Введение к работе
Актуальность темы исследования. В условиях рыночной экономики одной из важнейших задач органов управления и учреждений здравоохранения и социальной защиты населения является обеспечение приемлемого качества жизни для социально незащищенных групп населения и, прежде всего, лиц пожилого возраста и инвалидов (Танюхина Э.И. и соавт., 1996; Лаврова Д.И. и соавт., 1998; Осадчих А.И., 1999; 2001; Андреева О.С, 2000; Решетников А.В. и соавт., 2004; Храпылина Л.П., 2006; Холостова ЕЛ, 2007; Фирсов MB., 2007; Лузин С.Н. и соавт., 2008). К сожалению, численность инвалидов, показатели первичной инвалидности в нашей стране в последние годы существенно увеличились (Осадчих АЛ, 2003; Гришина Л.П., 2005; 2006; 2007; Лунев В.П., 2007; Пузин С.Н., 2007; 2008). Это связано и с постарением населения, и с ростом заболеваемости населения болезнями системы кровообращения и злокачественными новообразованиями, являющимися ведущими причинами инвалидности.
Достижение приемлемого качества жизни для инвалида невозможно без проведения комплексной реабилитации, включающей медицинские, социальные и профессиональные аспекты. Важнейшим компонентом реабилитационной помощи, в значительной степени определяющим эффективность социальной и профессиональной реабилитации, является медицинская реабилитация (Чикинова Л.Н., 2000; 2004; Пузин С.Н., 2003; 2007; Свистунова Е.Г., 2003; Сырникова Б.А., 2003; Кузьмишин Л.Е., 2004; Дементьева Н.Ф., 2005; Разумов А.Н., 2005; 2007; Горбунков В.В. и соавт., 2006; Пономарев ИЛ., 2007; Боголюбов В.М., 2007; Коробов М.В., 2007).
В последние годы благодаря активному законотворчеству в сфере социальной защиты инвалидов определен алгоритм проведения реабилитации инвалидов в рамках реализации индивидуальных программ реабилитации (ИПР) инвалидов, реализуются федеральные и территориальные медико-социальные программы, направленные на совершенствование системы реабилитации инвалидов, повышение ее доступности и качества.
Развитие системы реабилитационной помощи инвалидам невозможно без формирования научно обоснованных методических подходов к обеспечению качества оказания реабилитационных услуг. Мероприятия, осуществляемые в рамках медицинской реабилитации инвалидов, являются частью системы лечебно-профилактической помощи, и для контроля качества их выполнения может быть использован научно-практический опыт, накопленный в системе отечественного здравоохранения в последние десятилетия. К сожалению, приходится констатировать, что оценке и контролю качества медицинской реабилитации инвалидов в органах и учреждениях здравоохранения и социальной защиты населения должного внимания не уделяется. Система контроля формируется стихийно, полномочия между субъектами контроля четко не разграничены. Вместе с тем, в здравоохранении накоплен достаточно большой опыт и по формированию системы контроля качества медицинской помощи, и по распределению полномочий между субъектами ведомственного и вневедомственного контроля (Чавпецов В.Ф. и соавт., 1996, 1999; Ройтман М.П., 1996; Линденбратен А.Л., 1999; Галанова Г.И., 2000; Стародубов ВИ., 2002; 2006; Щепин О.П. и соавт., 2002; Стожаров В.В., 2002; 2005; Лисицын ЮЛ., 2002; Кучеренко В.З., 2003; 2005; 2007; Вялков Л.И., 2005; 2007).
До настоящего времени основными средствами контроля качества реабилитационной помощи остаются показатели работы реабилитационных учреждений (подразделений) и нестандартизованные экспертные оценки, отличающиеся значительной субъективностью.
Отсутствие научно обоснованных критериев и показателей оценки качества, технологических и, тем более, медико-экономических стандартов медицинской реабилитации не позволяет использовать единые подходы для оценкя качества реабилитационной помощи инвалидам, оказываемой в медицинских организациях с разной формой собственности, разной подчиненности и на разных этапах медицинской реабилитации. Практика показывает, что нередко перечень и объемы реабилитационных мероприятий устанавливаются с учетом финансовых возможностей учреждения, а не реальных потребностей инвалидов в тех или иных реабилитационных мероприятиях.
В затруднительном положении находятся учреждения медико-социальной экспертизы, на которые возложена функция по разработке ИПР инвалидов и оценке эффективности её выполнения.
Всё вышеизложенное диктует необходимость создания эффективной системы оценки и контроля качества медико-социальной реабилитации инвалидов, обуславливает актуальность работы, её цель и задачи.
Целью исследования является разработка и научное обоснование методических подходов к оценке и контролю качества реабилитационной помощи, оказываемой инвалидам в учреждениях здравоохранения и социальной защиты населения.
Задачи исследования
1. Изучить динамику показателей инвалидности взрослого населения в Российской Федерации и контингента инвалидов, состоящих на учете в Пенсионном фонде РФ за период 2000-2006 гг.
