Введение к работе
Актуальность проблемы.
Вопросы повышения эффективности восстановительного лечения после перенесенных заболеваний, травм, ранений трудоспособного населения, специалистов имеют большое социально-экономическое значение. Разработка и обоснование технологий восстановительной медицины адаптогенного действия, построенных на принципах взаимодополняемости, потенцирования эффектов их составляющих являются важным направлением исследований, стоящих перед восстановительной медициной как отрасли медицинской науки и здравоохранения (РазумовА.Н.,2003). Актуальной является проблема разработки новых лечебно-восстановительных технологий, направленных не только на специфическое долечивание больных, но и на своевременную компенсацию нарушенных функций, увеличение функциональных резервов организма, вторичную профилактику заболеваний и их осложнений. В целях создания новых корригирующих технологий необходимы изучение механизмов влияния и разработка способов восстанавливающего воздействия физических факторов и средств традиционной медицины на адаптивную саморегуляцию функций (Разумов А.Н., Бобровницкий И.П., 2000,2002).
Комплексное использование лечебно-оздоровительных средств представляет перспективу для оптимизации восстановительных технологий. Сочетанное применение лечебных физических факторов, растительных лекарственных средств, массажа, психотерапии с различными точками воздействия на звенья патологического процесса, но с однонаправленным влиянием, усиливает общий лечебный эффект. Метод сочетанного воздействия даёт возможность рационализации алгоритма реабилитационных программ, избежать перенапряжения адаптационных функциональных систем, отрицательного эффекта по-липрагмазии (Олифиренко В.Т., 1985,1986; Комарова Л.А., Егорова Г.И, Терен-тьева Л.А. 1986,1994). Однако научные основы применения сочетаний лечебных факторов нуждаются в дальнейшей разработке. Необходимы сведения о сущности сочетанной терапии, обосновывающие пути целенаправленного использования лечебных комплексов. Возможность использования сочетанного или близко к сочетанному (непрерывно-последовательного) полифакторного воздействия нуждается в дальнейшем изучении (Лещинский А.Ф.,Улащик B.C., 1996,1999; Илларионов В.Е., 2003).
Обоснование применения новых восстановительных технологий на стационарном (госпитальном) этапе медицинской реабилитации особенно актуально в силу его особенностей: формирования реабилитационной программы как системы, реализуемой на дальнейших этапах, перехода от психологического статуса больного к реконвалесценции, отрицательного пика астенизации и состояния функциональных резервов организма, наибольшей вероятности, рецидива и осложнений заболевания (Иванов В.Н.,Голов Ю.С., 1995,1998; Беля-кин С.А., Шакула А.В.,2001).
Теоретическое обоснование применения комплексных корригирующих технологий базируется на концепции восстановительной медицины о целенаправленном восстановлении функциональных резервов человека (Разумов А.Н., 2000), научными платформами которой являются теория стресса и адаптации (Г.Селье, 1960) и теория функциональных систем (Анохин П.К.,1975; Судаков К.В., 1984).
Цель работы: обоснование дифференцированного применения комплексных лечебно-оздоровительных технологий с воздействием факторов гипертермии, аэроионо и ароматерапии, массажа, психотерапии на стационарном этапе медицинской реабилитации больных астено-невротическими и нейроциркулятор-ными нарушениями. Задачи исследования:
1 .Разработать и изучить эффективность применения комплексных лечебно-оздоровительных технологий с воздействием факторов гипертермии, аэроионо и ароматерапии, массажа, функциональной музыкотерапии в программах восстановительного лечения больных астено-невротическими и нейроциркуляторны-ми нарушениями, соматическими заболеваниями с снижением функциональных резервов на стационарном этапе медицинской реабилитации. 2.Провести сравнительный анализ эффективности комплексных полифакторных методик в режимах одномоментного и непрерывно-последовательного лечебно-оздоровительного воздействия.
