Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу, проблемы организации и эффективности оказания противотуберкулезной помощи населению в мире и России (обзор литературы) .
1.1. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу: состояние и факторы ее определяющие
1.2. Организация и результативность противотуберкулезных мероприятий по профилактике, выявлению и лечению туберкулеза
1.3. Организация, ресурсное обеспечение, результаты и эффективность деятельности учреждений фтизиатрической службы
1.4. Организация и эффективность мониторинга эпидемиологической ситуации по туберкулезу и результативности деятельности учреждений противотуберкулезной службы и общей лечебной сети
ГЛАВА 2. Материалы, методы и организация исследования
2.1. Общая характеристика базы исследования
2.2. Материалы, методы и организация исследования
ГЛАВА 3. Комплексная оценка эпидемиологической ситуации по туберкулезу на Урале
3.1. Комплексная характеристика заболеваемости населения туберкулезом
3.2. Комплексная оценка распространенности туберкулеза среди населения
3.3. Комплексная характеристика смертности населения от туберкулеза
3.4. Комплексная характеристика эпидемиологической ситуации по туберкулезу .
ГЛАВА 4. Роль медико-демографических и социально-экономических факторов в формировании эпидемиологической ситуации по туберкулезу на Урале
4.1. Медико-социальный портрет впервые выявленных больных туберкулезом .
4.2. Анализ влияния медико-демографических и социально-экономических факторов на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в субъектах Урала
ГЛАВА 5. Комплексная оценка организации и результативности профилактики, выявления и лечения туберкулеза на Урале
5.1. Комплексная характеристика организации и результативности профилактики туберкулеза среди населения
5.2. Комплексная характеристика организации и результативности выявления туберкулеза среди населения .
5.3. Комплексная характеристика организации и результативности лечения больных туберкулезом .
5.4. Взаимосвязь коэффициентов, определяющих организацию и результативность профилактики, выявления и лечения туберкулеза, с характеризующими эпидемиологическую ситуацию по туберкулезной инфекции показателями
ГЛАВА 6. Комплексная оценка ресурсного обеспечения и эффективности деятельности учреждений противотуберкулезной службы на Урале
6.1. Комплексная характеристика ресурсного обеспечения учреждений общей лечебной сети и противотуберкулезной службы и его влияние на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу
6.2. Эффективность медицинского аспекта деятельности противотуберкулезных учреждений Урала и ее влияние на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу
6.3. Эффективность экономического аспекта деятельности противотуберкулезных учреждений и ее влияние на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу
ГЛАВА 7. Разработка инновационной модели информационно-аналитической системы управления противотуберкулезной службой на Урале .
7.1. Система управления противотуберкулезной службой .
7.2. Инновационная модель информационно-аналитической системы управления противотуберкулезной службой на Урале
7.3. Программный модуль (автоматизированный алгоритм) комплексного анализа эпидемиологической ситуации по туберкулезу и деятельности противотуберкулезных учреждений как инструмент инновационной модели информационно-аналитической системы управления фтизиатрической службой
7.4. Эффективность реализации автоматизированного алгоритма анализа эпидемиологической ситуации по туберкулезу и деятельности противотуберкулезной службы
Заключение .
Выводы .
Практические рекомендации .
Список использованных источников .
- Организация, ресурсное обеспечение, результаты и эффективность деятельности учреждений фтизиатрической службы
- Комплексная оценка распространенности туберкулеза среди населения
- Анализ влияния медико-демографических и социально-экономических факторов на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в субъектах Урала
- Комплексная характеристика организации и результативности лечения больных туберкулезом
Введение к работе
Актуальность проблемы. Туберкулез на современном этапе представляет серьезную медико-социальную проблему общества. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в мировом сообществе вызывает тревогу за сохранность здоровья населения планеты. В мире в настоящее время зарегистрировано 9,4 миллиона больных туберкулезом, инфицировано возбудителем туберкулеза 1/3 населения. Ежегодно в мире от туберкулеза умирает 1,9 миллиона человек (Белиловский Е.М., Борисов С.Е., Скачкова Е.И., Сон И.М., Шилова М.В., Данилова И.Д., 2007-2010).
В России обстановка по туберкулезу, как и в странах мира, является достаточно сложной. Туберкулез обусловливает около 0,1% случаев заболевания, 3,2% новых случаев инвалидности и около 1,5% ежегодных случаев смерти больных, занимая девятое место в структуре причин инвалидизации и смертности современного российского населения.
Динамика эпидемиологических коэффициентов по туберкулезу в России в течение последнего десятилетия свидетельствует о стабилизации ситуации после 15-летнего подъема показателей заболеваемости, смертности и распространенности туберкулезной инфекции. Однако на фоне положительных тенденций коэффициентов заболеваемости и смертности населения от туберкулеза, заболеваемости туберкулезом детей, мужчин во всех возрастных группах, уровень этих показателей сохраняется высоким, превышая аналогичные в странах Европы в 5,0 раз (по данным Глобального отчета по борьбе с туберкулезом в мире за 2009 год).
Развитию туберкулеза способствуют факторы риска, в числе которых демографические, социально-экономические, медико-организационные, снижение уровня активности и эффективности противотуберкулезных мероприятий (Фролова И.А., 2004; Бобровский И.Н., 2005; Попович В.К., 2008; Глумная Т.В., 2008 и др.). Вместе с тем, влияние демографических и социально-экономических факторов, организации и результативности реализуемых мероприятий по профилактике, выявлению и лечению туберкулезной инфекции на эпидемиологические показатели по туберкулезу всесторонне изучено не было. Имеющиеся в литературе публикации освещают роль ограниченного спектра социально-экономических факторов в формировании показателей, характеризующих эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу. Данные о влиянии организации и результативности противотуберкулезной деятельности на эпидемиологические показатели по туберкулезу малочисленны.
