Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы. 11-41
1.1. Принципы и формы организации медицинской реабилитации при сосудистых заболеваниях головного мозга . 11-18
1.2. Значение реабилитации в восстановлении функций после нарушения мозгового кровообращения . 18-27
1.3. Основные формы восстановительного лечения неврологических больных 1.4. Механизм действия средств восстановительной терапии на уровне системы проприоцепции .
Глава II. Материалы и методы исследования.
Глава III. Программа восстановительного лечения.
Глава IV. Результаты лечения.
Глава V. Заключение.
Выводы.
Практические рекомендации.
Список литературы.
- Принципы и формы организации медицинской реабилитации при сосудистых заболеваниях головного мозга
- Значение реабилитации в восстановлении функций после нарушения мозгового кровообращения
- Основные формы восстановительного лечения неврологических больных
- Механизм действия средств восстановительной терапии на уровне системы проприоцепции
Введение к работе
Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются важнейшей медико-социальной проблемой. Заболеваемость инсультом составляет 2,5-3 случая на 1000 населения в год, а смертность в остром периоде инсульта в России достигает 35%, увеличиваясь на 12-15% к концу первого года после перенесенного инсульта; в течение 5 лет после инсульта умирают 44% пациентов. Наиболее высокую смертность наблюдают при обширных инсультах в каротидном бассейне (60% в течение первого года). Постинсультная инвалидизация занимает первое место среди всех причин инвалидности и составляет 3,2 на 10 000 населения.
К труду возвращается 20% лиц, перенесших инсульт, при том, что одна треть заболевающих инсультом - люди работоспособного возраста. Таким образом, в России инсульт ежегодно развивается у 400-450 тысяч человек, примерно 200 тысяч из них погибает (Е.И.Гусев, 1994; Н.Н. Яхно и др., 1999; В.И. Скворцова, 2002; И.Д. Стулин, 2002; В.А. Карлов, 2001; А.А. Савин, 2001).
Многие пациенты имеют сопутствующие заболевания, которые увеличивают риск повторного инсульта и снижают возможность больного участвовать в активной реабилитации. Исследования частоты сопутствующих заболеваний у больных, перенесших инсульт, показало, что у больных с инсультом значительно чаще встречаются артериальная гипертония, коронарная патология, ожирение, сахарный диабет, артриты, гипертрофия левого желудочка и сердечная недостаточность (В.И. Шмырев и др., 2002; А.И.Федин и др.,2003; De Lise, 1998).
Примерно 55% доживших до конца 3-го года после перенесенного инсульта в той или иной мере неудовлетворенны качеством своей жизни (К. Asplund et al., 1999). Хронический социальный конфликт становится атрибутом жизни современного человека, формируя состояние перманентного эмоционального социального стресса, который способен вызвать нарушения во многих органах и системах (Ю.М. Комаров и др., 1998; И.Я. Ирлицина, 1999).
Особую категорию составляют больные, перенесшие инсульт, но не получившие полного и адекватного «курса реабилитационных мероприятий» в течение первых 6-12 месяцев после сосудистой катастрофы. В дальнейшем эти больные часто оказываются «за бортом» реабилитационных мероприятий; считается, что в отдаленном периоде инсульта восстановительная терапия почти бесперспективна. При этом указывается не только на необратимость сосудистых нарушений, выраженность сопутствующей и фоновой для инсульта патологии, но и на формировании стойкого, необратимого патологического стереотипа двигательных, речевых и иных функций (О.А. Балуев и др., 1996; А.Н. Белова, 2000; D.A. Umphred, 1990; T.F. Williams et al., 2002).
Тем не менее, у ряда больных процесс реабилитации даже в отдаленном периоде инсульта протекает более или менее благоприятно. По-видимому, поддержание базовых реакций метаболизма мозга обеспечивается не только полнотой его кровоснабжения, но и изменениями в характере самого метаболизма в нейронах, включая переход клеток из окислительного на гликолитический тип обмена веществ и энергонезависимый путь трансмембранного переноса (А.Л. Азин и др., 1998). В связи с этим не исключается возможность проведения восстановительного лечения и в отдаленном периоде инсульта.
