Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Литературный обзор 8
Глава 2: Организация работы, характеристика контингента обсле-дованых больных, методы исследования и лечения . 33
2.1. Характеристика контингента обследованных больных. 33
2.2. Организация исследования 36
2.3. Методы исследования. 38
2.4. Методы лечения 44
2.5. Методы статистики 54
Глава 3: Результаты исследований 55
3.1 Клинико-инструментальная характеристика обследованных больных. 55
3.1.1 Исследование интенсивности и характера болевого синдрома по данным международных опросников 55
3.1.2 Данные кинезиологического обследования пациентов с люмбалгией . 58
3.1.2.1 Данные осмотра 58
3.1.2.2. Данные исследования тонуса мышц. 61
3.1.2.3 Мануальное мышечное тестирование 63
3.1.3 Данные неврологического обследования пациентов с люмбалгтей. 66
3.1.4 Данные психологического тестирования пациентов с люмбалгией. 68
3.1.5 Данные ЭМГ-исследований мышц пациентов с люмбалгией. 69
3.1.6 Данные рентгенологического и КТ-исследований 74
3.2. Результаты исследования эффективности отдельных процедур 16
3.2.1. Эффективность процедуры сухого скелетного вытяжения. 16
3.2.2. Эффективность манипуляции на позвоночно-двигательном сегменте. 11
3.3. Результаты применения комплекса физической реабилитации больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника
3.3.1. Динамина состояния пациентов при комплексной терапии 79
3.3.2. Данные кинезиологического исследования после проведенного комплекса восстановительных процедур у больных страдающих остеохондрозом поясничного отдела позвоночника
Заключение
- Организация исследования
- Методы лечения
- Данные кинезиологического обследования пациентов с люмбалгией
- Данные ЭМГ-исследований мышц пациентов с люмбалгией.
Введение к работе
Актуальность исследования.
Проблема болевых синдромов в области спины остается одной из наиболее актуальных в клинической медицине. Дорсалгия по определению экспертов ВОЗ, в конце XX века приобрела характер неинфекционной эпидемии, поскольку ею страдают в течение жизни около 80% населения (128) преимущественно трудоспособного возраста. Результаты исследования, проведенного в США, свидетельствуют о том, что общие расходы на диагностику, лечение, а также компенсацию нетрудоспособности работающим и инвалидность в связи с данной патологией увеличились с 4,6 млрд. долларов в 1977 г. до 11,4 млрд. долларов в 1994 г. В Великобритании вследствие болей в спине еще в 1992 г. было потеряно 90 миллионов рабочих дней, что уступало только заболеваниям органов дыхания и кровообращения. При этом 75% больных составили пациенты от 30 до 59 лет, то есть в период максимальной трудоспособности (128). По данным ВОЗ, в 2000 году эти цифры составили 25-28 млрд. долларов для США и 6 млрд. фунтов стерлингов для Великобритании, что демонстрирует неуклонный рост стоимости лечения данной категории пациентов (11). Наиболее часто встречающимися в клинической практике дорсалгическими синдромами являются люмбалгия (до 70% всех дорсалгий) и люмбоишиалгия, что объясняется особенностями функциональной анатомии поясничной области. Число таких пациентов исключительно высоко, в особенности в условиях амбулаторного приема. При такой распространенности болевого синдрома в области поясницы остается не решенным целый ряд вопросов: единство диагностического алгоритма для определения степени нарушения функции в поясничном регионе позвоночника при болевом синдроме, несвоевременность начала, недостаточная эффективность проводимой терапии, что приводит к хронизации патологического процесса, к развитию функциональных стойких нарушений с потерей профессиональной трудоспособности, к
4 прогрессированию психо-эмоционалъных расстройств. Перечисленные проблемы увеличивают актуальность исследований, направленных на решение указанных проблем.
Цель исследования:
Повысить эффективность применения средств и методов лечебной физкультуры для восстановления двигательной функции больных с люмбалгией в острый период заболевания.
Задачи исследования:
изучить на основе соматометрических и соматоскопических исследований особенности регионального постурального дисбаланса и изменение динамического стереотипа у больных с люмбалгией в острый период заболевания.
изучить особенности биоэлектрической активности мышц в поясничном регионе у больных с люмбалгией в острый период заболевания по данным электромиографии.
разработать методику лечебной гимнастики в комплексе восстановительных мероприятий для больных с люмбалгией в острый период заболевания.
изучить эффективность предложенного комплекса физических упражнений по восстановлению двигательной функции больных с люмбалгаей.
