Клинико-функциональное обоснование применения лечебных физических факторов у больных крупноочаговым инфарктом миокарда на поликлиническом этапе реабилитации [Электронный ресурс] Игнатьева Татьяна Геннадьевна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Аналитический обзор литературы 12

1.1. Реабилитация больных инфарктом миокарда 12

1.2. Психологический статус больных ишемической болезнью сердца 23

1.3. Качество жизни больных ишемической болезнью сердца 26

1.4. Нарушения адренергической реактивности сердца и сосудов

в патогенезе ишемической болезни сердца 29

1.5. Резюме 34

Глава 2. Материал, методы исследования и лечения 3 6

2.1. Клиническая характеристика обследованных лиц 36

2.2. Методы исследований 42

2.2.1. Исследование адренергической реактивности сосудов . 42

2.2.2. Исследование центральной гемодинамики 42

2.2.3. Суточное мониторирование электрокардиограммы 44

2.2.4. Исследование качества жизни больных 44

2.2.5. Экспериментально-психологическое исследование 44

2.2.6. Оценка клинической эффективности лечения 45

2.2.7. Статистические методы 46

2.3. Лечебные комплексы 47

Глава 3. Состояние адренергической реактивности сосудов, гемодинамики, толерантности к физической нагрузке, психологического статуса, показателей качества жизни у больных крупноочаговым инфарктом миокарда на поликлиническом этапе реабилитации 49

Глава 4. Влияние физических факторов на изучаемые показатели у больных крупноочаговым инфарктом миокарда на поликлиническом этапе реабилитации 62

4.1. Влияние физических факторов на адренергическую реактивность сосудов 62

4.2. Влияние физических факторов на центральную гемодинамику, толерантность к физической нагрузке 65

4.3. Влияние физических факторов на показатели суточного мониторирования электрокардиограммы 68

4.4. Влияние физических факторов на психологический статус 70

4.5. Влияние физических факторов на качество жизни больных и клинические проявления заболевания 73

Глава 5. Непосредственные и отдаленные результаты лечения физическими факторами больных крупноочаговым инфарктом миокарда 76

5.1. Непосредственные результаты лечения 76

5.2. Сравнительная оценка результатов лечения физическими факторами больных крупноочаговым инфарктом миокарда со «стационарно-курортно-поликлинической» (трёхэтапной) и «стационарно-поликлинической» (двухэтапной) реабилитацией 82

5.3. Отдаленные результаты лечения 86

Глава 6. Обсуждение полученных результатов 90

Выводы 112

Практические рекомендации 114

Список литературы

• Реабилитация больных инфарктом миокарда
• Клиническая характеристика обследованных лиц
• Влияние физических факторов на адренергическую реактивность сосудов
• Непосредственные результаты лечения

Введение к работе

Актуальность проблемы

Одной из важнейших проблем здравоохранения остаётся высокая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и инфаркт миокарда (ИМ) являются одной из главных причин инвали-дизации и смертности лиц трудоспособного возраста, что придает проблеме реабилитации не только медицинское, но и социальное значение [62, 63, 129, 130, 182, 240]. В последние десятилетия методы стационарной и санаторной реабилитации больных ИМ получили достаточное научное обоснование, в то время как разработка эффективных мероприятий по лечению и профилактике этого заболевания в амбулаторных условиях является актуальной проблемой современной кардиологии [15, 18, 129, 182]. Важность её решения обусловлена тем, что сегодня значительная часть больных ИМ после кардиологического стационара не попадает в реабилитационные отделения курортов, а наблюдается в поликлинике у кардиолога.

В лечении ИБС и ИМ достигнуты успехи за счёт широкого применения современных лекарственных средств [15, 18, 24, 30, 37, 89]. Достижения экспериментальной и клинической кардиологии дают основание говорить о муль-тифакториальности патогенеза атеросклероза и ИБС, что определяет использование не только медикаментозной терапии, но и различных лечебных физических факторов [15, 17, 28, 73, 75, 76]. Следует признать, что возможности их применения в лечении и профилактике данных больных реализуются ещё не в полной мере и не всегда рационально.