3.Определить показания и противопоказания к дифференцированному назначению комплексных лечебно-оздоровительных процедур на стационарном этапе восстановительного лечения, выработать рекомендации по их проведению. 4.0босновать систему применения комплексного лечебно-оздоровительного воздействия факторов гипертермии, фитотерапии, массажа, психотерапии на стационарном этапе медицинской реабилитации. Научная новизна:
Разработаны новые методики дифференцированного применения современных технологий комплексного лечебно-оздоровительного воздействия сухо-воздушной гипертермии, фитотерапии, массажа, функциональной музыкотерапии, позволившие повысить эффективность восстановительного лечения на стационарном этапе медицинской реабилитации по интегральному показателю функционального состояния на 18,2%, сократить срок лечения на 3 суток.
Доказана возможность корригирующего влияния на уровень регуляторно-адаптивных реакций, восстановление равновесия вегетативного гомеостаза, синхронизацию звеньев управления функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы (при математическом анализе сердечного ритма у больных с симпатотоническим типом нейроциркуляторных нарушений отмечено снижение индекса напряжения на 44,8%, уменьшение амплитуды моды на 7,95%, повышение уровня функциональных возможностей на 1,18ед.).
Обосновано, экспериментально проверено и внедрено в практику медицинской реабилитации применение комплексных автоматизированных лечебно-
профилактических установок с одновременным воздействием факторов сухо-воздушной гипертермии, аэроионо и ароматерапии, вибрационного массажа, функциональной музыкотерапии. Определены показания и противопоказания к их применению на стационарном этапе медицинской реабилитации. Практическая значимость:
Внедрение в практику новых технологий восстановительного лечения с применением лечебно-оздоровительных процедур в одномоментном и последовательном режимах воздействия суховоздушной гипертермии, фитотерапии, массажа, функциональной музыкотерапии предоставляет возможность более эффективно и рационально формировать реабилитационные программы, избегать полипрагмазии, возможных осложнений течения заболевания, сократить объём медикаментозной терапии и продолжительность восстановительного лечения.
Разработанные методические рекомендации по применению комплексных полифакторных процедур в восстановительной медицине вошли в реабилитационные программы лечебно-профилактических учреждений Министерства здравоохранения и социального развития РФ, лечебно-диагностических центров, центров медицинской реабилитации, санаториев, госпиталей Министерства Обороны и других ведомств. Положения, выносимые на защиту диссертации:
1.Программы комплексного лечебно-оздоровительного воздействия факторов суховоздушной гипертермии, фитотерапии, массажа, функциональной музыкотерапии оказывают корригирующее влияние на состояние функциональных резервов организма, сниженные в результате перенесенного заболевания. 2.Дифференцированное применение комплексных лечебно-оздоровительных методик с учётом состояния регуляторно-адаптивных возможностей больного и динамики клинических проявлений заболевания оптимизирует реабилитационные программы, сокращает сроки восстановительного лечения на стационарном этапе медицинской реабилитации.
3. Лечебно-оздоровительная эффективность комплексной корригирующей методики, применяемой в сочетанном одномоментном режиме сопоставима с эффективностью методики, применяемой в режиме непрерывно-последовательного воздействия. Реализация результатов исследования: Материалы работы реализованы в:
методических рекомендациях «Метод полирецепторного лечебно-оздоровительного воздействия в медицинской реабилитации военнослужащих» М., ГВМУМОРФ,1999;
пособии для врачей «Применение комплексных лечебно-профилактических установок типа «Альфа-капсула» в оздоровительных целях» М., Минздравсоц-развития РФ, РНЦ восстановительной медицины и курортологии, 2004;
медицинской технологии «Применение оксигипертермической физиотерапевтической капсулы «Альфа окси СПА» в комплексной реабилитации наркологических пациентов», М., Минздравсоцразвития РФ,ФГУ НЦ наркологии РАМН, ГУ НИИ нормальной физиологии им. П.К.Анохина, 2006.