Положения, выносимые на защиту:
Предлагаемая методика физических упражнений, направленных на растягивание, в комплексном лечении люмбалгии способствует восстановлению нормального тонуса, силы и биоэлектрической активности мышц поясничного региона не только в состоянии покоя, но и при выполнении пассивных и активных движений.
Методика физических упражнений, направленных на растягивание, предусматривающая поэтапный переход от пассивного статического растягивания (терапевтическое растягивание) к пассивно-активному
5 растягиванию, баллистическому растягиванию, активному растягиванию с помощью и собственно активному растягиванию является эффективным средством снижения болевого синдрома, улучшения клинического состояния, координированного восстановления статических и динамических функций поясничного отдела позвоночника, улучшения качества жизни пациентов с люмбалгиями в комплексе восстановительных мероприятий, включающих сухое скелетное вытяжение, манипуляции на ПДС, классический массаж, физиотерапию и медикаментозное лечение.
Научная новизна.
Впервые в основу разработки комплекса реабилитационных мероприятий при люмбалгии положено детальное изучение постуральной и динамической и биоэлектрической функций мышц поясничного региона.
Впервые на основе выявленных изменений и современных представлений о биомеханике и нейрофизиологии изменений, происходящих в мышце при воздействии растяжения, разработана методика лечебной гимнастики, основанная на последовательном, этапном применении различных видов растягивания мышц.
Проведена сравнительная оценка влияния различных групп физических упражнений на состояние функции мышц поясничного региона позвоночника. По результатам проведенных исследований отмечена большая эффективность разработанной методики по сравнению с силовой тренировкой мышц поясничного региона. Впервые выявлено, что последовательно используемые в комплексе лечебной гимнастики пассивное статическое растягивание (терапевтическое растягивание), пассивно-активное растягивание, баллистическое растягивание, активное растягивание с помощью и собственно активное растягивание способствуют дифференцированному увеличению силы мышц поясничного региона с измененной функцией на фоне нормализации тонуса и биоэлектрической активности мышц. Это в свою очередь способствует сбалансированному изменению статики и динамики поясничного региона.
Впервые показано, что силовые тренировки существенного влияния на состояние тонуса мышц поясничного региона не оказывают и способствуют увеличению силы тренируемых мышц не зависимо от их исходного состояния, что сохраняет первоначальный дисбаланс и снижает эффективность лечебного действия физическргх упражнений.
Практическая значимость.
Полученные результаты исследований позволили повысить эффективность использования физических упражнений в комплексе средств восстановительного лечения больных с люмбалгиями.
Разработана методика применения физических упражнений при люмбалгии в комплексном восстановительном лечении, включающем сухое скелетное вытяжение, манипуляции на ПДС, классический массаж, физиотерапию, медикаментозную терапию.
Определены показания и противопоказания к применению упражнений на растягивание.
Внедрение.
Результаты проведенного исследования внедрены в практику ,
учебно-педагогический и лечебный процесс кафедры реабилитации, спортивной медицины и физической культуры ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Апробация работы
Материалы диссертации представлены и обсуждены на совместной
научно-практической конференции кафедры реабилитации, спортивной
медицины и физической культуры, кафедры неврологии, кафедры
факультетской терапии ГОУ ВПО «Российский государственный
медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и
социальному развитию». По материалам диссертации опубликовано
печатных работ, из них .. в центральной печати.
< Структура и объем диссертации
7 Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 207 источников, из них - 79 иностранные. Работа изложена на 127 страницах печатного текста, проиллюстрирована 12.диаграммами, 23 таблицами.
Организация исследования
С целью исследования эффективности комплекса физической реабилитации больных с люмбалгиями и объективной оценки его вклада в общий терапевтический эффект лечебных мероприятий, все больные, в зависимости от используемых средств и методов восстановительного лечения, были разделены на две группы основную (72 чел.) и контрольную (43 чел). Обе обследованные группы больных были сравнимы по возрастно-половому составу, клиническому течению, давности заболевания, этиологическому фактору, были однородны и сопоставимы.
Программа исследования определялась поставленными в работе задачами и включала первичное комплексное обследование; изучение зффеїсгивности отдельных процедур, входящих в комплекс предлагаемых реабилитационных мероприятий, контроль за общим состоянием, состоянием мышечно-фасциального корсета больных до и после каждого проведенного сеанса лечения по предлагаемой- методике; заключительное комплексное обследование.
