Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Литературный обзор 9
1.1.Проблема инсульта и его меднко-социалыюс значение 9
1.2. Современное представление о причинах возникновения синдрома болевого плеча на стороне пареза в постинсультном периоде 11
1.3. Общие принципы лечения болевого синдрома 23
ГЛАВА 2. Организация работы, методы исследования 34
2.1 Организация работы 34
2.2. Методы исследования 36
ГЛАВА 3. Применяемые методы реабилитации 49
3.1..Теоретическис аспекты применения внбромапштотерапнп в остром периоде церебрального ншсмнческого инсульта при синдроме болевого плеча. 49
3.2.Методнка использования впбромагнитотераппн 53
З.З. Мстодика использования онтогенетически обусловленной кннезотерапин в остром периоде восстановительного лечения больных с церебральным ншемическнм инсультом 57
ГЛАВА 4. Результаты сравнительного исследования клинических ii инструментальных методов к окончанию восстановительного лечения 64
4.1.Контингент обследованных больных 64
4.2.Данные исследования АД и ЧСС до и после реабилитации 67
4.3. Данные исследования мышечной силы до и после реабилитации
4.4. Данные исследования мышечного тонуса в динамике реабилитационного лечения 71
4.5. Данные кинестезической пальпации мышц до и после реабилитации 76
4.6. Данные исследования динамической гониометрии до и после реабилитации 79
4.7. Изучение основных характеристик боли и их динамика в процессе реабилитационного лечения 82
4.8. Результаты исследования, полученные при использовании опросника Мак-Гилл 85
4.9. Данные электронейромиографического исследования до и после реабилитации 88
4.10. Данные исследования по шкале Barthell до и
после реабилитации 101
Заключение 104
Выводы 120
Практические рекомендации 122
Список литературы
- Современное представление о причинах возникновения синдрома болевого плеча на стороне пареза в постинсультном периоде
- Методы исследования
- Мстодика использования онтогенетически обусловленной кннезотерапин в остром периоде восстановительного лечения больных с церебральным ншемическнм инсультом
- Данные исследования мышечного тонуса в динамике реабилитационного лечения
Введение к работе
Актуальность темы. Церебральный инсульт представляет собой
актуальную медико-социальную проблему в связи с его широкой
распространённостью, высокими показателями инвалидизации и
летальности. В России заболеваемость инсультом остаётся одной из самых
высоких в мире - ежегодно регистрируется более 450 000 инсультов
(Е.И.Гусев, 1998). Около 30% больных, перенесших инсульт, являются
лицами трудоспособного возраста. Из них только 20,2% возвращается к
труду, а полной профессиональной реабилитации, по некоторым данным,
достигают лишь 8% больных (Е.В. Шмидт, ТА. Макнискгш,
1979,В.И.Скворцова и соавт.,2006). Подчёркивая медико-социальную
значимость проблемы инсульта, следует учитывать, что экономическая
эффективность вовремя начатых лечебно-реабилитационных мероприятий
уже в течение первого года превышает затраты в 10 раз. Это определяется
уменьшением затрат на содержание инвалида, а при хорошем
восстановлении возвращением к трудовой деятельности (Скворцова В.И. с
соавт.,2002,2004). В этой связи актуальным вопросом современной
медицины становится создание максимально эффективного
восстановительного лечения с тем, чтобы снизить уровень инвалидности, повысить качество жизни пациентов, перенёсших инсульт, уменьшить экономические затраты на содержание инвалидов.
Частым осложнением постинсультного периода является возникновение
синдрома болевого плеча. Синдром болевого плеча или «hemiplegic shoulder
pain» препятствует проведению этапных реабилитационных мероприятий,
значительно замедляет темп восстановления, снижает эффективность
реабилитации (Столярова Л.Г., Ткачёва Г. Р., 1985; Кадыков А.С. ,1991;
Braus D.F. с соавт., 1994; Aras M.D. с соавт.,2004). Кроме того, болевой
синдром сопровождается инсомническими и эмоциональными
расстройствами, что ещё более осложняет течение постинсультного периода.
