Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Влияние факторов риска на развитие и распространённость массовых неинфекционных заболеваний, и современные организационные формы первичной профилактики (Обзор литературы) 21
1.1. Роль немодифицируемых факторов риска в формировании и распространённости массовых неинфекционных заболеваний 21
1.2. Актуальность контроля модифицируемых факторов для предотвращения неинфекционной патологии 30
1.3. Концепция влияния инфекции на возникновение и прогрессирование массовых неинфекционных заболеваний 59
1.4. Центры здоровья, как организационные формы индивидуально-групповой профилактики массовых неинфекционных заболеваний 64
ГЛАВА 2. База, методы и программа комплексного медико-социологического, клинико-статистического, медико-экономического, нормативно-правового и организационно-экспериментального исследования 70
2.1. Характеристика базы исследования 70
2.2. Краткое описание основных методов изучения проблемы, объёмов и программы исследования на различных этапах 76
ГЛАВА 3. Медико-социальный анализ состояния здоровья жителей мегаполиса, обуславливающий потребность населения в системной индивидуальной и групповой медицинской профилактике 98
3.1. Медико-демографические особенности населения Санкт-Петербурга, обуславливающие потребность и доступность различных видов медицинской профилактики 98
3.2. Анализ уровня и структуры заболеваний среди населения мегаполиса, обосновывающий приоритетность первичной профилактики массовой неинфекционной соматической патологии 106
3.3. Результирующие показатели деятельности 22 Центров здоровья по комплексной оценке состояния здоровья и факторов риска развития заболеваний у населения Санкт-Петербурга 110
3.4. Медико-социальный портрет посетителей Центров здоровья, характеризующий степень востребованности медицинской профилактики среди городского населения 114
3.5. Структурный анализ медико-биологических и социально-поведенческих факторов риска заболеваний, определяющий направления индивидуального и семейно-группового обучения городских жителей основам первичной профилактики 120
3.6. Медицинская информированность и удовлетворённость качеством медицинской помощи, как индикаторы потребности взрослого населения в системном обучении первичной профилактике 127
3.7. Оценка медико-профилактической активности населения по выполнению врачебных рекомендаций и достижению целевых индикаторов здоровья 131
3.8. Роль образованности населения в формировании здоровьесберегающего поведения и укреплении здоровья 135
ГЛАВА 4. Анализ организационной структуры и функциональных направлений деятельности Центров здоровья 140
4.1. Организационно-штатная структура, финансирование, управление и контроль качества профилактической помощи Центров здоровья 140
4.2. Направления деятельности и функции врачебной должности специалистов, работающих в системе Центров здоровья 152
4.3. Хронометрические исследования и выявление организационно-временных и медико-технических ресурсов Центра здоровья 157
4.4. Разработка методики и критериев оценки эффективности организационно-профилактической деятельности Центра здоровья на основе экспертизы своевременности выявления факторов риска социально значимых неинфекционных заболеваний 166
4.5. Анализ качества и медицинской эффективности профилактического консультирования, проводимого специалистами Центров здоровья 170
4.6. Результаты медико-экспертной оценки организационно-функциональной активности специалистов Центров здоровья по реализации программ первичной профилактики среди населения 177
ГЛАВА 5. Своевременность выявления факторов риска, как показатель эффективности организационно-профилактической работы Центра здоровья по взаимодействию с группами населения медико-демографического риска 179
5.1. Детерминанты риска социально значимых неинфекционных заболеваний, обусловленные влиянием возрастного фактора 179
5.2. Детерминанты риска социально значимых неинфекционных заболеваний, формирующиеся под влиянием гендерного фактора 197
5.3. Обоснование организационно-профилактических мероприятий на основе анализа состояния здоровья, уровня медико-профилактической активности и эффективности своевременного выявления социально-поведенческих и медико-биологических детерминант риска здоровью в разных социальных группах населения 206