Важным параметром, характеризующим функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, является адренергическая реактивность сосудов (АРС) [1, 70, 177]. В отличие от интенсивно изучаемых нейрогуморальных механизмов, АРС у больных, перенесших ИМ, на поликлиническом этапе реабилитации практически не исследовалась. Мы не знаем особенности АРС у

больных ИМ, её взаимоотношения с состоянием центральной гемодинамики (ЦТ), пути «нормализации», закономерности изменения под влиянием лечения на амбулаторном этапе реабилитации.

В последние десятилетия появились высокоэффективные физические лечебные факторы, которые могли бы дополнить классический арсенал методов реабилитации и вторичной профилактики больных ИБС [2, 94, 104, 150]. Это ставит перед исследователями задачи по изучению эффективности как давно разработанных и практически апробированных способов, так и новых медицинских технологий терапии данного заболевания. Однако в немногочисленной литературе отсутствуют сведения о механизме действия и эффективности применения различных физических факторов у больных, перенесших ИМ, на поликлиническом этапе реабилитации. Практически нет работ, посвященных влиянию физических методов на динамику АРС у больных, перенесших ИМ. Изучение данных вопросов представляет практическое значение, так как позволит не только объяснить тяжесть клинического течения ИМ и сформулировать критерии прогноза, но и обосновать комплексное применение современных лекарственных средств и лечебных физических факторов.

Влияние электросна, синусоидальных модулированных токов, переменного магнитного поля (ПеМП), электрофореза аминазина, сочетанной методики электрофореза аминазина и переменного магнитного поля па клинические проявления крупноочагового инфаркта миокарда (КИМ), гемодинамику, ад-ренергическую сосудистую реактивность, психологический статус и качество жизни (КЖ) больных КИМ на поликлиническом этапе реабилитации не изучалось.

Таким образом, исследование, направленное на изучение эффективности, механизмов действия лечебных физических факторов у больных ИМ на поликлиническом этапе реабилитации является обоснованным и перспективным.

Цель исследования

Обосновать целесообразность применения у больных крупноочаговым инфарктом миокарда на поликлиническом этапе реабилитации электросна, синусоидальных модулированных токов, переменной низкочастотной магни-тотерапии, электрофореза аминазина, сочетанной методики электрофореза аминазина и переменного магнитного поля на основании изучения параметров центральной гемодинамики, адренергической реактивности сосудов, психологического статуса и показателей качества жизни.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Изучить состояние адренергической реактивности сосудов у больных КИМ на поликлиническом этапе реабилитации и её взаимосвязи с центральной гемодинамикой, толерантностью к физической нагрузке, качеством жизни и психологическим статусом.

2. Изучить динамику клинических проявлений, толерантности к физической нагрузке, показателей психологического статуса, качества жизни, параметров центральной гемодинамики и суточного мониторирования ЭКГ у больных КИМ на поликлиническом этапе реабилитации при лечении электро-сонтерапией, синусоидальными модулированными токами, переменной низкочастотной магнитотерапией, электрофорезом аминазина и сочетанной методикой электрофореза аминазина и магнитотерапии.

3. Определить роль изменений адренергической реактивности сосудов и параметров центральной гемодинамики у больных КИМ на поликлиническом этапе реабилитации в механизмах и эффективности лечебного действия электросна, синусоидальных модулированных токов, переменной низкочастотной магнитотерапии, электрофореза аминазина, сочетанной методики электрофореза аминазина и переменного магнитного поля.

4. Провести сравнительный анализ эффективности «стационарно-санаторно-поликлинического» и «стационарно-поликлинического» этапов реабилитации больных КИМ.

5. Оценить непосредственные и отдалённые результаты лечения больных КИМ электросном, синусоидальными модулированными токами, переменной низкочастотной магнитотерапией, электрофорезом аминазина, соче-танной методикой электрофореза аминазина и переменного магнитного поля на поликлиническом этапе реабилитации.