Несмотря на то, что фармакотерапия остаётся одним из основных методов терапии боли, тем не менее, применение анальгетических препаратов у постинсультных больных ограниченно вследствие возможности развития ряда побочных эффектов, которыми обладают анальгетики. В этом контексте использование преформированных физических факторов для лечения болевого синдрома плеча в системе комплексной реабилитации постинсультных больных рассматривается как одна из возможных альтернатив медикаментозной терапии. Перспективным методом лечения болевого синдрома плеча является вибромагнитотсрапня, которая обладает возможностью одновременного воздействия на разные звенья патогенеза боли, так как шігибирует ноцнцептивную афферентацшо, активизирует локальный кровоток, улучшает метаболизм и трофику тканей в зоне воздействия, снижает возбудимости нощщепторов за счёт снижения концентрации альгогенных субстанций (А.Я.Креймер и coaem.J969,1972; В.Ф.Маштісіаш, И.М.Рабилович,1990; Tempel J., Pcrmiitter H.,1990; М.Д.Дидур и соавт.,2002). Однако применение впбромагнптотерапии для лечения синдрома болевого плеча ограничено, так как ранее данный метод в остром периоде церебрального инсульта не применялся. Не изученными остаются и нейрофизиологические механизмы влияния впбромагнптотерапии на характер протекания компенсаторных и адаптивных процессов в деятельности, как спинальных, так и периферических невральных структур в остром периоде церебрального ишемического инсульта. В связи с этим представляется актуальным изучение влияния вибромагнитотерапии на выраженность боли и оценка функционального состояния сегментарно-периферического нейромоторного аппарата в остром периоде церебрального ишемического инсульта при синдроме болевого плеча.
Цель исследования. Изучить эффективность применения
вибромагнитотерапии в остром периоде церебрального ишемического инсульта при синдроме болевого плеча.
Задач» исследования.
1.Изучить клинические особенности синдрома болевого плеча на стороне
двигательного дефицита в остром периоде церебрального ишемического
инсульта и их динамику на фоне вибромагнитотерапии;
2.Оценить состояние сегментарно-периферического нейромоторного
аппарата по данным амплитуды М-ответа, СРВ, амплитуды и блоков
проведения F-волны при стимуляции n.medfanus в остром периоде
церебрального ишемического инсульта и динамику изучаемых показателей
на фоне применения внбромагшгтотерашш;
З.Изучить эффективность использования вибромагнитотерапии в остром
периоде церебрального ишемического инсульта;
4.Уточнить показания и противопоказания к использованию
вибромагнитотерапии у больных с церебральным ишемическим инсультом в
остром периоде на стационарном этапе реабилитации.
Положения, выносимые на защиту.
1. Морфофункциональное изменение состояния периферического
нейромоторного аппарата является одним из факторов, способствующих
возникновению синдрома болевого плеча на стороне двигательного
дефицита.
2. Комплексная дифференцированная профамма физической реабилитации
больных церебральным ишемическим инсультом на стационарном этапе
реабилитации должна включать рациональное сочетание лечебной
гимнастики и физиотерапевтических факторов для исключения истощения
функциональных возможностей пациентов.
Гипотеза. Предполагается, что применение вибромагнитотерапии снизит выраженность болевого синдрома в плече на стороне двигательного дефицита и будет способствовать восстановлению двигательной функции больных церебральным ишемическим инсультам за счёт направленной афферентной сенсорной коррекции, как необходимого компонента
реорганизации двигательной системы в условиях нарушения
иерархической структуры построения движения.
Научная новизна работы. Впервые предпринята попытка использования
впбромагнитотерапии при синдроме болевого плеча в остром периоде
церебрального инсульта для снижения выраженности боли и коррекции
двигательных дискоординаций. Показано, что вибромагнитотерапия,
осуществляемая в период от 5 до 14 суток от начала заболевания не
оказывает обезболивающего действия и снижает эффективность
реабилитации. Впервые установлено, что на фоне избыточной афферентации
происходит закрепление патологической позно-тонической установки,
ухудшаются изучаемые показатели состояния периферического
нейромоторного аппарата. На основании данных клинического и инструментального методов исследования обоснована большая эффективность онтогенетически обусловленной кинезотерапии в комплексной реабилитации постинсультных больных в период от 5 до 14 суток ранней реабилитации по сравнению с вибромагнитотерапией. Практическая значимость. Исследованы клинические особенности болевого синдрома плеча в остром периоде церебрального ншемнческого инсульта на стороне пареза и связанные с ним изменения периферического нейромоторного аппарата. Научно обоснована нецелесообразность применения впбромагнитотерапии в остром периоде церебрального ншемнческого инсульта на 5-14 сутки от возникновения заболевания для лечения синдрома болевого плеча, что позволило исключить этот метод из схемы реабилитационных мероприятий. Определена наиболее рациональная программа реабилитации - онтогенетически обусловленная кинезотерапия -рассматриваемая, как эффективное средство реабилитации больных с болевым синдромом плеча на стороне двигательного дефицита. Выявлены нейрофизиологические признаки, характерные для пациентов с синдромом болевого плеча, что позволит более дифференцированно подходить к
реабилитации данной категории пациентов. Результаты проведённого
исследования позволят поставить новые задачи в исследовании
возможностей совершенствования комплесньгх методик реабилитации, включая физиотерапию для острого периода церебрального ишемического инсульта.
