Введение к работе
Актуальность исследования. Социально-экономические преобразования в Российской Федерации (РФ) на рубеже XX-XXI веков негативным образом сказались на состоянии охраны здоровья населения. Проблемы охраны здоровья населения предопределённые дезинтеграцией и многовариантностью системы здравоохранения, недостаточной разработанностью и научным обоснованием путей проведения реформ, низким уровнем финансирования, ухудшением материально-технической базы, в большей степени выражены в сельской местности и усугубляются такими факторами, как характер расселения сельских жителей, специфика условий сельскохозяйственного труда и быта, низкая доступность медицинской помощи (Водяненко И.М., 2002; Вялков А.И., 2005, 2006; Евсюков А.А, 2010; Заславская Т.И., 1987; Захаренков В.В., 2007; Кучеренко В.З., 2005; Лисицин Ю.П.,1987; Москвичёва М.Г., 2009; Рогожников В.А., 2004; Щепин О.П., 2005, 2007, 2009; Murray, C.J.L., Lopez, A.D, 1990). На селе более низкими темпами растёт рождаемость, снижаются показатели общей, в трудоспособном возрасте, младенческой смертности. Заболеваемость населения по данным обращаемости, несмотря на отдельные колебания, продолжает оставаться высокой, общая тенденция (тренд) показателя направлена к росту и подтверждает существенное неблагополучие в состоянии здоровья населения. Резкое сокращение социальных статей государственного бюджета, кризис агропромышленного комплекса отрицательно повлияли на состояние ресурсного обеспечения сельских ЛПУ, привели к закрытию ряда медицинских учреждений на селе (Колядо В.Б., 2005; Равдугина Т.Г., 2003; Светличная Т.Г., 1999; Стародубов В.И., 1998, 2002; Шевченко Ю.Л., 2002; Щепин В.О., 2006). На то, что сельское население хуже городского обеспечено медицинской помощью, как по объёму, так и по качеству отмечено в работах многих авторов (Захаренков В. В. , 2009; Калининская А.А., 2006; Лакунин К.Ю., 2001; Суслин С.А., 2006; Хальфин Р.А., 1999; Щепин В.О., 2006; Audson T., 1991; Hufchenson G.B., 1998; Narimo E., 1991) и материалах Коллегии Министерства здравоохранения РФ от 22 мая 2002 года, посвященной проблемам сельского здравоохранения. Вместе с тем работа по укреплению и совершенствованию сельского здравоохранения ведётся не на должном уровне.
Для регионов, входящих в Сибирский федеральный округ (СФО), проблемы сельского здравоохранения обостряются еще и рядом медико-географических особенностей: обширная территория, низкая плотность населения, разнообразие природных условий (от арктических тундр до сухих степей и полупустынь), что требует несоизмеримо более высоких затрат для развития и поддержания всех составляющих социальной инфраструктуры, в том числе и системы здравоохранения. Проблемы здоровья сельского населения и его здравоохранения актуальны и для Алтайского края, являющегося крупным агропромышленным регионом СФО, в структуре валового регионального продукта (ВРП) которого доля сельского хозяйства составляет 18,0% («РИА-Аналитика» Центр экономических исследований, Москва, 2011).
В условиях низкого уровня здоровья сельского населения, действующая организационная система медицинской помощи оказалась малоэффективна и требует коренной структурной и функциональной перестройки. Поэтому вопросы повышения эффективности функционирования системы сельского здравоохранения являются наиболее актуальными и дискутируемыми в медицинском сообществе. Эмпирическая база исследования, созданная нами по результатам отечественных и зарубежных исследований в области общественного здоровья и организации здравоохранения, не содержит информации о проведенных комплексных социально-гигиенических исследованиях, направленных на изучение состояния здоровья сельского населения и деятельности системы здравоохранения в сельских поселениях в масштабах федерального округа. В связи с чем новое научное знание, которое мы получили, и так необходимо для практического здравоохранения, в медицинской науке отсутствует.
Цель исследования: теоретическое обоснование, разработка и внедрение модели сельского здравоохранения на основе комплексного социально-гигиенического исследования состояния здоровья населения и деятельности системы здравоохранения в СФО.