В таблице 5 отражены средства и методы комплексного восстановительного лечения больных с люмбалгиями проводимые в основной и контрольных группах. Комплексная программа реабилитации в основной группе (72 пациента) предполагала наряду с медикаментозной терапией, мануальной терапией с использованием мягкотканых техник и сухим скелетным вытяжением малыми грузами (127), классическим массажем и физиотерапией этапное применение физических упражнений на растяжение по предлагаемой методике в целях коррекции статического и, динамического стереотипа. В контрольной группе (43 пациента) наряду с і медикаментозной терапией, мануальной терапией и сухим вытяжением использовались физические упражнения на развитие силы, гипертрофию мышц в целях коррекции статического и динамического стереотипов.
Восстановительные мероприятия во всех группах проводились на фоне базовой медикаментозной терапии и физиотерапии, идентичной во всех группах обследованных.
Первичное и заключительное комплексные обследования включали: изучение анамнеза заболевания и жалоб, тестирование по шкалам болевого аудита, осмотр; неврологическое обследование, мануальное мышечное тестирование; измерение артериального давления (АД) и пульса (Ps); электромиографию (ЭМГ); рентгенологическое исследование позвоночника: компьютерную томографию (КТ), психологическое тестирование.
Изучение эффективности отдельных процедур, составлявших комплекс реабилитационных мероприятий, включало в себя: исследование Ps и АД, мануальное мышечное тестирование (ММТ), угловые и линейные измерения, ЭМГ.
Контроль за общим состоянием и основными гемодинамическими параметрами больных до и после каждого проведенного сеанса лечения по предлагаемой методике проводился путем регистрации цифр артериального давления, пульса.
Оценка болевого синдрома проводилась методом опроса и при помощи следующих опросников: Визуально - аналоговая шкала (ВАШ); Индекс хронической нетрудоспособности по Вадделю; Болевой индекс Мак Гилла. Указанные опросники, по данным зарубежных и российских авторов, позволяют объективизировать болевой синдром и функциональный статус пациента при различных поражениях опорно-двигательного аппарата. (3,20).
Методы лечения
Мануальная терапия поясничного отдела позвоночника проводилась общепризнанной мягкой технике мягкотканым методом, направленным на коррекцию патобиомеханических изменений опорно-двигательного аппарата (О.С.Мерзенюк, 1995-2005), включавшим кожно-подкожно-миофасциальную технику. Приемы мануальной терапии выполнялись при отсутствии противопоказаний, после 3-5-ой процедуры сухого скелетного вытяжения, на фоне медикаментозной терапии. В течении курса лечения проводилось от 3 до5 процедур мануальной терапии.
Сухое скелетное вытяжение являлось мобилизующей манипуляцией, способствующей более эффективному проведению последующих процедур. Использование малых грузов (до 10 % массы тела) и длительности воздействия (2—30 мин.) способствовало расслаблению локальной мышечной системы позвоночника, создавая предпосылки к конгруэнтному соотношению суставных поверхностей позвоночно-двигательных сегментов и уменьшению мышечного дефанса. Вытяжение в группах назначалась после обследования пациента и оценки рентгенограмм поясничного отдела позвоночника. Последовательность выполнения и методика проведения процедуры сводилась к нескольким основным моментам: 1) - индивидуальная укладка больного, в соответствии с особенностями конфигурации поясничного отдела позвоночника; 2) - выбор адекватной нагрузки; 3) 45 поясничного отдела позвоночника; 2) - выбора адекватной нагрузки; 3) — оценка эффективности проведённой процедуры.
1) Правильное положение пациента обеспечивалось тем, что пациент укладывался на стол для вытяжения в такое положение, чтобы измененный сегмент находился на одном уровне с вектором тракции, что позволяло более дифференцированно проводить декомпрессию позвоночно-двигательного сегмента с меньшей нагрузкой. Подобное положение пациента способствовало общему мышечному расслаблению. При фиксировании пояса, обращалось внимание на отсутствие дискомфортных ощущений. 2) Нагрузка декомпрессии выставлялась по динамометру, в килограммах. 3) Эффективность проводимого вытяжения определялась по снижению выставленной нагрузки на динамометре от 0,5 кг и более, по изменению мышечного тонуса, определяемого пальпаторно, по изменению АД, ЧСС, по изменению линейных показателей и угловых измерений за одну процедуру. Курс лечения включал от 10 до 15 процедур сухого скелетного вытяжения. Лечебная гимнастика:
Методика физической реабилитации при люмбалгии представляет собой этапную, индивидуально подобранную и адекватно спланированную систему лечебных мероприятий, включающую комплекс физических упражнений, обеспечивающих постоянное и постепенное увеличение используемого диапазона движения сустава или ряда суставов в течение определенного периода времени (Aten, Knight, 1978; Corbin, Noble, 1980) (2), с определенной интенсивностью. Составление индивидуального комплекса физических упражнений на различных этапах основывается на тщательном предварительном обследовании пациента и определении мышечных групп и их фасций с нарушенным статическим и динамическим стереотипом. Лечебная гимнастика является базовым методом физической реабилитации. Курс лечения включает от 13 до 17 процедур лечебной гимнастики.