Апробация работы: Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции "Организация медицинской реабилитации в системе медицинского обеспечения ВС РФ" (Москва, 1995), Н-м Международном конгрессе "Иммунореабилитация и реабилитация в медицине" (Анта-лья,Турция,1996), 1-ой Всероссийской конференции по психотерапии "Современные направления психотерапии и их клиническое применение" (Москва, 1996), 2-м Национальном конгрессе по натуротерапии и рекреации (Санкт-Петербург, 1997),научно-практической конференции "Возможности и перспективы совершенствования диагностики и лечения в клинической практике" (Москва, 1997), 9-м национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1999), 4-й Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (Сочи, 2001), 1Х-м Международном форуме «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии» (Марокко, 2003). Работа апробирована на заседании научно-методического совета ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» (декабрь 2006).
По материалам диссертации опубликованы в медицинских журналах и сборниках 18 научных работ, в т.ч. 2 статьи в рецензируемом ВАК журнале. Объём и структура диссертации: Диссертация состоит из введения, 4-х глав изложения исследования, обзора литературы, заключения и выводов. Текст изложен на 126 страницах машинописного текста, включает 22 таблицы, 14 рисунков, 15страниц указателя литературы. Библиографический указатель включает 180 работ, из них 154 на русском и 26 на иностранных языках.
В работе представлены результаты наблюдения 330 больных, находившихся на стационарном этапе медицинской реабилитации в 6 Центральном военном клиническом госпитале МО РФ в период с 1996 по 2002 г.г. по поводу: неврастении, астенического синдрома (код МКБ-10 F48.0)-120 человек, нейроцирку-ляторной астении (код МКБ-10 F 45.30)-120 человек, хронического обструктивного трахеобронхита (код МКБ-10 J44.0)-90 человек. У всех больных при обследовании установлены умеренной степени выраженности снижение функциональных резервов организма, проявления астенизации, психологической дезадаптации. Все больные были мужчинами в возрасте от 26 до 45 лет, средний возраст 35,7±6,4 года. Распределение по специальности представлено: административно-управленческая деятельность-106 человек (32,1%), специалисты-операторы - 224 человека (67,9%). Все пациенты в течение последних 3 лет находились в служебных командировках, связанных с работой в условиях ненормированного рабочего дня, нуждались в восстановительном лечении.
Исследование уровня регуляторно-адаптивных реакций, вегетативного гомео-стаза, энергетического и метаболического баланса, психоэмоционального состояния проводилось на рефлексодиагностическом компъюторном комплексе
«Медискрин» (изг.«НСТ-МЕД» РФ, РУ МЗ РФ №29/2305298/063-00). Значение интегрального показателя электрического потенциала биологически активных точек (БАТ) «среднее» в диапазоне 25-55мкА соответствовало физиологической норме. Значение потенциала ниже 25 мкА оценивалось как тенденция к снижению защитных возможностей, инерции метаболических процессов, формированию астено-невротического состояния, выше 55мкА - свидетельствовало о напряжении системы адаптации и регуляции. По показателю «инь/янь» определялись уровень и векторная направленность вегетативных реакций. Значение электропотенциала БАТ выше 1,2мкА свидетельствовало о эрготропном типе реакций, ниже 1,1 мкА - о преобладающей парасимпатической активности. По показателю «верх/низ» оценивались психоэмоциональное состояние, скорость психических процессов. Электропотенциал точек выше 1,15 мкА указывал на склонность к невротическим реакциям, ниже 0,8 мкА - на астениза-цию, депрессию. Уровень адаптационно-приспособительных реакций и тренировок также оценивался в соответствии с Методическими рекомендациями МЗ РФ(1982), разработанными сотрудниками Ростовского НИИ онкологии МЗ РФ, на основании исследования морфологического состава лейкоцитарной формулы. Тип реакции («тренировка», «спокойная активация», «повышенная активация», «хронический стресс») определялся по процентному содержанию лимфоцитов, сегментарных лейкоцитов, их соотношению. Признаками хронического перенапряжения адаптационно-регуляторных реакций принято за процентное содержание лимфоцитов ниже 20, сегментарных лейкоцитов выше 70 при соотношении лимфоцитов к сегментоядерным лейкоцитам (гранулацитам) 0,3. Для реакции «тренировки» характерны показатели: количество лимфоцитов пределах 21-28%, сегментарных лимфоцитов 