Современное представление о причинах возникновения синдрома болевого плеча на стороне пареза в постинсультном периоде
Одной из актуальных проблем постинсультного реабилитационного периода является возникновение болевых синдромов различной локализации и этиологии, которые условно подразделяют на три вида болевых синдромов: 1) центральную постинсультную боль; 2) болевой синдром, связанный с болезненным спазмом мыши, паретичных конечностей 3) болевой синдром, связанный с поражением суставов паретичныъх конечностей (Кадыков А.С., Черникова Л.Л., Сашина М. В., 2003). Среди суставов наиболее часто (в 55% случаев) поражается плечевой сустав (Столярова Л.Г., Ткачева Г.Р., 1978). Более позднее исследование постинсультных артропатий, развивающихся в течение первого года после инсульта, проведённое ZylukA., Zyluk В.(2006), также выявило более частое возникновение боли в плечевом суставе (58%), реже в локтевом и лучезапястном суставах. По данным Van Ouwcnaller С. її соавт.(І986) синдром болевого плеча манифестирует у 34% пациентов в постинсультном периоде, 20-40 % (Кадыков АС, 1977; Кадыков А.С. и др., 1997,1999), 59 % (Крищупас A.M.,2002). McLean (2004) приводит данные о частоте встречаемости синдрома болевого плеча в 24% случаев, Hanger ct al. (2000) - 80%, Walsh К. (2001) от 16% до 72%.
R.Bonita и соавт. (1994) указывают на то, что у 2/3 больных боль начинается уже в течение первой недели после инсульта. В работе Тычковой Н.В.(1998) показано, что боль в плече появляется на 39 день после ОНМК. Кроме того, ею были изучены и выделены клинические варианты развития болевого синдрома плеча на стороне гемипареза в зависимости от интенсивности и времени возникновения. Было выявлено, что наиболее часто выраженные боли беспокоили в области плеча (44,7%) - от 4 до 7 баллов по ШВАБ. У 29,1% пациентов выраженность боли составляла 8-10 баллов по ШВАБ, а у 26,2% - умеренно выраженные боли (3-5 баллов по ШВАБ). В зависимости от времени возникновения боли в области плечевого сустава было выделено 3 клинических варианта. 1 вариант. Боль появляется сразу после инсульта и остается постоянной в 18,4 %случаев; 2 вариант. Боль постепенно нарастает до определенного уровня и стабилизируется у 21% больных; 3 вариант. Боль появляется через некоторое время после пареза и постепенно нарастает у 61,2 % больных.
Целенаправленное изучение клинических особенностей течения синдрома болевого плеча, проведенные Gamble G.E. et al.(2002) у 152 пациентов с первичным инсультом на 2 неделе, 2, 4, и 6 месяце от начала заболевания показало, что боль в плече появлялась в течение 1 месяца после инсульта у большинства пациентов (53%). Кроме того, выявилась положительная корреляция между болью и ограничением движений в суставе, нарушением чувствительности и снижением мышечной силы. Жалобы на боль чаще встречались у женщин (71%) и молодых пациентов (возраст ниже 55 лет). 70% пациентов находили эту боль очень интенсивной, 35 % предъявляли жалобы на ограничение движения в плече, у 24% отмечались трофические изменения кожных покровов на паретичной руке.
Дальнейшее изучение клинических особенностей проявления боли у постинсультных проведённое Lindgren L и coaem.(2007) при обследовании 416 пациентов с первичным инсультом, состоящих в регистре Lund Stroke Register было выявлено, что болевой синдром умеренной и значительной выраженности - медианный балл 60 (максимальная интенсивность боли оценивалась по визуально-аналоговой шкале, в диапазоне от 0 до 100) появлялся через 4 месяца у 32% пациентов. Отсутствие или наличие малоинтенсивной боли регистрировалось при значениях 0-30, умеренная и интенсивная боль - при значениях 40-100. Предикторами боли были молодой возраст, женский пол, более высокие значения по шкале NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale), исходно повышенный уровень глнкозилнрованного гемоглобина (HbAlc). Спустя 16 месяцев лишь 21% пациентов сообщали о боли в плече однако се интенсивность увеличилась -медианный балл 70. Интенсивность боли была связана с женским полом, худшими показателями GDS-20, лучшими значениями MMSE и повышенным уровнем HbAlc.
