Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Психологические особенности и личностные реакции на заболевание у больных инфарктом миокарда 12
1.2. Психические изменения в остром и подостром периодах инфаркта миокарда 13
1.3. Значение психических изменений и психологических факторов для лечения и реабилитации больных инфарктом миокарда 16
1.4. Роль психотерапии и физиотерапии в коррекции психологических нарушений у больных инфарктом миокарда 18
Глава 2. Материал, методы исследования и лечения 30
Глава 3. Психологическая характеристика больных инфарктом миокарда в процессе санаторной реабилитации 52
3.1. Динамика психологического состояния больных инфарктом миокарда в процессе санаторной реабилитации без психотерапевтического воздействия52
3.2. Влияние гипнотерапии на психологическую характеристику больных инфарктом миокарда в процессе санаторной реабилитации 68
3.3. Влияние электросонтерапии на психологическую характеристику больных инфарктом миокарда в процессе санаторной реабилитации 93
3.4. Влияние аудиовизуальной стимуляции на психологическую характеристику больных инфарктом миокарда в процессе санаторной реабилитации 116
Глава 4. Сравнительный анализ эффективности методов гипнотерапии, электросонтерапии, аудиовизуальной стимуляции 137
Глава 5. Психологическая характеристика больных инфарктом миокарда через 6 месяцев после выписки из
Санатория 178
Заключение 184
Выводы 195
Практические рекомендации 196
Литература
- Психические изменения в остром и подостром периодах инфаркта миокарда
- Роль психотерапии и физиотерапии в коррекции психологических нарушений у больных инфарктом миокарда
- Влияние гипнотерапии на психологическую характеристику больных инфарктом миокарда в процессе санаторной реабилитации
- Влияние аудиовизуальной стимуляции на психологическую характеристику больных инфарктом миокарда в процессе санаторной реабилитации
Введение к работе
Актуальность проблемы
Важнейшей задачей санаторного этапа реабилитации больных инфарктом миокарда (ИМ) является восстановление физической работоспособности pi психической реадаптации с целью подготовки их к самостоятельной деятельности и труду (23, 43, 108). Актуальность реабилитации больных ИМ связана с широкой распространенностью данного заболевания, большими трудовыми потерями вследствие временной нетрудоспособности и ранней инвалидизацией лиц наиболее работоспособного возраста (38, 44, 47, 62, 88, 89). Кроме того, в последние годы отмечается рост числа ИМ в молодом возрасте (88, 134).
В настоящее время достаточно изучена, разработана и внедрена в практику система медикаментозной, физической и психологической реабилитации больных ИМ. Причем, учитывая преимущественно психогенный характер психических изменений при ИМ, основное место в системе психологической реабилитации больных данной категоррш отводится методам психотерапии (ПТ) (5, 43, 47, 54, 93, 123). Это обусловлено тем, что сопровождающие ИМ психические изменения оказывают существенное влияние на течение основного заболевания, лечение, реабилитащію и являются одной из главных причин, препятствующих возвращению к труду после этого заболевания почти в половине случаев (5, 43, 93, 123).
Особую значимость представляет применение ПТ в подостром периоде ИМ, когда психопатологические реакции на заболевание наблюдаются наиболее часто. Важнейшей задачей психологической реабилитации является ускорение нормального процесса психологической адаптации. Знание и учет механизмов психологической защиты (МПЗ) и совладания необходимы при проведении патогенетически обоснованных психотерапевтических мероприятий с целью повышения эффективности терапии и реабилитации. Для повышения эффектршности психотерапии больных психосоматическими расстройствами полезным является знание не только психологической защиты, но и механизмов совладания (копинг-поведения) лрічности, направленных на активное разрешение
конфликта в патогенной ситуации. При этом целью психотерапии становится не только устранение симптомов заболевания, но и обучение пациента совладающему поведению в трудных жизненных ситуациях (109).