ГЛАВА 6. Разработка и обоснование нормативного правового обеспечения, содействующего формированию ответственного отношения общества к капиталу здоровья и повышению эффективности организационных мероприятий первичной профилактики социально значимых неинфекционных заболеваний 213
6.1. Аналитический обзор действующих нормативных и правовых актов, регламентирующих основные положения в области системной профилактики социально значимых неинфекционных заболеваний 213
6.2. Обоснование нормативно-правовых механизмов, стимулирующих эффективность реализации целевых государственных программ первичной профилактики социально значимых неинфекционных заболеваний 218
ГЛАВА 7. Комплексный медико-экономический анализ, обосновывающий потребность и механизмы социально-экономического мотивирования населения к росту профилактической активности и медицинской грамотности 231
7.1. Определение потребности здравоохранения в медико-экономических ресурсах, обеспечивающих последовательную реализацию профилактических, клинико-диагностических и лечебно-реабилитационных мероприятий при развитии массовой неинфекционной патологии 231
7.2. Медико-социальное обоснование приоритетности своевременной реализации мер первичной профилактики массовых неинфекционных заболеваний, как основы рационального использования финансовых ресурсов государства 252
7.3. Анализ потребности среднегодового финансово-страхового обеспечения, обеспечивающего возмещение расходов здравоохранения на комплексное медицинское обслуживание с учётом персонального медико-социального статуса 260
7.4. Разработка механизмов социально-экономического мотивирования населения к здоровьесбережению на основе комплексного медико-экономического анализа и регрессионного моделирования 264
ГЛАВА 8. Научное обоснование модели Центра здоровья, как медицинского подразделения, обеспечивающего эффективную реализацию целевых государственных программ профилактики социально значимых неинфекционных заболеваний 273
8.1. Доступность информационных ресурсов с материалами о профилактической деятельности Центров здоровья для широкого общественного пользования 273
8.2. Удовлетворённость посетителей Центров здоровья, как индикатор качества медицинской помощи профилактического профиля 276
8.3. Перспективы и направления стратегического развития первичной профилактики, выработанные по данным экспертной оценки группы специалистов из Центров здоровья 278
8.4. Общие закономерности формирования медико-биологических и социально-поведенческих детерминант риска здоровью, определяющие приоритетные задачи индивидуального и группового обучения населения основам первичной профилактики заболеваний 281
8.5. Функциональные резервы аппаратно-программного скрининга по идентификации пренозологических отклонений со стороны сердца 290
8.6. Процессное моделирование профилактической деятельности Центра здоровья, ориентированной на раннее выявление факторов риска социально значимых неинфекционных заболеваний для своевременного принятия мер индивидуальной первичной профилактики 299
ГЛАВА 9. Организационно-методическое, медико-экономическое и нормативно- правовое обоснование системы анализа, мониторинга и управления профилактической деятельностью Центра здоровья на административной городской территории 310
Заключение 319
Выводы 342
Практические рекомендации 346
Список литературы 351
Список сокращений 413
- Актуальность контроля модифицируемых факторов для предотвращения неинфекционной патологии
- Краткое описание основных методов изучения проблемы, объёмов и программы исследования на различных этапах
- Структурный анализ медико-биологических и социально-поведенческих факторов риска заболеваний, определяющий направления индивидуального и семейно-группового обучения городских жителей основам первичной профилактики
- Разработка методики и критериев оценки эффективности организационно-профилактической деятельности Центра здоровья на основе экспертизы своевременности выявления факторов риска социально значимых неинфекционных заболеваний
Актуальность контроля модифицируемых факторов для предотвращения неинфекционной патологии
Генетические факторы и общая продолжительность жизни Участие генетических факторов было доказано при развитии многих ССЗ и эндокринных заболеваний. Генетическая информация может быть поделена на три категории: семейный анамнез, фенотип и генотип. Все три типа информации важны для выявления пациентов, находящихся в группе высокого риска ССЗ, которым могут быть показаны соответствующие медицинские вмешательства или модификация образа жизни [52].