Вопросами восстановления двигательных функций у больных, перенесших мозговой инсульт занимались многие отечественные и зарубежные исследователи (Мошков В.Н., 1972-1977; Столярова Л.И. и др., 1978; Коган О.Г. и др., 1988; Демиденко Т.Д., 1989; Кадыков А.С., 1991-2003; Гусев Е.И и др., 2001; Скворцова В.И. и др., 2002; Епифанов В.А., 2003-2005; Иванова Г.Е., 2003-2004; Аухудеев Э.И. и др., 2006; D. Wade, 1989-2003; S. Kim, 2003; и мн.др.). Вместе с тем, ряд проблем реабилитации больных с двигательными расстройствами остается недостаточно изученными. В ряде методик восстановительного лечения больных не учитываются современные данные о механизмах построения движения и выработки устойчивого двигательного навыка, не используются данные биомеханики локомоторного аппарата в норме и патологии, не уточнены методы реабилитации больных в отдаленном периоде заболевания.
До настоящего времени не определены оптимальные сроки назначения различных средств восстановительного лечения при различных по характеру и тяжести мозговых инсультов, нет ясности относительно механизмов восстановления двигательных функций отсутствуют четкие критерии оценки степени двигательных нарушений и эффективности проводимых восстановительных мероприятий, до конца не выяснена роль факторов, влияющих на процесс восстановления нарушенных функций (Иванова Г.Е., 1995-2003; Скворцова В.И. и др., 2002; Епифанов В.А. и др., 2003-2005; Тахавиева Ф.В., 2004).
В связи с этим совершенствование системы реабилитационных мероприятий для лиц, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, оценка эффективности восстановительного лечения и возможность прогнозирования отдаленных результатов восстановления нарушенных или компенсации утраченных двигательных функций является крайне важной медико-социальной задачей.
Цель исследования.
Целью настоящей работы является изучение эффективности медико-социальных программ реабилитации больных, перенесших ишемический мозговой инсульт в санаторных условиях и выявление путей их оптимизации с учетом функциональных реабилитационных возможностей.
Задачи исследования.
1. Систематизировать клинические проявления ишемического мозгового инсульта у больных с учетом функциональных возможностей пациентов для эффективного использования в санаторных условиях.
2. На основе полученных результатов исследования разработать программу коррекции двигательных нарушений у больных в условиях санатория.
3. Определить средства физической реабилитации в рамках каждого двигательного режима на этапах подготовки к ортезированию нестабильных суставов и при обучении пользованию протезными изделиями.
4. Разработать методические особенности обучения больных ходьбе с использованием ортезов в санаторных условиях.
5. Оценить эффективность применения средств физической реабилитации по данным клинико-функциональных методов исследования.
Научная новизна.
В результате клинико-функциональных исследований определены критерии двигательной активности больных, на основании которых разработана коррекция нарушений моторного звена.
Проведена систематизация средств физической реабилитации на этапах подготовки к ортезированию и обучению ходьбе на протезных изделиях.
Разработан индивидуальный подход к программам физической реабилитации, социальной адаптации больных в санаторных условиях. Обоснована концепция непрерывного этапного лечения, предложен алгоритм выбора адекватной программы реабилитации.
Практическое значение.
Разработана и внедрена комплексная оценка состояния двигательных нарушений у больных перенесших острое нарушение мозгового кровообращения для индивидуальной программы медицинской реабилитации в раннем восстановительном периоде.
Рекомендованы этапы восстановительного лечения в зависимости от степени двигательных нарушений. Разработана методика перевода больных в вертикальное положение и в зависимости от двигательного дефекта предложены корригирующие рисунок ходьбы ортопедические изделия «лонгетки», «ортезы», «повязки».