В условиях наблюдающейся эпидемиологической напряженности по туберкулезу улучшение организации и повышение результативности деятельности учреждений общей лечебной сети и фтизиатрической службы по профилактике, выявлению и лечению туберкулеза является одним из важнейших факторов уменьшения резервуара инфекции и улучшения эпидемиологической обстановки в целом.
Результативность противотуберкулезных мероприятий в значительной степени зависит от эффективности осуществляемых руководителями фтизиатрических учреждений управляющих воздействий.
Для реализации функции контроля в рамках системы управления противотуберкулезной службой разработана и функционирует государственная система мониторинга туберкулеза, модель которой по сложившейся практике является четырехуровневой. Однако позиция профильных научно-исследовательских институтов в системе мониторинга туберкулеза в нормативно-правовых документах не является официально закрепленной. Не обозначенная роль федеральных научно-исследовательских институтов фтизиатрии /туберкулеза в организационной системе мониторинга туберкулеза в отдельных случаях создает трудности в получении первыми утвержденных Росстатом статистических ежеквартальных и ежегодных отчетных форм из субъектов курации для оценки эпидемиологической ситуации по туберкулезу и результатов деятельности противотуберкулезных учреждений, соответственно последующего оказания организационно-методической помощи территориям.
Полезной для реализации грамотных управленческих решений может быть информация об эпидемиологической ситуации по туберкулезу и деятельности противотуберкулезной службы, полученная путем комплексной оценки (Чернобров И.М.,1993; Лебедев В.Б., 2000; Сон И.М., 2002; Модестов А.А. и соавт, 2005;. Сазыкин В.Л., 2006). Вместе с тем, действующая информационно-аналитическая система управления противотуберкулезной службой, обеспечивая решение задачи динамического наблюдения за показателями по туберкулезу, используемыми в Российской Федерации, не позволяет комплексно оценивать эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу и результаты деятельности противотуберкулезных учреждений в регионах, оперативно выявлять проблемы в работе учреждений противотуберкулезной службы с целью своевременной разработки и реализации необходимых управленческих решений.
В связи с изложенным, целью настоящего исследования явилась разработка и научное обоснование инновационной модели информационно-аналитической системы управления противотуберкулезной службой на основе комплексной оценки эпидемиологической ситуации по туберкулезу и результатов работы противотуберкулезных учреждений на Урале.
Для достижения цели предусмотрено решение следующих задач:
1. Проанализировать эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу и охарактеризовать проблемы в организации противотуберкулезной помощи населению в мире и России.
2. Провести комплексный анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу в субъектах Урала.
3. Оценить влияние на состояние эпидемиологической ситуации по туберкулезу на Урале демографических и социально-экономических факторов.
4. Провести комплексную оценку организации и результативности реализуемых лечебно-профилактическими учреждениями противотуберкулезных мероприятий, определить их роль в формировании эпидемиологической ситуации по туберкулезу на Урале.
5. Изучить на основе интегральной оценки состояние ресурсного обеспечения учреждений общей лечебной сети и фтизиатрической службы, определить его влияние на эпидемиологические показатели по туберкулезу.
6. Провести анализ медицинской и экономической эффективности деятельности региональных противотуберкулезных учреждений на Урале и оценить ее роль в формировании показателей, характеризующих эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу.
7. Разработать и научно обосновать инновационную модель информационно-аналитической системы управления противотуберкулезной службой на Урале, направленную на определение актуальных проблем, путей решений с последующей оценкой эффективности их реализации по индикаторным показателям.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:
проведено ранжирование субъектов Урала на основе интегральной оценки эпидемиологической ситуации по туберкулезу, организации и результативности реализуемых лечебно-профилактическими учреждениями мероприятий по предупреждению, выявлению и лечению туберкулезной инфекции, состоянию ресурсной базы, эффективности медицинского и экономического аспектов деятельности противотуберкулезной службы;
определено с помощью методов многофакторного анализа влияние на эпидемиологические показатели по туберкулезу демографических и социально-экономических факторов, ресурсного обеспечения, результативности осуществляемых противотуберкулезных мероприятий и деятельности противотуберкулезных учреждений;
разработана инновационная модель информационно-аналитической системы управления противотуберкулезной службой на основе комплексного анализа эпидемиологической ситуации по туберкулезу и результатов работы фтизиатрической службы, направленная на выработку рекомендаций об управляющих воздействиях и оценку эффективности их реализации;
создан алгоритм анализа эпидемиологической ситуации по туберкулезу и результатов деятельности противотуберкулезных учреждений (решение о выдаче патента Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам от 20.11.2011 в соответствие с заявкой на промышленный образец № 2011501046 от 07.04.2011), а на его основе компьютерная программа поддержки принятия управленческих решений.
Научно-практическая значимость работы
На основании результатов проведенных исследований разработана инновационная модель информационно-аналитической системы управления противотуберкулезной службой на Урале.
Результаты исследования могут быть использованы:
при разработке комплекса мер по противодействию распространения туберкулеза;
при формировании системы государственного мониторинга за основными эпидемиологическими показателями и результатами деятельности противотуберкулезных учреждений;
при разработке и совершенствовании системы управления противотуберкулезной службой на региональном и федеральном уровнях.
