Введение к работе
Актуальность темы. Коронарное шунтирование (КШ) (аортоко-ронарное (АКШ) и маммарокоронарное (МКШ), широко распространено при лечении больных ишемической болезнью сердца (ИБС) (Р.С. Акчурин, 1992, Д.Г. Иоселиани, 1985, М.Д. Князев, 1971, Б.В. Петровский, 1978, Б.В. Шабалкин, 1987, и др.). К настоящему времени разработаны методы послеоперационного восстановительного лечения больных, в местных санаториях (Т.А Князева, 1992, 1995, 1996, 1997; Г.В. Громова, 1978, 1980, 1985, 1989, Н.П.Шумовская, 1995, и др.). Однако, вопросы активной коррекции основных факторов риска ИБС в реабилитации больных после хирургического лечения ИБС, остаются недостаточно изученными.
Результаты исследований, проведенных в Кисловодской клинике, показали высокую эффективность вторичной реабилитации на низко-горном курорте больных ИБС после КШ (В.Ю.Амиянц, В.А.Васин, Р.И.Мкртчян, А.А.Верес, Н.Г.Кривобоков, Л.М. Джатдоева, М.А. Ка-зарян, и соавт, 1988 - 2004).
Проведенные ранее исследования обусловили необходимость углубленного изучения ряда вопросов и, в частности, активной коррекции основных факторов риска ИБС. Общеизвестно, что нарушения липидного обмена и свертывающей системы крови являются факторами риска ИБС и способствуют развитию осложнений (B.C. Репин. 1992 и др.). Поэтому весьма актуально изучение состояния этих систем и возможностей активной коррекции нарушений в процессе курортного лечения (Н.В.Перова, 1996).
Огромный фактический материал, базирующийся на экспериментальных, клинических и эпидемиологических данных, убедительно доказывает, что дислипопротеинемии, по сути, являются первичным субстратом атеросклеротического процесса. Однако в последнее время высказывается мнение о возможности приостановлении и даже регресса атеросклеротического поражения сосудов (М. Дебейки, 1998). Таким образом, терапия, направленная на снижение уровня ХсЛПНП является одной из ключевых задач в лечении атеросклероза.
В последнее десятилетие целевые уровни ХС постоянно пересматриваются в сторону снижения показателей. Так ранее рекомендованные в качестве целевого уровня ХС ЛНП показатель 3,6 ммоль/мл (Д.М. Аронов, 2000, Н.В. Перова, 1998). Теперь, согласно рекомендациям группы экспертов альтернативные целевые уровни ХС ЛНП сопоставляются с тяжестью течения основного заболевания (Н.А. Грацианский, 2004).
Плазмаферез является одним из наиболее эффективных методов современной гравитационной хирургии крови у больных с гипер - и дислипопротеидемиями (А.И. Воробьев и др., 1994). Эта процедура представляет собой комплекс воздействий на количественные и качественные характеристики крови вне организма с целью оптимизации ее состава. Плазмаферез - как универсальный эфферентный метод, позволяет удалять все субстраты, присутствующие в плазме, независимо от их природы (водорастворимые, жирорастворимые), молекулярного веса (низко-, средне- и крупномолекулярные соединения), а также независимо от наличия и величины электростатического заряда их молекул (А.И. Воробьев, В.М. Городецкий, Е. И. Яхнина, 1994).
Таким образом, удаление ХсЛГШП способствует регрессу атеросклероза и улучшению реологических свойств крови.
Снижение ХС крови до пограничного уровня (Е.И. Чазов, 1998), с помощью физиотерапевтических технологий, позволяют улучшить адаптационный потенциал ССС и компенсаторно-приспособительные механизмы его обеспечения.
В литературе описано, что при нейрогенно обусловленных нарушениях липидного обмена наиболее целесообразен подход к его коррекции посредством воздействия на высшие отделы центральной нервной системы и аденогипофиз (электросон, диадинамические токи (ДДТ) на верхние шейные симпатические узлы (ВШСУ)), чем опосредованное через периферический нервно-сосудистый аппарат и систему кровообращения (Е.И.Чазов, 1998, Е.И. Сорокина, 2000). Показана эффективность этих методов у больных с начальными стадиями атеросклероза (Д.И. Великанов, 2001) и не изучена у больных после КШ. Поэтому актуально сравнение эффективности влияния на липидный обмен плазмафереза и диадинамических токов (ДДТ) на верхние шейные симпатические узлы (ВШСУ) на курортном этапе реабилитации, что и явилось целью нашей работы.
Цель исследования: разработать научно-обоснованные дифференцированные методики применения плазмафереза, для увеличения результативности коррекции нарушений липидного обмена и повышения эффективности курортного этапа реабилитации в условиях низко-горья больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования.
Задачи исследований:
1. Изучить влияние общепринятого комплекса курортного лечения на показатели липидного обмена больных, перенесших коронарное шунтирование.