Методы исследования
Слова сгруппированы по 20 категориям, выстроенных в порядке возрастания от минимальной до максимально интенсивной боли и объединены соответственно определённому качеству самой боли. Пациенту предлагается отметить только один показатель в каждой категории, если он там имеется. Первый класс (с 1-го по 13-й) даёт характеристику боли на сенсорном, второй класс (с 14-го по 18-й) - на эмоциональном уровне, третий класс (с 19-го по 20-й) помогает определить ее силу. Обследуемый пациент должен отметить одно слово, которое наиболее точно отражает его/ее болевые ощущения, в любых (не обязательно в каждом) из 20 классов. Высчитываются два основных показателя: 1 -й - ранговый индекс боли и 2-й - индекс числа выбранных слов. Что бы должным образом собрать сумму баллов в таком вопроснике, каждому слову в каждой категории даётся соответствующее числовое значение (первое слово в каждой категории -1, второе -2 и т.д.). Результаты опроса могут служить не только для оценки боли, но и психоэмоционального состояния пациента. При заполнении опросника пациент выбирает слова, соответствующие его ощущениям в данный момент. Ю.ЭлектронеГфомиографип.
Электронейромиографию проводили в фиксированное время суток, в специально оборудованном кабинете на аппарате «Электронейромиограф» фирмы МБН (Россия). Диагностику проводили на 5-7 и 13-14 сутки пребывания в стационаре. Исследование включало стимуляционную электронейромиографию. Стимуляционная электронейромиография - это метод исследования нервно-мышечной системы посредством регистрации электрических потенциалов мышц и нервов путём непрямой электрической стимуляции периферического нерва. Методика стимуляционной электромиографии проводилась с использованием прямоугольные импульсы с длительностью от 0,2мс до 2,0 мс. Частота импульса варьировала от 2 Гц до 10 КГц. Амплитуда выходного сигнала регулировалась по напряжению (до 500 В) при постоянной температуре воздуха в помещении и при температуре кожи пациента не ниже 36 градусов. Количественный анализ параметров проводился в автоматическом режиме.
По данным предыдущих исследований наиболее часто для диагностики функциональных изменений сегментарно-периферического нейромоторного аппарата у инсультных больных применяют такие нейромиографические показатели, как амплитуда М-ответа дистального сегмента, скорость проведения возбуждения, скорости распространения возбуждения по моторным волокнам проксимального (корешкового) сегмента с использованием F-волн при стимуляции n.medianus. Этот нерв наиболее доступен для исследования, даёт меньшее количество артефактов. Кроме того, амплитудные параметры М-ответа и СПИ наиболее информативно отражают состояние нервно-мышечного аппарата и динамику дегенеративных и регенеративных процессов в периферических нервах (Бадалян Л.О.,Скворцов И.А.,1987).
М-ответ(М wave): суммарный потенциал действия, возникающий в мышце при одиночном электрическом раздражении её двигательного нерва. Форма, амплитуда, длительность определяют функциональное состояние периферических нервных стволов. Количественные характеристики при сохранении условий стимуляции являются исключительно стабильными, что делает М-ответ ценным диагностическим критерием. При патологии нервных стволов увеличивается латентный период, изменяется форма и амплитуда ответа, он становится полифазным и низкоаплитудным. Максимальная амплитуда М-ответа, получаемая при супрамаксимальной, стимуляции отражает суммарный ответ двигательных единиц (ДЕ) мышцы и, следовательно, их число в исследуемой мышце.
Скорость проводимости по нерву оценивалось путём исследования скорости распространения возбуждения по двигательному нерву (СРВ) не менее чем в двух сегментах верхней конечности. Исследование этого показателя является необходимым для определения состояния периферического аксона и зависит от состояния толстых быстропроводящих миелинизированных волокон.
Для диагностики «центральных» функциональных нарушений используются такой параметр как F-волна (F- wave). По своей физиологической сущности данный феномен отражает состояние всех отделов нервно-мышечного аппарата. F-волна суммарный потенциал действия, возникающий в мышце при коротком электрическом раздражении смешанного нерва, обусловленного возвратным разрядом альфа-мотонейронов в ответ на антидромную волну возбуждения, возникающую в аксонах (ПерсонІ\С.,1983,Кітига J.,1989). Исследование F-волны не ограничивается оценкой состояния спинальных центров. Определённое значение придаётся анализу данного феномена при оценке тонуса мышц у больных в постинсультном периоде (Drozdowski W, Kochanowicz J, Baniukicwicz E,2003,).
