большая часть семей проживает в отдельной квартире 89,4%, в коммунальной - 8,9%, в общежитии -1,7%.
Изучение состава проживающих в квартире показало, что более половины семей проживают с родственниками (73,6%).
Большое значение в создании благоприятной атмосферы в семье имеет помощь женщине-матери в воспитании ребенка. Помощь в воспитании ребенка отмечают 59,2% матерей.
Нами был проанализирован характер и удовлетворенность проведением ежегодного отдыха. Часть семей, воспитывающих ребенка, родившегося преждевременно проводят свой "отпуск" за городом - 42,1%, в домах отдыха и на разных курортах проводят 14,5% семей, вообще не меняют привычных условий жизни- 46,4% семей, имеющих недоношенного ребенка. Удовлетворены характером проведения "отпуска" 56,6% женщин.
При анализе проведения «свободного времени» матерями выявлено, что выбирают встречи с друзьями - 25,8% женщин, уединение предпочитают 21,8% женщин, чтение книг, просмотр ТВ - 17,8% матерей, посещение выставок, театров, кинотеатров - 16,5% матерей, занятие спортом выбирают 6,9% матерей ( рис. 4.4.1)
Эффективность внедрения программы медико - социальной реабилитации детей раннего возраста, родившихся недоношенными
Анализ эффективности внедрения программы комплексной медико -социальной реабилитации проводился у 281 ребенка, родившихся недоношенными по таким показателям как кратность и длительность заболеваний у ребенка в год, уровень его психомоторного развития, медицинская активность и психологическое состояние матерей, (схема 5.2.1).
Отмечено, что среди детей, прошедших реабилитацию, удельный вес детей с кратностью заболеваний до 3 в год достоверно выше среди детей прошедших реабилитацию по сравнению с детьми, не получивших программу медико-социальной реабилитации (табл. 5.2.1). Этот показатель достоверно отличается как среди детей, родившихся до 32 недели беременности (41,2% против 24,3% соответственно, р 0,01), так и в группе детей, родившихся на 32 недели соответственно, р 0,01), так и в группе детей, родившихся на 32 недели беременности и позже ( 44,6% против 20,1% соответственно, р 0,01).Удельный вес детей, имеющих кратность заболеваний более 7 достоверно меньше среди детей, прошедших реабилитацию как среди глубоко недоношенных детей, родившихся до 32 недели беременности (12,7% против 23,6%) соответственно, р 0,05), так и среди детей, родившихся на 32 недели беременности и позже (7,6% против 21,2%) соответственно, р 0,05).
Выявлено, что в группе детей, родившихся до 32 недели беременности удельный вес детей, имеющих длительность заболеваний более 40 дней в год в 1,3 раза ниже среди детей, прошедших реабилитацию по сравнению с детьми, не получивших медико-социальную реабилитацию (58,8% против 74,3% соостветственно, р 0,05); в группе детей, с более поздним гестационным сроком при рождении удельный вес детей, имеющих длительность заболеваний более 40 дней в год в 1,6 раз меньше в группе прошедших реабилитацию (36,1% против 60,8%, р 0,05).
При оценке психомоторного развития выявлено, что к трем годам жизни удельный вес детей разного гестационного возраста при рождении, имеющих задержку психомоторного развития достоверно меньше в группе детей, прошедших медико-социальную реабилитацию и по сравнению с детьми, не прошедшими реабилитацию (табл. 5.2.2). Отмечено, что в группе глубоко недоношенных детей, рожденных до 32 недели беременности удельный вес детей с задержкой познавательного и языкового развития, прошедших реабилитацию в 2,7 раз меньше по сравнению с детьми, не получивших медико-социальную реабилитацию (18,1% против 49,4% и 20,3% против 54,8% соответственно, р 0,01), с задержкой моторного развития в 2,4 раза меньше ( 17,4% против 41,9% соответственно, р 0,01). В группе детей, родившихся на 32 недели беременности и позже - задержка по всем линиям развития достоверно реже встречалась так же среди детей, прошедших реабилитацию: познавательного- в 2,9 раз (16,3% против 47,4%о соответственно, р 0,01), языкового - в 2,7 раз ( 19,7% против 53,1% соответственно, р 0,01), моторного развития -в 2,5 раз ( 16,8% против 41,3%) соответственно, р 0,01).
