Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Организация родовспоможения в Российской Федерации (обзор литературы).
1.1.Охрана материнства и детства– приоритетное направление демографического развития 11
1.2. Репродуктивные потери- ведущий критерий качества родовспоможения 16
1.3. Принципы организации родовспоможения в Российской Федерации. Современные аспекты 24
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
Глава 3. Комплексная оценка и экспертный анализ службы родовспоможения Республики Дагестан
3.1. Особенности демографической ситуации в Республике Дагестан 37
3.2. Коечный фонд акушерского профиля Республики Дагестан 48
3.3.Состояние здоровья беременных и рожениц в Республике Дагестан 2005-2012 гг. 57
3.4.Обеспеченность службы родовспоможения Республики Дагестан медицинскими кадрами 60
3.5.Анализ показателей материнской и перинатальной смертности в Республике Дагестан 64
3.6.Методология и алгоритм определения потребности населения Республики Дагестан в коечном фонде акушерского профиля 77
Глава 4.Оптимизированная модель родовспоможения Республики Дагестан 89
Глава 5. Заключение 97
Выводы 108
Практические рекомендации 110
Список использованной литературы 112
- Репродуктивные потери- ведущий критерий качества родовспоможения
- Принципы организации родовспоможения в Российской Федерации. Современные аспекты
- Коечный фонд акушерского профиля Республики Дагестан
- Оптимизированная модель родовспоможения Республики Дагестан
Репродуктивные потери- ведущий критерий качества родовспоможения
По данным экспертов ВОЗ, здравоохранение играет весомую роль в формировании общественного здоровья [48, 120, 139,154]. Показатели материнской и перинатальной смертности (репродуктивные потери) учитываются в качестве ведущих критериев оценки состояния медицинской помощи [10, 95, 102], качества организации работы родовспомогательных учреждений, благополучия общества и приоритетов государственной политики [2, 8, 88,92,106,144]. На уровень материнской смертности влияет большое количество факторов социально–экономических, медицинских, климато-географических. Ведущую роль отводят организации родовспоможения и качеству работы акушерско-гинекологических учреждений [10]. Разница показателя МС в экономически развитых странах и в беднейших странах мира достигает 100 раз [6,112,129]. Сопоставление показателя МС дает представление о состоянии акушерско-гинекологической помощи беременным, роженицам и родильницам в той или иной стране [10]. Высокие уровни материнской смертности в некоторых регионах мира отражают неравенство в доступности медицинских услуг, подчеркивают разрыв между богатыми и бедными. Сохраняются большие различия показателя МС в разных странах: среднем показатель материнской смертности в развивающихся странах в 2013 г. составил 230 на 100 000 живорожденных по сравнению с 16 на 100 000 живорожденных в развитых странах. Более высокие показатели материнской смертности наблюдаются среди женщин, проживающих в сельских районах и среди бедных сообществ. Девушки подросткового возраста подвергаются более высокому риску развития осложнений и смерти в результате беременности, чем женщины старшего возраста [124]. Рост различия показателя МС в городе и сельской местности говорит о растущей дифференциации качества помощи в лечебно– профилактических учреждениях разного уровня [74-84, 91, 125, 153]. Если в 90–е годы в развивающихся странах риску умереть во время беременности, родов и послеродовом периоде была подвержена 1 женщина из каждых 11—16, в развитых — 1 из 2000, то в 2005 г. среднемировой риск МС составил 1:92, европейский — 1:2400, в развивающихся странах — 1:22, в развитых — 1:7300"[135,146]. МС является показателем качества оказания медицинской помощи на всех этапах гестационного процесса, показателем социального благополучия населения [10]. Такие причины, как кровотечение, сепсис, токсикоз, криминальный аборт, разрыв матки, составляют 50—98% всех случаев МС в развивающихся странах [10]. Среднемировая структура причин МС выглядит следующим образом: кровотечения –25%, инфекции– 15%, затрудненные роды–7%, небезопасный аборт–13%, другие прямые причины – 8%, косвенные причины – 20% [10].