Разработана схема психологической разгрузки больного, способствующая более эффективному участию его в реабилитационном процессе.
В зависимости от двигательных нарушений предложена схема занятий в кабинетах эрготерапии.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Выраженные морфофункциональные нарушения систем организма, резкое снижение двигательных возможностей, социально - бытовая дезадаптация, выявленные у больных инсультом, значительно осложняют процесс реабилитации и требуют разработки методического подхода при оптимизации двигательной активности с учетом клинико-функциональных и биомеханических критериев.
2. Восстановительная терапия больных инсультом эффективна при условии последовательного применения лечебного двигательного режима и адекватных физических нагрузок с использованием научно обоснованных методов и средств физической реабилитации.
3. Этапное освоение двигательных навыков при ходьбе с учетом реальных социально - бытовых условий способствует оптимизации двигательных нарушений, повышению эффективности реабилитационных мероприятий.
Внедрение в практику.
Результаты работы внедрены в клиническую практику неврологического и физиотерапевтического отделений ГКБ № 15 г. Москвы, центра восстановительного лечения КБ № 85 ФМБА РФ, неврологического отделения ГБ № 2 г. Ельца, неврологических отделений санатория им. И.А. Бунина и санатория «Пульс» г. Ельца, а также в учебный процесс на кафедрах: «Восстановительная медицина» лечебного факультета МГМСУ, «Нервные болезни» лечебного факультета МГМСУ, «Адаптивная физическая культура и спортивная медицина» спортивного факультета ЕГУ.
Апробация работы.
Основные результаты работы доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедр: «Восстановительная медицина» лечебного факультета МГМСУ, «Нервные болезни» лечебного факультета МГМСУ, «Адаптивная физическая культура и спортивная медицина» спортивного факультета ЕГУ, отделения Центра восстановительного лечения КБ №85 ФМБА РФ и отделения физиотерапии ГКБ №15 г. Москвы, 15 сентября 2008 года.
Публикации.
По результатам работы опубликованы 10 научных статей, 3 доклада на различных научных обществах.
Материалы и методы исследования.
Работа выполнена на кафедрах: «Восстановительного лечения» лечебного факультета МГМСУ, «Нервные болезни» лечебного факультета МГМСУ, «Адаптивная физическая культура и спортивная медицина» спортивного факультета ЕГУ, Центра восстановительного лечения КБ № 85 ФМБА РФ и отделения физиотерапии ГКБ №15 г. Москвы, неврологических отделений санатория им. И.А. Бунина и санатория «Пульс» г. Ельца.
Настоящая работа основана на анализе 172 больных перенесших мозговую катастрофу.
Основная группа состояла из 90 больных.
Контрольная группа состояла из 82 человек. Больные наблюдались с апреля 2004 по март 2008 года.
Всем пациентам проводилось клинико-инструментальное обследование до поступления в санаторий, после проведения курса восстановительного лечения, через 6 месяцев, через год.
Статистическое исследование включало установление достоверности различий по критерию Стьюдента, выявление функциональной связи между изучаемыми явлениями, определение вероятности (Р).
При р 0,05, принятой в биологии границы достоверности, считается корреляционная связь между исследованными группами интенсивности существует.