2. Проанализировать организацию медико-социальной реабилитации инвалидов в зарубежных странах и в России, нормативно-правовую базу, регламентирующую деятельность реабилитационных учреждений (подразделений) и проведение контроля качества оказания медицинской (в т.ч. реабилитационной) помощи. 3. Проанализировать инфраструктуру реабилитационных учреждений (подразделений), функционирующих в системе здравоохранения и в системе социальной защиты населения, основные показатели их деятельности (на примере Санкт-Петербурга), а также их возможности по проведению комплексной медико-социальной реабилитации инвалидов.
4. Сформулировать методические подходы к формированию структурно-организационных стандартов и лицензионных требований к учреждениям (подразделениям), осуществляющим медико-социальную реабилитацию инвалидов с учетом имеющихся у них нарушений здоровья и ограничений жизнедеятельности.
5. Изучить медико-демографический состав инвалидов, прошедших медико-социальную реабилитацию в учреждениях (подразделениях) разного типа и проанализировать объем реабилитационной помощи, оказанной инвалидам в реабилитационных учреждениях (подразделениях), ее эффективность и удовлетворенность пациентов.
6. Провести экспертизу случаев медико-социальной реабилитации инвалидов с использованием стандартизованных экспертных оценок и разработать алгоритм формирования стандартов медико-социальной реабилитации инвалидов с учетом нарушений функций организма и ограничений жизнедеятельности.
7. Оценить показатели деятельности реабилитационных учреждений (подразделений) и разработать систему показателей оценки качества и эффективности медико-социальной реабилитации инвалидов с учетом реабилитационного потенциала и реабилитациошюго прогноза.
8. Разработать алгоритм определения эффективности медицинской реабилитации инвалида на индивидуальном уровне, в т.ч. критериев и показателей клинико-функционального, социального и психологического статуса инвалида.
9. Сформулировать научно обоснованные подходы к формированию системы оценки и контроля качества медико-социальной реабилитации инвалидов в учреждениях здравоохранения и социальной защиты населения.
Научная новизна исследования состоит в том, что впервые по специально разработанной программе с позиций системного и ситуационного подхода проведено исследование инфраструктуры медико-социальной реабилитации инвалидов в крупном мегаполисе. Впервые проанализирована деятельность учреждений здравоохранения и социальной защиты населения, участвующих в медико-социальной реабилитации инвалидов, и возможности этих учреждений для оказания реабилитационных услуг с учетом имеющихся у большинства инвалидов выраженных нарушений здоровья и оіраничений жизнедеятельности. Проведено анкетирование врачей, руководителей ЛПУ и экспертов страховых медицинских организаций с целью изучения степени их информированности о порядке проведения медико-социальной реабилитации инвалидов, в т. ч. и в рамках реализации ИГО\ Изучена динамика численности инвалидов и показателей первичной инвалидности взрослого населения и медико-демографический состав инвалидов, прошедших медико-социальную реабилитацию в стационарных и амбулаторных условиях. Для оценки качества оказания реабилитационной помощи инвалидам использовался комплексный подход с применением традиционных средств контроля качества медицинской помощи. Был изучен объем реабилитационной помощи, полученной инвалидами, проведена экспертная оценка восстановительного лечения больных в специализированном амбулаторном реабилитационном центре. Впервые было проведено сопоставление объемов реабилитационной помощи со стандартами реабилитации больных, утвержденными приказами Минздравсоцразвития России. Проанализированы показатели, характеризующие качество и эффективность реабилитационных мероприятий, проведен социологический опрос инвалидов с целью изучения их мнения о доступности и качестве реабилитационной помощи.
Результаты выполненного исследования позволили впервые разработать научно обоснованные методические подходы к формированию системы оценки и контроля качества медико-социальной реабилитации инвалидов, определению субъектов контроля и распределению полномочий между ними, совершенствованию средств контроля структурного, технологического качества медико-социальной реабилитации, а также качества ее результата.
Научно-практическая значимость исследования состоит в том, что выполненное исследование позволило определить основные направления формирования системы комплексной оценки качества медико-социальной реабилитации инвалидов, осуществляемой в учреждениях здравоохранения и учреждениях социальной защиты населения, В ходе исследования разработаны методические подходы к разработке структурно-организационных стандартов и лицензионных требований к учреждениям и подразделениям, участвующим в медико-социальной реабилитации инвалидов и научно обоснованные предложения по совершенствованию инфраструктуры системы реабилитационной помощи населению мегаполиса. На основании результатов исследования разработан алгоритм формирования технологических стандартов медико социальной реабилитации инвалидов и методика экспертной стандартизованной оценки качества реабилитационной помощи. Разработана и апробирована методика социологического опроса инвалидов и система показателей, позволяющих оценить качество и эффективность медико-социальной реабилитации инвалидов.
