Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Двигательные нарушения при мозговом инсульте и их оценка 10
1.2. Восстановление двигательных функций при мозговом инсульте :
А) С позиций пластичности мозга » 17
Б) С позиций восстановительного лечения ...27
1.3. Факторы, влияющие на процесс восстановления нарушенных двигательных функций 38
Глава 2. Общая характеристика обследованных больных и методов исследования 42
Глава 3. Характер нарушений двигательных функций, жизнедеятельности и их динамика в различные периоды заболевания :
3.1. В остром периоде мозгового инсульта 48
3.2. В раннем восстановительном периоде 62
3.3. В позднем восстановительном периоде 73
3.4. Состояние мышечной системы у больных с мозговым инсультом 80
3.5. Влияние отдельных процедур восстановительного лечения на состояние мышечного тонуса и мышечной силы 91
Глава 4. Планирование и программа восстановительного лечения. Клинико-физиологическое обоснование 101
Глава 5. Оценка эффективности применения разработанной программы восстановительного лечения на состояние двигательных функций и форм жизнедеятельности у постинсультных больных на разных этапах лечения :
5.1. В остром периоде мозгового инсульта... 121
5.2. В раннем восстановительном периоде мозгового инсульта 146
5.3. В позднем восстановительном периоде 164
Глава 6. Качество жизни больных после мозгового инсульта. Прогнозирование клинико-социального исхода 173
Заключение 185
Выводы 199
Практические рекомендации 201
Список литературы
- Восстановление двигательных функций при мозговом инсульте
- Факторы, влияющие на процесс восстановления нарушенных двигательных функций
- Состояние мышечной системы у больных с мозговым инсультом
- В раннем восстановительном периоде мозгового инсульта
Введение к работе
Инсульт ежегодно поражает в мире около 6 млн. человек, в России -более 450000 и занимает 2 место в структуре общей смертности населения, уступая лишь кардиоваскулярной патологии (Скворцова В.И.,2001).
Смертность от мозгового инсульта достаточно высока: так, в России и странах СНГ в течение ближайшего месяца с момента заболевания умирают около 30%, а к концу года -45-48% больных, остаются инвалидами 25-30% больных, к трудовой же деятельности возвращается не более 10-12% (Виленский Б.С.,1995). В России мозговой инсульт находится на первом месте среди причин стойкой инвалидизации, составляющей от 3 до 5 на 1000 населения по разным регионам, и у 85% инвалидизация обусловлена двигательными нарушениями. Согласно мировой статистике, происходит омоложение больных с мозговым инсультом: по данным E.Roth и R.Harvey(1996), в Америке в настоящее время до 30% случаев заболеваний приходится на лиц моложе 65 лет. Из числа выживших больных у 10% восстановление утраченных функций происходит спонтанно, у 10% из-за тяжести нарушений восстановления вообще не отмечается, 80% больных могут помочь восстановительные MeponpHflTHfl(Garrison SJ, Rolak L.A. 1998; De Lise, 1998).
Согласно программному документу ВОЗ - Европейскому консенсусу по инсульту (Хельсинборг, Швеция, 1995), основными целями к 2005 году являются снижение смертности в острой фазе инсульта ниже 20% и достижение уровня 70% функционально независимых больных, переживших острую фазу, по показателям «деятельности в повседневной жизни». Также отмечена необходимость определения: потребности больных с инсультом в реабилитационных мероприятиях, повседневной деятельности, субъективного восприятия качества жизни, усовершенствовании исходов, основанных на восстановлении социального положения, научной оценке эффективности реабилитационных методов и стратегических подходов.
Вопросами восстановления двигательных функций у больных, перенесших мозговой инсульт, занимались многие отечественные и зарубежные исследователи (Мошков В.И., 1972; Столярова Л.И., Ткачева Г.Р., 1978; Коган О.Г., Найдин В.Л., 1988; ДемиденкоТ.Д., 1989, Кадыков А.С., 1991-2003; Епифанов В.А., 2003; Иванова Г.И., 1995-2003; Wade D., 1989-1992; Kwakkel L., 1996,2000; Cauraugh J., Kim S., 2003 и др.).