Психологическая защита - это специальная регулятивная система стабилизации личности, направленная на устранение или сведение до минимума чувства тревоги. Целью психологической защиты является снижение эмоциональной напряженности и предотвращение дезорганизации поведения, сознания и психики в целом. Функцией психологической защиты, с одной стороны, является ограничение поступления в сознание травмирующих личность переживаний, с другой - интерпретация этих переживаний безболезненным для личности образом. Механизмы защиты обеспечивают регуляцию эмоционального состояния, направленность поведения и редукцию тревоги (18, 53, 124). По мнению многих авторов (140, 162), «внутренняя картина болезни» (ВКБ) формируется в адаптационных целях, и влияние личностных особенностей при формировании ВКБ не может быть полностью осмыслено без анализа механизмов психологической защиты (109). Понятие «отношение к болезни», как частное наиболее общей системы отношений личности, по В.Н. Мясищеву (58) является комплексным и предполагает собой наличие как сознательных, так и бессознательных механизмов адаптации к болезни и роли больного. Механизмы совладания и психологические защиты являются взаимодополняющими процессами: если потенциал механизмов преодоления оказывается недостаточным для психологической переработки аффекта, то аффект достигает неприемлемого уровня, и вместо механизмов совладания начинают действовать защитные механизмы. Исходя из этого, возникает необходимость подробнее рассмотреть именно действие механизмов психологической защиты в процессе формирования отношения к болезни, так как участие бессознательных процессов в формировании отношения к болезни является наименее изученной проблемой.
Есть мнение, что пациенты с сочетанной соматической и психической патологией малоперспективны для психотерапевтического воздействия в силу
6 соматогенных влияний, защитных механизмов, определяющих лечебную мотивацию (например, выраженное сопротивление пациента, отрицание психологических механизмов болезни), личностных характеристик (180). Поэтому мы решили исследовать влияние эриксоновского гипноза и аппаратных методов, таких как, «Вояджер XL», «Адаптон-Слип» на психологические характеристики больных ИМ.
Цель исследования
Определить типы отношения к болезни и выраженность механизмов психологической защиты, копинг-поведения в психологическом статусе больных, перенесших ИМ, и их изменение под влиянием эриксоновского гипноза, электросонтерапии, аудиовизуальной стимуляции, и на этой основе повысить эффективность санаторной реабилитации.
Задачи исследования
Изучить психологические особенности у больных инфарктом миокарда в подостром периоде заболевания и определить их зависимость от клинических проявлений ИБС и наличия АГ.
Изучить влияние эриксоновского гипноза, аудиовизуальной стимуляции, электросонтерапии на копинг-стратегии и механизмы психологической защиты у больных инфарктом миокарда на санаторном этапе реабилитации в зависимости от клиники и уровня образования.
Провести сравнительный анализ влияния различных методов коррекции на копинг-стратегии и механизмы психологической защиты у больных инфарктом миокарда в условиях санатория.
Оценить отдаленные результаты психотерапевтической коррекции больных ИМ после санаторно-курортного лечения.
Научная новизна
Впервые изучены механизмы психологической защиты и совладания у больных ИМ в подостром периоде на санаторном этапе реабилитации. Выявлены
ведущие МПЗ и копинг-стратегии, их динамика под влиянием эриксоновского гипноза, электросонтерапии, аудиовизуальной стимуляции у больных ИМ в процессе санаторного этапа реабилитации и в отдаленном периоде.
Впервые показано, что на санаторном этапе реабилитации у больных ИМ после гипнотерапии увеличивается использование диффузного типа отношения к болезни (ТОБ), после аудиовизуальной стимуляции - эргопатического. Установлено, что гипнотерапия оказывает положительное влияние на ТОБ у больных ИМ с артериальной гипертензией (АГ), нарушениями ритма сердца и больных с высшим образованием; на копинг-стратегии — у пациентов без психопатологических синдромов, с аритмией, без постинфарктной стенокардии (ПИС), большей пороговой мощностью (ПМ>75ВТ) и со средним образованием. Показано, что электросонтерапия положительно влияет на ТОБ у больных ИМ без АГ, без психопатологических синдромов, со II функциональным классом (ФК) хронической сердечной недостаточности (ХСН), без аритмии, независимо от исходной ПМ и уровня образования; на копинг-стратегии - у пациентов без АГ и с высшим образованием. Аудиовизуальная стимуляция оказывает положительное влияние на ТОБ у больных ИМ с психопатологическими синдромами, с I ФК ХСН, а на копинг-стратегии воздействует преимущественно негативно.
Установлено, что через 6 месяцев после выписки из санатория наблюдается усиление адаптивных форм копинг-стратегии и редукция форм дезадаптивных у больных с гипнотерапией и аудиовизуальной стимуляцией. В отдаленном периоде у больных ИМ с аудиовизуальной стимуляцией нарастает применение гармоничного типа, гипнотерапией - анозогнозического, электросонтерапией -эргопатического. Механизмы психологической защиты у больных ИМ в процессе лечения и в отдаленном периоде не меняются.
Практическая значимость
Дано методическое обоснование к дифференцированному психотерапевтическому лечению больных в подостром периоде ИМ с учетом ВКБ,
механизмов психологической защиты и копинг-стратегий.