Методологической основой научного исследования являются фундаментальные положения социальной гигиены и организации здравоохранения: изучение состояния здоровья населения и отдельных его групп, влияния социально-экономических факторов на общественное здоровье и здравоохранение, форм и методов управления здравоохранением, а также разработка мероприятий по охране и укреплению общественного здоровья (О.П. Щепин, Е.Н. Шиган, Ю.П. Лисицын, В.И. Стародубов, В.З. Кучеренко, В.О. Щепин, В.Б. Колядо, В.В. Захаренков, А.И. Вялков, В.А. Медик, Г.Н. Царик).
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:
1. Выполнить комплексный анализ состояния общественного здоровья и системы здравоохранения в СФО, в том числе выявить особенности формирования и закономерности развития здоровья сельского населения, и исследовать проблемы системы здравоохранения.
2. Применить новые методологические подходы к анализу общественного здоровья, основанные на оценке и обобщающей характеристике социально-гигиенических и экономических факторов, в том числе изучить их влияние на здоровье населения СФО.
3. Выбрать и концептуально обосновать критерии, по которым с помощью идеализированной модели провести классификацию совокупности регионов СФО на обладающие определенными свойствами, упорядоченные и систематизированные группы.
4. На примере субъекта СФО (Алтайский край) научно обосновать новую структурно-функциональную модель сельского здравоохранения.
5. Внедрить научно-обоснованную модель сельского здравоохранения, включающую комплекс мероприятий по развитию первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи, основанный на введении в действие принципов общей врачебной практики (ОВП) и медико-географического зонирования (МГЗ).
6. Провести медико-социологические исследования среди медицинских работников и пациентов общих врачебных практик с целью изучения их мнения о результативности (решения проблемы) внедрения модели системы сельского здравоохранения.
7. Оценить медицинскую и экономическую эффективность предложенной модели сельского здравоохранения.
Научная новизна исследования
Предложен системный метод оценки негативных тенденций общественного здоровья, отличительная особенность которого состоит в установлении влияния взаимосвязей экономических принципов и социальных условий на уровень общественного здоровья.
Выявлена двойственность сельского здравоохранения, приводящая к противоречию между потребностью населения в сохранении и развитии здоровья, и доступностью и качеством медицинской помощи, что обусловлено в значительной степени несовершенными формами организации здравоохранения, действующими в период социально-экономических реформ.
Доказано, что в условиях отрицательных последствий социально-экономических реформ, существенным резервом улучшения уровня общественного здоровья населения служат экономические методы, повышающие качество жизни населения, а также результативность функционирования организационных структур регионов СФО – участников медико-санитарного процесса.
Предложенная трактовка интегрированных социально-гигиенических и медико-экономических принципов в виде агрегированных социально-экономических показателей определяет критерии, по которым группируются разноуровневые территориальные образования, в условиях становления рыночных отношений значительно эффективнее позволяет проводить анализ их деятельности.
Создана методика идентификации систем здравоохранения сельских районов, основанная на социально-гигиенической паспортизации – системе показателей, задействованных в мониторинге здоровья населения и здравоохранения, с помощью, которой установлено, что на современном этапе социально-экономического развития здравоохранение фактически представляет собой иерархическую систему, имея устойчивую тенденцию к локализации первичной медико-санитарной помощи и централизации специализированных видов медицинской помощи.
Впервые разработан метод структурно-функционального моделирования, с помощью которого системно-интегрированные принципы обоснованы как совокупность необходимых и достаточных факторов, обеспечивающих эффективность применения каждого принципа (общая врачебная практика, медико-географическое зонирование).
Впервые выдвинута и проверена гипотеза о том, что внедрение медико-географического зонирования и общих врачебных практик изменят отношение муниципальных органов управления и населения к здравоохранению, что приведёт к улучшению медико-демографической ситуации.
Теоретическая значимость работы заключается в:
разработке комплекса методов исследования, принципов организации медико-санитарной помощи населению, объединённых методологией системного подхода, позволяющих насыщать их (принципы) социально-гигиеническим и экономическим содержанием и систематизировано применять к ним современные методы медико-экономического анализа;
создании систем показателей и методов идентификации здравоохранения на уровне регионов и муниципальных образований, а также в разработке организационных форм и технологий повышения результативности функционирования систем медицинской помощи.