Принципы и формы организации медицинской реабилитации при сосудистых заболеваниях головного мозга
Сосудистые заболевания головного мозга относятся к одним из наиболее распространенныхболезней человека. Важнейшую проблему здравоохранения по-прежнему представляет мозговой инсульт, который является не только второй по значимости причиной смерти в индустриально развитых странах мира, но также и ведущей причиной возникновения инвалидности у взрослого населения наиболее трудоспособного возраста. Высокая летальность и инвалидизация больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга обусловливают особую актуальность исследований, посвященных данной проблеме. Пациенты с сосудистыми заболеваниями головного мозга составляют до 20% неврологических больных, 23% из них - перенесшие мозговой инсульт (Гусев Е.И. и соавт., 1992). Инвалидизация после инсульта занимает первое место среди всех причин инвалидности и составляет 3,2 на 10000 населения (Гусев Е.И., 1994; Яхно Н.Н. и др. 1999; Чекнева Н.С., 1997; Скворцова В.И., 2001). Частота развития мозгового инсульта экспоненциально возрастает с возрастом как у мужчин, так и у женщин. В развитых странах заболеваемость инсультом составляет: 500 преходящих нарушений мозгового кровообращения и 2400 инсультов на 1 миллион населения в год; при этом 75% инсультов являются первыми в жизни. В США годовая частота возникновения инсульта обычно оценивается в 500000 случаев. На экономические развитые страны приходится треть из всех случаев нарушения мозгового кровообращения (Murray C.J.L., Lopez А., 1996). По данным ВОЗ, инсульт является второй по частоте причиной смертности, смертность от мозговых инсультов в Европе составляет 12,5% случаев от общей смертности. В России ежегодно инсульт развивается у 3-5 человек на 1000 населения, в среднем - у 400000 человек (Яхно Н.Н. и др. 1999; Суслина З.А., Гераскина Л.А., Фонякин А.В., 2002; Епифанов В.А., 2006;). Улучшение качества медицинской помощи привело к уменьшению числа летальных исходов в остром периоде заболевания, однако среди выживших 19-35% больных остаются глубокими инвалидами и требуют ухода, а к труду возвращается не более 20,2-30,1% пациентов трудоспособного возраста (Рябова B.C., 1991; Гусев Е.И., 1997, 2000; Гехт А.Б., 2000, Fieshi С, Ficher М, 2000). Проведенное наблюдение в течение 3 лет за больными, перенесшими ОНМК (Гехт А.Б. и соавт., 2000), показало, что повторный инсульт является причиной 60,5% всех летальных исходов после ишемического инсульта. По данным J. Chalmers et al. (1999), повторные нарушения мозгового кровообращения в течение первого месяца возникают у 3-5% и в течение первого года - у 10 % больных. Кумулятивный риск развития повторного инсульта в течение 5 лет составляет около 25%. Анализ российско-германского банка данных (Гусев Е.И. и соавт., 2000) свидетельствует об аналогичных тенденциях в популяции госпитализированных больных инсультом в России. В течение 3 лет (по данным катамнестического исследования) повторное нарушение мозгового кровообращения развивалось 25,5% пациентов. Проведенный анализ характера изменений заболеваемости одновременно во многих странах показал значительное увеличение заболеваемости коронарной болезнью и инсультом в развитых странах под влиянием урбанизации, индустриализации и изменения образа жизни (Murray CJL., Lopez A.D.,1996). Отчет о Здоровье в мире, сделанный по заказу Всемирного Банка (Murray C.J.L., Lopez A.D., 1996), показал, что в настоящее время сердечнососудистые заболевания являются причиной смерти почти в 30% случаев. В данном отчете прогнозируется, что к 2020 году сердечно-сосудистые заболевания вытеснят инфекционные болезни как ведущую причину смертности и инвалидизации, при этом ишемическая болезнь сердца займет 1-е место, а инсульт - 4-е место во всем мире. Инвалидизация вследствие инсульта занимает первое место среди всех причин первичной инвалидности. В России проживает свыше 1 млн. человек, перенесших инсульт, при этом третью часть их составляют лица трудоспособного возраста. К труду возвращается только каждый пятый больной (Яхно Н.Н. и др., 1999; Верещагин Н.В., 2000; Епифанов В.А., 2006;). Возрастающая распространенность, «положение» контингента больных, высокая смертность, глубокая инвалидизация с ограниченными перспективами восстановления нарушенных функций и трудоспособности при мозговых инсультах разделяют медицинский и социальный характер их последствий (Шмидт Е.З., 1975, 1985; Гусев Е.И., 2000; Верещагин Н.В., Пирадов М.А., 2000; Гехт Б., 2000; Епифанов В.А., 2006;).