Однако до настоящего времени ряд проблем реабилитации больных с
двигательными расстройствами остается недостаточно изученным. В
некоторых распространенных методиках восстановительного лечения не
учитываются современные данные о механизмах построения и выработки
движений. До сих пор не определены оптимальные сроки назначения
восстановительных мероприятий при различных по характеру и тяжести
мозговых инсультах, нет ясности относительно механизмов восстановления
двигательных функций, отсутствуют четкие критерии оценки степени
двигательных нарушений и эффективности проводимых
восстановительных мероприятий, до конца не выяснена роль факторов, влияющих на процесс восстановления, крайне малочисленны сведения об отдаленных результатах лечения и качестве жизни постинсультных больных.
В связи с этим совершенствование системы реабилитационных мероприятий для лиц, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, оценка эффективности восстановительного лечения и прогнозирование отдаленных результатов восстановления двигательных функций является очень важной медицинской и социальной задачей.
Цель исследования: Повышение эффективности медико-социальной реабилитации больных с двигательными нарушениями после мозгового инсульта на основе разработки комплексной программы восстановительного лечения.
Задачи исследования:
Разработать комплексную систему количественной оценки двигательных функций (с учетом нарушений на уровне «повреждения», «нарушений жизнедеятельности» и «социальной недостаточности» для больных с центральными гемипарезами), позволяющую оценить динамику восстановительного процесса на всех этапах лечения на новом качественном уровне и прогнозировать реабилитационный потенциал.
Изучить динамику восстановления двигательных функций, жизнедеятельности, неврологического и психологического статуса у постинсультных больных и выявить значение факторов, влияющих на нее.
3. Изучить характер вторичных нарушений со стороны мышечной
системы у больных с мозговым инсультом и выявить влияние отдельных
процедур восстановительного лечения на ее состояние.
4. Разработать алгоритм планирования и принципы отбора
составляющих элементов для индивидуального комплексного и
дифференцированного восстановительного лечения больных с мозговым
инсультом.
5. Оценить эффективность разработанной программы реабилитации
на состояние двигательных функций, жизнедеятельности и качество жизни.
6. Разработать критерии прогнозирования реабилитационного
потенциала у постинсультных больных.
Положения, выносимые на защиту:
1. Разным этапам течения мозгового инсульта присущи определенные
закономерности восстановления двигательных функций и
жизнедеятельности, имеющие качественные и количественные особенности в
зависимости от возраста, пола, степени тяжести инсульта, стороны
поражения.
2. Разработанная система количественной оценки двигательных
функций у больных с церебральным инсультом позволяет объективно
исследовать характер функциональных нарушений, выявлять динамику
изучаемых показателей в процессе реабилитации, а предложенный алгоритм планирования восстановительного лечения способствует проведению целенаправленных дифференцированных реабилитационных мероприятий.
3. Для разработки дифференцированной комплексной методики
восстановительного лечения выявлены прогностические критерии
двигательных нарушений, жизнедеятельности и психологического состояния.
4. Дифференцированная методика применения средств
восстановительного лечения в зависимости от степени нарушения
двигательных функций, нарушения жизнедеятельности в комплексном
лечении больных с церебральным инсультом способствует более
эффективному восстановлению нарушенных функций, жизнедеятельности,
снижению степени психологической дезадаптации и улучшению качества
жизни.
Научная новизна.
Впервые изучена динамика восстановления двигательных функций у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения на всех этапах реабилитации с помощью комплексной количественной системы оценки, учитывающей двигательные нарушения, степень тяжести заболевания, психологический статус, нарушение жизнедеятельности и качество жизни.
