Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1, Характеристика обследованных больных
2.2, Методы исследования
2.3, Методика проведения физических тренировок
Глава 3. Физическая работоспособность больных инфарктом миокарда в процессе поликлинической реабилитации с применением велотренировок
Глава 4. Структурно-геометрические показатели левого желудочка у больных инфарктом миокарда в процессе поликлинической реабилитации с применением в ел отренировок
Глава 5 Вегетативная регуляция сердечно-сосудистой системы у больных инфарктом миокарда в процессе поликлинической реабилитации с применением велотренировок
Глава 6. Динамика лекарственной терапии и некоторые катамнестические показатели у больных инфарктом миокарда в процессе поликлинической реабилитации
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
- Методы исследования
- Методика проведения физических тренировок
- Структурно-геометрические показатели левого желудочка у больных инфарктом миокарда в процессе поликлинической реабилитации с применением в ел отренировок
- Динамика лекарственной терапии и некоторые катамнестические показатели у больных инфарктом миокарда в процессе поликлинической реабилитации
Введение к работе
Глава L Обзор литературы
Глава 2. Материал и методы исследования
Характеристика обследованных больных
Методы исследования
Методика проведения физических тренировок
Методы исследования
В последнее время большое внимание уделяется активному и направленному восстановительному лечению, составной частью которого является лечебная физическая культура (Redwood O.R.? 1995; Pollock M.L., 1999). В течение последних 30-и лет активно велись научные разработки по созданию и практическому внедрению различных методов физической реабилитации больных ИМ. Задача физической реабилитации больных ИБС заключается в достижении устойчивых адаптационных сдвигов в сиепеме кровообращения, увеличении ее функциональных резервов, составляющих биологическую основу восстановления трудоспособности, повышении качества жизни пациентов {Листов В,И,, 2001; King Л.С.? 1995; Klainman Б., 1997; Francklin В.А-, 1998). Лечебная физкультура располагает научно обоснованными методами лечебного применения физических упражнений и составляв наиболее активную и действенную часть системы медицинской реабилитации (Сумин А.Н., 1994; Каптелин А.Ф., 1995; Позднякон Ю,М, 1998). Регулярные физические нагрузки оптимизируют функциональное состояние организму, повышают ФРС и используются для лечения больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (Волков В-С.т 1995; Бородина Л.М., 1999; Kennedy С.С, 1995; Маско R.R, 1997; Stewart K.l, 1998). При повторяющихся физических нагрузках увеличивается число и плотность коронарных капилляров, просвет коронарных артерий (Sassier N,s 1997), снижается потребность миокарда в кислороде, значительно повышается коронарный кровоток (Агапова Е.Н.5 1995; Арутюнов Г.П., 1997, 1999; Kiilaviory К.? 1995, 1996; Radaelii А., 1996; Uchida I., 2002) и перфузия миокарда (Gunning M,G,, 2002), уменьшается уровень инсулина в плазме (Dylexicz Р., 1999), Признается их приоритетное значение в качестве важнейшего немедикаментозного средства лечения ИБС, артериальной гипертонии (АГ) (Pagard RJ-Г, 2003). В то же время чрезмерные физические усилия могут оказать неблагоприятное воздействие вплоть до внезапной смерти (Сидоренко Г.И., 2004; Naushton J., 2000), Поэтому следует отметить что большинство применяемых методов лечения, за исключением тренажерных, допускает значительные отклонения от допустимых безопасных тренировочных нагрузок в сторону их превышения, и это может явиться причиной возникновения постинфарктной стенокардии в раннем восстановительном периоде, либо в подострой стадии ИМ, приводя к срыву адаптивных возможностей организма (Каптелин А.Ф., 1995),
