Содержание к диссертации
Введение
1. Геоинформационное исследование и анализ состояния цереброваскулярных заболеваний в регионе 8
1.1. Визуализация и трансформация информации о распространенности цереброваскулярных заболеваний в регионе 8
1.2. Оценка динамики и тенденция развития цереброваскулярных заболеваний в регионе 34
1.3. Прогнозирование развития цереброваскулярных заболеваний в территориально распространенной региональной системе 38
1.4. Анализ этиологических факторов влияния и развития цереброваскулярных заболеваний в региональной системе здравоохранения 46
Выводы первой главы 48
2. Исследование, организация и технология рациональных лечебно-диагностических процессов при цереброваскулярных заболеваниях и инсульте 49
2.1. Методика комплексного обследования больных инсультом на основе верификации окислительного стресса и клинико-инструментального анализа 49
2.2. Организация рациональных лечебно-диагностических мероприятий при инсульте 63
2.3. Классификация и алгоритмизация лечебно-диагностического процесса при вертебробазилярной недостаточности 70
Выводы второй главы 79
3. Социально-экономические характеристики и организационные модели системы медицинской помощи при цереброваскулярных заболеваниях и инсульте 81
3.1. Классификация административно-территориальных единиц региона по комфортности проживания и риску развития цереброваскулярных заболеваний 81
3.2. Анализ и оценка обращаемости в лечебно-профилактические учреждения и госпитализированной заболеваемости при цереброваскулярных заболеваниях и инсульте 84
3.3. Оптимизация объема обслуживания, ресурсное обеспечение и рациональное управление системой медицинской помощи 96
Выводы третьей главы 98
4. Автоматизированное управление в системе медицинской помощи, апробация и внедрение результатов исследования 100
4.1 Структура и информационное обеспечение автоматизированной системы управления отделения для больных с ОНМК .100
4.2. Верификация прогностических и организационных моделей, апробация и внедрение результатов исследования 102
Заключение .119
Практические рекомендации 122
Условные обозначения и сокращения .123
Список литературы 125
- Прогнозирование развития цереброваскулярных заболеваний в территориально распространенной региональной системе
- Организация рациональных лечебно-диагностических мероприятий при инсульте
- Анализ и оценка обращаемости в лечебно-профилактические учреждения и госпитализированной заболеваемости при цереброваскулярных заболеваниях и инсульте
- Верификация прогностических и организационных моделей, апробация и внедрение результатов исследования
Введение к работе
Актуальность темы. Проблема острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) чрезвычайно актуальна сегодня в России и странах мира.
Мозговой инсульт представляет собой тяжелейшее событие не только в плане высокой смертности или снижения качества жизни пациентов, но и в плане больших экономических убытков, наносимых обществу, это, прежде всего, связано со значительной инвалидизацией выживших после ОНМК. Только 8% пациентов остаются социально адаптированы после перенесенного инсульта. Реабилитация остается одной из важных проблем в здравоохранении. Помимо мозгового инсульта среди цереброваскулярных заболеваний до 25-30% заболеваний приходится на вертебробазилярную недостаточность (ВБН), которая трудно диагностируются при большом количестве признаков и субъективности в постановке диагноза.
Несмотря на некоторый прогресс в лечении цереброваскулярных заболеваний, распространенность и динамика развития ОНМК требует дальнейшего совершенствования медицинской помощи и лечебно-диагностического процесса по различным нозологическим формам заболеваний.
В Воронежской области также наблюдается тенденция к увеличению количества внутримозговых и внутричерепных кровоизлияний, инфаркта мозга, инсульта, вертебробазилярной недостаточности.
Для оценки состояния и развития заболеваемости используются ГИС-технологии, которые позволяют определять мероприятия по совершенствованию системы медицинской помощи на основе прогнозирования развития це-реброваскулярных заболеваний.
Таким образом, актуальность темы исследования заключается в необходимости совершенствования лечебно-диагностических процессов при острых нарушениях мозгового кровообращения (ОНМК), рационализации медицинской помощи на основе геоинформационных исследований и организационных мероприятий повышения эффективности и качества медицинской помощи.
Диссертация выполнена в соответствии с основными научными направлениями Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко и региональной программой «Здоровье».
Цели и задачи исследования. Цель диссертационного исследования заключается в геоинформационном исследовании заболеваемости в территориально распределенной региональной системе, исследовании социально-экономических характеристик и формировании организационных моделей совершенствования медицинской помощи при цереброваскулярных заболеваниях и инсульте на основе информационных и компьютерных технологий.