Внедрение результатов исследования в практику
1. Результаты диссертационного исследования включены в методические материалы:
пособие для врачей «Особенности тактики химиотерапии туберкулеза органов дыхания в территориях с высоким уровнем лекарственной устойчивости возбудителя» (утверждены Решением Ученого совета ФГУ «УНИИФ Росмедтехнологий», протокол № 8 от 01.07.2009 г.);
методические рекомендации «Комплексное оценивание состояния эпидемиологической ситуации по туберкулезу и результатов деятельности противотуберкулезной службы» (утверждены Решением Ученого совета ФГУ «УНИИФ» Минздравсоцразвития России, протокол № 6 от 15.06.2011г.);
методические рекомендации «Формирование системы индикаторов оценки результативности противотуберкулезных мероприятий» (утверждены Решением Ученого совета ФГУ «УНИИФ» Минздравсоцразвития России, протокол № 6 от 15.06.2011г.);
методические рекомендации «Алгоритм анализа эпидемиологической ситуации по туберкулезу и результатов деятельности противотуберкулезных учреждений как инструмент управления фтизиатрической службой» (утверждены Решением Ученого совета ФГУ «УНИИФ» Минздравсоцразвития России, протокол № 6 от 15.06.2011г.).
Методические рекомендации внедрены в практику работы противотуберкулезных учреждений 8 территорий курации ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздравсоцразвития России.
2. Материалы диссертационного исследования использованы:
при подготовке семинара «Лечение и мониторинг туберкулеза» для врачей-фтизиатров противотуберкулезных учреждений 11 субъектов Российской Федерации зоны курации ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздравсоцразвития России (договоры № SRTB -323/08 от 30 апреля 2008 года и № SRTB -81/10 от 01 апреля 2010 года целевого финансирования (гранта) на осуществление проекта «Совершенствование оказания противотуберкулезной помощи населению территорий, курируемых Уральским научно-исследовательским институтом фтизиопульмонологии Росмедтехнологий»);
в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, фтизиатрии и пульмонологии ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, кафедре фтизиатрии ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, в ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздравсоцразвития России.
3. Автоматизированный алгоритм комплексного анализа эпидемиологической ситуации по туберкулезу и результатов деятельности противотуберкулезных учреждений внедрен в работу следующих учреждений здравоохранения:
Государственное лечебно-профилактическое учреждение «Кировский областной клинический противотуберкулезный диспансер»;
Государственное бюджетное учреждение Свердловской области «Противотуберкулезный диспансер» (г. Екатеринбург);
Учреждение Ханты-Мансийского автономного округа–Югры «Ханты-Мансийской клинический противотуберкулезный диспансер»;
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Тюменской области «Областной противотуберкулезный диспансер»;
Государственное учреждение здравоохранения «Челябинский областной клинический противотуберкулезный диспансер».
Основные положения, выносимые на защиту:
1. В современный период отмечается дифференциация субъектов Урала по эпидемиологической ситуации по туберкулезу, что обусловлено влиянием на нее демографических и социально-экономических факторов, результативности реализуемых лечебно-профилактическими учреждениями противотуберкулезных мероприятий.
2. Состояние ресурсной базы учреждений общей лечебной сети и противотуберкулезной службы, отличаясь в субъектах Урала, оказывает влияние на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу.
3. Между субъектами Урала существуют диспропорции по уровню медицинской и экономической эффективности деятельности противотуберкулезных учреждений. Эффективность медицинского аспекта работы большинства головных учреждений противотуберкулезной службы на Урале расценивается как «низкая» и «ниже средней».
4. Разработанная инновационная модель информационно-аналитической системы управления противотуберкулезной службой, основанная на использовании алгоритма комплексного анализа эпидемиологической ситуации по туберкулезу и результатов деятельности противотуберкулезных учреждений, является одним из направлений совершенствования управленческой деятельности в сфере принятия оперативных решений и контроля эффективности их реализации.
Апробация результатов диссертационной работы
Основные результаты диссертационного исследования были доложены и обсуждены на II конференции организаторов фтизиатрической службы Приволжского федерального округа (Оренбург, 12 мая 2004 г.); научно-практической конференции «Реализация программы по борьбе с туберкулезом в Российской Федерации с учетом международного опыта» (Новосибирск, 10-12 ноября 2004 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Приоритетные направления в обеспечении результативности системы противотуберкулезных мероприятий в современных социально-экономических условиях» (Екатеринбург, 28 ноября – 1 декабря 2006 г.); VIII съезде фтизиатров России (Москва, 6-8 июня 2007 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии реабилитации и восстановительного лечения больных туберкулезом» (Екатеринбург, 27 мая 2008 г.); рабочем совещании главных врачей головных противотуберкулезных учреждений территорий курации Уральского научно-исследовательского института фтизиопульмонологии «Основные результаты деятельности противотуберкулезной службы территорий курации УНИИФ и приоритеты развития борьбы с туберкулезом на региональном уровне» (Екатеринбург, 28 мая 2008 г.); Всероссийском совещании главных врачей и руководителей организационно-методических отделов противотуберкулезных учреждений (Москва, 1-2 июля 2008 г.); XVIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (9-12 декабря 2008 г.); рабочем совещании главных врачей головных противотуберкулезных учреждений территорий курации Уральского научно-исследовательского института фтизиопульмонологии (Екатеринбург, 19 мая 2009 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения туберкулеза» (Москва, 17-18 июня 2009 г.); научно-практическом семинаре «Повышение эффективности мероприятий по раннему активному выявлению туберкулеза» (Екатеринбург, 2 июля 2009 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии оказания противотуберкулезной помощи населению» (12 мая 2010 г.); четвертой окружной научно-практической конференции «Актуальные вопросы вирусных инфекций» (Екатеринбург, 25-26 мая 2010 г.), научно-практической конференции с международным участием «Этиологические, эпидемиологические и клинические аспекты инфекционных заболеваний» (Иркутск, 15-17 сентября 2010 г.); ХХ Европейском пульмонологическом конгрессе (Барселона, 18-22 сентября 2010 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование медицинской помощи больным туберкулезом» (Санкт-Петербург, 21-23 октября 2010 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Модернизация фтизиатрии. Современные технологии оказания противотуберкулезной помощи населению» (Екатеринбург, 19-20 апреля 2011 г.).