Больные с последствиями мозгового инсульта составляют наиболее тяжелый контингент пациентов нейрореабилитационного учреждения. В связи с этим возрастает значимость проблемы медико-социальной реабилитации больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (Камаева О.В., 1998). По данным ВОЗ, у 90% больных, перенесших инсульт, развиваются парезы и параличи, у 25-30% - речевые расстройства, у 30%- координаторные, зрительные и прочие нарушения Кадыков А.С., 1991, 1994; Кадыков А.С., Черников Л.А., Калашникова Л.А., Лахпаронова Н.В., 1997; Яхно Н.Н. и др., 1999;).
Термин «реабилитация», позаимствованный у юриспруденции и означающий «восстановление по суду или в административном порядке в прежних правах неправильно опороченного», в медицине стал употребляться в начала XX века. В 1903 году Франц Иозеф Раттер фон Бус впервые в книге «Система общего попечительства над бедными» использует понятие «реабилитация», подразумевая при этом благотворительную деятельность.
Значение реабилитации в восстановлении функций после нарушения мозгового кровообращения
В настоящее время основными принципами восстановительного лечения постинсультных больных принято считать поэтапность, длительность и комплексность терапии. Для успешного проведения этого лечения необходима правильная оценка состояния нарушенных функций у каждого больного и возможности их самостоятельного восстановления; определение степени, характера и давности дефекта, и на основе этого выбор адекватных способов реабилитации (Allen СМ., 1984; Демиденко Т.Д., 1986,1989; Виленский Б.С, 1999; Епифанов В.А., 2006 и др.). Основой для восстановления нарушенных функций у больных инсультом являются развивающиеся сложные изменения деятельности нервной системы и организма в целом. Восстановление за счет регенерации пораженных нервных элементов незначительно. Возникшая «мозговая катастрофа» -расстройство мозгового кровообращения - приводит к образованию в мозге патологического очага, который проходит несколько стадий изменений
(Гусев Е.И., Скворцова В.И., Чекнева Н.С, 1997; Варлоу Ч.П., 1998; Виленский Б.С, 1999; Яхно Н.Н. и др., 1999; Жулев Н.М., Пустозеров В.Г., Жулев С.Н., 2002; Епифанов В.А., 2006). Ядро очага составляют структурно разрушенные, погибшие клетки, а вокруг него, а иногда и на отдалении, имеются клетки, которые не разрушены, но находятся в состоянии пониженной активности или полностью заторможены (диашиз). Неоднородность поражения мозговых образований в пределах очага приводит к многообразию клинических проявлений в остром периоде инсульта и к различной динамике неврологического синдрома в постинсультном периоде. В связи с этим перед медицинской реабилитацией больных с нарушенными функциями стоят задачи «растормаживания» заторможенных нервных элементов, возвращение их к активной деятельности, а затем и к компенсаторной перестройке данной нарушенной функции (Гусев Е.И., Скворцова В.И., Коваленко А.В., Соколов М.А., 1999; Гехт А.Б.. 2000; Епифанов В.А., 2006; Blaw G.J., Lagaay A.M., Smelt A.H.M., 1997).