В соответствии с целью диссертационного исследования были поставлены следующие задачи:
на основе применения ГИС-технологий изучить и получить оценку со
стояния цереброваскулярных заболеваний в регионе и медицинский информа
ционный мониторинг для принятия решений по совершенствованию медицин
ской помощи;
рассмотреть организацию и технологию рациональных лечебно-
диагностических мероприятий при цереброваскулярных заболеваниях и ин
сульте;
исследовать социально-экономические характеристики, разработать ор
ганизационные модели медицинской помощи;
проанализировать госпитализированную заболеваемость по обращаемости населения в лечебно-профилактические учреждения при цереброваску-лярных заболеваниях и инсульте;
обосновать и предложить систему прогнозирования обращаемости и определения объема медицинского обслуживания;
разработать структуру и информационное обеспечение автоматизированной системы управления отделения для больных с ОНМК.
Область исследования. Тема диссертации соответствует следующим пунктам паспорта специальности:
п.2. Разработка методов исследования, изучения и оценки состояния здоровья населения и тенденций его изменения, исследование структур заболеваемости, воздействия социальных, демографических факторов на здоровье населения, его отдельных групп.
п.3. Исследование организации медицинской помощи населению, разработка новых организационных моделей и технологий профилактики, оказания медицинской помощи и реабилитации населения; изучение качества внеболь-ничной и стационарной медицинской помощи.
п.4. Разработка теоретических, методических и организационных аспектов медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов.
п.6. Разработка научных проблем экономики, планирования, нормирования труда медицинских работников и финансирования здравоохранения, менеджмента и маркетинга. Изучение потребности населения в медицинской помощи.
п.8. Исследование проблем управления здравоохранением, разработка АСУ и компьютерных технологий управления лечебно-профилактическими учреждениями, службами и здравоохранением в целом.
Методы исследования. Для решения поставленных задач использовались клинические и инструментальные методы, биохимический анализ, методы теории управления, логики и семиотики, экспертного оценивания и принятия решений, основные положения теории вероятности и математической статистики, нейросетевое, логическое и геоинформационное моделирование, дис-криминантный и кластерный анализ.
Научная новизна результатов исследования. Результаты работы следующие:
мониторинг региона по цереброваскулярным заболеваниям и муници
пальным образованиям, позволяющий разрабатывать рациональные мероприя
тия по совершенствованию медицинской помощи;
прогностические модели развития цереброваскулярных заболеваний,
позволяющие определять упреждающие меры по снижению заболеваемости в
регионе;
оценка риска заболеваемости и комфортности проживания по муниципальным образованиям, позволяющие оптимизировать информационное обеспечение для принятия управленческих решений;
методы поддержки принимаемых решений в процессе нозологоориен-тированной медицинской помощи, классификации и алгоритмизации диагностики и лечения цереброваскулярных заболеваний и инсульта, обеспечивающие повышение эффективности лечебно-диагностического процесса с применением информационных и компьютерных технологий;
комплексный подход в организации медицинской помощи при цереб-роваскулярных заболеваниях и инсульте, основанный на логическом моделировании лечебно-диагностического процесса, адаптивном выборе тактики лечения и оценке хирургической компоненты лечения в условиях неполной априорной информации, обеспечивающий повышение эффективности лечения, уменьшение диагностической ошибки и сокращение времени лечения;
организационно-методическое обеспечение и организационные модели системы медицинской помощи, позволяющие оптимизировать планы и объемы обслуживания населения, ресурсное обеспечение с учетом сезонности обращения и конечных результатов деятельности учреждения;
процедура формирования оптимального плана и объема медицинского обслуживания, позволяющая учитывать качество и эффективность, определять необходимое ресурсное обеспечение лечебно-профилактического учреждения;
структура и информационное обеспечение автоматизированной системы интеллектуальной поддержки лечебно-диагностического процесса и автоматизированного рабочего места отделения многопрофильного стационара.
Практическая значимость и результаты внедрения. Для постановки диагноза, оценки течения и исхода лечения инсульта целесообразно использовать комплексный подход, основанный на верификации окислительного стресса и инструментальных обследованиях больных.
Рассмотренные основные современные технологии в нейрореабилитации пациентов, перенесших инсульт, позволяют обеспечить проведение реабилитационных мероприятий и повышение качества жизни пациентов.
Реализованные логические модели позволяют формализовать процесс классификации, диагностики и рационального выбора тактики лечения церебо-
васкулярных заболеваний и инсульта. Точность постановка диагноза по логическим моделям не менее 90%.
Процедура формирования оптимального плана и объема медицинского обслуживания позволяет учитывать качество и эффективность, определять необходимое ресурсное обеспечение лечебно-профилактического учреждения.
Автоматизированная система управления отделения для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения позволяют интеллектуализо-вать процедуру принятия решений в лечебно-диагностическом процессе с применением компьютерных технологий.
Применение результатов исследования в клинической практике, позволяют повысить эффективность и качество диагностики и лечения больных инсультом и ВБН, снизить экономические затраты, а также повысить качество жизни пациентов.