Публикации
Материалы диссертации опубликованы в 59 научных работах, в том числе 22 - в журналах, рекомендованных ВАК для опубликования результатов диссертации на соискание ученой степени доктора наук, 3 – методических рекомендациях, 1 – монографии.
Личный вклад автора в работу
Автор является организатором и исполнителем всех этапов исследования. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.
Объем и структура диссертации
Организация, ресурсное обеспечение, результаты и эффективность деятельности учреждений фтизиатрической службы
Эпидемиологическая ситуация по туберкулезной инфекции, как в мире, так и в России, в конце 80-х - начале 90-х годов 20 столетия отличалась негативной динамикой показателей, определяющих первую: ростом заболеваемости и смертности от данного инфекционного заболевания [409; 411; 414; 430; 440; 444; 445; 446; 447; 448; 457; 460; 464; 468; 473, 480]. К 2000 году по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) треть населения Земли была инфицирована микобактериями туберкулеза, а в 210 странах (в 2000 году) было выявлено 8735000 ранее неизвестных больных туберкулезной инфекцией [411]. В России в 1991-2000 годы наблюдалось значительное в 2,7 раза увеличение заболеваемости туберкулезом. Уровень последней к концу предшествующего века достиг значения, равного 90,7 на 100000 населения [89; 90; 137; 438; 455; 456]. Показатель смертности в течение вышеуказанного временного периода вырос в 2,4 раза и составил в 2000 году 20,2 на 100000 населения, соответствуя уровню такового 1967-1968 годов [368].
В первые годы 21 столетия наметились положительные тенденции показателей, характеризующих эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу. Однако обращает внимание сохранение напряженности эпидемиологической обстановки по туберкулезной инфекции в некоторых зарубежных странах и России ввиду сохранения высоких значений коэффициентов заболеваемости и смертности населения от туберкулеза [9; 90; 275; 300; 302; 303; 325; 326; 345; 380; 382; 398; 401; 403; 404; 412; 417; 434; 465]. Так, согласно оценке ВОЗ, в мире в 2007 году заболело вышеуказанным инфекционным заболеванием 9,3 млн. человек. Доля России, входящей с состав 22 стран мира с наибольшим бременем туберкулеза, в соответствии с данными ВОЗ, была равна 2,1% (среди общего числа впервые выявленных больных туберкулезом в данных странах) и 1,7% (среди всех впервые выявленных больных туберкулезной инфекцией в мире) [90]. Вклад Российской Федерации в общий уровень распространения данного заболевания в Европейском регионе по информации ВОЗ является существенным – 35% [413]. В Европе Российская Федерация входит в число 18 стран, где туберкулез является приоритетной задачей [422]. Россия в 2007 году занимала седьмое ранговое место по показателю заболеваемости туберкулезом (89,4 на 100000 населения) после Казахстана (160,7 на 100000 населения), Республики Молдовы (128,0 на 100000 населения), Кыргызстана (114,7 на 100000 населения), Румынии (105,4 на 100000 населения), Грузии (98,1 на 100000 населения) и Таджикистана (93,5 на 100000 населения).
В 2008-2009 годы в Российской Федерации уровень заболеваемости населения туберкулезной инфекций составлял соответственно 85,1 и 82,6 на 100000 населения [90].
При оценке ВОЗ смертности населения от туберкулеза установлено, что в 2007 году в мире умерло от туберкулезной инфекции 1,32 млн. человек (19,7 на 100000 населения). К числу стран с наибольшей смертностью от туберкулеза в Европейском Регионе в 2007 году была отнесена Россия (17,8 на 100000 населения), занимающая третью ранговую позицию по величине анализируемого показателя после Таджикистана (45,5 на 100000 населения) и Республики Молдова (19,0 на 100000 населения) [299]. Смертность населения от туберкулеза в Российской Федерации в 2008 и 2009 годы соответствовала 17,9 и 15,7 на 100000 населения [299].
Одной из целей, поставленных в рамках стратегии «Остановить туберкулез», было снижение в 2,0 раза показателя смертности от туберкулеза к 2015 году по сравнению с 1990 годом. Согласно Глобальному отчету ВОЗ, представленному в 2009 году, было высказано сомнение по-поводу достижения данной цели в странах Европейского региона к определенному вышеуказанной стратегией году [299; 410; 422].