Выявлены новые закономерности восстановления двигательных функций и жизнедеятельности в зависимости от характера, периода, тяжести, течения заболевания, осложнений и возраста больного.
Создана система мероприятий интенсивного восстановительного лечения, построенная в виде технологической схемы, основанная на ведущих концепциях об интегративных функциях центральной нервной системы и разработан алгоритм планирования восстановительного лечения.
Предложена таблица прогнозирования течения и исхода мозгового инсульта.
Практическая значимость.
Предложенная схема комплексной количественной оценки функционального состояния больных с мозговым инсультом позволяет учитывать топику повреждения, определять реабилитационный прогноз и дифференцированно подходить к построению реабилитационного процесса
Разработанная методика восстановительного лечения существенно улучшает функциональные результаты у данной категории больных, повышает возможности самообслуживания, качество жизни и возвращение к труду.
Предложенный алгоритм планирования восстановительного лечения значительно повышает эффективность реабилитации и контроль за достижением целей лечения.
Предложенная таблица прогнозирования отдаленных результатов восстановительного лечения, социального и трудового прогноза у больных с мозговым инсультом способствует осуществлению дифференцированного подхода к ведению данной категории больных.
Реализация результатов исследования.
Результаты работы внедрены в клиническую практику неврологических и физиотерапевтических отделений Республиканской клинической больницы №1 МЗ РТ, отделения лечебной физкультуры Республиканского центра медицинской профилактики МЗ РТ, отделения неврологии больницы №6 г. Казани.
Материалы диссертации используются в преподавании соответствующих разделов на кафедре неврологии и реабилитации Казанского государственного медицинского университета.
Апробация работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на VIII Всероссийском съезде неврологов (2001), I Российском научном форуме «Технологии восстановительной медицины 21 века» (Москва, 2001), IV Всероссийском съезде специалистов по лечебной физкультуре и спортивной медицине (2002), совместной научно-
практической конференции кафедр неврологии и реабилитации, нейрохирургии, неврологии и медицинской генетики Казанского государственного медицинского университета, вертеброневрологии и мануальной терапии, реабилитологии и спортивной медицины Казанской государственной медицинской академии (протокол № 54).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 33 научные работы.
Восстановление двигательных функций при мозговом инсульте
Основы восстановления двигательных функций у больных, перенесших ОНМК, определяются сложным комплексом морфологических, физиологических и психологических изменений, возникающих вследствие нарушения мозгового кровообращения и приводящих к развитию различных патологических состояний. Обратное развитие неврологического дефицита может быть обусловлено следующими факторами:
- восстановлением функциональной активности морфологически сохранных, но временно дезорганизованных нейронов, расположенных перифокально по отношению к очагу поражения, что связано с наступающими в первые недели после инсульта такими явлениями, как разрешение отека, развитие системы коллатерального кровообращения и восстановление перфузии пораженной зоны мозга (Chollet F„ et al., 1991; WellerC.etal., 1992)
- процессами мозговой пластичности, связанной с реорганизацией нормальных физиологических соотношений между различными мозговыми структурами, принимающими участие в осуществлении данной функции (Белова А.Н.,2000; Chollet F. et al., 1991; Werring D.J. et al,.1998; Boniface SJ.,2001).
При снижении величины кровотока ниже критических цифр развиваются необратимые морфологические изменения мозгового вещества. Исчезают вызванные потенциалы, наблюдается массивный выход калия во внеклеточное пространство. Условно процесс развития инфаркта мозга можно разделить на 3 стадии (Agnoli A., Ruggery S.,1978; Nedergaad М., 1988). На первой стадии в результате гипоксии быстро нарушается проницаемость клеточных мембран капилляров и венул. Наряду с этим страдают тучные клетки и тромбоциты, что ведет к выделению гистамина, серотонина и простагландинов. Все это вызывает нарушение структуры гематоэнцефалического барьера м ведет к недифференцированному переходу жидкости и белковых молекул из плазмы в ткани мозга. Одновременно с этим наличие в плазме большого количества серотонина вызывает сужение венул, что приводит к повышению венозного давления, усилению гипоксии за счет снижения перфузионного давления и увеличению диффузии жидкости в ткани мозга. Развивается вазогенный отек. На этой стадии нейротрансмиттеры и медиаторы выделяются пресинаптичесими окончаниями путем неспецифической активации.