Медико-социальная и экономическая значимость заключаются в экономическом эффекте за счет снижения затрат и сокращения времени лечения.
Согласно полученным актам внедрения результаты исследования апробированы и внедрены в клиническую практику и в учебный процесс (МУЗ ГО г. Воронежа «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №10 «Электроника», кафедра неврологии ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко).
Апробация работы. Апробация результатов исследования осуществлена на Всероссийских конференциях «Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах» (Воронеж, 2009, 201 1, 2012, 2013), «Интеллектуальные информационные системы» (Воронеж, 2010, 2011, 2012, 2013), на семинарах системного анализа и управления в медицинских системах (Воронеж, 2009-2011) и на научно-методическом семинаре кафедры неврологии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.
Положения, выносимые на защиту:
-
Интеллектуализация принятия решений в лечебно-диагностическом процессе на основе информационных и компьютерных технологий.
-
Мониторинговый метод исследования распространенности заболеваний для принятия учреждающих управленческих решений.
3. Методические основы оценки и прогнозирования обращений населения
в лечебно-профилактические учреждения, формирования оптимального плана и
объема медицинского обслуживания и определения ресурсного обеспечения.
4. Организация рационального лечебно-диагностического процесса при
цереброваскулярных заболеваниях и инсульте.
5. Социально-экономические характеристики и организационные модели
системы медицинской помощи.
Публикации. Результаты диссертации опубликованы в 19 работах, в том числе 8 публикаций в трех рецензируемых журналах по перечню ВАК РФ (2010 – 2014 г.г).
Личный вклад. В работах с соавторами соискателем проведен анализ проблемы, определены цель и задачи исследования, сформированы базы данных для статистической обработки и геоинформационных исследований, осуществлена визуализация и трансформация информации и анализ результатов исследования [3, 13, 14, 15], изучена обращаемость в лечебно-профилактические учреждения, изложены и применены в работе методические основы прогнозирование и планирование объема медицинской помощи, ресурсного обеспечения [4, 7, 17], формирования структуры логических моделей лечебно-диагностических процессов при цереброваскулярных заболеваниях [16], осуществлена верификация и визуализация клинико-инструментальных характеристик [9, 10], проанализированы основные направления нейрореабили-тации при инсульте [1], обоснованы и реализованы методы применения информационных и компьютерных технологий для интеллектуализации лечебно-диагностических процессов цереброваскулярных заболеваний [2, 8, 12, 13, 17, 19], проведена обработка результатов исследования, дана интерпретация результатов исследования, определены их научная новизна и практическая значимость, обобщены и изложены результаты исследования. Результаты и ход исследования контролировались и направлялись непосредственно научным руководителем.
Структура и объем работы. Работа выполненная на 135 страницах, содержит введение, четыре главы, заключение, 61 рисунок и 44 таблицы, приложение (акты внедрения), в списке литературы 129 наименований.
Прогнозирование развития цереброваскулярных заболеваний в территориально распространенной региональной системе
Динамические характеристики нозологических форм цереброваскуляр-ных заболеваний представлены на рис.1.18 – 1.23. Динамика развития основных цереброваскулярных болезней по муниципальным районам области, городскому округу г.Воронеж и области свидетельствует, что заболеваний значительно больше в муниципальных районах, чем по городскому округу Воронеж (рис.1.22).
Рассмотрим цепные коэффициенты роста количества цереброваскуляр-ных заболеваний по годам за последние пять лет (2009 – 2013 г.г) [54].
Значения цепных коэффициентов роста для оценки тенденции развития заболеваемости приведены в табл.1.11.
При анализе динамики развития по базисному приросту Тб [54] церебро-васкулярных заболеваний за последние 5 лет (2009 -2013 г.г) определено, что имеет место тенденция к уменьшению количества субарахноидальных кровоизлияний (Т = -1,53%), внутримозговых и внутричерепных кровоизлияний (Т =-9,78%), инсульта (Т = - 62,8%) среди населения области, инсульта (Т = -93,6%) в городском округе г.Воронеж и к уменьшению количества субархноидальных кровоизлияний (Т = -3,1%), внутримозговых и внутричерепных кровоизлияний (Т = -13,85%) и инсультов (Т = -52,8%) в целом по муниципальным районам области.
Базисный прирост Тб количества больных с цереброваскулярными заболеваниями по всем нозологическим формам в области составляет Т = -3,28%, по городскому округу г.Воронеж Т = 9,62%, по муниципальным районам Т = -8,59% и свидетельствует об уменьшении количества больных в целом по области, по муниципальным районам и об увеличении по городскому округу г.Воронеж.