Распространенность туберкулеза является важным эпидемиологическим показателем, позволяющим в большей степени судить об эффективности лечения, резервуаре хронических больных, в том числе бактериовыделителей, длительности диспансерного наблюдения и продолжительности жизни вышеуказанных лиц [258; 325; 326; 362; 363; 367; 368]. В западных странах распространенность туберкулеза существенно не отличается от коэффициента заболеваемости, что обусловлено отсутствием системы длительного наблюдения фтизиатрами за больными туберкулезной инфекций (проводится слежение за эффективностью отдельных курсов химиотерапии определенных когорт больных). Согласно оценке ВОЗ, в мире проживает около 13700 тыс. больных туберкулезом, что определяет показатель распространенности заболевания – 206 больных на 100000 населения. В европейском регионе в соответствии с данными ВОЗ проживает около 456000 больных туберкулезом (51,0 на 100000 населения). Наибольшее число больных туберкулезом в мире (43% или около 6 млн. человек) сосредоточено в Индии и Китае, тогда как в Российской Федерации – не более 1,2% от общего числа больных (около 164 тыс. человек; 115,0 на 100000 населения) [413]. Следует отметить, что в России и странах СНГ, имеющих развитую систему диспансерного слежения за контингентом противотуберкулезных учреждений, показатель распространенности превышает показатель заболеваемости в 2-2,5 раза [258]. В Российской Федерации показатель распространенности туберкулеза среди населения формируется путем учета больных туберкулезом, состоящих в I и II группах диспансерного наблюдения (ГДН), включая пациентов с «активными формами туберкулеза» [475].
Динамика распространенности туберкулеза среди населения в России в 1990-1992 годы характеризовалась тенденций к снижению показателя, достигшего в 1992 году значения, равного 172,1 на 100000 населения. В последующие годы отмечался рост распространенности туберкулеза. Величина показателя в начале XXI века составила 271,1 на 100000 населения, что указывало на уровень коэффициента, не отличающегося от аналогичного 1979 года [33]. Далее происходило снижение распространенности туберкулезной инфекции среди населения. Существенное уменьшение уровня данного показателя в 2004 году было обусловлено упразднением группы «затихающего туберкулеза» [235]. В 2008 году в противотуберкулезных учреждениях субъектов Российской Федерации состояли на учете 270544 больных туберкулезом, а показатель распространенности туберкулезной инфекции среди населения был равен 190,5 на 100000 населения [258].
Эпидемиология туберкулеза определяется сложными закономерностями влияния на распространение данного заболевания множества факторов.
По данным ряда авторов, динамика основных эпидемиологических показателей по туберкулезу в значительной степени обусловлена ролью в формировании последних политических конфликтов и экономических кризисов [90; 137; 222; 299; 363; 367; 368; 375]. Так, в Российской Федерации достоверное увеличение заболеваемости туберкулезной инфекцией было отмечено после экономических кризисов 1991, 1994 и 1998 годов (рост на 19,8; 20,4 и 12,1% соответственно), тогда как значительный рост смертности населения от туберкулеза наблюдался в 1993 (на 34,4%) и 1999 (на 29,9%) годы после экономических кризисов 1991 и 1998 годов соответственно [90; 299; 363; 367; 368]. Одним из факторов, определяющих эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в регионах, является возрастно-половой состав заболевших и умерших.
Многочисленными исследованиями показано, что мужчины болеют туберкулезом чаще, чем женщины [32; 49; 73; 88; 125; 169; 191; 217; 222; 261; 274; 350; 463]. В целом по России мужчины составляют 70% среди всех впервые выявленных больных туберкулезной инфекцией [179].
Комплексная оценка распространенности туберкулеза среди населения
Численность населения Урала на 1 января 2010 года насчитывала 24080672 человек. Плотность населения в территориях курации ФГБУ «УНИИФ» Минздравсоцразвития России варьировала от 0,7 до 8,3 человека на квадратный километр. В территориях, курируемых научно-исследовательским институтом, проживает 17% населения страны. Значимая доля населения является городскими жителями (74,0%). В половой структуре населения Урала приоритетная позиция принадлежит женщинам (53,5%). Урал является одним из индустриально развитых регионов в Российской Федерации. В территориях курации ФГБУ «УНИИФ» Минздравсоцразвития России представлены все основные отрасли промышленности и сельского хозяйства (тяжёлая, легкая, газо-нефте-добывающая, горно-металлургическая, тяжёлого машиностроения, приборостроения и т.д.). Ресурсно-сырьевая база Урала относится к числу наиболее богатых в России. Развита черная и цветная металлургия, горнодобывающая промышленность, химия и нефтехимия, электроэнергетика, лесная деревообрабатывающая и целлюлозно-бумажная промышленность, лёгкое и тяжёлое машиностроение. Экономика региона растет относительно стабильными темпами.
Демографическая ситуация в территориях, курируемых ФГБУ «УНИИФ» Минздравсоцразвития России, на протяжении 2007-2009 годов характеризовалась ростом рождаемости и снижением смертности населения. В 2009 году общая рождаемость на Урале составила 14,8 на 1000 населения, общая смертность -14,0 на 1000 населения (Россия – 12,4 и 14,2%оо соответственно). Естественный прирост населения на Урале отличался положительной величиной и был равен 0,8 на 1000 населения (Россия – минус 1,8%оо). Превышение рождаемости над смертностью населения в 2009 году в разрезе территорий курации ФГБУ «УНИИФ» Минздравсоцразвития России зарегистрировано в Республике Башкортостан и Удмуртской Республике (0,6%оо), Тюменской области (9,0%оо), Ямало-Ненецком автономном округе (9,7%оо).
Уровень благосостояния населения в расчете на душу населения в 2009 году на Урале в среднем составил 15774,6 рублей (по России –16886,5 рублей). Превышение общероссийского значения показателя «среднедушевые денежные доходы населения» отмечалось в Пермском крае (17122,2 рублей), Свердловской области (19243,3 рублей), Тюменской области (27680,0 рублей), Ханты-Мансийском автономном округе - Югре (32487,5 рублей), Ямало-Ненецком автономном округе (39168,1 рублей). В других 6 территориях курации ФГБУ «УНИИФ» Минздравсоцразвития России уровень дохода на душу населения был ниже на 11,5-35,6% аналогичного показателя по России.