На санаторном этапе реабилитации гипнотерапия является оптимальным методом воздействия на ТОБ по сравнению с электросонтерапией у больных ИМ с АГ и аритмией, но не имеет преимуществ по сравнению с аудиовизуальной стимуляцией; по влиянию на копинг-стратегий - у пациентов без психопатологических синдромов, с аритмией.
Электросонтерапия является оптимальным методом воздействия на ТОБ у больных ИМ без АГ; на копинг-стратегий - у пациентов с психопатологическими синдромами, без аритмии, с ПИС, с высшим образованием.
Аудиовизуальная стимуляция является оптимальным методом воздействия на ТОБ у больных ИМ с психопатологическими синдромами, с I ФК ХСН; на копинг-стратегий - у пациентов с психопатологическими синдромами, с высшим образованием.
В отдаленном периоде (до 6 месяцев) сохраняется положительное влияние на ТОБ у больных ИМ после электросонтерапии и аудиовизуальной стимуляции, на копинг-стратегий после гипнотерапии и аудиовизуальной стимуляции. В группе с гипнотерапией 20,8% больных после санатория лечились в стационаре, с электросонтерапией - 5,9%, с аудиовизуальной стимуляцией - 47,6%, в контрольной - 31,8%.
МПЗ остаются неизменными независимо от применения психологического воздействия любой из использованных нами методик на протяжении всего наблюдения в санатории и в отдалённом периоде.
Положения, выносимые на защиту
У больных ИМ в начале санаторной реабилитации в 71,6% случаев отсутствуют явления дезадаптации и преобладающими типами отношения к болезни являются эргопатический (32,9%), гармоничный (25,2%). Под влиянием аудиовизуальной стимуляции увеличивается использование эргопатического типа. Больные ИМ используют преимущественно конструктивные и относительно конструктивные копинг-стратегий.
Оптимальным методом воздействия на ТОБ у больных ИМ с АГ и аритмией
является гипнотерапия, у больных ИМ без АГ - электросонтерапия, у больных ИМ с психопатологическими синдромами, с I ФК ХСН - аудиовизуальная стимуляция.
Положительное влияние на копинг-стратегии у пациентов без психопатологических синдромов, с аритмией оказывает гипнотерапия, у пациентов с психопатологическими синдромами, без аритмии, с ПИС, с высшим образованием - электросонтерапия, у пациентов с психопатологическими синдромами, с высшим образованием - аудиовизуальная стимуляция.
В отдаленном периоде (до 6 месяцев) у больных ИМ наиболее благоприятная динамика ТОБ отмечается после электросонтерапии и аудиовизуальной стимуляции. Позитивная динамика копинг-стратегий наблюдается в группах с гипнотерапией и аудиовизуальной стимуляцией.
Механизмы психологической защиты остаются неизменными на всех этапах реабилитации независимо от методики психологического воздействия.
Внедрение полученных результатов
Результаты исследования внедрены в работу отделения реабилитации санатория «Барнаульский».
Апробация работы Основные положения работы доложены на конференции «Информационно-волновые технологии в комплексной реабилитации пациентов в лечебных и санаторно-курортных учреждениях» (Томск, 2004), на Российском национальном конгрессе кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам» (Томск, 2004), на 1-ом съезде кардиологов Сибирского Федерального округа (Томск, 2005), на VI Российской научной конференции: «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2005), на конгрессе «Перспективы российской кардиологии» (Москва, 2005), на научно-практической конференции, посвященной 60-летию санатория «Барнаульский» (Барнаул, 2005), на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2006), на 3-й научно-практической конференции «Теория и практика оздоровления населения России» (Кисловодск, 2006), на VII Российской научной конференции: «Реабилитация и вторичная
профилактика в кардиологии» (Москва, 2007), на III Байкальской конференции «Психосоматические и соматоформные расстройства в клинической практике» (Иркутск, 2007), на XII Международном симпозиуме «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии» (Москва, 2007), на научно-практической конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (Белокуриха, 2007), на XIV научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2007), на Всероссийской научно-практической конференции «Физиотерапия - актуальное направление современной медицины» (Санкт-Петербург, 2007), на Всероссийском научном форуме «РеаСпоМед 2008» (Москва, 2008), на IV Всероссийской научно-практической конференции «Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертонии» (Москва, 2008), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы восстановительного лечения в Сибирском регионе» (Омск, 2008), на конференции с международным участием «Инновационные технологии в лекарственной терапии» (Прага, 2008), 6-й юбилейной Всероссийской общественной профессиональной медицинской психотерапевтической конференции, посвященной 10-летию МОП «Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология» (Москва, 2008), на межрегиональной конференции «Вопросы психиатрии, психосоматической медицины, наркологии и психотерапии в охране здоровья» (Тюмень, 2008), на Седьмой Международной конференции «Потенциал личности: комплексная проблема» (Тамбов, 2008), на Третьем съезде кардиологов Сибирского Федерального округа (Красноярск, 2008), на XIV Международном симпозиуме «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии» (Москва, 2008).