Для больных с патологией сердечно-сосудистой системы, адаптивные возможности которой снижены, важным является перенесение центра тяжести нагрузки с сердца на мышечную систему, что способствует снижению потребления кислорода в покое и, тем самым, оказывает щадящее тренирующее воздействие на сердечно-сосудистую систему (Набиулин М,С, 1999; Голуб ЯЗ., 2003; Подсевахина С.Л., 2003; Pollock M.L., 1995). то достигается методами тренировок, при которых нагрузка перераспределяется с сердца па скелетные мышцы. Такими методами являются ВТ, тренировки на тредмиле и ходьба на местности. (Хутиев Т.В., 1991; Поляков В.А., 1993; Бородина ЛМ, 1995; Аронов Д.М,, Ї998; Маликов В,Е., 1999; Чумакова ГЛ., 2003)
Одной из наиболее часто используемых и удобной для применения в реабилитации больных является методика тренировок на велоэргометре. Проведение ФТ на велотренажере во многом облегчается использованием ключевого ориентира в виде точно дозируемой в пределах индивидуальной переносимости мощности нагрузки (Алекперов Э,3., 1998, 1999; Кутькии В.М., 1998). Мощность нагрузки обычно дозируется эмпирически по наилучшему клиническому эффекту и составляет определенный процент от ИПМ, (Липчснко А,А„ 1990; Каптелин А.Ф., 1995; Субботина Т.В., 2000; Чумакова Г.А., 2003) или определенный процент от индивидуальной пороговой частоты сердечных сокращений (ЧСС) (Бородина ЯМ.У 1995). Ходьба, являясь более привычной нагрузкой для локомоции человека (ОгановРХ., 1998; Тихонов И,В., 1999;BuncV., 1994), сложнее дозируется, и
Й ч Л 14 нагрузка, которой подвергается больной ИМ, не всегда соответствует оптимальному уровню, оказывающему положительное влияние на восстановительные процессы в миокарде (Набиулин М.С., 1996, 1999). Биомеханика ходьбы на тредмиле отличается от ходьбы на местности изменением силы толчковых движений ног как одного из главных энергозатратных звеньев, высокой частотой шага и в связи с этим быстрым приростом частоты сердечных сокращений (ЧСС), а также фиксацией плечевого пояса (Чумакова Г.А., 2003). К тому же тредмил намного дороже велотренажера, и не все лечебные учреждения могут позволить себе приобрести его, а если и могут, то, как правило, в единичном экземпляре, что явно недостаточно для широкого использования в реабилитации больных ИМ. В современных реалиях необходимо учитывать экономическую состоятельность разрабатываемых программ. Поэтому результаты работ, посвященных программам реабилитации на велочренажере {Липченко А.А., 1990; Бородина Л.М., 2000; Тиньков А.Н., 2003), имеют более высокую практическую значимость в силу того, что вслотренажеры дешевле, компактнее.
Методика проведения физических тренировок
В исследование включались больные через 3-10 недель после перенесенного ИМ или ИМ с восстановлением кровотока в ИЗКА, мужчины г в возрасте до 60 лет.
Распределение по группам осуществлялось по следующему принципу: больные, поступившие в стационар по поводу ИМ в нечетные дни месяца (по записи в выписке из истории болезни), зачислялись в основную группу; больные, поступившие в стационар в четные дни месяца, зачислялись в группу сравнения. В основную группу включено 87 человек, в группу сравнения — 52.
В группе сравнения реабилитация больных проводилась по методике, которая включала в себя: наблюдение у реабилитолога, прием медикаментов, ФТ дозированной ходьбой, с индивидуально рассчитанной, по данным предварительной ВЭМ, скоростью шагов, под контролем ЧСС. Ориентировочный темп ходьбы рассчитывался по формуле по результатам ВЭМ (Николаева Л.Ф., Аронов Д.М., 1988): X = 0,042 - М+0,15 ч +65,5, где X - искомый темп ходьбы (шагов в минуту); М - пороговая мощность (кгм/мин), соответствующая последней, полностью выполненной при ВЭМ в течение 3-х минут ступени; ч - ЧСС на высоте нагрузки при ВЭМ.
В основной группе к вышеперечисленным реабилитационным мероприятиям были добавлены интервальные ВТ два раза в неделю с нагрузкой равной 60-75% от ИПМ и стандартной частотой педалирования.