Доля безработных лиц, зарегистрированных в органах государственной службы занятости Урала, на 1 января 2009 года колебалась от 4,4% экономически активного населения в Челябинской области до 9,2% в Курганской области.
При оценке распределения населения по уровню образования установлено, что высшее и среднее специальное образование имели соответственно 17,5 и 28,5% населения Урала. Высшие учебные заведения и научные центры расположены в каждом из городов-центров Урала, значимая доля - в Екатеринбурге, Челябинске, Перми.
Противотуберкулезная служба субъектов Урала, как и в России, складывалась десятилетиями и успешно выполняла свои задачи.
В субъектах, подведомственных ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздравсоцразвития России, в 2009 году функционировало 60 противотуберкулезных диспансеров. Кроме того, фтизиатрическая помощь оказывалась на базе 21 туберкулезной больницы, в районах с числом жителей менее 80 тысяч человек – в 49 противотуберкулезных отделениях центральных районных больниц и 289 тубкабинетах.
В 2009 году в учреждениях здравоохранения Урала работало 1448 фтизиатра, обеспеченность врачами-фтизиатрами составила 0,5 на 10000 населения. Проблемой деятельности противотуберкулезной службы Урала, как и России в целом, является дефицит и постарение ее работников. Так, укомплектованность врачами-фтизиатрами в 2009 году колебалась от 88,1% в Курганской области до 100,0% в Кировской и Свердловской областях, коэффициент совместительства – от 1,1 в Тюменской области до 2,8 в Курганской области. Удельный вес врачей-фтизиатров пенсионного возраста в 2009 году был равен 33,9% Доля врачей-фтизиатров пенсионного возраста, работающих в противотуберкулезных учреждениях субъектов Урала, варьировала от 24,0% в Удмуртской Республике до 66,7% в Курганской области.
Коечный фонд противотуберкулезных учреждений в территориях курации ФГБУ «УНИИФ» Минздравсоцразвития России в 2009 году насчитывал 14482 койки, 90,5% из которых предназначены для лечения взрослых, соответственно 9,5% - детей. Обеспеченность фтизиатрическими койками круглосуточного пребывания составила 6,0 на 10000 населения.
Материально-техническая база большей части противотуберкулезных учреждений (диспансеров, больниц) является неудовлетворительной. Так, практически во всех субъектах Урала более 50% противотуберкулезных учреждений нуждается в капитальном ремонте. В большинстве территорий курации ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздравсоцразвития России многие противотуберкулезные учреждения не оборудованы очистными сооружениями в соответствии с санитарными нормативами. В Челябинской области доля учреждений, оборудованных такого рода очистными сооружениями, соответствует 4,3%, в Удмуртской Республике – 20,0%, Ханты-Мансийском автономном округе - Югре – 75,0%, Республике Башкортостан – 100,0%.
Таким образом, по своим демографическим, медицинским и социально-экономическим характеристикам субъекты Урала сравнимы с другими индустриальными регионами страны. Следовательно, результаты комплексного исследования по оценке эпидемиологической ситуации и деятельности противотуберкулезных учреждений, внедрения разработанной инновационной модели информационно-аналитической системы управления противотуберкулезной службой могут быть использованы другими аналогичными субъектами Российской Федерации.
Анализ влияния медико-демографических и социально-экономических факторов на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в субъектах Урала
В 2003-2008 годы на Урале показатель снизился с 2,7 до 1,4% (Приложение А, таблица А.16). Наибольший темп убыли коэффициента наблюдался в 2005-2006 годы (минус 29,2%), наименьший – в 2003-2004 годы (минус 3,7%). Снижение в субъектах Урала в 2003-2008 годы доли умерших от активного туберкулеза больных, диагноз у которых установлен посмертно, может быть связано с улучшением диагностики данного инфекционного заболевания.
В России в 2003-2004 годы наблюдался рост величины данного показателя: с 2,3 до 2,8%, неизменный уровень последнего в 2005 году в сравнении с предшествующим годом, в 2006-2008 годы отмечалось снижение показателя. Темп прироста коэффициента в 2003-2004 году составил 21,7%, темп снижения показателя колебался от минус 12,5% в 2006-2007 годы до минус 14,3% в 2005-2006 и 2007-2008 годы.
Показатель удельного веса умерших от туберкулеза впервые выявленных больных, диагноз у которых установлен посмертно, в субъектах Урала в 2003-2008 годы отличался дисперсией величины первого и варьировал от 0,0 % (2004 год) в Ямало-Ненецком автономном округе до 5,6 % (2004 год) в Челябинской области. Показатель доли умерших от туберкулеза больных активными формами туберкулеза, состоящих на учете в системе Минздравсоцразвития России менее 1 года, на Урале в 2003-2004 и 2006-2007 годы был ниже такового по России.
Динамика анализируемого коэффициента на Урале свидетельствует о неизмененном уровне первого, равном 4,3%, в 2003-2004 годы, росте последнего - в 2005 году, снижении – в 2006-2008 годы (Приложение А, таблица А.17). В 2008 году величина показателя составила 3,8%, что ниже таковой 2003 года на 11,6%. Темп прироста анализируемого показателя в 2004-2005 годы был равен 23,2%, темп снижения коэффициента варьировал от минус 6,8% в 2006-2007 годы до минус 17,0% в 2005-2006 годы. Снижение доли умерших от туберкулеза больных активными формами туберкулеза, состоящих на учете в системе Минздравсоцразвития России менее 1 года, в 2006-2008 годы, вероятно, связано с увеличением своевременности выявления больных туберкулезом, соответственно уменьшением числа осложненных форм заболевания, лечение которых является безуспешным.