Апробация диссертации состоялась на межкафедральном заседании Алтайского государственного медицинского университета.
Публикации По теме диссертации опубликованы 30 работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых журналах.
11 Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 210 листах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, характеристику материала и методов, раздела собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 2 рисунками, содержит 75 таблиц. Список литературы включает 127 работ отечественных и 69 иностранных авторов.
Психические изменения в остром и подостром периодах инфаркта миокарда
Пограничные психические расстройства при соматических заболеваниях являются актуальной проблемой клинической психиатрии и соматической медицины вследствие широкой распространенности, склонности к затяжному течению и нарушению социальной и трудовой адаптации при несвоевременной диагностике и неадекватной лечебной тактике (21, 98, 102). Проспективные исследования последних лет свидетельствуют о том, что депрессивные состояния выступают в качестве независимого фактора риска развития ИБС, а также наиболее серьезного сердечно-сосудистого осложнения - инфаркта миокарда (71, 141, 142, 145, 160, 163, 168, 178). Коморбидные соматическим заболеваниям депрессии значительно отягощают клиническое течение соматических заболеваний, затрудняют проведение реабилитации и вторичной профилактики, ухудшают качество жизни больных и отрицательно влияют на прогноз (102). Психические изменения, осложняющие течение острого и подострого периодов ИМ, характеризуются большой частотой возникновения, полиморфизмом, невротическим, в большинстве своем субклиническим уровнем психических расстройств, сложным патогенезом, в котором тесно переплетаются преморбидные, текущие и психосоциальные факторы (12, 20, 43). Целое направление работ посвящено описанию частоты, характера и динамики этих расстройств по мере течения основного заболевания. Эмоциональные расстройства, по данным разных авторов (5, 14, 43, 140, 174, 176, 184) составляют 33-76%. По мнению многих авторов, самыми распространенными и выраженными синдромами в клинике ИМ являются тревога, «отрицание» и депрессия (5, 19, 71, 72, 102, 118, 131, 149, 174, 184), проявление которых сразу же после начала заболевания, представляют собой специфическую реакцию у больных ИМ (162, 171, 184).
При этом в первые дни заболевания преобладает тревога, которая часто сменяется «отрицанием болезни». С 3-5 дня доминирует депрессия, наблюдающаяся в многообразных формах также на более поздних этапах процесса реабилитации (69, 151, 171, 195). Характерно, что психопатологические изменения наблюдаются на фоне более или менее выраженной психической астении (171). Особое место среди психологических реакций на ИМ занимает «отрицание болезни», которое встречается в 25-50% случаев (183, 185) и рядом исследователей трактуется как психологический защитный механизм, возникающий бессознательно с целью уменьшения тревоги (183, 196). Оценки роли фактора «отрицания» болезни при ИМ противоречивы. Одни авторы утверждают, что «отрицание» способствует выживанию и успешной реабилитации больных после ИМ (183), другие напротив, считают, что такое «отрицание» мешает лечению и реабилитации, способствует развитию рецидивов ИМ, поскольку оно препятствует объективной оценке ситуации больным, повышает вероятность сохранения и усиления разных форм «нездорового поведения», курения, нерационального питания, несоблюдения врачебных рекомендаций (20, 157, 187). В доступной нам литературе отсутствуют данные об изучении механизмов психологической защиты у больных ИМ в подостром периоде. Это побудило нас исследовать механизмы психологической защиты, в том числе и «отрицание».
По данным авторов (39) коморбидность депрессивных расстройств и постинфарктных состояний выявила 4 варианта взаимоотношений: возникновение ИМ на фоне существующей и/или предшествующей депрессии -35,1%; одновременное появление ИМ и депрессии - 21,1%; депрессии, развившиеся в раннем постинфарктном периоде (до 1 мес) — 10,5%; депрессии, возникшие в восстановительном периоде инфаркта миокарда - 33,3% наблюдений. Большая часть тревожно-депрессивных реакций без соответствующего лечения сохраняется в течение длительного времени и в дальнейшем труднее поддается терапии (20). По данным Stern Т.А. at al. (185) депрессия сохраняется в течение года у 73% больных, у которых она наблюдалась сразу после ИМ. Исход заболевания у этих больных был плохим, и лишь небольшая часть вернулась к труду, только немногие восстановили уровень активности даже после продолжительного периода выздоровления. Совокупный анализ большого числа исследований показывает, что уровень смертности у больных, перенесших ИМ и страдающих депрессией, в 3-6 раз выше, чем у постинфарктных больных без признаков депрессии (71, 141).