В последние годы ученых все больше интересует влияние генотипа на общую продолжительность жизни. С одной стороны более длительная продолжительность жизни во многом обусловлена здоровым образом жизни. В тоже время гены, ответственные за долгожительство, могут оказывать протективное влияние на организм, мобилизуя его защитные реакции в ответ на неблагоприятное воздействие поведенческих факторов нездорового образа жизни. Большинство исследований в этой области сосредоточилось на изучении влияния генотипа на долголетие, в то время как воздействию образа жизни на увеличение продолжительности жизни посвящены немногочисленные исследования. В частности в литературе имеются сведения о защитном влиянии некоторых генов от развития таких возрастных заболеваний, как злокачественные образования, ССЗ и слабоумие [444]. Несмотря на то, что оценка относительного вклада степени влияния генотипа на общую продолжительность жизни и состояние здоровья крайне затруднительна, ряд исследований, выполненных с участием однояйцовых и двуяйцовых близнецов в скандинавских странах, показали, что влияние генов на продолжительность жизни в основном реализуется посредством экспрессии 1-3 генов [385, 535]. В частности найдено несколько генов, ответственных за более высокую продолжительность жизни у долгожителей [129, 176, 306, 331]. Результаты этих исследований свидетельствуют о том, что вклад изученных генов в продолжительность жизни долгожителей более весом, чем у населения со средней продолжительностью жизни [382, 536]. Некоторые из генов, ответственных за развитие возрастных заболеваний и среднюю продолжительность жизни, ассоциированы с экспрессией CETP (Cholesteryl ester transfer protein) [176], аполипопротеинов [309, 385], фермента метилентетрагидрофолат редуктазы [412], ангиотензинпревраща-ющего фермента [307], FOXO3A [160] и адипонектина [129]. Также выяснилось, что FOXO3A (Forkhead box O3) гораздо чаще встречается у тех людей, что пересекли столетний рубеж (даже у тех, кому исполнилось более 95 лет, он был зафиксирован значительно реже). Это означает, что FOXO3A может неким образом положительно влиять на продолжительность жизни.
Известно, что у каждого народа присутствует определённый набор генов, ответственных за развитие возрастных заболеваний и среднюю продолжительность жизни [121, 209, 343, 400]. Однако на популяционном уровне образ жизни оказывает более весомое влияние на количество прожитых лет, чем различные генетические факторы. В частности исследование «Studies in the Seventh Day Adventist population» показало, что в группе практически здоровых людей здоровый образ жизни в среднем на 8 лет увеличил количество прожитых лет [294]. Исследование пожилых людей, проведенное в США, показало, что родные сестры и братья столетних мужчин и женщин имели соответственно в 17 и 8 раз больше шансов дожития до столетнего возраста, чем люди со средней продолжительностью жизни. Это даёт основание предполагать, что вероятность выживания родных братьев столетних долгожителей заметно увеличивается с возрастом [383]. Ранее было показано, что родители долгожителей, как правило, также доживали до 90-100 лет, чего не наблюдалось среди родителей людей со средней продолжительностью жизни [213]. Также известно, что дети долгожителей реже страдают ССЗ, артериальной гипертензией (АГ) и дислипидемией, чем обычные люди сопоставимого возраста. Это объясняется особенностями липидного обмена, в частности более мелкими размерами липидов крови – липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) [563].
Для оценки влияния таких поведенческих факторов образа жизни, как ожирение, курение и низкая физическая активность на продолжительность жизни было проведено специальное когортное исследование с участием исключительно только людей с высокой продолжительностью жизни. Исследование показало, что долгожители не отличаются более здоровым образом жизни по таким параметрам, как индекс массы тела (ИМТ), распространённость табакокурения, степень физической активности или качество питания по сравнению с обычными представителями популяции [129]. Высокая продолжительность жизни объясняется и тем, что организм долгожителей несколько иначе взаимодействует с факторами окружающей среды, чем у людей со средней продолжительностью жизни [385, 387]. Люди с высокой продолжительностью жизнью иначе взаимодействуют с окружающей средой, но они также как и среднестатистические представители популяции являются носителями различных аллелей риска, ассоциированных с развитием возрастных заболеваний [308, 310]. Имеются сведения о «буферном механизме», суть которого заключается в том, что аллели долгожительства оказывают протектив-ное воздействие на организм в противовес влиянию других аллелей, инициирующих развитие различных возрастных заболеваний [189].
Таким образом, характер взаимодействия организма с окружающей средой оказывает наиболее существенное влияние на здоровье населения в целом и среднее количество прожитых лет. Однако наиболее весомый вклад в долголетие вносит здоровый образ жизни в совокупности с носительством генов, ответственных за долгожительство, так как присутствие определенных протективных генов противостоит воздействию неблагоприятных средовых факторов и снижает риск развития хронических возрастных заболеваний [321].