-
Сравнить эффективность влияния на липидный обмен общепринятого комплекса курортного лечения (2 лечебный комплекс), с общепринятым комплексом в сочетании с плазмаферезом (1 лечебный комплекс) и с общепринятым комплексом в сочетании с применением диадинамических токов на верхние шейные симпатические узлы (ДЦТ на ВШСУ) (3 лечебный комплекс).
-
Изучить влияние интенсивной коррекции липидного метаболизма методом плазмафереза на характер ответной реакции на терренкур, динамику клинических проявлений ИБС и общую эффективность курортного этапа реабилитации больных ИБС после КШ.
-
Сравнить отдаленные результаты курортного лечения больных получавших ПА и больных не получавших ПА в общем комплексе курортного лечения. Изучить эффективность повторных курсов курортного лечения больных после КШ.
Научная новизна. Разработаны методы активного лечебного воздействия на липидный обмен на курортном этапе медицинской реабилитации после коронарного шунтирования в зависимости от исходного состояния липидного обмена. Разработаны показания для проведения плазмафереза у больных после КШ, на курортном этапе реабилитации. Доказано, что включение плазмафереза в общий комплекс курортного лечения больных после КШ приводит к более существенным положительным сдвигам уровня ХС и его фракций у пациентов с торпидной гиперхолестеринемией. Установлено, что включение плазмафереза в общий комплекс курортного этапа медицинской реабилитации приводит к существенным положительным сдвигам клинической симптоматики ИБС и к улучшению переносимости физических тренировок на терренкуре больными после КШ. Доказано, что активная коррекция дислипопротеидемий приводит к улучшению как непосредственных, так и отдаленных результатов курортного лечения и приводит к повышению его эффективности.
Практическая значимость. Разработаны методики для проведения плазмафереза у больных после КШ, на курортном этапе реабилитации. Внедрение в клиническую практику разработанных показаний и методов курортного лечения позволит повысить эффективность реабилитации больных после коронарного шунтирования. Дифференцированный подход к применению комплексного курортного лечения в сочетании с плазмаферезом позволяет оптимизировать лечение кар-диохирургических больных с различными клинико-функциональными результатами коронарного шунтирования, что существенно повышает эффективность курортной терапии названного контингента больных и
расширяет показания для курортного этапа реабилитации больных после КШ. Разработанные методики могут быть широко использованы в практическом здравоохранении.
Апробация и внедрение работы. Материалы диссертации изложены в 8 научных публикациях: журнальные статьи - 7, пособие для врачей -1.
Результаты работы доложены: на I Российском научном форуме «Технологии восстановительной медицины XXI века» (РеаСпоМед. Москва 2001); на IV Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (Сочи, 2001); на Всероссийском форуме «Здравница»//Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии/ (Москва, 2001); на Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 200-летию КМВ; на региональном симпозиуме «Ишемическая болезнь. Состояние проблемы», Ставрополь, 21 июня 2002 г; на юбилейной конференции санатория «Эльбрус» МВД, Кисловодск, 11 ноября 2004 г.
Методы реабилитации на курорте кардиохирургических больных внедрены в практику Кисловодской клиники, санаториев «Луч», «Кругозор», «Крепость», «Кавказ» г. Кисловодска.
Положения, выносимые на защиту:
Плазмаферез у больных ИБС, перенесших коронарное шунтирование, должен проводиться дифференцированно, с учетом выраженности дис-и гиперхолестеринемии, а также наличия сопутствующих заболеваний и их выраженности.
Включение плазмафереза в реабилитационное лечение на нюкогор-ном курорте показано больным ИБС, перенесшим коронарное шунтирование, со стенокардией I и П Ш ФК NYHA. У больных с высокими функциональными резервами отмечаются наилучшие показатели эффективности курортного этапа восстановительного лечения. У больных со стенокардией Ш ФК также наблюдаются положительные сдвиги в процессе курортного лечения с применением ПА.
Активная коррекция дис- и гиперхолестеринемии методом ПА способствует усилению мобилизации резервных возможностей коронарной системы сердца в процессе реабилитационного лечения на низкогорном курорте больных после КШ.
Положительные сдвиги в состоянии больных, возникшие в результате курортного лечения с применением ПА сохраняются до одного года и проявляются в улучшении самочувствия, в увеличении толерантности к физическим нагрузкам.
Повторные курсы реабилитационного лечения с включением плазмафереза на низкогорном курорте, стабилизируют эффект предшествующих курсов лечения, приводят к существенному улучшению функционального состояния сердечно-сосудистой системы, способствуют улучшению отдаленных результатов операции хирургической реваскуляризации миокарда.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 9 рисунками. Указатель использованной литературы состоит из 160 источников, в том числе 133 отечественных и 27 зарубежных авторов. Содержание работы