В этиологии и патогенезе психических расстройств подострого периода ИМ ведущая роль отводится соматогенному фактору (14, 20). При этом имеет значение угрожающее жизни осложнения острого периода ИМ (42), частота, интенсивность и характер болевого синдрома (39, 176), сопутствующая артериальная гипертония (140), ИМ в анамнезе (196).
Роль психотерапии и физиотерапии в коррекции психологических нарушений у больных инфарктом миокарда
Проблема повышения эффективности лечения и реабилитации больных инфарктом миокарда (ИМ) является одной из центральных в современной кардиологии и имеет огромное медико-социальное значение (78). Во многих исследованиях подчеркивается важность и экономическая целесообразность раннего начала психологической реабилитации больных ИМ (43, 93). Специальные методы ПТ, как правило «подключаются» в подостром периоде заболевания, когда стабилизируются основные гемодинамические нарушения и метаболические показатели, а психологические нарушения рассматриваются как преимущественно реактивно обусловленные (157). С 3-4-й недели стационарного лечения ряд авторов предлагает релаксационные методы, как основной метод психологической реабилитации (23, 43, 93, 146, 162, 174).
Главными задачами ПТ являются: своевременная коррекция психических изменений, формирование у больного адекватного представления о болезни и путях ее профилактики, создание установки на лечение, активное и сознательное участие в программах реабилитации, модификация поведения и образа жизни в связи с заболеванием, перестройка системы отношений личности к изменившимся в результате болезни жизненным ситуациям, психологическая подготовка больного к выписке и предстоящим проблемам семейного и производственного плана (23, 139).
При лечении соматических заболеваний применяется ПТ с использованием аутогенной тренировки (5, 41, 43, 79, 80, 93, 111, 116, 192), гипносуггестивной терапии (3, 5, 41, 80, 111, 116), поведенческой психотерапии (41, 181, 187), музыкальной терапии (13, 61, 189), арт-терапии (79), поддерживающей (156), эмоционально-стрессовой психотерапии (123). Коррекция психологического статуса проводится с помощью психорелаксационной терапии с использованием биологической обратной связи (46, 64, 103). Некоторые авторы (188) рассматривают ПТ при ИМ как чисто психологическое лечение, в котором отношение между больным и терапевтом определяют успех лечебных мероприятий наиболее эффективно, когда самым ярким симптомом является нарушение настроения, и предлагают директивную психотерапию, направленную на ликвидацию каких-либо симптомов, и «фокальную», направленную на разрешение трудной для больного ситуации.
По мнению Б.Д. Карвасарского (32) ПТ оказывается, несомненно, полезной при различных соматических заболеваниях и направлена на восстановление тех элементов системы отношений пациента, которые определяют возникновение участвующего в этиопатогенезе заболевания психического стресса либо развитие в связи с последним невротических «наслоений». Большинство исследователей выявило положительный эффект ПТ и отсутствие неблагоприятных последствий. Так отмечено снижение депрессии и тревоги (20, 44, 111, 169), повышение социальной независимости, улучшение психологической адаптации и качества жизни (20, 30, 51, 68), уменьшение внутрисемейной конфликтности (183). Ряд авторов указывает на изменение поведения под влиянием ПТ и, в том числе, уменьшение курения (166, 170, 174), уменьшение напряжения на работе и изменение поведения типа А (140, 173, 193), повышение сопротивляемости к стрессам (32). Отмечено также определенное улучшение соматического состояния (43), снижение артериального давления (93). Больные, прошедшие ПТ, реже имели осложнения, рецидивы, повторные ИМ (93, 164) и смертельные исходы (67), чаще возвращались к труду (43, 108). Психотерапия способствует уменьшению клинических проявлений заболевания, повышению социальной активации больных, их адаптации в семье и обществе, а также повышает эффективность лечебных воздействий биологического характера. В связи с этим следует заметить, что, поскольку наиболее распространенной в настоящее время является медицинская модель заболевания, согласно которой лечение осуществляется, прежде всего, с помощью лекарств и процедур, широкие возможности предоставляет использование психотерапевтического опосредования и потенцирования воздействий биологической природы: лекарственных, диетических, физических и др.