55-65%, их соотношение -0,38. Математический анализ сердечного ритма с применением программированных режимов методики «Кардиоинтервал» по P.M. Баевскому проводился с помощью автоматизированной диагностической системы «Экспресс» (изг. «Энергия-М»РФ, 1991). В ходе исследования определялись математико-стати-стические показатели: моды (Мо), амплитуды моды (Амо), математического ожидания среднего (МО), частоты сердечных сокращений в минуту, сигмы (о), вариационного размаха (ВР), уровня функциональных возможностей (УФВ), вегетативного гомеостаза (ВГ), индекса напряжения (ИН). Физиологическая интерпретация показателей трактовалась: значение моды и среднее математическое ожидание отражают активность гуморального канала регуляции ритма сердца, амплитуда моды - активность симпатической регуляции, сигма и вариационный размах - активность вагусной регуляции, индекс напряжения -степень напряжения регуляторных механизмов ЦНС, вегетативный гомеостаз-уровень вегетативного равновесия.
Психоэмоциональное состояние, уровень психической адаптации определялись с помощью комплекса диагностических методик с применением анкетного опроса и автоматизированных методов исследования. 1) Методика С.А.Н. (самочувствие, активность, настроение). Инструментом измерения являлся се-
мантический дифференциал 30-ти антонимических рядов. При обработке первичные оценки преобразовывались в соответствии с семибальной шкалой. Нормальные показатели относились к оценке более 6 баллов. 2) Методика-тест Спилбергера-Ханина. Оценка проводилась по дифференцированному измерению тревожности как проявлений личностного свойства и реактивности. При анализе приняты следующие критерии: 30 баллов - низкая тревожность, 31-44 -умеренная, 45- высокая степень тревожности.
Клиническая оценка состояния испытуемых давалась на основании показателей объективного обследования, шкальных оценок проявлений заболевания. Гемодинамические показатели определялись с помощью аппарата для измерения артериального давления и методом тетраполярной реографии. При хронических неспецифических заболеваниях бронхолёгочной системы функция внешнего дыхания анализировалась методом пневмотахометрии по методике, рекомендованной кафедрой медицинской реабилитации и физических методов лечения ГИУВ МО РФ (1994). Для оценки вентиляционной способности лёгких использовался показатель отношения объёмного форсированного выдоха к должному в процентах. Значение «должное» рассчитывалось по формуле : должная жизненная ёмкость лёгких х 1,2 (л/с). Для оценки нарушений принимались показатели: умеренные нарушения 79-60%, значительные-59-40%. Динамика клинических проявлений оценивалась по методике «Оценки эффективности аэрофитотерапии по клиническим признакам» медико-технического центра «Аэромед» СПбМИ им. И.П.Павлова (1996) в баллах, где сумма баллов 31-35 расценивалась как тенденция к улучшению, свыше 36 как улучшение.
Методом рандомизации все больные были разделены на 11 однородных групп по 30 человек, в которых пациенты наряду с базисной медикаментозной терапией, массажем, лечебной физкультурой получали :
больные с диагнозом «астенический синдром»: 1-я группа (основная) - процедуры сочетанного одновременного воздействия с помощью автоматизированной установки «Альфамассаж-33» по модифицированной методике, 2-я группа (сравнения)- те же процедуры по стандартной методике, 3-я группа (сравнения)- процедуры в режиме непрерывно-последовательного воздействия с использованием сауны, массажа, ароматерапии и функциональной музыки, 4-я группа - контрольная;
больные с диагнозом «нейроциркуляторная астения» : 5-я группа (основная) с нарушениями гемодинамики по симпатотоническому типу получала процедуры сочетанного одновременного воздействия с помощью автоматизированной установки «Альфамассаж-33» по модифицированной методике, 6-я группа
контрольная, 7-я группа (основная) с нарушениями гемодинамики по вагото-ническому типу получала процедуры сочетанного одновременного воздействия с помощью автоматизированной установки «Альфамассаж-33» по модифицированной методике, 8-я группа - контрольная;
- больные с диагнозом «хронический обструктивный трахеобронхит»: 9-я группа (основная) получала процедуры сочетанного одновременного воздействия с помощью автоматизированной установки «Альфамассаж-33» по модифицированной методике, 10-я (сравнения) - процедуры в режиме непрерывно-последовательного воздействия с использованием сауны, массажа, ароматерапии и функциональной музыки, 11-я группа - контрольная.