На современном этапе МС в меньшей степени является интегрированным показателем состояния репродуктивного здоровья населения, в большей степени – отражением уровня организации и качества медицинской помощи. Данный тезис подтверждается различным уровнем МС в разных федеральных округах Российской Федерации в разных родовспомогательных учреждениях одного региона [36]. Часто летальный исход обусловлен очевидными недостатками медицинской помощи: лечебно–диагностическими ошибками, нерациональным ведением родов, несвоевременно оказанной экстренной помощью, что свидетельствует о наличии резервов в службе родовспоможения и недостаточной работе органов управления и учреждений здравоохранения по профилактике и снижению МС. В спектре дефектов диагностики с достоверно более высокой частотой в группе с летальными исходами беременности и родов встречается отсутствие мониторинга факторов риска в течение беременности, неполное лабораторное обследование и неверная трактовка полученных результатов, недостатки в консультативной помощи смежных специалистов. Закономерно, что дефекты на этапе оказания госпитальной помощи встречаются с более высокой частотой в группе с летальными исходами беременности и родов. Чаще всего они представлены несвоевременным началом лечения, дублированием неэффективных мероприятий, неадекватным подбором инфузионных сред, полипрагмазией, а также неверным объемом и запоздалыми сроками оперативного вмешательства[ 46, 48,63,93,95, 97, 102]. По уровню показателя МС Российская Федерация занимает промежуточное место между развитыми и развивающимися странами. За последнее десятилетие в России произошло значительное снижение показателя МС за счет уменьшения смертности в сроке гестации менее 28 недель, что является, безусловно, позитивным фактором и связано с сокращением в стране общего числа абортов. [10, 16, 46, 47, 92]. Сложившаяся тенденция к снижению показателя МС не должна успокаивать– 40% МС в Европейском регионе приходится на Российскую Федерацию [36]. Значительно меньшими темпами снижается уровень смертности в сроке беременности 28 недель и более. Соответственно разным темпам снижения МС в структуре ее увеличилась доля смертей после 28 недель беременности [79]. Следовательно, наряду со снижением, изменяется структура материнской смертности. Среди причин МС в нашей стране в течение пяти лет ведущей являются экстрагенитальные заболевания, что, безусловно, является положительной тенденцией [10, 36, 97]. Трудноуправляемые причины материнской смертности составляют 50% [44, 97]. Однако в структуре материнской смертности на долю управляемых причин еще приходится 33%: гестоз, сепсис, кровотечения. В последнее время среди причин материнской смертности уменьшилось число акушерских кровотечений и сепсиса после аборта с 25 до 17%. Возросло число тромбоэмболий с 4 до 9,5%. В многочисленных исследованиях отмечается ухудшение здоровья беременных женщин. Следовательно, улучшилась медицинская помощь, которая обусловила устойчивое снижение материнской смертности и улучшение ее структуры [48, 56].
Принципы организации родовспоможения в Российской Федерации. Современные аспекты
Оценивая систему организации медицинской помощи женщинам и детям, необходимо учитывать, что состояние здоровья детей является фактором национальной безопасности. [7], является стратегической задачей для любого государства. В связи с этим основной стратегией развития здравоохранения и службы охраны матери и ребенка является обеспечение здорового старта жизни и развитие перинатальной помощи на уровне популяции [6, 15,35]. У национальной службы родовспоможения практически нет инструментов влияния на рождаемость в стране. Тем не менее, на фоне демографического кризиса ценность каждого рожденного, порой единственного, ребенка возрастает. Женская консультация и родильный стационар – первые государственные учреждения, куда приходит женщина, решившая стать матерью, и задача службы сделать материнство привлекательным и максимально безопасным. Обеспечение благоприятного исхода каждой желанной беременности в условиях снижающегося числа женщин репродуктивного возраста – основная задача современного родовспоможения. [92]. Основными практическими задачами региональной программы совершенствования службы охраны здоровья матери и ребенка являются: совершенствование организации медико–профилактической помощи женщинам и детям на всех этапах: женская консультация, родильный дом, отделения реанимации и патологии новорожденных, широкое использование дневных стационаров для обследования, оздоровления и реабилитации беременных и родильниц; создание единой информационной базы данных всех беременных женщин для обеспечения мониторинга и отбора пациенток высокого риска акушерской и перинатальной патологии; родоразрешение женщин групп высокого риска в отделениях при крупных многопрофильных больницах[34,117,118].