Практическая значимость полученных результатов
1. Материалы исследования использованы при подготовке законодательных и нормативных документов Алтайского края:
Закона Алтайского края «Об утверждении краевых целевых программ в области здравоохранения» от 12 февраля 2002 года № 8-ЗС (в ред. Законов Алтайского края от 04.06.2003 № 25-ЗС, от 02.12.2003 № 67-ЗС, от 06.05.2006 № 39-ЗС) (акт внедрения №1058-а от 28.12.2011);
Закона Алтайского края "О внесении дополнения в закон Алтайского края «Об утверждении краевых целевых программ в области здравоохранения» от 2 декабря 2003 года № 67-ЗС (принят Постановлением Алтайского краевого Совета народных депутатов от 02.12.2003 № 413) (акт внедрения №1058-а от 28.12.2011);
Постановления Алтайского краевого Совета народных депутатов от 02.11.2001 года №336 «Современные методы и технологии управления здравоохранением в целях повышения качества медицинской помощи и эффективности использования медицинских ресурсов» (акт внедрения №1058-а от 28.12.2011);
Постановления Алтайского краевого Совета народных депутатов от 2 сентября 2003 г. № 264 «О ходе выполнения закона Алтайского края «Об утверждении краевых целевых программ в области здравоохранения» (краевой целевой программы «Важнейшие направления развития специализированной и квалифицированной медицинской помощи на 2002 - 2006 годы» (акт внедрения №1058-а от 28.12.2011);
Постановления администрации Алтайского края от 09.10.2001 № 616 «О формировании системы оказания первичной медицинской помощи на территории Алтайского края по принципу врача общей практики», продлённой до 2011 года (акт внедрения №1058-а от 28.12.2011);
Постановления администрации Алтайского края от14.12.2001 года №770 «Об утверждении Перечня краевых специализированных центров и межрайонных учреждений и отделений» (акт внедрения №1058-а от 28.12.2011);
21 коллегии комитета по здравоохранению: 4 итоговых и 17 текущих коллегий, в том числе, 7 выездных в сельских районах края (акт внедрения №1058 от 28.12.2011);
19 приказов комитета по здравоохранению (акт внедрения №1058 от 28.12.2011).
2. Результаты диссертационного исследования внедрены:
в учебный процесс и образовательные программы послевузовской профессиональной подготовки врачей по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье» в Алтайском (акт о внедрении №271 от 29.05.2012), Красноярском (акт о внедрении № 403 от 18.06.2012) и Новосибирском (акт о внедрении № 138 от 06.12.2011) государственных медицинских университетах; в Омской медицинской академии (акт о внедрении № 366 от 18.06.2012); в Кемеровском институте социально-экономических проблем здравоохранения (акт о внедрении №318 от 07.06.2012);
в научно-исследовательский процесс в Алтайском государственном медицинском университете (акт о внедрении №272 от 29.05.2012); в Новосибирском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии (акт о внедрении № 271 от 02.12.2011); в Кемеровской государственной медицинской академии (акт о внедрении №317 от 07.06.2012);
3. Полученные результаты исследования применяются органами и учреждениями здравоохранения:
для совершенствования организационных форм и технологий оказания медико-санитарной помощи населению: в Алтайском крае (акт о внедрении № 1058 от 28.12.2011); в Омской области (акт о внедрении №604/05-1 от 09.04.2012); в Красноярском крае (акт о внедрении № 01-08/1632 от 06.02.2012);
для планирования специализированных видов медицинской помощи в субъектах СФО (акт о внедрении № 271 от 02.12.2011).