Существенную роль в процессе реабилитации играют немедикаментозные методы, в частности методы физической терапии. Этим методам реабилитации посвящено, в последние годы, большое количество работ (2, 17, 25, 63, 75, 77, 90, 91) - исследовано влияние углекислых, йодбромных, радоновых, хлоридных, натриевых, хвойножемчужных, кислородных, азотных ванн, синусоидальных модулированных токов, магнитотерапии, пелоидтерапии, лазеротерапии на течение ИМ.
Изучение влияния метода электросонтерапии на течение ИМ проводилось многими авторами. Михно Л.Е. (57) описывает, что в результате лечения электросном с помощью аппарата «Электросон-4», значительно ослабевает депрессивно - ипохондрический комплекс: появляется интерес к окружающей жизни, исчезает чувство тревоги, боль в сердце, потливость, зябкость конечностей, снижается артериальное давление, а также повышается количество аденозиндифосфорной и аденозинтрифосфорной кислоты, улучшаются репаративные процессы в сердечной мышце. По данным Краснинова В.Е. (57) при использовании метода электросонтерапии наблюдается тенденция к снижению гиперхолестеринемии, гипербеталипопротеидемии, а также значительно изменяется состояние симпатико-адреналовой системы и гормональной функции коркового вещества надпочечников.
Влияние гипнотерапии на психологическую характеристику больных инфарктом миокарда в процессе санаторной реабилитации
С помощью опросников «Тип отношения к болезни», Хейма, «Индекс жизненного стиля» в начале лечения и выписке в отделении реабилитации санатория «Барнаульский» обследовано психологическое состояние у 42 больных ИМ, получавших гипнотерапию. Мелкоочаговый инфаркт миокарда определялся у 7 больных (16,7%)), крупноочаговый - у 35 больных (83,3%). АГ диагностирована у 25 пациентов. С психопатологическими синдромами было 11 больных. І ФК ХСН был у 11 пациентов, II ФК - у 29, III ФК - у 2. С аритмией было 13 больных. ПИС имелась у 8 пациентов. С высшим образованием было 15 пациентов, средним - 27, в возрасте от 33 до 66 лет (50,9±1,1).
В таблице 19 представлена динамика ТОБ в процессе лечения гипнотерапией у больных ИМ в зависимости от наличия АГ. В начале лечения больные ИМ с АГ чаще по сравнению с больными ИМ без АГ использовали эргопатический (р 0,05) тип и реже - смешанный (р 0,05). Таким образом, в начале лечения больные ИМ с АГ в большей степени, чем больные ИМ без АГ характеризовались стеничным, упорным отношением к работе, находили для себя в ней лекарство от болезни.
В конце санаторной реабилитации у больных ИМ с АГ уменьшилось использование эргопатического (р 0,01) типа за счёт увеличения смешанного (р 0,05) и диффузного (р 0,01). Смешанный тип у них состоял на 57% из согласованных соотношений, причём во всех сочетаниях присутствовал сенситивный тип: сенситивный + тревожный, сенситивный + апатический, сенситивный + тревожный + неврастенический, сенситивный + ипохондрический. В несогласованных соотношениях смешанного типа присутствовали тревожный и/или сенситивный типы. Диффузный тип включал в себя типы реагирования как с интрапсихической, так и с интерпсихической направленностью, что отражает наличие внутриличностного конфликта у данных больных. Таким образом, в конце санаторной реабилитации у больных ИМ с АГ наблюдалось нарастание личностной дезадаптации в связи с заболеванием.
У больных ИМ без АГ перестал встречаться сенситивный (р 0,01) тип за счёт статистически незначимого увеличения гармоничного и эргопатического и во всех соотношениях смешанного типа также присутствовал эргопатический тип: эргопатический + сенситивный, эргопатический + анозогнозический. Таким образом, в конце санаторной реабилитации больные ИМ без АГ имели наибольшую представленность по 1 блоку типов реагирования (гармоничный, эргопатический, анозогнозический типы отношения - 70,6%, а в начале лечения - 58,8%), характеризующемуся отсутствием социальной дезадаптации в связи с болезнью.
После курса гипнотерапии у больных ИМ с АГ реже по сравнению с контрольной группой встречался сенситивный тип (4% и 12,1%; р 0,05). Это свидетельствует о положительном влиянии гипнотерапии на больных ИМ с АГ. У больных ИМ без АГ различий по сравнению с контрольной группой по ТОБ не выявлено.