Влияние возрастного фактора на риск развития заболеваний В последние годы принято считать, что возраст является управляемым фактором риска ССЗ, контроль над которым возможен посредством модификации клю 24 чевых факторов риска и раннего вмешательства в процесс развития заболеваний [510].
Наиболее значимым фактором риска, ассоциированным с возрастом, является атеросклероз, темп развития которого существенно ускоряется при достижении пожилого возраста. Быстрое прогрессирование атеросклероза в пожилом возрасте обусловлено высокой распространенностью дислипидемии и АГ, которые часто имеют сочетанный характер, однако все же поддаются корригированию и контролю [396, 510]. Так 60% людей в возрасте старше 75 лет имеют повышенный уровень общего холестерина (ХС) ЛПНП, среднее значение которого составляет 205 мг/дл [557].
С возрастом отмечается экспоненциальный рост суммарного риска развития СД, особенно в период между 35 и 70 годами жизни [384]. В этом возрасте общий риск СД составляет приблизительно 25-45% для мужчин и 30-55% для женщин [506].
После 30 лет также начинает повышаться уровень АД. Ассоциированное с возрастом увеличение распространенности АГ в значительной степени обусловлено структурными и функциональными изменениями сосудов. Такие крупные сосуды, как аорта становятся менее эластичными [431, 437, 438]. Точные механизмы этого процесса окончательно не изучены, однако известно, что первоначально структурные изменения затрагивают медию за счет снижения содержания эластина, накопления коллагена [427] и кальциноза [279]. Кальциноз может локализоваться как в интиме, способствуя развитию атеросклероза, так и в медии, приводя к формированию артериосклероза [150, 228]. В результате этих процессов увеличивается толщина комплекса интима/медиа. К функциональным изменениям, обусловленным старением, относится снижение способности артерий к вазодилатации, прежде всего, за счет уменьшения эндотелий-зависимой продукции оксида азота [133].
Краткое описание основных методов изучения проблемы, объёмов и программы исследования на различных этапах
Экспресс-оценка функционального состояния сердца по ЭКГ-сигналам от конечностей. Применение компьютерных технологий в обработке электрофизиологической информации позволяет значительно ускорить получение результатов исследования, а также снизить влияние субъективного фактора. В последние годы большое внимание исследователей и практических врачей привлекают методы компьютерного анализа ЭКГ: анализ ВСР, оценка поздних потенциалов желудочков и предсердий, определение дисперсии QT, альтернации зубца Р и др. [31, 35]. Желание исследователей повысить информативность стандартной ЭКГ покоя привело к появлению нового метода – дисперсионного картирования ЭКГ, основанного на анализе низкоамплитудных колебаний ЭКГ сигнала [36]. Главным отличительным признаком метода является оценка малых колебаний регистрируемых параметров, которые при приближении к точкам потери «структурной устойчивости» начинают изменяться раньше, чем это проявится в величине средних значений параметров. Это даёт возможность использовать характеристики (амплитудные и временные) низкоамплитудных колебаний в качестве эффективных диагностических маркёров приближающейся структурной перестройки. Технологии дисперсионного картирования ЭКГ реализованы в приборе «Кардиовизор-06с», разработанном ООО «Медицинские компьютерные системы» (Россия). Прибор предложен к использованию в 2003 году и относится к новому поколению инструментов для кардиоскрининга [28]. «Кардиовизор-06» представляет собой компьютерный анализатор ЭКГ, в котором анализ базируется на оценке низкоамплитудных (10-30 мкВ) колебаний ЭКГ-сигнала от цикла к циклу, которые можно выявить на всём протяжении кардиоцикла. Автоматически формируется заключение и «портрет сердца», который представляет собой цифровую модель дисперсионных характеристик на поверхности квазиэпикарда, т.