Особенно наглядна эффективность проведение медико-социальной реабилитации среди детей с тяжелыми формами ретинопатии недоношенных, не имеющих тяжелых неврологических нарушений.
Необходимым условием для правильной оценки ПМР у недоношенного ребенка с выключенным зрительным анализатором является знание особенностей и стадийности развития слабовидящих детей, а так же индивидуальный подход к ребенку.
Средний коэффициент развития в группе слабовидящих и слепых детей, прошедших реабилитацию к 3 - м годам жизни достоверно выше по сравнению со слепыми детьми, непрошедшими реабилитацию.
Средний коэффициент познавательного развития (табл 5.2.4) среди детей с выключенным зрительным анализатором, прошедших реабилитацию в 2,6 раз выше по сравнению с группой слабовидящих и слепых детей, не прошедших реабилитацию, при этом задержка познавательного развития (табл. 5.2.5.) встречалась в среднем у каждого 9-го ребенка, прошедшего реабилитацию и почти у всех детей, не прошедших реабилитацию (12,9% против 94,0% соответственно, р 0,01). Отмечено, что среди детей, имеющих задержку познавательного развития в группе, прошедших реабилитацию КР был в пределах от 50% до 74,9%, что свидетельствует о умеренной задержке развития, среди, детей, непрошедших реабилитацию и имеющих задержку развития КР был ниже 50% и характеризовал грубую задержку познавательной линии развития.
Аналогичные данные получены при сравнении языковой линии развития. У детей, прошедших реабилитацию средний КР достоверно в 2,9 раз выше по сравнению с детьми, не прошедшими реабилитацию (табл 5.2.4). При этом, задержка языкового развития отмечалась достоверно реже среди детей, прошедших курсы комплексной реабилитации по сравнению с детьми, не прошедшим реабилитацию (16,8% против 98,7%), р 0,01). Среди всех детей, имеющих задержку языкового развития в группе прошедших реабилитацию КР свидетельствовал об умеренных нарушениях, в группе детей, непрошедших реабилитацию и имеющих задержку языкового развития у большинства детей (81,5%о) отмечались грубые нарушения развития (КР 50% ).
Моторное развитие также имело различие среди детей обеих групп. Несмотря на то, что средний коэффициент моторного развития был 75% у детей обеих групп, что свидетельствует о наличии задержки данной линии развития, у детей, прошедших реабилитацию по сравнению с детьми без реабилитации средний КР достоверно в 2,4 раза выше ( 72,4% и 29,8%), р 0,01). При этом, у детей, прошедших реабилитацию средний коэффициента моторного развития свидетельствует о наличие умеренной задержки моторного развития, встречающейся у 38,3% детей в отличие от детей, не прошедших реабилитацию, у которых в 100% случаев коэффициент моторного развития позволяет сделать вывод о наличие грубой задержки.
Динамика психомоторного развития недоношенных детей с поражением органа зрения первых трех лет жизни представлена на рисунке 5.2.4. Среди слабовидящих и слепых детей, прошедших реабилитацию кривых, отражающие КР имели позитивное направление, в отличие от кривых, характеризующие психомоторное развитие детей, не прошедших реабилитацию.
К 3-м годам жизни слабовидящие и слепые дети, прошедшие реабиитацию хорошо ориентированы, ходят, читают стихи, хорошо поют, пытаются извлекать звуки из музыкальных игрушек, лепят, участвуют в ролевых ситуациях, стремятся самостоятельно овладеть санитарно-гигиеническими навыками, умением одевать и снимать одежду, У детей данной группы отмечается адекватная ответная эмоциональная реакция на общение со взрослыми и детьми.
В группе детей, не прошедших реабилитацию- 82,6% детей имеют двигательные стереотипии (потряхивание рук перед глазами, похлопывание, подскоки на пружинящих ногах, надавливание пальцем на веки, ритмичные покачивания туловищем или головой). У таких детей с трудом формируются навыки самообслуживания. Ограничение двигательной активности приводит к замедленному и несовершенному формированию пространственных представлений: положения, направления движения, величины и формы окружающих предметов. Наблюдается общая медлительность, повышенная утомляемость, истощаемость, малая психическая активность, аутичное поведение без интереса к окружающему миру.