В начале лечения у больных ИМ с АГ и без АГ различий по МПЗ по опроснику «ИЖС» не установлено. В конце лечения у больных ИМ с АГ показатели напряжённости психологических защит «отрицание» (р 0,001), «интеллектуализация» (р 0,01), «реактивное образование» (р 0,001) были выше нормы, кроме того, увеличилась напряжённость ПЗ «проекция» (р 0,05), что свидетельствует о том, что внутренняя напряженность и выраженный интрапсихический конфликт не только сохранились, но и усилились. У больных ИМ без АГ «отрицание» (р 0,001), «реактивное образование» (р 0,05) остались выше нормы, а «замещение» (р 0,05) - стало ниже нормы. Различий в этих группах в конце реабилитации по сравнению с началом лечения не выявлено.
После курса гипнотерапии больные ИМ с АГ чаще по сравнению с контрольной группой использовали МПЗ «отрицание» (8,0±0,4 и 6,9±0,4; р 0,05) и «реактивное образование» (5,2±0,4 и 4,0±0,4; р 0,05). Защитное «отрицание» используется для избегания критического отношения к чему бы то ни было, для выработки общего приемлемого отношения к среде и к самому себе. Значительная напряженность психологической защиты «отрицание» является отражением внутриличностного конфликта. Косвенным подтверждением этого, является нарастание диффузного и смешанного типов у больных ИМ с АГ в конце лечения гипнотерапией. А высокие показатели по «реактивному образованию» показывают, что больные ИМ с АГ после гипнотерапии в наибольшей степени использовали изменение своего неудовлетворительного эмоционального состояния с помощью преувеличенного развития противоположных чувств. После лечения гипнотерапией у больных ИМ без АГ и в контрольной группе различий по МПЗ не выявлено.
Влияние аудиовизуальной стимуляции на психологическую характеристику больных инфарктом миокарда в процессе санаторной реабилитации
С помощью опросников «Тип отношения к болезни», Хейма, «Индекс жизненного стиля» в начале лечения и выписке в отделении реабилитации санатория «Барнаульский» обследовано психологическое состояние у 30 больных ИМ с аудиовизуальной стимуляцией. Мелкоочаговый инфаркт миокарда определялся у 11 больных (36,7%), крупноочаговый - у 19 больных (63,3%). Артериальная гипертензия (АГ) диагностирована у 21 пациента. С психопатологическими синдромами было 12 больных. І ФК хронической сердечной недостаточности был у 10 пациентов, II ФК - у 18, III ФК - у 2. С аритмией было 10 больных. ПИС зарегистрирована у 7 пациентов. Высшее образование имели 9 пациентов, среднее -21. Возраст больных был в пределах от 40 до 63 лет(50,7±1,2).
В таблице 44 представлена динамика ТОБ в процессе лечения аудиовизуальной стимуляцией у больных ИМ в зависимости от наличия АГ. В начале лечения больные ИМ с АГ чаще по сравнению с больными ИМ без АГ использовали эргопатический (р 0,001), диффузный (р 0,05) типы и реже -анозогнозический (р 0,01), сенситивный (р 0,01). Таким образом, в начале лечения аудиовизуальной стимуляцией больные ИМ с АГ имели трезвую оценку своего состояния, стремились активно содействовать успеху лечения, были более склонны прибегать к такой защитной стратегии как «уход в работу», однако наличие диффузного типа свидетельствует о дезадаптивном поведении у части больных. Больные ИМ без АГ также имели трезвую оценку своего состояния, стремились активно содействовать успеху лечения, были склонны как отрицать случившееся с ними, так и испытывали боязнь стать обузой для близких.
После курса аудиовизуальной стимуляции у больных ИМ с АГ увеличилось использование эргопатического (р 0,05) типа и снизилось использование диффузного (р 0,01), что говорит об усилении тенденции «ухода от болезни в работу». У больных ИМ без АГ увеличилось использование диффузного (р 0,001), перестал встречаться сенситивный (р 0,001) тип, что свидетельствует о нарастании социальной и личностной дезадаптации в связи с заболеванием.
В таблице 45 представлена сравнительная характеристика ТОБ в конце лечения аудиовизуальной стимуляцией у больных ИМ в зависимости от наличия АГ. - различие статистически значимое (р 0,05) по сравнению со значением в контрольной группе.
В конце лечения аудиовизуальной стимуляцией больные ИМ с АГ чаще, чем в контрольной группе, использовали эргопатический (р 0,05) тип. У больных ИМ без АГ чаще по сравнению с контрольной группой использовались гармоничный (р 0,01), диффузный (р 0,01) типы и не применялся эргопатический (р 0,001).