В России в 2003-2004 годы отмечалось увеличение доли умерших от туберкулеза больных активными формами туберкулеза, состоящих на учете в системе Минздравсоцразвития России менее 1 года: с 4,5 до 5,0%, стабильный уровень показателя в 2005-2006 годы, уменьшение - в 2007-2008 годы. В 2008 году показатель достиг значения, равного 4,1%, что на 8,9% ниже аналогичного 2003 года. Темп снижения коэффициента колебался от минус 4,6% в 2007-2008 годы до минус 14,0% в 2006-2007 годы, темп прироста показателя в 2003-2004 годы составлял 11,1%.
Величина коэффициента удельного веса умерших от туберкулеза больных активными формами туберкулеза, состоящих на учете в системе Минздравсоцразвития России менее 1 года, в разрезе субъектов Урала в 2003-2008 годы была неоднозначной и находилась в следующем диапазоне: наименьший уровень показателя отмечался в 2003 году в Оренбургской области (1,5%), наибольший – в 2005 году в Удмуртской Республике (8,2%). Различие максимальной и минимальной величин показателя составило 5,5 раза.
Показатель доли умерших от туберкулеза больных активными формами туберкулеза, состоящих на учете в системе Минздравсоцразвития России, в туберкулезных стационарах в 2003-2006 и 2008 годы на Урале был выше подобного по России на 2,7-9,0% (Приложение А, таблица А.18). При анализе динамики данного показателя на Урале установлено снижение первого в 2003-2007 годы с последующим его увеличением в 2008 году. В 2008 году анализируемый коэффициент составил 69,3%. Темп снижения показателя в 2004-2007 годы колебался от минус 2,0% в 2005-2006 годы до минус 3,0 % в 2006-2007 годы, темп прироста коэффициента в 2003-2004 годы был равен 0,1%, в 2007-2008 годы -3,6%. Увеличение доли больных, умерших от туберкулеза в противотуберкулезных стационарах в 2007-2008 годы, является положительной тенденций и объясняется необходимостью госпитализации и оказания специализированной лечебно-диагностической помощи больным тяжелыми формами данного инфекционного заболевания, соответственно реализации принципа «больные туберкулезом не должны умирать в домашних условиях». В России в 2003-2008 годы отмечалась разновекторная динамика показателя удельного веса умерших от туберкулеза больных активными формами туберкулеза, состоящих на учете в системе Минздравсоцразвития России, в туберкулезных стационарах: снижение первого в 2003-2004 и 2008 годы, рост в 2005-2007 годы. Темп убыли показателя в 2003-2004 годы составлял минус 2,5%, в 2007-2008 годы – минус 0,3%. Темп прироста коэффициента в 2004-2005 годы был равен 0,3%, в 2005-2006 годы – 0,1%, в 2006-2007 годы – 1,6%.
В субъектах Урала в 2003-2008 годы величина показателя на протяжении анализируемого периода времени была неоднозначной и находилась в следующем диапазоне: наименьший уровень коэффициента наблюдался в 2007 году в Курганской области (46,3%), наибольший – в 2008 году в Ямало-Ненецком автономном округе (94,8%). Различие максимального и минимального значений показателя составило 2,0 раза.
Результаты анализа показателей смертности населения от туберкулеза на Урале, свидетельствующие о разнонаправленной их динамике в 2003-2008 годы, а также разбросе величин коэффициентов, послужили стимулом к проведению комплексной оценки эпидемиологической ситуации по смертности населения от туберкулезной инфекции в курируемых ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздравсоцразвития России территориях.
Результаты ранжирования субъектов Урала по величине интегрального показателя, комплексно характеризующего ситуацию по смертности населения от туберкулеза, приведены в таблице 3.3.
Для характеристики ситуации по смертности населения от туберкулеза курируемые научно-исследовательским институтом территории были разделены на три группы: высокого, умеренного и низкого риска со значениями интегральных показателей соответственно менее 0,378; 0,378-0,812 и более 0,812 (Приложение Б, таблица Б.1).
Комплексная характеристика организации и результативности лечения больных туберкулезом
Показатель удельного веса выполнения норматива уровня госпитализации в головных противотуберкулезных учреждениях территорий курации ФГБУ «Уральский НИИ фтизиопульмонологии» Минздравсоцразвития России в 2003-2008 годы варьировал от 71,5% (2003 год) в ГУЗ «Ямало-Ненецкий окружной ПТД» (г. Салехард) до 134,5% (2008 год) в У ХМАО-Югры «Ханты-Мансийский клинический ПТД» (г. Ханты-Мансийский) (Приложение П, таблица П.6).
При анализе выполнения плана койко-дней в головных противотуберкулезных учреждениях на протяжении 2003-2008 годов установлено, что в ГУЗ «Оренбургский клинический ПТД» (г. Оренбург) в течение всего анализируемого периода, а в ряде учреждений, таких как ГЛПУ «Кировский областной клинический ПТД» (г. Киров) в 2003-2006 и 2008 годы, ГУ «Курганский областной ПТД» (г. Курган) в 2003-2006, 2008 годы, в ГУЗ «Краевой противотуберкулезный клинический диспансер № 1 «Фтизиопульмонология»» (г. Пермь) в 2003, 2005, 2007-2008 годы, ГБУЗ Свердловской области «ПТД» в 2003, 2005, 2007-2008 годы, У ХМАО-Югры «Ханты-Мансийский клинический ПТД» (г. Ханты-Мансийск) в 2004 и 2008 годы, ГУЗ «Ямало-Ненецкий окружной ПТД» (г. Салехард) в 2004-2006 и 2008 годы, ГУЗ «Челябинский областной клинический ПТД» (г. Челябинск) в 2006 году величина показателя была выше планового значения на 0,5-9,3% (Приложение П, таблица П.7). Максимальное превышение плана койко-дней установлено в ГБУЗ Свердловской области «ПТД» (г. Екатеринбург) в 2003 и 2007 годы, тогда как минимальное – в ГУЗ «Оренбургский клинический ПТД» (г. Оренбург) в 2003 году.