Научная новизна исследования

Впервые было изучено состояние адренергической сосудистой реактивности в комплексе с другими параметрами регуляции кровообращения у больных КИМ на амбулаторном этапе реабилитации через 41-50 дней от начала заболевания. Показано, что адренергическая гиперреактивность сосудов сохраняется у больных через 1,5 месяца после инфаркта миокарда и оказывает негативное влияние на функциональное состояние их сердечно-сосудистой системы.

У больных инфарктом миокарда впервые была проведена оценка эффективности методик электросна, синусоидальных модулированных токов, переменного магнитного поля, электрофореза аминазина, сочетанной методики электрофореза аминазина и переменного магнитного поля на показатели АРС, ЦТ, психологический статус, толерантность к физической нагрузке, клинические проявления и КЖ больных КИМ по непосредственным и отдалённым результатам. Определена роль изменений адренергической сосудистой реактивности у больных КИМ в механизмах и эффективности лечебного действия вышеперечисленных физических факторов. Показано, что сочетанная методика электрофореза аминазина в магнитном поле, низкочастотная магнитотера-пия и электросон способствуют снижению адренергической гиперреактивности сосудов, что ведет к урежению сердечного ритма, уменьшению потребно-

9 сти миокарда в кислороде и нормализации диастолической функции миокарда левого желудочка.

Впервые были определены показания к применению электросна, синусоидальных модулированных токов, переменного магнитного поля, электрофореза аминазина, сочетанной методики электрофореза аминазина и ПеМП в зависимости от состояния реактивности сосудов у больных КИМ на поликлиническом этапе реабилитации.

Для оценки непосредственных результатов лечения физическими факторами больных крупноочаговым инфарктом миокарда разработана система критериев на основе динамики медицинского показателя качества жизни (МПКЖ), продолжительности спастической реакции сосудов кожи на норад-реналин (Р), индекса работы сердца и психологического статуса. С ее помощью выявлена наибольшая эффективность лечения больных КИМ при применении сочетанной методики электрофореза аминазина в магнитном поле.

Практическая значимость

Полученные результаты свидетельствуют о возможности применения электросна, синусоидальных модулированных токов, переменной низкочастотной магнитотерапии, электрофореза аминазина, сочетанной методики электрофореза аминазина и переменного магнитного поля у больных КИМ на поликлиническом этапе реабилитации. Показаны особенности влияния данных лечебных методов на гемодинамику, толерантность к физической нагрузке, показатели суточного мониторирования электрокардиограммы и ад-ренергическую реактивность сосудов у больных КИМ, что создаёт условия для дифференцированного и индивидуального подхода к их назначению, позволяет оптимизировать лечебно-профилактические мероприятия. Определены критерии эффективности непосредственных и отдаленных результатов лечения.

10 Проведена оценка состояния АРС у больных КИМ с применением методов доступных для учреждений практического здравоохранения.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 научных статей. По материалам работы утверждено 4 рационализаторских предложения и изданы 1 методические рекомендации для врачей «Новая медицинская технология физиотерапевтического лечения больных инфарктом миокарда на поликлиническом этапе реабилитации» (Иркутск, 2006).

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в клиническую практику медицинских учреждений г. Иркутска. Данные проведённых исследований используются в педагогическом процессе на кафедре физиотерапии и курортологии Иркутского ГИУВа. Получено 13 актов внедрения.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции курортологов и физиотерапевтов России «Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации» (Иркутск, 1997), научно-практической конференции курортологов и физиотерапевтов Сибири «Современные вопросы физиотерапии, курортной науки и практики» (Иркутск, 1998), межрегиональной научно-практической конференции «Достижения и перспективы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии», посвященной 70-летию курорта «Ангара» (Иркутск, 2002), научной конференции «Курортология и физиотерапия Сибири в концепции развития здравоохранения и медицинской науки Российской Федерации», посвященной 80-летию Томского НИИ курортологии и физиотерапии МЗ РФ и 135-летию курорта «Белокуриха» (Томск, 2002), научно-практической конференции «Со-

временные аспекты восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии», посвященной 40-летию санатория «Байкал» ФСБ России (Иркутск, 2003).