Через 3 месяца ВТ лациенты основной группы методом случайной выборки были разделены на две подгруппы: подгруппа А — 24 пациенту у которых дальнейшие тренировки были прекращены, и подгруппа В - 63 пациента, у которых контролируемые тренировки были продолжены до 6-ти месяцев поликлинической реабилитации, г
Через 6 месяцев поликлинической реабилитации пациенты подгруппы В методом случайной выборки также были разделены на две подгруппы: подгруппа В1 - 22 пациента, у которых дальнейшие тренировки были прекращены, и подгруппа В2 — 41 пациент, у которых контролируемые физические тренировки были продолжены до 12-ти месяцев поликлинической реабилитации,
Графически дизайн исследования представлен на рисунке 1. /
После прекращения контролируемых тренировок пациенты подгрупп А и В1 продолжали самостоятельные ФТ до 12-ти месяцев поликлинической реабилитации с использованием дозированной ходьбы и демонстрационного фильма «Физические тренировки у больных ИЕС» (для пациентов) под редакцией профессора Аронова Д.А., проф. Позднякова Ю.М,; авторы: Красницкий В.Б., Новикова Н.К. Критерии исключения больных из исследовании. 1. Острая и подострая аневризма ЛЖ. 2. Частые приступи стенокардии малых усилий и покоя, нестабильная стенокардия. 3. IV ФК физической работоспособности (по Аронову Д.М.) 4. Нарушения сердечного ритма: пароксизм ал ьные, прогностически неблагоприятные и опасные тахиаритмии, экстр ас исто ли я высоких градаций по Лауну, синдром слабости синусового узла, мерцательная аритмия, парасистолия, миграция водителя ритма, частая политопная или групповая экстрасистолия, особенно желудочковая. 5. Нарушения проводимости сердца: АВ-блокада 2-3 степени, полная блокада ножек пучка Гиса, синдром WPW, синдром ранней реполяризации желудочков с элевацией сегмента ST 3мм. 6. Недостаточность кровообращения III-IV ФК noNYHA, 7. Фракция выброса по данным ЭхоКГ 35% (определенная по Тейхольцу).
Пациенты были рандом из и розаны полу, по возрасту, осложнениям ИМ, сопутствующим заболеваниям, клиническим проявлениям, проводимому лечению (за исключением тренировок в основной группе).
Пациенты основной группы и группы сравнения ire различались по возрасту (средний возраст пациентов в группе сравнения - 52,3±0,4, в основной группе - 52,6±0,7 лет). Баллонная ангиопластика (БА) в остром периоде ИМ пациентам обеих групп проводилась с одинаковой частотой (таблица 2). У 5,8% пациентов, включенных в исследование, настоящий ИМ был повторным. Предыдущий ИМ они перенесли 4,0±0,4 года назад. Как видно из таблицы 3, у подавляющего большинства пациентов ИМ развился внезапно, без предшествующих клинических проявлений ИЬС в анамнезе.
Структурно-геометрические показатели левого желудочка у больных инфарктом миокарда в процессе поликлинической реабилитации с применением в ел отренировок
Обследование больных проводилось в контрольные сроки. 1 контрольный срок — при включении пациента в исследование; 2 контрольный срок - через 3 месяца от момента включения в исследование; 3 контрольный срок - через 6 месяцев от момента включения в исследование; 4 контрольный срок — через 12 месяцев от момента включения в и ее ле дов аи и е. В елоэ pro метрическая проба
Исследование проводилось на фоне медикаментозного лечения, на велоэргомстре "SIEMENS-ELEMA АВ" в положении больного сидя, не ранее, чем через 2 часа после завтрака, с применением навязанной стандартной непрерывно ступенчато возрастающей нагрузки с начальной мощностью 30 ватт (Вт) и со ступенчатым увеличением ншрузки на исходную величину каждые три минуты до достижения клинических или ЭКГ-критериев прекращения нагрузки или субмаксимальной ЧСС. В течение всего теста осуществлялся ЭКГ-контроль по 3-м грудным отведениям с использованием кардиомопитора и чернильного самописца. Измерение артериального давления (АД) по методу Короткова проводилось в конце каждой ступени нагрузки. После окончания пробы регистрация ЭКГ проводилась в течение 3-х минут, регистрация ЧСС и АД производилась на первой и третьей минуте отдыха. При возникновении во время пробы приступа стенокардии рекомендовался прием нитроглицерина.