Прогнозирование развития цереброваскулярных заболеваний в территориально распределенной региональной системе
Для построения краткосрочного прогноза развития цереброваскулярных заболеваний был применен метод экспонционального сглаживания. Прогнозирование заболеваемости осуществлялось на 2014 и 2015 г.г. (табл.1.12 – 1.18). На рис.1.24 – 1.29 представлены прогностические характеристики цереброва-скулярных заболеваний по территориальным образованиям. Таблица 1.12 Результаты прогнозирования количества основных цереброваскулярных заболеваний по муниципальным районам области
По результатам прогнозирования установлено, что в целом по Воронежской области и городу Воронежу прогнозируется уменьшение количества инфарктов мозга.
Анализируя полученные модели с исходными данными, было получено, что в среднем ошибка по моделям не превышает 10 %.
Сводные данные по прогнозированию различных форм цереброваскуляр-ных заболеваний по районам Воронежской области на 2014-2015 г.г. приведены в табл. 1.19, где показано количество муниципальных районов, в которых наблюдается рост или снижение рассматриваемого заболевания.
Таким образом, по результатам прогнозирования на 2014, 2015 г.г предполагается рост количества внутримозговых и внутричерепных кровоизлияний в 16 муниципальных районах, инфарктов мозга – в 19 районах, основных це-реброваскулярных заболеваний – в 16 районах и других цереброваскулярных заболеваний – в 25 районах из 32 районов Воронежской области. Таблица 1. Нозология Тенденция кростузаболеваемости Тенденция кснижениюзаболеваемости Стабильность заболеваемости Тенденция кнулевымзначениямзаболеваемости
Этиологические факторы являются потенциальными причинами развития цереброваскулярных заболеваний в регионе.
Факторы внешней и внутренней среды могут также являться причиной болезни. Среди этих факторов выделяют физические, биологические и социальные. Болезнь может быть обусловлена также дефицитом в окружающей среде и в организме веществ, необходимых для жизнедеятельности. Причиной болезни следует считать фактор, без которого она не может возникнуть. в том числе и полиэтиологичности. Различные причины могут вызвать один и тот же клинико-анатомический синдром. Например, артериальная гипертензия возникает при некоторых болезнях почек, опухолях надпочечников и др. [2, 64].
Разнообразие этиологических факторов и патогенетических механизмов, приводящее к нарушению мозгового кровотока, вызвано наличием следующих заболеваний: артериальная гипертензия, определяющая риск ишемического инсульта; атеросклероз, поражающий крупные артерии, дугу аорты и средних артерий в местах разветвления; атероматозные бляшки, поражающие церебральные артерии, что является причиной ишемических инсультов; кардиогенная эмболия, являющаяся одним из существенных факторов риска развития ин-
сультов, а также наличием сахарного диабета, заболеваний миокарда с расстройствами сердечного ритма [64].
Рассмотрим состояние и динамику заболеваний в регионе, которые могут выступать как этиологические факторы причин возникновения цереброваску-лярных заболеваний [2].
В соответствии со статистическими данными на рис. 1.30 представлена динамика развития в регионе болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением (1), атеросклероза (3), стенокардии (4), ишемической болезни сердца (5) по данным диспансерного учёта и цереброваскулярных болезней (2), зарегистрированных в регионе за последние 3 года.
Как видно из рис. 1.30 динамика развития болезней носит аналогичный характер, а потому цереброваскулярные болезни по темпам и тенденции развития коррелированны с болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением, атеросклерозом, стенокардией и ишемической болезнью сердца, что соответствует теоретическим предпосылкам [2]. Выводы первой главы
В результате геоинформационного исследования цереброваскулярных заболеваний по муниципальным районам, городскому округу и области получены динамические и прогностические характеристики развития заболеваемости.
Отмечается, что имеется тенденция к увеличению количества внутримоз-говых и внутричерепных кровоизлияний по Воронежской области, инфарктов мозга в городском округе г. Воронеж, прогнозируется рост количества инфарктов мозга в 19 муниципальных районах, основных цереброваскулярных заболеваний – в 16 районах, других цереброваскулярных заболеваний в 25 районах из 32 районов Воронежской области.
Показано, что цереброваскулярные болезни в регионе по темпам и тенденции развития коррелированны с болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением, атеросклерозом, стенокардией и ишемической болезнью сердца.
Результаты анализа распространения цереброваскулярных заболеваний, динамика и прогнозирование развития заболеваний требуют решения задач разработки мероприятий по дальнейшему совершенствованию медицинской помощи, лечебно-диагностического процесса по различным нозологическим формам цереброваскулярных заболеваний.
Организация рациональных лечебно-диагностических мероприятий при инсульте
Процессы СРО липидов и белков наряду с ферментативными типами, окислительных реакций, занимают центральное место в метаболизме клеток [62]. Они непрерывно реализуются во всех тканях и при определенной интенсивности являются частью нормальных метаболических процессов в организме.