Вторая стадия характеризуется структурными изменениями клеточных мембран, повреждение которых вызывает выделение цитотоксических ферментов из лизосом, таких как кислые протеазы. Они активируют брадикинин, вызывающий спазм артерий. Спазм артерий, повышение тканевого давления в результате нарастающего вазогенного отека и спазм венул приводят к снижению перфузионного давления на уровне микроциркуляторной единицы. Это сопровождается агрегацией тромбоцитов, а затем и эритроцитов с формированием множественных тромбов в микроциркулятороном русле. Клетка теряет способность поддерживать на достаточном уровне метаболизм, развивается набухание астроцитов и нейронов. На этой стадии пресинаптические мембраны теряют способность к восстановлению. Длительное присутствие нейротрансмиттеров в синаптическом пространстве вызывает постоянное повышенное стимулирование рецепторов постсинаптической мембраны, которое является патологическим.
Для третьей стадии характерно появление лактоацидоза, свидетельствующего о выраженных нарушениях клеточного метаболизма. Из аэробного он превращается в анаэробный и, постепенно усугубляясь, переходит из функциональных нарушений в стадию структурных повреждений до полного прекращения всякой ферментативной активности. Ишемическое повреждение ведет к первичным изменениям митохондрий и
сопровождается нарушением мембранного транспорта. Митохондрии теряют способность накапливать кальций и калий, в результате чего повышается уровень ионизированного кальция, который активизирует фосфолипазы, способствующие образованию и высвобождению свободных радикалов и перекисному окислению липидов. Увеличивается проницаемость мембран для натрия, хлора, магния, кальция, калия. Во время этого процесса астроциты и нейроны «разбухают» из-за невозможности поддерживать нормальное функционирование клеточных мембран и повышения осмотического давления в клетке. Развивается тканевой отек.
Артериолярный паралич, увеличение тканевого и венозного давления приводят к остановке капиллярного кровотока. Для этой стадии характерно развитие очаговой неврологической симптоматики в виде параличей из-за истощения выделения нейромедиаторов (Одинак М.М. с соавт., 2003).
Область мозга с наиболее выраженным снижением кровотока становится необратимо поврежденной в течение 6-8 минут с момента развития ишемии. Затем в течение нескольких часов «точечный» инфаркт окружен ишемизированной, но жизнеспособной тканью — зоной ишемической полутени или пенумбры», в которой сохранен энергетический метаболизм и возникающие изменения носят функциональный характер (Astrup J. et al., 1981). Это область «критической» перфузии, где нейрональная функция снижена потому, что не обеспечиваются метаболические запросы ткани, но клетки остаются жизнеспособными с сохранный ионным гомеостазом (Гусев Е.И. с соавт., 1997; Скворцова В.И., 2001; Одинак М.М. с соавт., 2003). Вследствие того, что резерв локальной перфузии исчерпан, нейроны в области пенумбры становятся чувствительными к любому дальнейшему падению перфузионного давления и за счет зоны пенумбры происходит постепенное увеличение размеров инфаркта
Факторы, влияющие на процесс восстановления нарушенных двигательных функций
А). Локализации очага. На успех реабилитации большое влияние оказывает локализация и распространенность очага: так, восстановление утраченных двигательных функций будет недостаточным при большом очаге, разрушающем двигательные пути, при мелких же «гипертонических размягчениях» регресс симптоматики происходит относительно быстро (Столярова Л.Г.,Кадыков А.С.,1984, Кадыков А.С.Д991). По данным Е.В.Шмидта и соавт. (1982) восстановление двигательных функций больше зависит от локализации очага, и меньше - от его размеров, поскольку даже небольшие очаги в области заднего бедра внутренней капсулы приводят к развитию стойкого двигательного дефекта. По данным Валунова О.А.(1994), более высокие результаты восстановления отмечаются при стволовых инсультах и при правополушарнои локализации процесса, вместе с тем эффективность восстановительного лечения выше при левополушарной локализации.