Динамика состояния изучалась на основании данных полученных до обследования, после 5-й и после 8-й процедур. Процедуры отпускались через день. Методики лечения. В работе использовались стандартная и модифицированная нами методики комплексного одновременного воздействия автоматизированной лечебно-профилактической установки «Альфамассаж-33»(изг. «Сибариток ИНК»с.2Ю1289, США, 1991. РУ МЗ МПР № 95/45-1995). Усгановка (капсула) предназначена для воздействия факторов: суховоздушной гипертермии в диапазоне от 20 до 82С при относительной влажности ниже 20%, аэроионотерапии с преобладанием отрицательно заряженных ионов, аэроаромате-рапии, аппаратного вибрационного массажа, музыкальной функциональной и офтальмостимулирующей коррекции психоэмоционального состояния. Компьютерное управление предоставляет выбор оздоровительных программ и возможность индивидуальной коррекции по каждому фактору и фазе процедуры. В табл. ! приведены режимы стандартной и модифицированных программ.
Таблица 1 Программы установки «Альфамассаж»
Примечание: * - стандартная методика
В непрерывно-последовательном режиме воздействия процедуры отпускались по модифицированной нами (см. таблицу 2, стр. 11) методике саунотерапии В.Я.Крамских (1985). Для проведения процедур использовались стандартная сауна, оборудованная нагревательным прибором «электрокаменка» SK 1051LE (изг. Финляндия), аэрофитогенератором «ФЭМ-0» (изг. МГЦ «Аэромед» г.СПб, 1994). Сеансы аэроароматерапии проводились по методике МТЦ «Аэромед». Функциональная музыкотерапия проводилась по методике ДТомпсона (1991).
Статистические методы анализа полученных материалов исследования.
Все полученные результаты наблюдения и обследования вносились в разработанную тематическую карту. Статистическая обработка данных, построение графиков, анализ результатов выполнен на персональном компьютере с помощью прикладных программ «Microsoft Office» 2000, расширенный выпуск (Premium Edition), русская версия, Statistica 5.0 for Windows. Сравнение признаков в группах проводили по разности параметров и оценке достоверности этой разности. Для количественных признаков после расчета описательных статистических параметров внутри каждой выборки, проводилась проверка на характер распределения. При наличии нормального распределения в выборках однотипных признаков для их сравнения использовали критерий Стыодента. При отсутствии нормального (Гауссовского) распределения в связанных совокупностях количественных признаков, а также при ранговых признаках, в несвязанных выборках сравнение проводили с помощью непараметрических критериев Вальд-Вольфовица, Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова, Крас-келла-Уоллиса, в связанных выборках с помощью критерия знаков Вилкок-сона. Различия между сравниваемыми величинами считали статистически достоверными при уровне значимости р<0,05. Достоверность разности выборочных параметров показала, что основной вывод выборочного исследования может быть перенесен на соответствующие генеральные совокупности.
![Клинико-функциональное обоснование применения лечебных физических факторов у больных крупноочаговым инфарктом миокарда на поликлиническом этапе реабилитации [Электронный ресурс]](/i/i/4492/185921.png "Клинико-функциональное обоснование применения лечебных физических факторов у больных крупноочаговым инфарктом миокарда на поликлиническом этапе реабилитации [Электронный ресурс] Игнатьева Татьяна Геннадьевна")