При этом, создаются условия для развития «свободнорадикальной патологии» или окислительного стресса. Необходимо выделить два основных блока формирования окислительного стресса [67].
Для верификации формирования окислительного стресса при инсульте, степени его выраженности был проведен анализ показателей интенсивности СРО липидов, белков и параметров активности системы антиоксидантной зашиты, а также метаболитов оксида азота в основной группе пациентов в количестве 100: из них 50 больных с ишемическим (ИИ) и 50 больных с геморрагическим инсультами (ГИ), в возрасте 41-70 лет, и в контрольной группе - 20 доноров соответствующей возрастной категории без клинических проявлений сосудистой патологии.
Для получения этих параметров и показателей использовались спектро-фотометрия, спектрокалориметрия, фотоэлектрокалориметрия и биохимлюми-нисценция [61, 62, 63, 66, 67], исследовано в крови больных и доноров 6 показателей интенсивности свободнорадикального окисления липидов и белков, получено 18 показателей и параметров, которые представлены гистограммами (рис.2.1 – 2.10) [53].
Динамика показателей первичных продуктов СРО липидов - кетодиенов и диеновых конъюгат (КД и ДК), - представлена на рис. 2.1 [67].
Повышение концентрации КД и ДК наглядно демонстрирует рис.2.1, что свидетельствует об остроте процесса избыточной липопероксидации, а значит, указывает на интенсификацию свободнорадикального окисления липидов как проявление окислительного стресса.
Кетодиены Динамика показателей вторичного - малонового диальдегида и конечного основания Шиффа продуктов СРО липидов – показана на рис. 2.2 [67].
Увеличение показателя оснований Шиффа, что видно из рис.2.2 б, подтверждает это, а также указывает на тенденцию к хронизации активации сво-боднорадикального окисления липидов [67].
Два показателя свободнорадикального окисления белков СО-концевые остатки аминокислот, образуются в результате свободнорадикального окисления белков и аминокислот, это первичные продукты свободнорадикального окисления белков, аналоги кетодиенов и диеновых конъюгат при свободнора-дикальном окислении липидов. Повышение их концентрации, что указано на рис. 2.3. Свидетельствует об интенсификации свободнорадикального окисления белков.
Битирозин (битирозиновые сшивки) - вторичный продукт свободноради-кального окисления белков, аналог малонового диальдегида при свободно-радикальном окислении липидов, образуется в результат деструкции тирозина. Повышение концентрации битирозина, что подтверждают данные рис.2.2, свидетельствует об интенсификации свободнорадикального окисления белков. Динамика показателей первичного - СО-концевые остатки аминокислот и вторичного - битирозина продуктов СРО белков - представлена на рис.2.3 [67]. Динамика параметров активности неферментативного звена антиокси-дантной защиты – белковых и общих тиолов – представлена на рис.2.4 [67]. При снижении восстановленного глутатиона в крови (рис.2.5) соответственно снижается активность глутатионпероксидазы, потому что ферменту не хватает субстрата для работы. Снижение в крови витамина Е, что наглядно демонстрируют данные рис.2.5, свидетельствуют о значительной активации СРО липидов и дисбалансе в неферментативном звене антиоксидантной защиты.
Динамика антирадикальной активности липидов крови (АрЛЛК) -представлена на рис.2.6 [67].
Уменьшение суммарной антирадикальной активности липидов крови, указанное на рис.2.6, свидетельствует о дисбалансе в неферментативном звене системы антиоксидантной зашиты.
Динамика параметров активности неферментативного и ферментативного звеньев антиоксидантной зашиты – обшей антиокислительной активности (ОАА) и пероксидазы – представлена на рис.2.7 [67].
Ферментативное звено антиоксидантной защиты пероксидаза относится к ферментативному звену антиоксидантной защиты. Нейтрализует перекиси до воды и водорода, является проявлением окислительного стресса, что следует из увеличения концентрации фермента ОАА (рис.2.7).
Глутатионпероксидаза (ГПО) активируется при интенсификации свобод-норадикального окисления – данные рис.2.9 при геморрагическом инсульте. При ишемическом инсульте, по данным рис.2.9, отмечается снижение параметров глутатионпероксидазы как проявление дисбаланса ферментативного звена антиоксидантной защиты.
На рис.2.9 видно явное увеличение активности глутатионредуктазы (ГРУ) при ишемическом и геморрагическом инсульте, но это увеличение является недостаточным, так как параметры восстановленного глутатиона, что показано на рис.2.5, остаются сниженными.
Динамика параметров активности ферментативного звена антиоксидант-ной защиты глутатионпероксидазы и глутатионредуктазы - представлена на рис.2.9 [67], а показателей метаболитов окиси азота на рис.2.10.
Увеличение концентрации метаболитов оксида азота, указанное на рис. 2.10, подтверждает эти негативные явления при ишемическом и геморрагическом инсульте (ИИ и ГИ) [61].