Одни авторы считают, что у больных лакунарным инсультом происходит лучшее восстановление, чем при других типах ишемического инсульта (Шевченко О.П. с соавт.,2001), другие отмечают значительное восстановление двигательных функций при корковых очагах (Кадыков А.Н., 2003), третьи, считают, что эффективность восстановления двигательных нарушений одинакова у больных с корковыми, подкорковыми и комбинированными очагами, так же как и при изолированных и субтотальных инфарктах в лобной, височной и теменной областях головного мозга (Валунов О. А., 1994). Вейн A.M. (2002) отмечает лучшее восстановление у пациентов с правосторонним гемипарезом независимо от степени выраженности двигательных нарушений, размеров очага, а также афатических нарушений, объясняя это большей представленностью в правом полушарии структур, отвечающих за программирование двигательного акта.
Что касается характера инсульта, ряд авторов считают, что при геморрагическом инсульте восстановление двигательных функций происходит лучше, чем при ишемическом (Боголепов Н.К.,1971; Шмидт Е.В.,1975; Белова А.Н.,2000).
Б). Возраст и пол. Вопрос о влиянии возраста на восстановление нарушенных функций решается неоднозначно. Одни авторы считают, что лучшие результаты восстановительного лечения отмечаются у лиц молодого возраста (Jorgenson Н. et al., 1999; Jongblood L., 1986; Nakayama H., 1994; Allen СМ., 1984; Демиденко Т.Д., 1989 и др.), другие (Шмидт с соавт.,1985) отмечают лучшее восстановление у лиц старше 60 лет, объясняя это особенностями развития инсульта у лиц пожилого возраста по механизму цереброваскулярной недостаточности, медленным развитием атеросклероза со своевременным включением коллатерального кровообращения, обеспечивающим достаточный уровень кровоснабжения мозга. Третьи не находят существенных различий в сроках восстановления между разными возрастными группами (Валунов О.А.,1994, Kugler C.et al., 2003). Деев А.С., Захарушкина И.В. (1999, 2001) отмечают, что течение и исход гемморагического и ишемического инсультов у лиц молодого возраста значительно лучше, чем у лиц пожилого и старческого возраста.
Что касается половых различий, то отмечено, что пол не влияет на тяжесть инсульта и характер восстановительного процесса (Taub N.A.et al., 1994), а лишь на выживаемость, которая выше у женщин (Modan В., Wagener D.K., 1992; Holroyd-Leduc J.M. et al., 2000). Однако по данным Carod-Artal J. et al., (2000) у женщин в начале заболевания степень тяжести инсульта выше, а индекс Бартеля ниже, чем у мужчин, равно как и через 1 год после перенесенного инсульта.