Мстодика использования онтогенетически обусловленной кннезотерапин в остром периоде восстановительного лечения больных с церебральным ншемическнм инсультом
Методика включает систему рефлекторных упражнений:
1. Исходное положение - лежа на спине. Конечности укладываются (активно или пассивно) в симметричное положение, ноги на ширине плеч, руки вдоль туловища. Больной производит медленные горизонтальные движения глазных яблок от крайне левого положения до крайне правого. Голова н туловище неподвижны. Если у больного возникает одышка, кратность уменьшается, интервалы между упражнениями удлиняются.
2. Исходное положение то же. Взгляд больного фиксирован на предмете, находящемся на расстоянии вытянутой руки. Движения головой влево и вправо с максимально возможной амплитудой, не отводя взора от точки фиксации. Условия проведения аналогичные упражнению № 1.
3. Исходное положение то же.
Кистью здоровой (не парализованной) конечности достать противоположное ухо, вернуться в исходное положение.
Движения в паретичной руке осуществляются с помощью методиста. Методист захватывает руку пациента в области шиловидных отростков костей предплечья, слегка отводит се в горизонтальной плоскости и просит больного приподнять от кровати конечность. Затем производится последовательное выполнение супинации, внутренней ротации, сгибания и приведения в плечевом (подъем руки), локтевом (пересечение оси туловища) и лучезапястном суставах до достижения противоположного уха.
Вторая часть упражнения - тыльное разгибание кисти и пальцев, разгибание и наружная ротация предплечья, плеча, пронация кисти. Возвращение в исходное положение. Расслабление. При восстановлении активности мышц используется сопротивление движению для стимуляции статодинамической мышечной работы.
4. Исходное положение то же.
Выполнение упражнения № 4 для обеих конечностей одновременно с перекрещиванием предплечий. Последовательно меняется очередность верхней позиции правой и левой рук пациента. При значительной степени двигательного дефицита упражнения проводятся при участии двух методистов, контролирующих каждую конечность отдельно. Движение должно проводиться только симметрично. Для усиления проприоцептивной афферентации возможно выполнение упражнений с закрытыми глазами.
5. Исходное положение то же.
Кисти рук соединить по средней линии перед собой. Верхнюю часть туловища и голову вместе с соединенными руками повернуть в сторону парализованных конечностей (при необходимости с помощью методиста). Вернуться в исходное положение. Аналогичные повороты в противоположную сторону.
6. Исходное положение то же.
Согнуть здоровую (не парализованную) ногу во всех суставах, завести ее за противоположную ногу и поставить стопу на уровне коленного сустава с наружной стороны. Вернуться в исходное положение. Паретичную ногу методист захватывает под коленным суставом с внутренней стороны бедра и над плюсисфаланговыми суставами на тьше стопы. Вначале, вытянув ногу больного, методист производит последовательное максимальное разгибание пальцев стопы, разгибание и супинацию стопы (пятка вперед, пальцы на себя), сгибание, приведение и внутреннюю ротацию в коленном и тазобедренных суставах. Осуществляя таким образом сгибание ноги, заводит ее за противоположную конечность с наружной стороны и ставит стопу на уровне коленного сустава. Вторая часть упражнения - последовательное выполнение сгибания в тазобедренном и разгибания в коленном суставах; разгибание, отведение и наружная ротация в тазобедренном, коленном
суставах, сгибание в голеностопном и плюснефаланговых суставах, пронация стопы.
7. Исходное положение то же.
Выполнение упражнения № 6 для обеих конечностей одновременно с перекрещиванием голеней в плоскости тазобедренного сустава. Последовательно меняется очередность нахождения в верхней позиции правой и левой ноги. При необходимости упражнения проводятся при участии двух методистов, контролирующих каждую ногу отдельно.
8. Исходное положение то же.
Ноги больного согнуты во всех суставах до 90 градусов. Приподнять таз, напрягая мышцы брюшного пресса и приближая бедра к животу, опустить его. Вернуться в исходное положение.
9. Исходное положение то же.