При анализе динамики показателей активности неферментативного звена АОЗ при различных патогенетических вариантах развития ишемического инсульта отмечено четкое снижение показателей активности витамина Е, общих и белковых тиолов, восстановленного глутатиона при атеротромботическом, кар о о о диоэмболическом и лакунарном ишемическом инсульте при отсутствии достоверных различий в динамике этих показателей в зависимости от патогенетического варианта, отмечается снижение показателей активности глутатионперок-сидазы на протяжении всего периода наблюдения с первых по десятые сутки [61, 63, 66].
В табл.2.1 приведены оценки тенденций увеличения или уменьшения показателей СРО липидов и белков при инсульте по сравнению с показателями у доноров (контрольной группы) [67].
Проведено клиническое и лабораторное исследование 120 пациентов с ишемическим инсультом с учетом патогенетического варианта его развития: атеротромботического, кардиоэмболического и лакунарного (по 33,3%) [61, 63, 66].
У всех больных восьми групп были исследованы следующие параметры-интенсивности свободнорадикального окисления липидов и белков: кетодиен-ты, малоновый диальдегид, основания Шиффа. Показатели активности неферментативного: витамин Е, общие и белковые тиолы, восстановленный глутати-он, и ферментативного: глутатионпероксидазы, глутаионредуктазы [61, 63, 66].
Всего было исследовано, проанализировано и математически обработано 9 параметров, и показателей на 1, 3, 5, 7 и 10 сутки исследования, которые были получены в виде визуальной трансформации (табл.2.2) [66].
При атеротромботическом, кардиоэмболическом и лакунарном развитии ишемического инсульта можно отметить четкую тенденцию, характерную для ишемического инсульта - интенсификацию СРО липидов и белков первой составляющей блока развития окислительного стресса [66].
Для дифференциальной диагностики и последующего выбора рационального лечения были рассмотрены результаты клинико-инструментальный анализ больных с ишемическим инсультом с выделением патогенетических вариантов его развития, степени выраженности неврологического дефицита, наличия асимметрии кровотока и гипоплазии артериальных бассейнов, а также характеристики структурных повреждений головного мозга [33, 34, 69].
Объектом исследования были 120 больных отделения с ОНМК регионального сосудистого центра (РСЦ), исследование состояния которых входило определение неврологического дефицита на момент развития инсульта, неврологического статуса развивающегося инсульта по соответствующим шкалам их оценок с использованием инструментальных методов исследования [61, 62, 63, 66, 67, 69].
Для верификации характера инсульта с целью дифференциальной диагностики геморрагического или ишемического целесообразно применять следующие методы нейровизуализации: магнитно-резонансную и рентген-компьютерную томографию в комплексном обследовании пациента [69].
Анализ и оценка обращаемости в лечебно-профилактические учреждения и госпитализированной заболеваемости при цереброваскулярных заболеваниях и инсульте
Для рационального принятия решений о проведении хирургического лечения при вертебробазилярных заболеваниях целесообразно использовать метод теории игр и экспертных оценок [3, 8, 116, 117], а при терапевтическом лечении использовать адаптивные алгоритмы принятия решений [113].
Повышение качества и эффективности диагностики вертебробазилярной недостаточности основано на разработке логической модели [113, 116].
По содержательному описанию процедуры клинико-инструментального анализа была разработана логическая модель диагностики и выбора тактики реабилитационных мероприятий при коррекции вертебробазилярной недостаточности, представленная на рис.2.16 [85].
Для классификации, диагностики больных с вертебробазилярной недостаточностью и для достоверного выявления патологий применяются статистические методы обработки информации (кластерный анализ [92], дискриминант-ный анализ процесса постановки более точного диагноза [94] и нейросетевое моделирование для оценки состояния пациента [93]).
На основе W-критерия Вилкоксона производится оценка дициркулятор-ных нарушений мозгового кровообращения [6, 90]. Эффективность этих методов и критериев рассмотрена на конкретных диагностических задачах при исследовании ВБН [6, 90, 92, 93, 94].
Кроме кластерного анализа [92], ошибка которого при диагнозе составляет 15,7% [7], для более точной постановки диагноза применяется дискрими-нантный анализ. При этом пациенты в соответствии с внешним критерием разделяются на группы (классы), а эффективность диагностической модели рассматривалась ее способность разделять (дискриминировать) диагностируемые классы. Пациент с жалобами
По значению критерия Уилкса установлено, что применение дискрими-нантного анализа для постановки диагноза о степени выраженности лордоза шейного отдела позвоночника на этапе рентгенологического обследования приведет к более эффективной диагностике пациентов с дисциркуляторными нарушениями в вертебрально-базилярной системе, а также своевременному назначению им соответствующей реабилитационной терапии [94].