Разработан и апробирован в клинике ФГУ «Санкт-Петербургского научно-практического центра медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ФГУ «СПбНЦЭР им. Альбрехта Росздрава») алгоритм определения эффективности реабилитации инвалида на индивидуальном уровне, который может быть использован для оценки качества результата медицинской реабилитации инвалида на основании определения четких критериев и показателей клинико-функционального, социального и психологического статуса инвалида.
С учетом действующей нормативно-правовой базы, регламентирующей проведение медико-социальной реабилитации инвалидов и осуществление контроля ее качества, определены субъекты контроля и сформулированы предложения по оптимальному распределению между ними полномочий по контролю качества реабилитационной помощи.
Результаты исследования используются в деятельности органов управления здравоохранением и социальной защиты населения (Комитета по здравоохранению и Комитета по труду и социальной защите населения Правительства Санкт-Петербурга, Комитета по социальной защите населения и Комитета по здравоохранению Ленинградской области, Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Карелия), в деятельности ФГУ «Федерального бюро медико-социальной экспертизы» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Фонда социального страхования, ФГУ «СПбНЦЭР им.Альбрехта Росздрава», амбулаторных и стационарных учреждений здравоохранения, осуществляющих медико-социальную реабилитацию инвалидов.
Результаты исследования широко используются при чтении лекций и проведении практических занятий со слушателями ФГУ «Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов», со студентами ФГОУ В ПО «Санкт-Петербургского государственного университета сервиса и экономики», а также со студентами V-VI курсов лечебного факультета на кафедре общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, при подготовке клинических ординаторов и аспирантов и усовершенствовании врачей в АНО «Институт реформ здравоохранения» (Санкт-Петербург).
Апробация работы. Диссертационная работа прошла апробацию на межотделенческой конференции Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Материалы работы доложены на ежегодно проходящем в Санкт-Петербурге Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» [ортопедия-травмотология-протезирование-реабилитация] (1997 - 2007гг.), Заседаниях "Круглых столов" и международных семинарах Межпарламентской Ассамблеи государств-участников СНГ (1998, 2000 гг.), Заседании "Круглого стола" - "Здоровье населения - важнейший фактор развития общества" Санкт-Петербургского экономического форума (2000 г.), Заседании Коллегии Министерства труда и социального развития РФ 19 июля 2002 г., Международных конірессах и конференциях в Санкт Петербурге (2000, 2002, 2003 гг.), Минске (2001 г.), 1-ом Российском конгрессе "Реабилитационная помощь населению в Российской Федерации" в Москве (2003 г.), научно-практических конференциях в Новокузнецке (1998, 2003, 2006 гг.) Санкт-Петербурге (2000, 2002, 2005), Общероссийских научно-практических конференциях в Москве (2006 г.) и Ростове-на-Дону (2007 г.).
Личный вклад автора. Автором сформулированы цель, задачи исследования, рабочие гипотезы, положения, выносимые на защиту. Разработана комплексная методика исследования, составлены учетные статистические документы, выполнено обобщение и анализ результатов исследования, сформулированы и научно обоснованы выводы и практические предложения. Доля участия автора в сборе и обработке статистического материала - 90%; в анализе и формулировании выводов и практических предложений- 100 %.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Основные показатели инвалидности взрослого населения России и результаты сравнительного анализа этих показателей в федеральных округах Российской Федерации за период 2000-2006 гг.
2. Результаты изучения инфраструктуры реабилитационной помощи взрослому населению крупного города и возможностей реабилитационных учреждений (подразделений) для оказания реабилитационных услуг маломобильным группам населения, имеющим выраженные нарушения здоровья и ограничения жизнедеятельности, и методические подходы к разработке структурно-организационных стандартов и лицензионных требований к учреждениям, осуществляющим медико-социальную реабилитацию инвалидов.
3. Методика социологического опроса врачей, руководителей ЛПУ и экспертов страховых компаний с целью изучения степени их осведомленности о нормативно-правовой базе, регламентирующей проведение медико-социальной реабилитации инвалидов и порядок ее проведения.
4. Методика социологического опроса инвалидов с целью изучения их удовлетворенности доступностью и качеством реабилитационной помощи.
5. Методика стандартизованной экспертной оценки качества медико-социальной реабилитации инвалидов и методические подходы к разработке технологических стандартов медико-социальной реабилитации инвалидов.
6. Алгоритм определения эффективности медицинской реабилитации инвалида с использованием системы критериев и показателей клинико-функционального, социального и психологического статуса инвалида. 7. Научно обоснованные подходы к формированию системы внешнего и внутреннего контроля качества медико-социальной реабилитации инвалидов.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 86 печатных работ, в т. ч. ІЗ в журналах, рекомендованных ВАК, монография, 6 учебных и методических пособий и 10 методических рекомендаций.
Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 422 страницах машинописного текста и состоит из введения, 9 глав, выводов и предложений, приложения, списка литературы, включающего 401 источник, в т.ч. 105 иностранных. Работа иллюстрирована 15 рисунками и 71 таблицей,