Многие данные свидетельствуют о том, что срок до 8-9 недель от начала заболевания является определяющим в плане формирования резидуального неврологического дефицита, степени его компенсации и адаптации больного к дефекту. По данным морфологических исследований Н.К. Боголепова и соавт. (1975,1979), до 6 месяцев преобладают процессы репарации, активизируются белоксинтезирующие структуры, практически отсутствует отек нервной ткани, и через 2-3 месяца после инсульта в основном заканчивается процесс формирования кисты. Данные компьютерной томографии головного мозга свидетельствует о начале дегенеративных процессов уже с 9 суток после инсульта. В раннем восстановительном периоде регионарный мозговой кровоток стабилизируется на индивидуальном для данного больного уровне без значимых временных колебаний (Танашян М.М., 1996), и в отличие от острого периода инсульта отсутствуют описанный Lassen N. А. (1996) феномен избыточной, «роскошной» перфузии в пораженном полушарии, эффект диализа и синдром обкрадывания (Ганнушкина И.В. и соавт., 1997; Т.Д. Демиденко 1989;) высказывает предположение об истинном восстановлении функций, которое возможно лишь в течение первых 6 месяцев после инсульта, и функциональной компенсации дефекта. Процесс компенсации начинается в первые недели после инсульта, но продолжается, прежде всего, в течение одного года после начала заболевания, затем его интенсивность убывает, но возможность компенсации сохраняется и в более поздние сроки (Гехт А.Б., 2000). Компенсаторный процесс обеспечивается наличием многосторонних анатомических связей между различными отделами нервной системы и пластичностью нервных центров (Анохин П.К., 1975,).
Истинное восстановление обеспечивается, прежде всего, «растормаживанием» функционально неактивных нервных клеток, в том числе зоны «ишемической полутени», и обусловлено исчезновением отека, нарушением метаболизма нейронов, восстановлением деятельности синапсов. Работами Д.С. Саркисова и соавт. (1980) на основании структурно функционального анализа с помощью электронно-микроскопической радиоавтографии показано, что, несмотря на значительные электронно микроскопические изменения и гибель части органелл, клетки могут поддерживать высокий уровень биосинтетических процессов, поскольку параллельно с деструктивными изменениями органелл усиливается внутриклеточная регенерация.
Основные формы восстановительного лечения неврологических больных
Реабилитационные подходы к организации восстановительного лечения неврологических больных определяют выбор средств и методов лечебного воздействия. Применяемые восстановительные мероприятия представлены следующими основными формами: биологическими, психофизиологическими и психосоциальными (Боголепов Н.К., Бурд Г.С., Дубровская Н.К., 1975; Гусев Е.И., Гехт А.Б., 2000). Такое разделение не является условным, так как при реабилитационном лечении любые воздействия должны иметь психологическую и социальную направленность. Соотношение биологических и психосоциальных методов меняется в зависимости от характера и стадии патологического процесса, особенности его клинических проявлений, личностных характеристик больных, этапа реабилитации (Скворцова В.И., Епифанов В.А., Гудкова В.А., Петрова Е.А., 2005).
В рамках реабилитационных программ отдельные лечебные методы объединяются в лечебно-восстановительные комплексы, дифференцированные применительно к различным клиническим синдромам. Необходимо отметить, что полноценный комплекс реабилитационных мероприятий может осуществляться лишь при активном включении больного в реабилитационный процесс (Скворцова В.И., Иванова Г.Е., 2001). Это требует адекватной оценки им своего состояния, создания лечебной перспективы, устранения эмоционального напряжения. Как указывалось выше, в подавляющем большинстве у неврологических больных развиваются сопутствующие основному заболеванию реактивно-личностные проявления. Нередко формируются и более выраженные психопатологические нарушения, которые требуют специальной направленной коррекции в форме различных методов психотерапии (Столярова Л.Г., Ткачева Г.Р., 1978). Для дифференцированного подхода к выбору наиболее адекватных методов патогенетической психотерапии важным разделом является психологическая диагностика (Стрелкова Н.И., 1998). Следует особо подчеркнуть тесную взаимосвязь отдельных проводимых лечебных мероприятий с психотерапевтическими воздействиями, ориентированными на максимальную мобилизацию личностных возможностей больного. Эта особенность лечебных подходов будет рассмотрена при описании отдельных методов восстановительного лечения и дифференцированных реабилитационных программ. Основными методами лечебного воздействия, входящими в комплексные реабилитационные программы при заболеваниях и травмах нервной системы, являются: лекарственная терапия, психотерапия, лечебная физкультура, массаж, физиотерапия, иглотерапия, эрготерапия, методика электромиографической биологической обратной связи (ЭМГ-БОС) и др. (Скворцова В.И., Епифанов В.А., Гудкова В.А., Петрова Е.А., 2005).