Для классификации и постановки диагноза при вертебробазилярной недостаточности успешно могут использоваться искусственные нейронные сети с применением ЭВМ [7, 31, 93]. Выводы второй главы На основе верификации окислительного стресса и клинико-инструментального анализа предложены методика и алгоритм комплексного обследования и классификации больных с инсультом с учетом идентификации процессов свободнорадикального окисления липидов и белков при инсульте.
Разработаны логические модели процессов диагностики и выбора рационального лечения инсульта и вертебробазилярной недостаточности, реализуемые на основе человеко-машинной процедуры классификации, диагностики и выбора тактики лечения с хирургической компонентой лечения.
Рассмотрена нейрореабилитация, как ведущий компонент комплексного лечения больных, перенесших инсульт. Анализируются основные идеологические направления нейрореабилитации, а именно ранняя нейрореабилитация, в реализации которой заложен мультидисциплинарный подход. Рассмотрены основные современные технологии, обеспечивающие проведение реабилитационных мероприятий, направленных на быстрое и максимально полное восстанов ление физического, психологического и социального статуса пациента и в конечном итоге повышение качества его жизни.
Применение дискриминантного анализа для постановки диагноза о степени выраженности лордоза шейного отдела позвоночника на этапе рентгенологического обследования приводит к более эффективной диагностике пациентов с дисциркуляторными нарушениями в вертебробазилярной системе, а также своевременному назначению им соответствующей реабилитационной терапии. 3. СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ И
Бобровский 0,41 27 18 Ольховатский -1,24 Богучарский -0,34 13 19 Острогожский 0,30 Борисоглебский 2,46 32 20 Павловский 0,23 Бутурлиновский 0,06 21 21 Панинский -0,03 Верхнемамонский -0,80 6 22 Петропавловский -0,75 Верхнехавский -0,14 16 23 Поворинский -0,61 Воробьевский -1,01 4 24 Подгоренский -0,28 Грибановский -0,16 15 25 Рамонский 0,20 Калачеевский -0,10 19 26 Репьевский -0,79 Каменский -0,82 5 27 Россошанский 1,95 Кантемировский -0,78 8 28 Семилукский 0,15 Каширский -0,13 17 29 Таловский -0,13 Лискинский 2,39 31 ЗО Терновский -0,15 Нижнедевицкий -0,61 11 31 Хохольский -1,12 Новоусманский 2,28 ЗО 32 Эртильский -0,35 12
В гистограмме индексов комфортности проживания (рис.3.1) и в табл.3.1 величина К, 0 соответсвует неблагоприятной медицинской ситуации в і-ом муниципальном районе, а при К, 0 муниципальные районы имеют комфортность проживания более высокую, благоприятную.
Самый большой индекс с отрицательным значением имеет Ольховатский район (- 1,24), а низкой комфортностью проживания населения обладает Борисоглебский муниципальный район (+ 2,46).
Распределение на группы по уровню заболеваемости (низкий, средний, высокий) муниципальных районов в результате их ранжирования по величине индексов комфортности проживания К(і = ї 2) показано на рис.3.2.
Для определения уровня патологии муниципальных районов по церебро-васкулярным заболеваниям были получены дискриминантные функции [48]: z я a. где Х1 – субарохноидальное кровоизлияние; Х2 – внутримозговое и внутричерепное кровоизлияние; Х3 – инфаркт мозга; Х4 – инсульт; Н1 – низкий уровень (риск) развития цереброваскулярных заболеваний; Н2 – средний; Н3 – высокий.
Объем обращений населения в ЛПУ оказывает влияние на организацию его роста работы, на планирование медицинской помощи и экономическую составляющую затрат на выполнение необходимых мероприятий, а ресурсное обеспечение [19, 59, 112, 114, 115]. Количество обращений с цереброваскулярными заболеваниями в регионе в 2006 – 2013 г.г. представлено на рис. 3.3. Рассмотрим задачи оценки обращаемости и социально-экономические характеристики по цереброваскулярным заболеваниям на примере отделения для больных с ОНМК ВОКБ №1.
Верификация прогностических и организационных моделей, апробация и внедрение результатов исследования
При верификации организационной модели расчетное значение F-критерия Фишера (4.1) оказалось равным 0,81 и меньше критического значения Fкр = 2,82 при числе степеней свободы f\ = f2 = 11 и уровне значимости q = 5% по модельным значениям обслуживания пациентов и статистическим данным обращений в 2012 г. по месяцам.
Поэтому данная модель может быть принята за основу при планировании объема обслуживания и ресурсного обеспечения данного отделения на очередной календарный период [115]. Результаты исследования были апробированы и внедрены в МБУЗ ГО г.Воронеж «ГК БСМП №10» и в учебный процесс Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.