В). Осложнения. Инсульт редко встречается изолированно (Roth Е., 1991; Roth et al.,2001). Либо он возникает на фоне каких-либо заболеваний, либо уже в остром и раннем восстановительном периодах возникает ряд осложнений, во многом обусловленных гипокинезией и гиподинамией (Белова А.Н.,2000). По данным литературы от 48 до 96% больных имеют какие-либо осложнения после мозгового инсульта (Davenport R., Dennis М., Wellwood J., Warlon С. 5,6,7), причем более 75% - более одного. Наиболее часто встречаемые осложнения - это пролежни, нарушение дыхательной функции, заболевания сердечно-сосудистой системы, инфекции мочевыводящих путей, мышечные боли, недержание мочи, нарушение функции кишечника, депрессии (Davenport R., Dennis М., Wellwood J., Warlon С, 1996; Dromerick A., Reding M., 1994; Kalra L., Ju G., Wilson K., Roots P.,1995,Roth E.,2001 ) Депрессия - довольно частая и важная проблема у постинсультных больных и встречается по данным разных авторов от 11 до 60%, оказывая свое влияние не только на мотивацию, но и на когнитивные функции пациентов. То, что депрессия значительно затрудняет ведение процесса восстановительного лечения и влияет на исход, ни у кого не вызывает сомнений (Gianotti G. et al.,2001; Herrmann N. et al.,1998) ). Однако при рассмотрении вопроса о влиянии стороны поражения на возникновение депрессии одни авторы считают, что она возникает при правосторонней локализации очага (MacHale S. et al., 1998), другие - при левополушарной (Eastwood М. et al.,1989), третьи не находят различий в возникновении депрессии в зависимости от стороны повреждения (Sinyor D. Et al., 1986; Burvill P., 1996; Carson A. et al., 2000).
Таким образом, из анализа данных литературы становится очевидным, что несмотря на несомненные достижения в области познания механизмов пластичности мозговой деятельности, в реабилитации постинсультных больных особых успехов достигнуто не было. Если в 60-х годах разрабатывались научно обоснованные «нейрофизиологические» методики восстановительного лечения, то в настоящее время происходит либо усовершенствование каких-либо из них или, наоборот, развенчание, либо увлечение аппаратной техникой. В методиках восстановительного лечения не учитываются знания о механизмах построения и выработки движений. До сих пор не определены сроки назначения восстановительных мероприятий, нет ясности относительно механизмов восстановления двигательных функций, отсутствуют схема и критерии оценки степени двигательных нарушений и эффективности проводимых восстановительных мероприятий, до конца не выяснена роль факторов, влияющих на процесс восстановления, крайне малочисленны сведения об отдаленных результатах лечения и качестве жизни постинсультных больных.
Состояние мышечной системы у больных с мозговым инсультом
В раннем и позднем восстановительном периодах динамика восстановительного процесса менее значительна. В первой части раннего восстановительного периода на восстановление жизнедеятельности влияют: возраст больных (устойчивость стояния выше у лиц более старшего возраста), пол (несмотря на больший прирост индекса Бартеля у мужчин, у женщин в конце курса лечения отмечается более высокий показатель активности в ежедневной жизни), сторона поражения (при правостороннем гемипарезе восстановление устойчивости стояния происходит значительно лучше). Восстановление двигательной функции зависит от возраста больных с ОНМК (у лиц моложе 60 лет динамика восстановления выражена меньше), пола (у женщин лучше восстанавливается функция нижних конечностей), стороны поражения (отмечается значительное улучшение общих функций, а также функции верхней конечности).
Во второй части раннего восстановительного периода отмечается незначительное улучшение двигательной сферы на уровне жизнедеятельности и функций. Восстановление жизнедеятельности зависит от возраста больных (у лиц старшей возрастной группы динамика выражена больше, а контроль за движениями туловища меньше), стороны поражения (несмотря на отсутствие различий в динамике восстановления функции верхних конечностей, изначально больные с правосторонним гемипарезом могут выполнять значительно больше движений, нежели с левосторонним).
В позднем восстановительном периоде (от 6 месяцев до 1 года) процесс улучшения активности в ежедневной жизни и устойчивости стояния более выражен у лиц более старшей возрастной группы, хотя функции верхней конечности лучше восстанавливаются у лиц более молодого возраста.
Все вышеперечисленные факторы были нами учтены при построении реабилитационного процесса.
В нижних конечностях мышечная сила была снижена (рис. 3.4.2): до плегии (0-1 балл) - у 9,8% больных, до 2 баллов - у 16,4%, до 3 баллов - у 51,7, в 22,1% случаев отмечался слабый парез в 4 балла, мышечной силы в 5 баллов также не было ни у кого из обследованных больных.