Апробация работы и публикации
Результаты работы докладывались, обсуждались и получили положительную оценку на:
заседании итоговой коллегии МЗ РФ «Современные технологии обеспечения качества медицинской помощи сельскому населению», г. Москва, 19 марта 2003 г.;
заседании Координационного Совета по здравоохранению МЗ РФ в СФО и Президиума СО РАМН «О состоянии и мерах по улучшению медицинской помощи сельскому населению», г. Белокуриха, сентябрь 2002 г. и Координационного Совета по здравоохранению МЗ РФ в Сибирском федеральном округе и Президиума СО РАМН, г. Томск, 17 октября 2003 г.;
5-ти республиканских и всероссийских научно-практических конференциях, и одном всероссийском конгрессе;
2-х международных научно-практических конференциях и одном международном конгрессе;
5-ти межрегиональных научно-практических конференциях с международным участием;
6-ти региональных научно-практических конференциях, в том числе 3-х с международным участием;
пленуме проблемных комиссий по общественному здоровью и здравоохранению (№ 56.22) и гигиене и профессиональной патологии (№ 56.01) Межведомственного научного совета № 56 по медицинским проблемам Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера, г. Барнаул, 14 апреля 2005 г.;
II (внеочередном) съезде Общероссийской общественной организации «Российское общество по организации здравоохранения и общественного здоровья», г. Москва, 6-7 декабря 2006 г.;
I Медицинском форуме Сибири, г. Новосибирск, 19 мая 2011 г.
Президиуме СО РАМН, г. Новосибирск, 21 мая 2012 г.
По основным материалам диссертации опубликованы 56 печатных работ, в том числе 19 статей в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для опубликования материалов диссертаций, 5 сборников научных работ в авторской редакции, 7 препринтов и 3 методические рекомендации.
Личный вклад автора. Автором самостоятельно разработаны план и программа комплексного социально-гигиенического исследования состояния здоровья населения и деятельности системы здравоохранения в СФО и модельной территории Алтайском крае, проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, разработан инструментарий опроса населения и экспертов (анкеты, инструкции) по соответствующим направлениям исследования. Автор непосредственно участвовал в сборе первичного материала, составлении программы обработки данных и ее реализации, осуществил обобщение и математико-статистический анализ результатов исследования. Наряду с подготовкой ряда методических документов и материалов, автор является разработчиком предложений по совершенствованию оказания медицинской помощи сельскому населению, подготовленных в виде методических рекомендаций, приказов, статей, информационных писем, докладов. Доля участия автора в сборе и накоплении материала составляет более 90,0%, а в обобщении и анализе материала 100,0%.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Разработанная и внедрённая методология комплексного социально-гигиени-ческого исследования позволяет выполнить всесторонний анализ состояния здоровья населения и системы здравоохранения, в том числе установить влияние взаимосвязей экономических принципов и социальных условий на уровень общественного здоровья.
2. Предложенная трактовка интегрированных социально-гигиенических, медико-экономических положений в виде агрегированных показателей медицинской, социальной и экономической деятельности, позволяет выделить критерии, по которым проводится декомпозиция территориальных образований на группы со сходным типом и уровнем социально-экономического развития.
3. Созданная методика идентификации систем здравоохранения сельских районов, основанная на социально-гигиенической паспортизации и системе показателей, задействованных в мониторинге здоровья населения и здравоохранения, позволила установить иерархичность в системе здравоохранения, имеющую устойчивую тенденцию к локализации первичной медико-санитарной помощи и централизации специализированных видов медицинской помощи.
4. Разработанный метод структурно-функционального моделирования, с помощью которого системно-интегрированные принципы обоснованы как совокупность необходимых и достаточных факторов, обеспечивает эффективность применения каждого принципа (общая врачебная практика, медико-географическое зонирование), что позволяет достичь приоритетных целей здравоохранения (доступность и качество медицинской помощи).
5. Предложенная модель системы сельского здравоохранения и реализованный комплекс мероприятий позволили существенно улучшить показатели общественного здоровья и снизить предотвратимые потери.
Объем и структура диссертации. Работа состоит из 2-х томов общим объемом 946 страниц компьютерного набора. Первый том изложен на 370 страницах (собственно текст составляет 336 страниц), иллюстрирован 34 диаграммами и рисунками, и включает введение, семь глав, подразделяющихся на разделы, заключение, выводы, практические рекомендации, список использованных для исследования источников. Второй том содержит 4 приложения изложенных на 576 страницах (442 аналитические таблицы, 2 анкеты, паспорт МГЗ, постановления, приказы). Список литературы включает 315 отечественных и 85 зарубежных источников.
Работа выполнена в ходе последовательной разработки 3 тем НИР ФГБУ «НИИ КПГПЗ» СО РАМН (номера государственной регистрации 01.9.0001263, 01040000337, 01200704673).