Лечебная физкультура является одной из главных составных частей комплекса восстановительных мероприятий на санаторном этапе реабилитации. Лечебное применение физических упражнений — врачебно-педагогический процесс. Он основывается на биологическом, социальном и психологическом значении механизмов движения, как одного из основных проявлений жизнедеятельности человека (Епифанов В.А., 2004). Моторный аппарат является ведущим во всей нервной и гуморальной регуляции дыхания, кровообращения и других вегетативных процессов живого организма. В лечебной физкультуре основным фактором является не движение вообще, а физические упражнения, как организованная форма движения. Целенаправленное воздействие на моторный аппарат путем систематической тренировки различных его отделов способствует развитию и стимуляции процессов адаптации и компенсации, что определяет существо медицинской реабилитации (Демиденко Т.Д., 1989). Лечебная физкультура является также важным психологическим фактором, стимулирующим общий тонус нервной системы больного. Это имеет особое значение для оптимизации восстановительного лечения и требует мобилизации волевых и физических усилий больных, а также их психологической уверенности в успехе.
Основным средством лечебной физкультуры являются физические упражнения, применяемые с лечебной целью, направленные на укрепление общего состояния больного и восстановление нарушенной функции. Они делятся на гимнастические, спортивно-прикладные (ходьба, бег, плавание, гребля и др.) упражнения и игры (малоподвижные, подвижные, спортивные). Лечебная физкультура также включает трудовые упражнения и идеомоторные (воображаемые) движения с мысленной посылкой импульсов в конечности (Епифанов В.А., 2005). К средствам лечебной физкультуры относятся и прогулки на фоне естественных природных (климатических) факторов. Дополнительными средствами лечебной физкультуры являются различные формы массажа, которые используются в сочетании с гимнастическими упражнениями, а также механотерапия. Задачи реабилитации делают необходимым и сочетание лечебной физкультуры с психотерапией и эрготерапией (Стрелкова Н.И., 1998; Демиденко Т.Д., 1989).
Основными формами проведения лечебной физкультуры являются: утренняя гигиеническая гимнастика; лечебная гимнастика; индивидуальные задания, которые показываются больным для самостоятельного выполнения; различные виды спортивно-прикладных упражнений (плавание, прогулки на лыжах и др.).
Механизм действия средств восстановительной терапии на уровне системы проприоцепции
Восприятие позы и движения нашего собственного тела называется проприоцепцией, а также глубокой, или кинестетической чувствительностью. Поза определяется углом расположения костей в каждом суставе, устанавливаемом либо пассивно (внешними силами), либо активно (мышечным сокращением) (Шмидт Р., Тевс Г., 1996).
Восприятие движения и положения суставов, по-видимому, обусловлено одновременным действием различных механорецепторов: суставных и кожных рецепторов, мышечных веретен, сухожильных органов. С этим согласуется и то, что соматосенсорное ядро таламуса и соматосенсорная кора получают информацию от всех перечисленных выше их типов (Matthews Р.В.С., 1972, 1983;McGloskeyD.L, 1978).
Для стимуляции регулирующих влияний центральной нервной системы на функцию движения «входными воротами» является система проприоцепции, так как именно она выполняет роль внешне расположенного звена функциональной системы движения, на которое мы можем воздействовать, применяя средства лечебной физкультуры тем или иным способом.
Считалось, что проприоцепция обусловлена главным образом суставными рецепторами. Эти механорецепторы в суставных капсулах кодируют различные положения или движения суставов. Однако их предполагаемая особая роль в проприоцепции стала оспариваться, когда было установлено, что больные с искусственными суставами различают их положение почти также, как здоровые люди. Более поздние психофизические опыты по восприятию положения и движения суставов подтвердили факт, что важнейшую роль в нем играют мышечные веретена. Воздействуя на мышцы и сухожилия вибрацией, активирующей главным образом мышечные веретена и сухо жильные органы, молено «вызывать иллюзии движения в суставах» (McGloskey D.I., 1978; Roll J.P., Vedel J.P., 1982).