Мышечный тонус (рис. 3.4.3): гипертонус III степени (2 балла) не был выявлен у обследованных больных, гипертонус II ст. (3 балла) отмечался у 21,3% больных, гипертонус I ст. (4 балла) - у 50,8%, нормотония (5 баллов) - у 9%, гипотония (6 баллов) - у 13,9% больных. больных с афазиями (у левополушарных больных) или у больных с анозогнозией (у правополушарных больных) было затруднительным. Среди больных с очагами в левом полушарии грубая афазия отмечалась у 13,5% больных.. Анозогнозия отмечалась у 10,6% больных с очагами в правом полушарии в остром периоде заболевания.
Среди больных с правосторонним гемипарезом (левополушарным очагом), обследование которых не затрудняли афатические нарушения, тактильная, болевая и температурная виды чувствительности были снижены у 93,7%; мышечно-суставное чувство было снижено у 84,4%.
Среди больных с левосторонним гемипарезом (правополушарным очагом), у которых не было анозогностических нарушений, тактильная, болевая и температурная виды чувствительности были снижены в 94,7% случаев; мышечно-суставное чувство было снижено у 78,9% больных.
Анестезии или гиперестезии не было выявлено ни у кого из обследованных больных.
В результате проведенных нами обследований больных среди нарушений поверхностных видов чувствительности и мышечно-суставного чувства у право- и левополушарных больных достоверных отличий не было выявлено (р 0,05).
В паретичных конечностях у большинства обследованных больных (96,7%) выявлялись трофические нарушения различной степени: гипотрофия околосуставных мышц (Ібалл) отмечалась у 13,9 % больных , гипотрофия всей конечности (2 балла) - у 80,4%, гипотрофия переходила на туловище (3 балла) - у 2,4%. Только у 3,3% больных не было выявлено трофических нарушений, и это были больные в остром периоде заболевания.
Наиболее частой жалобой больных в восстановительном периоде мозгового инсульта является мышечная боль, возникающая в различные сроки после перенесенного инсульта.
Нами была выявлена (исследование проводилось совмесно с врачом Зинатуллиной Э.С.) высокая частота миофасциального болевого синдрома у больных с церебральными гемипарезами, составившая 85,9%.
Отмечено, что миофасциальный болевой синдром у больных с церебральными гемипарезами возникает, как правило, в первые недели после инсульта на фоне нарастания спастичности в парализованных конечностях. Больные предъявляли жалобы на боли в области плечевого сустава и в мышцах плеча, предплечья, грудной клетки, а также в мышцах передней и латеральной поверхности бедра, в ягодичных мышцах парализованных конечностей.
Выявление времени возникновения миофасциального болевого синдрома представилось возможным у больных, находившихся на стационарном лечении в остром периоде заболевания. Этот срок составил 8,3±1,9 дней (max = 21 день, min = 3 дня). У больных, поступивших на реабилитацию в раннем и познем восстановительных периодах, а также в периоде последствий заболевания, точно выявить время возникновения миофасциального болевого синдрома было затруднительно, особенно, если сами больные активно не предъявляли жалобы на боли или боли появлялись лишь при выполнении пассивных движений.
Наиболее часто миофасциальные ТТ локализовались - в верхней конечности (рис. 3.4.4): m.biceps brachii -- в 88,6 % наблюдений, m.deltoideus - в 77,3%, m. trapecius - в 7,5 %, т. brachioradialis - в 7,5%, т. pectoralis major - в 5,7%, т. flexor carpi ulnaris — в 5,6%, т. extensor carpi ulnaris - в 1,9%.
В нижней конечности тригтерные точки локализовались (рис. 3.4.5): ш. rectus femoris - в 18,8%, m.quadriceps vastus lateralis - в 13,3%, m. gluteus major - в 1,9%, m. tensor fasciae latae - в 5,7% наблюдений.