е. компьютерной модели сердца. Портрет формируется в двух проекциях: вид со стороны правых и левых камер сердца. Цвет квазиэпикарда в норме зелёно-голубой. При различных отклонениях от нормы цвет меняется до жёлтого или красного. Чем больше площадь квазиэпикарда, окрашенная красным цветом – тем больше выраженность отклонения [90]. «Кардиовизор-06с» успешно прошёл медицинские испытания в различных лечебно-диагностических учреждениях страны и показал возможность использования для определения и подтверждения ишемических изменений миокарда, а также контроля их динамики [50]. Наиболее высокоспецифичные к ишемии изменения охватывают на портрете сердца левый желудочек и проекцию межжелудочковой перегородки. Чем более выражено покраснение в этих зонах портрета, тем выше вероятность ишемических изменений [60]. Метод неинвазив-ного контроля функционального состояния сердца, основанный на компьютерном расчёте и 3D-визуализации «портретов сердца» – электромагнитного излучения миокарда «по низкоамплитудным флуктуациям стандартной ЭКГ, регистрируемой по отведениям от конечностей». Прибор регистрирует ЭКГ-сигнал, анализируя низкоамплитудные хаотические осцилляции, которые отражают электрофизиологическое состояние кардиомиоцитов. Интегративная оценка этой информации, не видимой на стандартной ЭКГ и не доступной для исследования стандартными технологиями анализа ЭКГ сигнала, представляется в виде последовательных 3-х мерных карт правых и левых отделов сердца. Данная методика обеспечивает быстрое и точное отнесение состояния сердца к одной из групп: норма, пограничное состояние, невыраженная патология, выраженная патология. Система наглядно показывает и врачу, и пациенту проблемные области сердца. Автоматическое заключение содержит информацию о выраженности отклонений, вероятной их причине и рекомендуемых дальнейших действиях. 3аключение состоит из текстовой скрининг оценки, интегральных показателей «миокард» и «ритм» и показателей детализации. Индикатор «миокард» представляет собой интегральный индекс отклонений от нормы дисперсионных характеристик низкоамплитудных вариаций ЭКГ. Индикатор «ритм» – интегральный индекс нарушений ритма и отклонений от нормы показателей вариабельности сердечного ритма. Оба показателя изменяются в диапазоне от 0 до 100%. Чем больше значение индикатора, тем больше отклонение от нормы. Заключение формируется автоматически. Отклонения, выявленные при аппаратно-программном тестировании на приборе «Кардио-визор06с», расценивались как функциональные. К ним относили: микроциркуля-торные перфузионные нарушения миокарда по гипоксическому и ишемическому типу; значение индикатора «миокард» 15%; значение индикатора «ритм» 20%.
Экспресс-анализ уровня общего холестерина и глюкозы крови натощак. Исследование проводилось на приборе «CardioChek PA» (Polymer Technology Systems, США). Биохимический экспресс-анализатор крови «CardioChek» позволяет врачу в месте наблюдения пациента в режиме реального времени проводить исследования (при необходимости неоднократно) и оперативно принимать решения. В соответствии с требованиями FDA (Food and Drug Administration) и CE (Европейский Сертификат Качества) аппараты по точности исследований относятся к профессиональным устройствам, превосходя по точности измерений многие, другие аналоги классического «лабораторного» размера и дизайна. Критерием гипер-холестеринемии считался уровень общего холестерина 5,0 ммоль/л, который является традиционным фактором риска [39, 52, 53, 117]. Анализировались результаты скрининга по выявлению нарушений углеводного обмена. В соответствии с рекомендациями Американской диабетической ассоциации в данном исследовании в качестве скринингового маркёра гипергликемии использовался уровень глюкозы капиллярной крови натощак 5,6 ммоль/л [33]. В случае дальнейшей необходимости для исключения нарушений углеводного обмена пациенты отправлялись на оральный глюкозотолерантный тест [529]. Исследование выполнялось натощак. Лица, не соблюдавшие этого условия, в исследование не включались.