Для прекращения пробы использовали общепринятые критерии (Липовецкий Б.М, 1985; Аронов Д.М., 1995,2002). , Основные критерии оценки эффективности реабилитационных мероприятий полученные по результатам ВЭМ-теста: 1. пороговая мощность (Вт) - мощность наїрузки, зафиксированная при появлении критериев прекращения пробы, рассчитывалась по формуле: ПМ = МІ + (М2-М1) /180-Т, t где Ml - мощность предпоследней ступени (Вт), М2 — мощность последней ступени (Вт), Т — время последней ступени в секундах; 2. пороговая мощность а ваттах на килограмм массы тела (ПМ/МТ, Вт/кг)» рассчитывалась по формуле: ПМ/МТ-ПМ/т, где га - масса тела пациента на момент проведения ВЭМ-пробы; 3. объем выполненной работы (ОВР, кг/м/мин) рассчитывался по t формуле: ОВР = Тх (Ml + М2 + М3.„) 6, где Т- время 1 ступени в мин, Ml — МЗ - мощность каждой выполненной ступени в Вт. Показатели ПМ, ПМ/МТ, ОВР использовали для оценки ФРС. 4. хронотропный резерв (ХР, уд. в мин,): ХР = ЧСС последней ступени - ЧСС исходная; 5. инотропныйреэерв(ИР,ммрг.сг1\): ИР = АД (сист,) последней ступени - АД (сист.) исходное; 6. двойное произведение (ДП, у.е.): ДП = ЧСС последней ступени АД последней ступени / 100; 7. индекс экономичности (ИЭ, у.е.) - показатель экономичности работы сердца, определялся как отношение величины ДП на высоте нагрузки к ПМ: J ИЭ = ДП / ПМ, {& уменьшение ИЭ расценивалось как объективный интегральный признак, отражающий эконом и зацию энергозатрат организма и результате ФТ; t - 7. функциональный класс. По Аронову Д.М. и соавт. (1980, 1998гг) выделяются следующие ФК функционального состояния по результатам пробы с физической нагрузкой: ІФК - ПМ 100 Вт; IT ФК - ПМ 75-100 Вт; ШФК - ПМ 50-75 Вт; ІУФК - ПМ 50 Вт. Положительным эффектом физической реабилитации считалось повышение ФК не менее чем на одну ступень. В день проведения ВЭМ-пробы ФТ исключались. nt Эхо ка р л и огр а ф ия.
ЭхоКГ проводилась в отделении функциональной диагностики с помощью ультразвукового аппарата ACUSON 128ХРІ0М (США) С помощью длин но ос свого І і ар астернально го сечения, в М-р ежи ме сканирования, определяли следующие размеры: 1. максимальный поперечный размер левого предсердия (ЛП, мм); 2. конечный систолический размер левого желудочка (КСР ЛЖ, мм); 3. конечный диастолический размер левого желудочки (КДР ЛЖ, мм); 4. толщина межжелудочковой перегородки в фазу конечной диастолы (МЖП, мм); - 5. толщина задней стенки ЛЖ в фазу конечной диастолы (ЗСЛЖ, мм). Из полученных величин по общепринятым методикам рассчитывались следующие показатели: - 1. конечный диастол ический объем левого желудочка (КДО ЛЖ, мл): КДО - 7/ 2,4+КДР) КДР3; 2. конечный систолический объем левого желудочка (КСО ЛЖ, мл): КСО = 7/(2,4+КСР) КСР?; 3. масса миокарда левого желудочка рассчитывалась по формуле Devereux R, (1982) (ММЛЖ, г): щ ММЛЖ = 0,8 [ \ ,04 х ((МЖП + КДР + ЗСЛЖ)3 - КДР3)] + 0,6 (г); 4. индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ, г/м2), рассчитывался по формуле: Ь ИММЛЖ = ММЛЖ /ППТ (г/м2), где І1ПТ - площадь поверхности тела в м2, за повышение ИММЛЖ принималось значение !20 г/м" и более; 5. относительная толщина стенок (ОТС, ед) рассчитывалась по формуле: ОТС = 2- ЗСЛЖ /КДР,
Динамика лекарственной терапии и некоторые катамнестические показатели у больных инфарктом миокарда в процессе поликлинической реабилитации
Из таблицы 27 видно, что в младшей возрастной группе ИЭ не менялся на всем протяжении реабилитации. Значит, у этих пациентов сердечнососудистая система работала экономично. А в старшей возрастной группе ВТ привели к улучшению ИЭ, и он положительно менялся до 6-ти месяцев тренировок,
ПМ/МТ при включении пациентов в исследование также не различалась в зависимости от возраста. Но уже через Ъ месяца ВТ у пациентов младшей возрастной группы ПМ/МТ была на 13,6% выше ее значения у пациентов 51-60 лет. Это различие сохранялось только до 6-ти месяцев тренировок, к 12-ти месяцам поликлинической реабилитации ни в одной из групп ПМ/МТ значимо не отличалась у пациентов разного возраста, ОВР вначале реабилитации не различался по возрасту, но через 3 месяца ВТ у пациентов 31-50 лет он стал на 32,2% больше, чем у пациентов 51-60 лет (р 0,01). Это различие сохранялось только при тренировках, у пациентов, прекративших ВТ, оно сразу исчезало, и по результатам годичного обследования только в подгруппе В2 у пациентов младшей возрастной группы ОВР статистически значимо отличался от его значения у пациентов старшей возрастной группы.