Решение основной задачи совершенствования службы охраны матери и ребенка – улучшение здоровья женщин в процессе реализации репродуктивной функции и рождающегося поколения детей невозможно без обеспечения гарантированной качественной доступной медицинской помощи женщинам в период беременности и родов и новорожденным детям [34]. Стратегическим направлением развития службы родовспоможения в 1980–х годах стало создание перинатальных центров ( приказ Министерства Здравоохранения СССР №881 от 15.12.88 «О создании перинатальных центров»), «позволяющих добиться снижения перинатальной и акушерской патологии за счет рационального применения современных дорогостоящих интенсивных технологий в акушерстве и неонатологии» [6, 40, 97, 91, 102], которое получило мощный импульс к развитию и совершенствованию в современных условиях.
В качестве основы реформирования родовспоможения предложена модель рационализированной медицинской помощи, в которой выделено три уровня акушерских стационаров, для каждого из которых определены конкретные задачи и полномочия [40, 98, 100]. Сформулированы принципы организации службы охраны материнства и детства. Региональная трехуровневая система во главе с перинатальным центром как системообразующим фактором признана оптимальной формой организации акушерской и перинатальной помощи в стране.
Основой разработки перспективных планов развития службы родовспоможения должна быть комплексная оценка динамики здоровья женщин репродуктивного возраста и новорожденных, показателей качества медицинской помощи этим контингентам населения [6, 32, 33]. Для улучшения охраны материнства необходимо выявить препятствия, ограничивающие доступ к качественным службам охраны материнства, и принимать меры по их устранению на всех уровнях системы здравоохранения (ВОЗ, 2012). Неблагоприятные исходы беременности и родов имеют сложную многофакторную зависимость. Анализ причинно– следственной цепочки позволит сформировать системный подход к изучению и решению проблемы материнской и перинатальной смертности[36, 115, 119, 130, 137, 155]. Закономерным результатом проводимых реформ стала децентрализация управления здравоохранением, что многократно повысило роль регионального управления в постановке и решении стратегических задач. Разработка региональной политики должна строиться на комплексном анализе медико–демографических процессов, динамики здоровья населения, оценки социально–экономической ситуации в регионе, а также на оценке состояния и прогнозе возможностей ресурсной базы здравоохранения. Многоаспектность задач стратегического управления требует использования современных технологий организации процесса, программно–целевого подхода к их реализации [100, 101, 105]. Для оценки эффективности взаимодействия учреждений родовспоможения в регионах РФ были проанализированы их структуры, ресурсы, технологии и результаты деятельности. В 2008 году по РФ в целом в данных учреждениях было развернуто 10338 коек; число госпитализированных беременных и родильниц составляло 379 961, в том числе 105 088 (27, 6 %) сельских жительниц. Статистические данные свидетельствуют о наличии региональной диспропорции показателей госпитализации сельских жительниц в акушерские стационары, в которых предусматривается оказание специализированных видов помощи. В ряде субъектов РФ низкая доля сельских жительниц, госпитализированных в стационары третьего уровня. Наилучшие показатели имеют Северо– Западный (СЗФО) и Центральный федеральные округа, т.е. регионы с низким процентом сельских жительниц. Так, при наличии в СЗФО 15, 85% сельского населения среди женщин фертильного возраста в составе контингента перинатальных центров их доля составляет 32%, что наглядно свидетельствует о высокой доступности помощи III уровняжительницам сельской местности. Низкие показатели госпитализации в перинатальные центры жительниц села из Южного и Сибирского федеральных округов свидетельствует о неэффективном управлении и организации перинатальной помощи, низкой доступности высокоспециализированной помощи жительницам сельской местности [73].