Структурный анализ медико-биологических и социально-поведенческих факторов риска заболеваний, определяющий направления индивидуального и семейно-группового обучения городских жителей основам первичной профилактики
Уровень медицинской информированности населения определялся возрастным фактором (F=5,9 при p 0,01). Так, осведомлённое население оказалось старше, чем неосведомлённое (соответственно: 41,98±15,82 vs 38,28±14,58 при p 0,01). Среди осведомлённой части населения большая часть (64,6%) имела предварительное представление о сугубо профилактическом профиле их деятельности. Источник получения информации о Центре здоровья определялся возрастным фактором (F=2,5 при р 0,05). Сведения о Центрах здоровья основной частью населения получены из средств массовой информации (50,1%). Для 24,6% источником получения информации о Центрах здоровья стали знакомые, для 9,2% – участковый врач и в 16,1% случаев – другие информационные источники. Среди лиц, не осведомлённых о существовании Центров здоровья, более половины (58,3%) проявили интерес к получению информации об их деятельности, а другая часть (41,7%) – не пожелала получить более подробную информацию по данному вопросу. Большинство респондентов причислили себя к категории практически здоровых и без факторов риска заболеваний (41,5%). 37,3% опрошенных охарактеризовали себя, как больных и только 21,2% отнесли себя к категории лиц, имеющих риск развития заболеваний. Вместе с тем согласно эпидемиологическим исследованиям распространённость факторов риска среди населения РФ составляет 60%. Следовательно, исследование продемонстрировало дефицит у населения информации о Центрах здоровья и недостаточный уровень медицинской информированности о факторах риска развития заболеваний, а в 41,7% случаев – полное отсутствие желания получения информации подобного рода.
Большинство проанкетированных сообщили, что редко (54,9%) или крайне редко (31,0%) посещают ЛПУ с профилактической целью. Половина проанкетированных (51,9%) вообще никогда не получала от врачей информации о факторах риска развития заболеваний при посещении ЛПУ. Лишь 19,9% при каждом врачебном посещении получали конкретные рекомендации по устранению факторов риска и профилактике заболеваний. 35,4% опрошенных посчитали информацию, полученную от врача по профилактике заболеваний, вполне информативной и полезной; 32,4% признали её не вполне информативной и полезной; 10,4% – малоинформативной и бесполезной. 21,8% затруднились оценить пользу полученной информации, так как не получали её вовсе. Полученные факты свидетельствует о недостаточной профилактической активности врачей. Другой не менее актуальной проблемой является недостаточная медико-профилактическая активность населения. Так установлено, что 80,4% частично следуют полученным врачебным рекомендациям по предупреждению заболеваний, либо вообще их не выполняют.
По мнению населения, основным фактором, способствующим улучшению качества медицинской профилактики, является повышение уровня медицинской информации о факторах риска развития заболеваний и мерах профилактического характера (27,6%). Следующее место по значимости занимает необходимость самоконтроля факторов риска развития заболеваний (26,4%) и оснащения медицинских учреждений более современным оборудованием (26,2%), также поступили предложения о необходимости повышения квалификации врачей (19,8%). Согласованность мнений респондентов в вопросах оценки удовлетворённости каче 129 ством профилактической помощи соответствует среднему уровню (W=0,49; 2=2960,2 при p 0,001). По данным дисперсионного факторного анализа на уровень медицинской информированности населения о состоянии здоровья повлияли пол, возраст, собственный интерес к получению информации о профилактике в Центрах здоровья и объём полученной от врача информации о факторах риска развития заболеваний при посещении ЛПУ (R=0,31; F=5,7 при p 0,001).
Основными источниками информации о Центре здоровья для его посетителей являлись врачи (46,8%) или знакомые (30,5%). Источник получения информации определял целевую мотивацию потребительской аудитории Центров здоровья (R=0,34; F=20,6 при p 0,001). Только 51,1% посетителей Центров здоровья предварительно перед визитом были полностью осведомлены о профиле его деятельности. 39,4% имели неполное предварительное представление, а 9,5% – не имели абсолютно никакого предварительного представления о характере его профилактической деятельности перед визитом. Большинство посетителей отметили вполне удобный график работы (80,3%). 16,6% объяснили неудовлетворённость режимом работы Центров здоровья частичным несовпадением с собственным графиком трудовой или учебной занятости, а 3,1% – полным несовпадением.