В начале лечения аудиовизуальной стимуляцией у больных ИМ с АГ и без АГ различий по МПЗ по опроснику «ИЖС» не выявлено.
После курса аудиовизуальной стимуляции у больных ИМ с АГ показатели психологических защит «отрицание» (р 0,01), «вытеснение» (р 0,05) были выше, а «регрессия» (р 0,001) и «замещение» (р 0,001) ниже нормы, увеличилась напряжённость и превысили норму «интеллектуализация» (р 0,05), «реактивное образование» (р 0,05). У больных ИМ без АГ психологическая защита «отрицание» (р 0,05) осталась выше нормы, другие МПЗ в обеих группах были в её пределах и статистически значимых различий в конце санаторной реабилитации по сравнению с началом лечения не отмечено.
После курса аудиовизуальной стимуляции у больных ИМ с АГ и без АГ различий по сравнению с контрольной группой по МПЗ не выявлено.
По опроснику Хейма установлено, что в начале лечения аудиовизуальной стимуляцией больные ИМ без АГ чаще по сравнению с больными ИМ с АГ использовали относительно конструктивные стратегии «религиозность» (2,8±0,5 и 1,7±0,3; р 0,07), «придача смысла» (2,6±0,4 и 1,7±0,3; р 0,06), «пассивная кооперация» (2,3±0,4 и 1,4±0,3; р 0,07). По остальным стратегиям различий не было.
После курса аудиовизуальной стимуляции у больных ИМ с АГ и без АГ изменений по сравнению с началом лечения по копинг-стратегиям не выявлено.
У больных ИМ с АГ после курса аудиовизуальной стимуляции чаще, чем в контрольной группе, использовались конструктивная стратегия «оптимизм» (3,5±0,2 и 3,0±0,2; р 0,05), и неконструктивный копинг «игнорирование» (2,9±0,2 и 2,4±0,2; р 0,05). У больных ИМ без АГ чаще по сравнению с контрольной группой использовалась относительно конструктивная стратегия «придача смысла» (2,8±0,3 и 1,8±0,2; р 0,05), по остальным стратегиям различий не выявлено. Таким образом, аудиовизуальная стимуляция положительно влияла на выбор копинг-стратегий у больных ИМ с АГ и без АГ.
В таблице 46 представлена динамика ТОБ в процессе лечения аудиовизуальной стимуляцией у больных ИМ в зависимости от наличия психопатологических синдромов. В начале лечения аудиовизуальной стимуляцией больные ИМ без психопатологических синдромов чаще по сравнению с больными ИМ с психопатологическими синдромами использовали гармоничный (р 0,001), анозогнозический (р 0,01) типы, реже - смешанный (р 0,001) и не применяли сенситивный (р 0,001), диффузный (р 0,01) типы. Больные ИМ без психопатологических синдромов имели трезвую оценку своего состояния, стремились активно содействовать успеху лечения, а также были более склонны отрицать случившееся с ними. У больных ИМ с психопатологическими синдромами смешанный тип состоял из тревожного, сенситивного компонентов или из их сочетания. Таким образом, больные ИМ с психопатологическими синдромами характеризовались наличием личностной и социальной дезадаптации, стеснялись своего заболевания, считали себя неполноценными, боялись стать обузой для близких.
После курса аудиовизуальной стимуляции у больных ИМ с психопатологическими синдромами увеличилось использование гармоничного (р 0,01), появился анозогнозический (р 0,01), снизилось применение смешанного (р 0,05) и сенситивного (р 0,01) типов. У больных ИМ без психопатологических синдромов уменьшилось использование гармоничного (р 0,01), анозогнозического (р 0,05) типов за счёт увеличения эргопатического (р 0,05) и смешанного (р 0,01), структура последнего состояла из сочетания эргопатический + анозогнозический (100%).
![Клинико-функциональное обоснование применения лечебных физических факторов у больных крупноочаговым инфарктом миокарда на поликлиническом этапе реабилитации [Электронный ресурс]](/i/i/4492/185921.png "Клинико-функциональное обоснование применения лечебных физических факторов у больных крупноочаговым инфарктом миокарда на поликлиническом этапе реабилитации [Электронный ресурс] Игнатьева Татьяна Геннадьевна")
![Стабилометрия и вертикализация больных острым инфарктом миокарда на стационарном этапе восстановительного лечения [Электронный ресурс]](/i/i/4477/178634.png "Стабилометрия и вертикализация больных острым инфарктом миокарда на стационарном этапе восстановительного лечения [Электронный ресурс] Давыдов Павел Владимирович")