Основными принципами создания методики лечебной гимнастики были следующие положения:
1) Тщательная диагностика исходного стереотипа движений в поясничном отделе позвоночника.
2) Восстановление нормального тонуса, силы и гибкости мышечной и соединительной тканей региона (отдельных мышц, фасций, капсул суставов и связок), определяющих формирование патологического стереотипа позы и движения.
3) Восстановление нормальной координации мышц обеспечивающих статический и динамический стереотип региона.
Дифференцированный подход к назначению лечебной гимнастики учитывал конфигурацию поясничного отдела позвоночника, состояние мышечной и соединительной тканей правой и левой стороны тела пациента, живота и спины. Назначение симметричных упражнений проводилось на заключительном этапе, после выравнивания тонуса и силы парных мышц на завершающем этапе лечения, для сохранения достигнутой симметричности статического стереотипа, и поддержания сбалансированности мышечного тонуса в динамическом стереотипе.
Задачей первого этапа является устранение боли и достижение механического баланса (равновесие длины, тонуса и эластичности) тканей в поясничной области для снижения сопротивления нормальной функции мышц. Задачей второго этапа является достижение функционального баланса тканей поясничной области (восстановление статического и динамического стереотипов) и восстановление силы мышц.
Отличительной особенностью предлагаемого комплекса является использование растягивания мышц, фасций, связок и капсул суставов как этап восстановления нормальной активной сократительной способности мышцы. Программа растягивания предусматривает поэтапный переход от пассивного статического растягивания (терапевтическое растягивание) к пассивно-активному растягиванию, активному растягиванию с помощью и собственно активному растягиванию.
Данные кинезиологического обследования пациентов с люмбалгией
Оценка двигательной функции мышц проводилась при помощи тестового движения, вначале пассивного, затем активного (ММТ). При проведении пассивного тестирования движений оценивался объем пассивно выполняемых движений и мышечный тонус по модифицированной шкале спастичности Ашфорт (Modified Ashworth scale of muscle spasticity, 1992). По характеру движения, по сопротивлению, которое при этом преодолевалось, судили о силе и функциональных возможностях исследуемых мышц.
Так как исследование отдельных мышц разгибателей спины практически не требуется, и не всегда возможно при поражении дисков, использовалась методика V.Janda (1979)(88). Пациент лежит на животе, сцепив пальцы рук за шеей, пытается оторвать туловище от кушетки без сопротивления или с сопротивлением руками врача.
"Таблица № Из приведенной выше таблицы 16, видно, что у большинства обследованных пациентов отмечается повышенный мышечный тонус при выполнении пассивных движений ( от 0,3 до 2,5 баллов), особенно в і разгибателях сгашы. При этом, тонус мышц на задней поверхности поясничного региона повышен, преимущественно слева, а на передней поверхности поясничного региона, преимущественно справа, что, по-видимому, можно расценивать как вариант компенсаторных перестроек.
После проведенного лечения в основной группе наблюдалось снижение и выравнивание тонуса, и увеличение, и сбалансированное выравнивание силы исследуемых мышц. При этом снижение тонуса по сравнению с контрольной группой выражено более в 2,08 раза, а изменение силы в результате лечения однонаправлено и достоверно не отличается. Таким образом, можно сделать вывод, что предлагаемая программа способствует большей положительной динамике тонуса мышц не только в состоянии покоя, но и при выполнении движений.
Оценка состояния суставов поясничного отдела позвоночника проводилась при выполнении пассивных тестовых движений.. Исследование движения в суставах вокруг горизонтальной оси, в сагиттальной плоскости, проводилось выполнением пассивного сгибания и разгибания в поясничном отделе позвоночника в положении пациента сидя. Для исследования подвижности вокруг сагиттальной оси, во фронтальной плоскости, пациент выполнял боковые наклоны головы в этой плоскости. Ротационные движения позволяли оценить функцию суставов при осуществлении движения вокруг вертикальной оси, в горизонтальной плоскости. При исследовании отмечалось ограничение бокового наклона влево и ротации вправо с выраженной болезненностью паравертебрально, в области суставов позвоночника на уровне L3-L5. В конце курса лечения в обеих группах исследование суставов при выполнении пассивных движений не обнаружило болезненности и ограничения движений в регионе.