ХР, не различавшийся в начале исследования по возрасту, через 3 месяца ВТ у пациентов 31-50 лет был на 18,9% выше, чем у пациентов 51-60 лет (р 0,01), это различие сохранялось до 6-ти месяцев тренировок и в дальнейшем у пациентов, прекративших ВТ в этот срок (подгруппа В1). В конце срока наблюдения ХР у пациентов 51-60 лет подгруппы В1 был на 60,0% ниже ХР пациентов той же возрастной группы в подгруппе В2 (р 0,05).
При изучении динамики ИР в зависимости от возраста можно отметить только увеличение его в подгруппе А у пациентов 31-50 лет с 6-го по 12-й месяц наблюдения на 42,9% (р 0,05 , в остальном никаких особенностей динамики ИР в зависимости от возраста пациентов не выявлено,
Динамика ФК не зависела от возраста больных ИМ.
У пациентов, не имевших сопутствующую АГ, ПМ прирастала в большей степени, особенно это проявилось в конце наблюдения в подгруппе В2, где ПМ у пациентов без АГ была на 10,2% выше, чем у пациентов с АГ (р 0,05), а в подгруппе А через 12 месяцев от включения в исследование ПМ у пациентов без АГ была па 21,0% выше, чем у пациентов с сопутствующей
АГ (p 0,U5). Динамика ОВР в зависимости от наличия сопутствующей АГ повторяла динамику ПМ. Динамика ДП, ИЭ, ПМ/МТ, ХР, ИР и ФК не зависела от наличия сопутствующей АГ,
Таким образом, обобщая результаты ВЭМ-пробьт, можно отметить, что ВТ по используемой нами программе уже через 3 месяца приводят к увеличению ФРС, повышению экономичности работы сердца, но при прекращении тренировок в этот срок при сохранении достигнутых величин
ФРС происходит снижение экономичности работы сердца- ВТ в течение как л б, так и 12 месяцев, по результатам годичной реабилитации в одинаковой л - р степени повышают ФРС и улучшают экономичность работы сердца.
У паниентов с ИМ+БА ФРС повышается в большей степени, чем у пациентов с ИМ-без-БА. При оценке показателей в зависимости от исходной ПМ видно, что наиболее демонстративное повышение ФРС произошло у пациентов с исходно низкой ПМ, но у пациентов с исходно высокой ПМ результат реабилитации также положительный: ВТ у этих пациентов обеспечивали поддержание исходно высокой ФРС,
ФВ является независимым предиктором прогноза больных ИМ и, как и ФУТ отражает сократительную способность миокарда. Из таблицы 29 видно, что и группе сравнения динамики ФВ и ФУ не отмечено. В основной группе статистически значимое повышение ФУ отмечено только у пациентов, посещавших ВТ в течение 12-ти месяцев (подгруппа В2), ФВ статистически значимо увеличилась уже через 3 месяца тренировок. У пациентов, прекративших тренировки (подгруппа А), ФВ немного уменьшилась и уже не имела значимого оч линия от исходного значения до конца срока реабилитации, У пациентов, продолживших тренировки {подгруппа В), за следующие 3 месяца значимого прироста ФВ не отмечено, но при дальнейшем наблюдении вне зависимости от того, посещали пациенты тренировки в течение последних 6-ти месяцев или пет, к 12-ти месяцам реабилитации ФВ была у них практически одинаковой и превышала исходное значение на «11%. Большинство пациентов (84,2%) при включении в исследование имели хорошую ФВ ( 50%). поэтому деление пациентов в зависимости от ФВ сочтено нецелесообразным. р„
За 12 месяцев наблюдения статистически значимое изменение размера ЛП отмечено только в подгруппе В2 (12 месяцев тренировок), по сравнению с его исходным уровнем оно уменьшилось на 5,9% (р 0,01) и стало значимо отличаться от его значений в тот же срок обследования в группе сравнения.
![Клинико-функциональное обоснование применения лечебных физических факторов у больных крупноочаговым инфарктом миокарда на поликлиническом этапе реабилитации [Электронный ресурс]](/i/i/4492/185921.png "Клинико-функциональное обоснование применения лечебных физических факторов у больных крупноочаговым инфарктом миокарда на поликлиническом этапе реабилитации [Электронный ресурс] Игнатьева Татьяна Геннадьевна")
![Стабилометрия и вертикализация больных острым инфарктом миокарда на стационарном этапе восстановительного лечения [Электронный ресурс]](/i/i/4477/178634.png "Стабилометрия и вертикализация больных острым инфарктом миокарда на стационарном этапе восстановительного лечения [Электронный ресурс] Давыдов Павел Владимирович")