Среди мотивационных побуждений к посещению Центров здоровья фигурировали: желание получить новую информацию о своих заболеваниях, об их диагностике и лечении (49,2%); потребность получения новой информации о факторах риска заболеваний и способах профилактики (41,2%); невозможность попасть на приём к врачу в поликлинике (6,8%), а также неудовлетворённость качеством медицинской помощи в поликлинике (2,8%). В основном потребительская аудитория Центров здоровья представлена населением, нуждающимся в диагностике и лечении хронических неинфекционных заболеваний (50,1%). Реже их склонны посещать лица с факторами риска развития заболеваний (25,8%), а также практически здоровые, желающие просто проверить своё здоровье (24,1%). 65,5% расценили полученную в Центре здоровья информацию, как новую, полезную и достаточную. 30,5% – остались довольны полученной информацией, но хотели бы узнать ещё больше, а 4% – не узнали для себя ничего нового и полезного. В итоге 76,6% посетителей остались вполне удовлетворены визитом в Центр здоровья. 16% – остались не вполне удовлетворёнными, так как не узнали ничего нового. Неудовлетворённость 7,1% посетителей Центров здоровья была обусловлена ожиданием более высокого уровня обследования. Меньшинство (0,3%) пожаловались на невнимательность персонала. 60,9% сообщили, что готовы следовать полученным рекомендациям; 34,5% – готовы, но частично из-за отсутствия возможностей; 4,6% – не готовы, так как не считают это обязательным. 52% сообщили, что имели высокую, а 41,8% – среднюю потребность посещения Центра здоровья и профилактики заболеваний. По мнению 44% потребительской аудитории Центров здоровья для улучшения качества профилактической помощи необходимо повысить самоконтроль факторов риска, ещё 37,2% считают, что для этого нужно оснастить Центры здоровья более современным оборудованием, 15,4% полагают, что нужно лучше информировать о факторах риска развития заболеваний, а 3,4% сообщили, целесообразно повысить квалификацию врачей. Таким образом, у большей доли опрошенных после посещения Центра здоровья было сформировано теоретическое представление о ценности здоровьесбережения путём самоконтроля факторов риска. Основными индикаторами, определяющими удовлетворённость потребительской аудитории Центров здоровья, оказались: предварительная целевая мотивация к посещению (R=0,33 при р 0,05), качество полученной информации (новизна, объём и информативность) (R=0,34 при р 0,05) и появление намеренности выполнения полученных врачебных рекомендаций (R=0,66; F=108,1 при p 0,001). Согласованность мнений посетителей Центров здоровья по оценке удовлетворённости качеством оказанной профилактической помощи оказалась на среднем уровне (W=0,53; 2=515,7 при p 0,001).
Разработка методики и критериев оценки эффективности организационно-профилактической деятельности Центра здоровья на основе экспертизы своевременности выявления факторов риска социально значимых неинфекционных заболеваний
Ранее проведённые исследования показали, что пациенты считают врачей надёжным источником информации о своём здоровье и хотят получить от них квалифицированную помощь в отказе от вредных привычек и стереотипов поведения [39]. Проведено социологическое исследование информированности и удовлетворённости 265 врачей различных ЛПУ амбулаторного типа о медико-профилактической деятельности Центров здоровья. Установлено, что 38,8% из числа всех опрошенных врачей были информированы о существовании Центров здоровья. В группе врачей, осведомлённых о существовании Центров здоровья, 81,5% точно знали о непосредственной направленности их медицинской деятельности. В группе неосведомлённых врачей большинство (79,6%) желали получить более подробную информацию об их деятельности.