Разработаны логические модели, позволяющие формализовать процесс классификации, диагностики и рационального выбора тактики лечения цереб-роваскулярных заболеваний. Точность постановки диагноза по результатам верификации логических моделей диагностического процесса при инсульте и вертебробазилярной недостаточности составила 96,7% [114].
Предложена и апробирована структура автоматизированной системы управления (АРМ отделения) для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения, позволяющая интеллектуализировать процедуру принятия решений, повысить эффективность и качество медицинской помощи.
Внедрено в практику работы отделения моделирование и прогнозирование госпитализации на последующие годы с выработкой оптимального объема оказываемой медицинской помощи и формированием базы ресурсного обеспечения, что позволит реализовать рациональное использование и экономию материальных средств.
В учебном процессе кафедры неврологии ВГМА им. Н.Н. Бурденко используется методика моделирования и прогнозирования заболеваемости, диагностики и рациональной терапии тяжелых и социально значимых неврологических заболеваний, которыми являются острые нарушения мозгового кровообращения, приводящие к высокой смертности, госпитальной летальности и ин-валидизации.
Полученные результаты научных исследований в процессе принятия управленческих решений позволяет прогнозировать госпитализацию этой тяжелой категории пациентов на последующие годы с выработкой оптимального объема оказываемой медицинской помощи и формированием базы ресурсного обеспечения.
Несмотря на то, что в настоящее время наблюдается существенный прогресс в лечении нарушений мозгового кровообращения, распространенность и динамика развития цереброваскулярных заболеваний требует дальнейшего совершенствования медицинской помощи, лечебно-диагностического процесса по различным нозологическим формам. Проблема повышения эффективности лечения цереброваскулярных заболеваний по прежнему остается актуальной и требует дальнейшего выбора тактики лечения на основе информационных и компьютерных технологий, применения автоматизированных систем управления (АСУ). В результате исследования в диссертации получены следующие результаты: На основе применения ГИС-технологий изучена и получена оценка состояния цереброваскулярных заболеваний в регионе и медицинский информационный мониторинг для принятия решений по совершенствованию медицинской помощи.
Показана тенденция к увеличению количества внутримозговых и внутричерепных кровоизлияний по Воронежской области, инфарктов мозга в городском округе г. Воронеж. Прогнозируется рост инфаркта мозга в 19 муниципальных районах, основных цереброваскулярных заболеваний – в 16 районах, других цереброваскулярных заболеваний в 25 районах из 32 районов Воронежской области.
Результаты анализа распространения цереброваскулярных заболеваний, динамика и прогнозирование развития заболеваний требуют решения задач разработки мероприятий по совершенствованию медицинской помощи, лечебно-диагностического процесса по различным нозологическим формам церебро-васкулярных заболеваний.
Показано, что между темпом и тенденцией развития болезней, характеризующимися повышенным кровяным давлением, атеросклерозом, стенокардией и ишемической болезнью сердца имеет место корреляция с развитием церебро-васкулярных заболеваний в региональной системе здравоохранения, что подтверждает теоретические предпосылки этиологии, цереброваскулярных заболеваний.
На основе верификации окислительного стресса и клинико интрументального анализа предложена методика и алгоритм комплексного об следования и классификации больных с инсультом.
Рассмотрена нейрореабилитация, как ведущий компонент комплексного лечения больных, перенесших инсульт. Проанализированы основные идеологические направления нейрореабилитации, а именно ранняя нейрореабилитация, в реализации которой заложен мультидисциплинарный подход. Рассмотрены основные современные технологии, обеспечивающие проведение реабилитационных мероприятий, направленных на быстрое и максимально полное восстановление физического, психологического и социального статуса пациента и в конечном итоге повышение качества его жизни.
Разработаны логические модели процессов диагностики и выбора ра ционального лечения инсульта и вертебробазилярной недостаточности, реали зуемые на основе человеко-машинной процедуры классификации, диагностики и выбора тактики лечения с хирургической компонентой лечения.
Применение нейросетевого моделирования дискриминантного и кластерного анализа для классификации и диагностики при вертебробазилярной патологии на этапе обследования приводит к более эффективной диагностике пациентов с дисциркуляторными нарушениями в вертебробазилярной системе, а также своевременному назначению им соответствующей реабилитационной терапии.
Рассмотрена методика и результаты оценки комфортности проживания по муниципальным районам региона. Проведена классификация и оценка риска заболеваемости по административно-территориальным единицам системы медицинского обслуживания региона по цереброваскулярным заболеваниям на базе ГИС-технологий, кластерного и дискриминантного анализа.
Дана оценка сезонной стабильности госпитализированной заболеваемости, позволяющая определить влияние объема обращений на организацию работы отделения, планировать медицинскую помощь и экономическую составляющую на выполнение лечебно-профилактических мероприятий, на ресурсное обеспечение.