Вывод, вытекающий из многочисленных психофизических исследований и клинических наблюдений, состоит в том, что для проприоцепции ЦНС использует всю доступную ей нервную информацию. Афферентные сигналы от мышечных веретен, сухожильных органов, суставных и кожных рецепторов (Moberg Е., 1983) интегрируются, а это приводит к сложному восприятию положения и движения тела. Эфферентная двигательная информация, например команды от двигательных зон коры, скорее всего, также используются в этом процессе в виде копии эфферентации.
В организме человека, также как и у всех наземных позвоночных в сухожилиях всех мышц вблизи от сухожильно-мышечного соединения находятся особые рецепторы - сухожильные органы или сухожильные органы Гольджи.
Они состоят из сухожильных нитей, отходящих примерно от 10 экстрафузальных мышечных волокон и заключенных в соединительнотканную капсулу.
К капсуле подходят одно или два толстых миелинизированных афферентных аксона (диаметром 10-20 мкм), которые называются волокнами lb.
Войдя в капсулу, они разделяются на более тонкие отростки, утрачивают миелиновую оболочку и образуют сильно разветвленные окончания среди сухожильных нитей. (Matthews Р.В.С., 1972). Количество мышечных веретен в каждой мышце зависит от ее размера и функции.
У человека их от 40 (в мелких мышцах кисти) до 500 (в трехглавой мышце плеча), а во всей мускулатуре около 20 000.
Плотность мышечных веретен, т.е. их число на 1 г мышечной ткани, особенно высока в мелких мышцах, участвующих в выполнении тонких движений, например в мелких мышцах кисти (до 130); в крупных мышцах туловища их число меньше единицы.
Число сухожильных органов для разных мышц до сих пор подробно не изучено. По очень приблизительным подсчетам их 50-80 на каждые 100 мышечных веретен. (Boyd J.A., Devey M.R., 1968; Boyd J.А., 1985; Matthews P.B.C., 1972).
Каждая мышца содержит большое количество инкапсулированных, сложных рецепторов, держащих под контролем длину мышцы, которые на зывают рецепторами растяжения или из-за их формы мышечными веретенами (Boyd J.A., 1985).
Данные рецепторы состоят из специальных мышечных волокон, называемых интрафузальными волокнами, и из сумкоподобных образований, каждое из которых в своей центральной, или экваториальной части содержит 40-50 округлых ядер и называется поэтому ядерная сумка.
Интрафузальные волокна тоньше, чем обычные экстрафузальные мышечные волокна.
Интрафузальные волокна подразделяются на волокна, ядра которых расположены в сумке, и волокна, ядра которых расположены цепью (Дуус П., 1997).
Основная сенсорная (афферентная) иннервация мышечных рецепторов растяжения обеспечивается афферентными волокнами, ветви которых обвиваются несколько раз вокруг средней части интрафузальных волокон, образуя анулоспиральные окончания.
Как экстрафузальные, так и интрафузальные мышечные волокна иннервируются также двигательными волокнами, причем интрафузальными гамма-волокнами (фузимоторными), идущими от небольших мотонейронов, расположенных в передних рогах спинного мозга рядом с большими мотонейронами (Boyd J. А., 1985).
Экстрафузальные мышечные волокна имеют в покое определенную длину. Организм всегда старается поддерживать эту длину постоянной. Как только мышца растягивается, растягивается и веретено.
Анулоспиральные нервные окончания немедленно отвечают на растяжение мышцы путем генерирования потенциалов действия, которые через быстропроводящие афферентные волокна типа 1а проводятся к большим мотонейронам спинного мозга, а оттуда через также быстропроводящие а-1 эфферентные волокна, импульс идет к экстрафузальной мускулатуре.