Перекрестить ноги, согнутые в коленных и тазобедренных суставах перед собой, приблизить их к животу. Повернуться на левый бок, вернуться в исходное положение, повернуться на правый бок (при необходимости с помощью методиста), вернуться на спину в исходное положение.
10. Исходное положение — лежа на спине.
Конечности укладываются (активно или пассивно) в симметричное положение, ноги на ширине плеч, руки вдоль туловища.
Первая часть упражнения: здоровую прямую руку согнуть в плечевом суставе на 90 градусов и ротировать ладонью внутрь. Одновременно ногу согнуть во всех суставах до 90 градусов. Вторая часть: максимальное приведение верхней и нижней конечности и осуществление поворота на противоположный бок с приподниманием тазового и плечевого пояса. Упор ладони выпрямленной руки и внутреннего мыщелка бедра на опорную поверхность с противоположной стороны. Третья часть: поворот назад на спину. Четвертая часть: опустить руку и ногу до и сходного положения. Выполнение упражнения с противоположной стороны.
Данные исследования мышечного тонуса в динамике реабилитационного лечения
Изучение мышечного тонуса отражает динамику восстановления движения, так как тонус создает преднастройку к возникновению динамического компонента движения и является первой стадией движения.
Наличие инициальной мышечной гипотонии в остром периоде церебрального ишемического инсульта является неблагоприятным признаком для восстановления и одним из факторов способствующих развитию поепшеультной артропатни, что соответствует литературным данным (Лунёв Ц.К.,1974). Инициальная мышечная гипотония по нашим исследованиям наблюдалась у 73,7% больных, в 26,3% наблюдалось тенденция к повышению мышечного тонуса по спастическому типу. Исследование мышечного тонуса, проводимые на протяжение всего курса реабилитационного лечения показали его несомненную связь с тоническими нарушениях, степенью их выраженности. Показатели тонуса в представленной таблице отражают процентное соотношение полученной при обследовании величины к максимальному значению по шкале Ашфорта. Результаты наиболее часто встречаемых вариантов нарушения мышечного тонуса при синдроме болевого плеча представленны в таблице №10.
Анализ исходных данных показал, что у большинства больных с синдромом болевого плеча преобладающей формой нарушения мышечного тонуса была гипотония. Сравнение результатов исследования после лечения показали, что на фоне применения вибромагннтотерапии в группе А произошло перераспределение формы нарушения мышечного тонуса в сторону его значительного повышения. В то же время в группе В отмечалась более мягкая форма перехода из гипотонии к более постепенному повышению мышечного тонуса. Вероятно, именно с этой особенностью связанна менее выраженная и интенсивная боль в плече на стороне пареза н более выраженная положительная динамика восстановления нарушенной двигательной функции в группе В. Мышечный тонус также изучался в сравнении поражённой и интактной верхней конечности. Полученные результаты отображены в таблице №11.
Как видно из таблицы №11, в группах сравнения до начала реабилитационных мероприятий на стороне поражения было выявлено значительное снижение мышечного тонуса по отношению к интактной стороне и нормальным значениям (по шкале Ашфорт). После лечения отмечается неравнозначное изменение показателей мышечного тонуса в обеих группах. Можно отметить, что разница в изменении тонуса на фоне реабилитационного лечения, более выражена (14,1%) между пораженной и не пораженной сторонами в группе Л, чем разница между поражённой и непоражённой стороной в группе В (7,2%).
Как видно из приведённой ниже диаграммы № 2, изменения со стороны показателей мышечного тонуса в первой и второй группах носят неравнозначный характер. В первой группе на фоне применения вибромагнитотерапии тонус мышц имеет тенденцию к повышению, в то время как в контрольной группе отмечалась тенденция к нормализации и выравниванию мышечного тонуса. Повышение тонуса в первой группе возможно связано с применением вибромагнитотерапии и её биофизической особенностью вызывать тонический вибрационный рефлекс. Вероятно, противоболевая вибротерапия приводит к избыточной сенсорной стимуляции сегментарного аппарата и более резкому переходу из гипотонии в гипертонию, что в свою очередь способствует формированию патологической функциональной системы двигательного анализатора.
![Клинико-функциональное обоснование применения лечебных физических факторов у больных крупноочаговым инфарктом миокарда на поликлиническом этапе реабилитации [Электронный ресурс]](/i/i/4492/185921.png "Клинико-функциональное обоснование применения лечебных физических факторов у больных крупноочаговым инфарктом миокарда на поликлиническом этапе реабилитации [Электронный ресурс] Игнатьева Татьяна Геннадьевна")