Активное мышечное тестирование показало, что при повышенном тонусе снижается сократительная функция мышц. Снижение сократительной способности на фоне повышенного тонуса свидетельствует о длительном статическом напряжении мышц, связанном с удержанием равновесия телом при смещении центра массы. Это приводит к последующим изменениям двигательного стереотипа с уменьшением объема активных движений.
Данные ЭМГ-исследований мышц пациентов с люмбалгией.
Мануальная терапия проводилась пациентам после 3-5 процедуры сухого скелетного вытяжения, через 20-30 минут отдыха пациента в положении лежа. Процедуры вытяжения способствовали большей результативности проведения манипуляции мануальной терапии и выполнения деблокирования на позвоночно двигательных сегментах. Сухое скелетное вытяжение выполнялось как процедура для мобилизации позвоночно двигательного сегмента перед проводимой манипуляцией, для перевода блокады 1 степени в блокаду II степени и результативного устранения блокады.
Использовали классификацию функциональных блокад (по A. Stoddard 1979), где 0 степень - отсутствие всякой подвижности, соответствует анкилозу; I степень - минимальная подвижность в суставе («шевеление»), мануальная терапия не применяется, но ее можно перевести в блокаду II степени; II степень - ограничение подвижности в суставе, которую можно лечить без применения силы, методами мануальной терапии; Ш степень - нормальная подвижность в суставе; IV степень - гипермобильность, лечение которой манипуляциями мануальной терапии не показано.
Сразу после проведения манипуляций мануальной терапии гемодина-мические показатели (артериальное давление и пульс) практически не изменялись.
При выполнении мануального мышечного тестирования и пальпатор ного обследования тонически напряженных мышц, в покое мышечный тонус не изменялся, при выполнении пассивного движения - снижался, уменьшалась локальная болезненность мышц, остистых отростков, паравертебральных точек. Соїфатительная способность и сила мышц субъективно снижалась на 3 - 5 минут.
При оценке статического стереотипа с помощью линейных измерений, достоверных изменений после отдельной процедуры выявлено не было. Для закрепления эффекта сухого скелетного вытяжения и мануальной терапии выполнялся комплекс лечебной гимнастики направленный на формирование адекватного статодинамического стереотипа и сбалансированность тонуса и силы мышц правой и левой стороны.
Эффективность проводимой лечебной гимнастики оценивалась по изменению жалоб, болезненности при глубокой пальпации остистых отростков, межостистых связок, паравертебральных точек, линейным и угловым измерениям, а так же по тонусу и силе мышц поясничного региона позвоночника.
В результате проведения одной процедуры лечебной гимнастики у больных регистрировалось увеличение подвижности поясничного отдела позвоночника, что нашло отражение в увеличении объема выполняемых тестовых движений. Однако, полученные изменения между исходными и конечными показателями, не являлись статистически достоверными до 4-5 процедуры. После первой процедуры отмечается значительное снижение болезненности как в покое, так и при движении, уменьшение локальной болезненности. Выраженное уменьшение болезненности точек крепления мышц к гребню подвздошной кости и лонному сочленению, остистых отростков.
В контрольной группе объем выполняемых упражнений на первых процедурах ограничивался выраженной болью в мышцах, особенно квадратной поясничной, в области тел позвонков (L3-L4). Объем движений после первой процедуры и течении первых 7 дней занятий достоверно не изменялся.
При проведении мануального мышечного тестирования в основной и контрольной группах, после однократного занятия лечебной гимнастикой оценивался тонус мышц по Ашфорт. и сила мышц по 5 бальной шкале. В результате были получены следующие результаты (таблица № 25).
Анализируя полученные после проведенного мышечного тестирования исходных показателей тонуса мышц и показателей силы мышц после проведенных двух занятий лечебной гимнастикой, отмечается тенденция к нормализации мышечного тонуса в основной группе. При этом, чем более снижается тонус исследуемой мышцы, тем более повышается ее сила. В контрольной группе после двух занятий изменения тонуса по шкале Ашфорт при выполнении пассивных движений не наблюдалось. Изменение силы в контрольной группе носило симметричных характер во всех исследуемых мышцах. При сравнении среднего увеличения силы мышц в группах значения достоверно не отличались. Таким образом, предлагаемая методика лечебной гимнастики более эффективно и в более ранние сроки способствует снижению повышенного тонуса при выполнении пассивных движений на фоне дифференцированного по отношению к тонусу изменения силы мышц, что создает предпосылки для формирования адекватного динамического стереотипа.