Невыполнение норматива плана койко-дней в стационарах головных противотуберкулезных учреждений Урала наблюдалось на протяжении 2003-2008 годов в ГУЗ «Республиканская клиническая туберкулезная больница МЗ УР» (г. Ижевск) и ГЛПУ Тюменской области «Областной ПТД» (г. Тюмень), а в отдельные временные периоды - в ГУЗ «Республиканский ПТД» (г. Уфа) (2006 год), ГЛПУ «Кировский областной клинический ПТД» (г. Киров) (2007 год), ГУ «Курганский областной ПТД» (г. Курган) (2007 год), ГУЗ «Краевой противотуберкулезный клинический диспансер № 1 «Фтизиопульмонология»» (г. Пермь) (2004, 2007 годы), ГБУЗ Свердловской области «ПТД» (г. Екатеринбург) (2004 и 2006 годы), У ХМАО-Югры «Ханты-Мансийский клинический ПТД» (г. Ханты-Мансийск) (2003, 2005-2007 годы), ГУЗ «Ямало-Ненецкий окружной ПТД» (2003 и 2007 годы), ГУЗ «Челябинский областной клинический противотуберкулезный диспансер» (г. Челябинск) (2003-2005 и 2007-2008 годы).
Основываясь на результатах анализа показателей использования коечного фонда в головных противотуберкулезных учреждениях территорий курации ФГБУ «УНИИФ» Минздравсоцразвития России нами был проведен расчет числа необходимых, исходя из числа пролеченных больных, коек (Приложение П, таблица П.8). При оценке расчетных данных по итогам 2008 года установлено наличие в большинстве вышеуказанных медицинских организаций избыточного коечного фонда, составляющего 0,5-43,8%. Наибольший удельный вес «лишних» коек был отмечен в У ХМАО Югры «Ханты-Мансийский клинический ПТД».
В ГУЗ «Республиканский ПТД» (г. Уфа), ГУЗ «Оренбургский клинический ПТД» (г. Оренбург), ГБУЗ Свердловской области «ПТД» (г. Екатеринбург) зарегистрирован недостаток коечного фонда.
Динамика показателя летальности в головных противотуберкулезных учреждениях территорий курации ФГБУ «УНИИФ» Минздравсоцразвития России на протяжении 2003-2008 годов отличалась разновекторностью (Приложение П, таблица П.9).
В 2008 году в сравнении с 2003 годом в 4 учреждениях противотуберкулезной службы, таких как ГУЗ «Республиканский ПТД» (г. Уфа), ГУ «Курганский областной ПТД» (г. Курган), ГУЗ «Оренбургский клинический ПТД» (г. Оренбург), ГЛПУ Тюменской области «Областной ПТД» уровень летальности был выше соответственно на 15,7; 148,5; 66,7 и 0,9%. В других головных противотуберкулезных учреждениях Урала в 2003-2008 годы наблюдалось снижение летальности больных туберкулезом.
При анализе уровня летальности в учреждениях противотуберкулезной службы Урала в 2003-2008 годы установлен наибольший уровень анализируемого показателя в ГЛПУ Тюменской области «Областной ПТД» (г. Тюмень) в 2005 году (12,0%), наименьший - в ГБУЗ Свердловской области «ПТД» (г. Екатеринбург) в 2007 году (0,0%).
При комплексном изучении медицинской эффективности (МЭ) деятельности стационарных подразделений головных противотуберкулезных учреждений Урала установлено, что первая на протяжении изучаемого периода времени в 5 медицинских организациях курируемых ФГБУ «УНИИФ» Минздравсоцразвития России территорий оценивалась как «низкая» (Кировская, Курганская, Тюменская и Челябинская области, Пермский край) (таблица 6.4). В некоторых головных противотуберкулезных учреждениях субъектов Урала в течение 2003-2008 годов эффективность медицинской деятельности стационарных подразделений оценивалась неоднозначно. В Оренбургской области и Ханты-Мансийском автономном округе – Югре оценка стационара головного противотуберкулезного учреждения в 2003 и 2007-2008 годы соответствовала «ниже средней», тогда как в 2004-2006 годы – «низкой». Эффективность медицинского аспекта деятельности стационарного звена головного противотуберкулезного диспансера в Республике Башкортостан в 2003 году расценивалась как «ниже средней», а в 2004-2008 годы – как «низкая». Оценка медицинской эффективности работы стационара ГБУЗ Свердловской области «ПТД» (г. Екатеринбург) в 2003 году соответствовала «средней», в 2004 и 2007-2008 годы – «ниже средней», в 2005-2006 годы - «низкой». Эффективность медицинского аспекта деятельности стационарного звена ГУЗ «Республиканская клиническая туберкулезная больница МЗ и УР» (г. Ижевск) в 2003 году расценивалась как « средняя», в последующие годы – как «ниже средней». Оценка медицинской эффективности работы стационара ГУЗ «Ямало-Ненецкий окружной ПТД» (г. Салехард) в 2003 году соответствовала «низкой», в 2004 и 2006-2008 годы – «ниже средней», в 2005 году - «средней».