Коечный фонд акушерского профиля Республики Дагестан
Коечный фонд по профилю акушерство представлен в Республике Дагестан 48 медицинскими организациями (МО): 36 маломощными родильными отделениями Центральных районных и участковых больниц (в 29 из них проводится менее 500 родов в год, в 7-менее 1000), 9 родильными отделениями городских больниц (ЦГБ), 2 самостоятельными родильными домами и родильным отделением при Республиканской клинической больнице в г. Махачкале. 36 % акушерских коек развернуты в родильных отделениях центральных районных и участковых больниц.
Свыше 1500 родов- 8 МО Проведенный анализ показал, что в 43% акушерских стационаров происходит менее одних родов в сутки, в 40 %– менее 3 родов и только в 16% число родов в сутки составляет 5 и более. Таким образом, большая сеть маломощных МО не позволяет на должном уровне обеспечить оказание квалифицированной помощи. Укрупнение структурных подразделений службы родовспоможения с целью консолидации ресурсов нескольких районов в одну более мощную организацию также невозможно в связи с особенностями географического расположения республики (наличие труднодоступных и лавиноопасных районов, большая доля сельского населения), особенностями административного деления территории.
Удельный вес коек патологии беременности в общем числе акушерских коек РФ(%) 46 47 47 48 48 В период 2007-2011гг. наблюдается положительная динамика численности коечного фонда акушерского профиля Республики Дагестан: увеличение акушерских и гинекологических коек в целом на 8 %; увеличение акушерских коек на 11 %, в том числе: увеличение коек для беременных и рожениц на 2%; увеличение коек патологии беременности на 29%; Удельный вес коек патологии беременности в Республике Дагестан в 2011г. составил 39 % от общего числа акушерских коек, при этом обеспеченности койками патологии беременности в 1,2 раза ниже, чем в целом в Российской Федерации. Показатель обеспеченности населения Дагестана койками для беременных и рожениц на 10 тыс. населения в том же году превысил аналогичный показатель в Российской Федерации на 15% (табл. 9). Обеспеченность населения республики койками акушерского профиля в целом, включая койки патологии беременности на 17,2 % превысила аналогичный показатель в Российской Федерации. Показатель обеспеченности гинекологическими койками на 10 тыс. женского населения в Российской Федерации на 14,3% превысил показатель в Республике Дагестан.
В Республике Дагестан, прослеживается отрицательная динамика обеспеченности населения койками акушерского профиля, несмотря на несколько большие их значения, чем в среднем по Российской Федерации (рис.5). Это объясняется значительным темпом роста численности населения при относительно стабильном числе коек акушерского профиля.
Вместе с тем население Республики Дагестан за период 2008–2012 год выросло на 242, 6 тыс. человек. Прирост составил 9 %. Число женщин детородного возраста выросло на 28, 6 %. Число родов за период 2008–2012 (табл. 10) увеличилось на 14,5 % (49359 родов в 2008г, 56564 родов–2012г.)
Динамика средней длительности пребывания пациентов на койке по профилю для беременных и рожениц в городской и сельской местности раздельно показана в табл.11. Исследуемый показатель как в городской, так и в сельской местности, снижается. Средняя длительность пребывания на койке для беременных и рожениц в целом по Республике Дагестан и Российской Федерации в течение 2006– 2011г практически не различаются. Однако показатель средней длительности пребывания в сельской местности Республики Дагестан при этом выше, а в городе ниже среднереспубликанского и среднероссийского показателей, что объясняется необходимостью более длительного периода реабилитации после родов для жительниц сельской горной местности и работой коек для беременных и рожениц в условиях повышенной нагрузки в городе.
Медицинская помощь женщинам в период родов и в послеродовой период регламентирована Порядком оказания медицинской помощи женщинам в период родов и в послеродовой период, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012г № 572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология» (за исключением вспомогательных репродуктивных технологий) [54].
Оптимизированная модель родовспоможения Республики Дагестан
Пути реализации приоритетных стратегических целей, изложенных в концептуальных документах [94,99] определяют основные направления реформы родовспоможения Республики Дагестан, среди которых базовой становится научное обоснование и разработка оптимизированной модели родовспоможения. Оптимизация существующей модели родовспоможения обусловлена медленным темпом снижения показателей материнской и перинатальной смертности в сочетании с их стабильно высоким уровнем, что связано с наличием организационных дефектов и обусловлено нарастающим дефицитом акушерских коек, число и структура которых определялись в прежние годы по стандартизованным нормативам без учета уровней рождаемости и других особенностей демографической ситуации, показателей материнской и перинатальной смертности, географических особенностей, транспортной доступности территорий.