Большинство врачей, обладающих информационной компетенцией о медико-профилактической деятельности Центров здоровья, редко (51,5%) или крайне редко (35,9%) направляют своих пациентов в эти специализированные структуры ЛПУ профилактического профиля. По мнению большинства опрошенных врачей (61,5%) направлению в Центры здоровья подлежат лица с факторами риска заболеваний, а основной целью направления является первичная (46,8%) или вторичная профилактика (40%). 13,2% полагает, что Центры здоровья предназначены для реализации медицинских программ третичной профилактики. Вместе с тем 39,2% опрошенных врачей оценивают потребность своих пациентов в реализации программ первичной профилактики, как высокую; 45,3% – как среднюю и 15,5% – как низкую. При этом только 39,6% врачей признали, что при каждом посещении дают своим пациентам рекомендации по коррекции факторов риска развития заболеваний. 51,7% опрошенных сообщили, что им приходится только иногда давать советы пациентам по коррекции факторов риска заболеваний, а 8,7% врачей вовсе не дают никаких рекомендаций. По мнению 84,1% врачей пациенты склон ны иногда выполнять полученные рекомендации, а ещё 11,3% считают, что их пациенты вовсе не следуют полученным советам. Другой не менее важной проблемой врачи считают частичное выполнение полученных рекомендаций (80,4%) или их абсолютное невыполнение (14,3%). Большинство проанкетированных врачей-специалистов, знакомых с практической деятельностью Центров здоровья, частично удовлетворены результатами их профилактической работы (83,5%). 3,9% сообщили о полной неудовлетворённости результатами их профилактической деятельности, а 6,8% – затруднились дать оценку. Полную удовлетворённость проявили только 5,8% опрошенных врачей, практически соприкоснувшихся с деятельностью Центров здоровья. На оценку удовлетворённости врачей повлияла степень их информированности о практической деятельности Центров здоровья (R=0,84; F=42,1 при p 0,001), а также стаж работы (R=0,16; F=4,5 при p 0,03). Итоги медико-экспертной оценки врачами-специалистами ЛПУ качества медико-профилактической помощи, оказываемой Центрами здоровья, оказались единодушными по большинству анализируемых позиций. Так 26,2% врачей ощущает реальную пользу от их профилактической деятельности; 26,2% считает, что деятельность Центров здоровья дублирует работу службы первичной медико-санитарной помощи; 25,2% полагает, что их пациенты не улучшили контроль факторов риска после посещения Центра здоровья; 20,4% обозначили, что специалисты Центров здоровья недостаточно компетентно дают рекомендации по профилактике заболеваний и здоровому образу жизни, а 1,9% не смогли дать оценку результатам их работы. Согласованность мнений врачей о деятельности Центров здоровья оценивается как высокая (W=0,74; 2=1063,2 при р 0,001). Активность взаимодействия врачей первичного звена с Центрами здоровья определяется потребностью их пациентов в первичной, вторичной и третичной профилактике (R=0,57 при р 0,05). Желание врачей направлять своих пациентов в Центры здоровья также зависит от их личного отношения к результатам медико-профилактической деятельности этих медицинских структур, непосредственно специализирующихся на первичной профилактике (R=0,37 при р 0,05).
Детерминанты риска социально значимых неинфекционных заболеваний, обусловленные влиянием возрастного фактора
Возраст является одним из ключевых факторов риска, непосредственно влияющих на состояние здоровья, развитие и прогрессирование различных заболеваний [4,5]. Традиционно на протяжении многих лет считалось, что возраст относится к неуправляемым факторам риска, однако с недавних пор его рассматривают как управляемый. Основу управления возрастным фактором риска составляет модификация образа жизни и устранение факторов риска развития заболеваний [510].
Согласно результатам дисперсионного однофакторного анализа вклад возраста в состояние здоровья скринированного населения оценивается в пределах 40,4% (соответственно: SSj=386,9; SSj=955,7 при р 0,001).
С возрастом наблюдалось ухудшение клинико-функциональных параметров, ответственных за формирование профиля риска развития хронических неинфекционных заболеваний (табл. 22). В частности значительно ухудшился профиль САД (соответственно: 115,42±13,56 vs 120,81±17,53; 131,55±21,82; 141,75±21,80; 144,30±23,83 мм рт. ст. при р 0,01) и ДАД (соответственно: 75,68±10,07 vs 81,03±12,31; 86,53±11,82; 87,38±11,66; 85,12±10,43 мм рт. ст. при р 0,01). Влияние возрастного фактора отразилось на ИМТ, наиболее неблагоприятный профиль которого отмечался в группе лиц пожилого возраста (соответственно: 29,07±5,57 кг/м2). Помимо этих изменений с возрастом отмечалось прогрессивное ухудшение профиля уровня ХС (соответственно: 4,73±1,33 vs 4,92±1,13; 5,95±4,04; 5,88±1,54; 5,76±1,33 ммоль/л при р 0,01).
Возрастной фактор повлиял на суммарный профиль кардиометаболических факторов риска. Наиболее неблагоприятный интегральный профиль кардиомета-болических факторов риска зарегистрирован в группе лиц старческого возраста в сравнении с более молодыми возрастными группами (соответственно: 2,65±0,90; 2,56±1,03; 2,24±1,01; 1,28±1,08 vs 0,95±0,94 при р 0,01).