В раннем восстановительном периоде мозгового инсульта
В первой части раннего восстановительного периода (21 день-3 месяца) у больных, занимающихся по классической методике, сохраняется динамика улучшения контроля за движениями туловища и устойчивости стояния. Достоверного улучшения общих функций, функций верхней и нижней конечности, а также активности в ежедневной жизни не наблюдается (табл. 5.2.1). В основной группе больных происходит достоверное улучшение за время восстановительного лечения всех исследуемых параметров. Если в начале восстановительного лечения между контрольной и основной группами ни по функциональной активности, ни по жизнедеятельности достоверных различий не отмечалось, то к концу курса лечения наблюдалось достоверное различие в исследуемых параметрах. Также имел место более выраженный прирост функциональной активности и жизнедеятельности .в основной группе больных. Так, индекс Бартеля из разряда тяжелой степени зависимости перешел в среднюю и составил 74,3±6,0 в основной группе, в то время как в контрольной группе достиг уровня 58,3±7,0 и остался тяжелой степенью. Контроль за движениями туловища достиг в основной группе 90,0±6,7, в контрольной же - 68,5±7,4. Общие функции улучшились на 4,1±0,5 баллов в основной группе и составили к концу курса лечения 16,2+1,0 балл, в то время как в контрольной группе лишь на 0,8±0,1, что соответствовало 21,8±1,5 баллов. Улучшение функции нижней конечности произошло на 3,2±0,4 балла в основной и на 0,5±0,1 балла в контрольной группе. Особенно выражено различие в приросте функции верхней конечности, которая увеличилась в основной группе больных на 5,6±0,3 балла, а в контрольной практически осталась неизменной (0,5±0,1). Устойчивость стояния возросла на 1 пункт в основной группе (1,1 ±0,1), в контрольной - на 0,5±0,2.
Влияние методики восстановительного лечения на состояние двигательных функций и форм жизнедеятельности у больных в первой части раннего восстановительного периода мозгового инсульта.
У больных трудоспособного возраста отмечалась отчетливая динамика улучшения контроля над движениями туловища, общих функций, функций верхней конечности, а также индекса Бартеля и устойчивости стояния в основной группе (табл.5.2.2), в контрольной же группе лишь по контролю за движениями туловища. Также наблюдались достоверные различия по всем исследуемым параметрам между контрольной и основной группой в конце курса восстановительного лечения. Разительно отличался прирост показателей за время курса лечения между сравниваемыми группами. Так, в основной группе контроль за движениями туловища увеличился на 25,7±1,5 балла ( в контрольной на 17,0+1,5), общие функции на 4,1 ±0,5 против 0,7 ±0,2, функции нижней конечности на 3,2 ±0,4 (в контрольной лишь на 0,3 ±0,2), функция верхней конечности на 5,8 ±0,6 ( в контрольной на 1,0 ±0,3).Хотелось бы отметить, что улучшение функции на 1 балл - это возможность выполнение одного нового движения.. Больные основной группы стали более независимы в повседневной жизни (средняя степень зависимости), а устойчивость стояния возросла до 2,8 ±0,3, в то время как в контрольной группе-до 1,3 ±0,3.
У лиц более старшего возраста (табл. 5.2.3) отчетливая динамика восстановления в основной группе больных наблюдалась по индексу Бартеля и контролю за движениями туловища (как и в контрольной группе больных). По остальным исследуемым параметрам достоверного улучшения функций не наблюдалось, однако прирост исследуемых параметров за время курса восстановительного лечения был достоверно выше у больных, вошедших в состав основной группы. Больные основной группы стали иметь среднюю степень зависимости в повседневной жизни (достигли уровня 74,3 ±8,1 балла), в то время как в контрольной остались тяжело зависимыми (57,0 ±6,2). Прирост показателей состояния функций был менее выражен в основной группе у больных старше 60 лет, нежели у больных трудоспособного возраста, однако больные старше 60 лет более свободно владели верхней конечностью.