Проведенный нами комплексный клинико–статистический, клинический и экспертный анализ воспроизводства населения Республики Дагестан показал, что действующая система родовспоможения не соответствует потребностям населения и нормативным документам Российской Федерации, является ведущей причиной, которая сдерживает повышение доступности и качества медицинской помощи беременным, роженицам и новорожденным, тормозит снижение показателей эффективности родовспоможения (гл.3), ограничивая доступ населения сельских административных образований к гарантированным объемам высококвалифицированной медицинской помощи. Сеть организаций родовспоможения работает в условиях выраженной перегрузки, что затрудняет соблюдение санитарно–эпидемиологических норм. Отсутствие единой управленческой стратегии усугубляет ситуацию.
В структуре сети отсутствует 3–й уровень помощи, что обусловливает недостатки маршрутизации, ограничивает возможности своевременной транспортировки пациенток высокого риска в медицинские организации соответствующего уровня. Сложившаяся ситуация приводит к усилению различий между жителями города и села по предоставляемому объему и качеству медицинских услуг, обеспечению конституционных гарантий на бесплатную медицинскую помощь. Проведенный комплексный анализ показал, что стандартная модель организации родовспоможения с концентрацией медицинской помощи высокого уровня в административной столице региона не является оптимальной для Республики Дагестан, т.к. не учитывает особенностей демографической структуры и расселения населения, географического расположения, транспортной сети региона и времени доставки пациенток из сельских районов в столицу. Расчет объемов акушерской помощи на 1000 населения, рекомендуемый в ежегодных письмах Министерства Здравоохранения Российской Федерации «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» так же не может быть рекомендован для применения на территории Республики Дагестан без учета показателя рождаемости, доли женского и сельского населения (глава 3.6). Проведение расчетов по усредненным рекомендованным критериям, без учета особенностей региона приводит к кратному (в 3 раза) плановому занижению необходимых объемов помощи населению Республики Дагестан, создавая ситуацию при которой практически невозможно дальнейшее повышение доступности и качества родовспоможения и снижение показателей репродуктивных потерь. Нами научно обоснована и разработана оптимизированная модель организации 3–х уровневой системы родовспоможения для Республики Дагестан с учетом транспортной доступности, времени транспортировки пациенток к месту оказания помощи, сложившегося административного деления с размещением в каждой из зон научно и методически обоснованного числа коек акушерского профиля каждого из необходимых уровней. При разработке модели нами пересмотрен стандартный принцип размещения акушерских коек 3–го уровня с организацией регионального Перинатального Центра в столице региона, оптимизирован алгоритм и методика определения структуры и потребности населения в койках акушерского профиля. Предлагаемые изменения позволят устранить недостатки маршрутизации в изучаемой территории. Смысл предлагаемых изменений заключается в зонировании территории Республики Дагестан (выделении 3–х зон) с размещением коек 3–го уровня в местах оптимальной доступности для населения (в каждой их 3–х зон) и разработке методологии определения потребности и структуры акушерских коек с учетом региональных особенностей.
Как уже описано в предыдущей главе, одной из особенностей Республики Дагестан является высокая доля населения (55%), проживающая в высокогорных селах, что обьясняет необходимость сохранения большой сети маломощных отделений акушерского профиля в составе Центральных районных больниц. С учетом административной структуры, географических особенностей дорожной сети, своеобразия рельефа местности, времени транспортировки пациенток из высокогорных сел к учреждению 3–го уровня, транспортной доступности в течение осенне–зимнего периода, территория Республики Дагестан условно разделена нами на 3 медико–территориальные зоны : Дербентскую, Махачкалинскую и Хасавюртовскую. На рис.11 Дербентская зона выделена красным цветом, Махачкалинская– синим, Хасавюртовская– зеленым.