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных КИМ на амбулаторном этапе реабилитации имеют место нарушения адренергической сосудистой реактивности в виде её повышения, которые взаимосвязаны с нарушениями ЦТ и клиническими проявлениями заболевания.

2. Эффективность лечения больных КИМ на амбулаторном этапе реабилитации (непосредственные и отдалённые её результаты) тесно связана с улучшением показателей АРС.

3. Импульсные токи низкой частоты, применяемые по методике электро-сна, синусоидальные модулированные токи, переменное магнитное поле и со-четанная методика электрофореза аминазина и переменного магнитного поля увеличивают толерантность к физической нагрузке и положительно влияют на параметры АРС, суточного мониторирования электрокардиограммы, центральной гемодинамики, психологический статус и показатели качества жизни у больных КИМ на амбулаторном этапе реабилитации.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, содержит 26 таблиц, 16 рисунков, включает введение, 6 глав, выводы, практические рекомендации и приложение. Список литературы включает 282 источника: 195 на русском и 87 на иностранных языках.

Реабилитация больных инфарктом миокарда

Наша страна вступила в XXI век с целым рядом проблем, от которых зависит не только благосостояние её граждан, но и её безопасность [42, 50, 182, 216, 255]. Среди них наиболее важной является высокая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [9, 130, 133, 167, 198, 226, 263, 268]. В 2000 г. в нашей стране от ССЗ умерло 1,2 млн. человек, из них 545162 мужчин и 686211 женщин, что составило 46 и 65 % соответственно, от общей смертности [62, 63, 133, 156, 182]. Число лиц, признанных инвалидами в связи с болезнями системы кровообращения, составило 511 тысяч. Наряду с этим значительно выросла заболеваемость и смертность от ССЗ у лиц молодого возраста [118,182].

ИБС и ИМ являются одной из главных причин инвалидизации и летальности лиц трудоспособного возраста, что придает проблеме реабилитации этих больных не только медицинское, но и социальное значение [15, 55, 129, 130, 133, 134, 182, 240]. Ежегодно около 160 000 россиян переносят ИМ [167]. Смертность больных в сроки до 1 года после КИМ достигает 27 % [167].

Наряду с мероприятиями, направленными на повышение эффективности терапии ИМ в остром периоде, необходимо совершенствовать восстановительное лечение [199, 209]. Это касается амбулаторного этапа, когда решаются вопросы ближайшего и отдалённого трудового прогноза [15, 53, 277]. В настоящее время значительное число больных ИМ (особенно старшей возрастной группы) после кардиологического стационара не попадает в реабилитационные отделения курортов, а наблюдаются в поликлинике у кардиолога. Это ставит перед амбулаторным звеном сложные вопросы по оптимизации лечения и вторичной профилактики данных пациентов [15, 18, 133, 182, 275]. В настоящее время интенсивно ведутся исследования по научному обоснованию методов реабилитации больных, перенесших ИМ [15, 129, 157, 196, 261,271].

В США и европейских странах имеются различные формы II и III этапов реабилитации: поликлинические реабилитационные центры, антикоронарные клубы, загородные стационарные центры и т.д. Большинство этих программ основаны на том, что после выписки из отделения неотложной кардиологии больные посещают центры несколько раз в неделю амбулаторно, где занимаются физической и психической реабилитацией [129, 230, 232, 234, 235, 253].

У нас в стране сформирована трехэтапная система реабилитации больных ИМ: кардиологический стационар - реабилитационное отделение курорта -поликлиника [14, 53, 112]. Однако сегодня на каждом из них основной акцент делается на медикаментозное лечение. Вместе с тем, в последние десятилетия появились высокоэффективные физические лечебные факторы, которые могли бы дополнить классический арсенал методов реабилитации и вторичной профилактики больных ИБС. В немногочисленной литературе отсутствуют сведения о механизме действия и эффективности применения различных физических факторов у больных, перенесших ИМ, на поликлиническом этапе реабилитации.

На этапе госпитальной реабилитации больных ИМ решаются задачи восстановления здоровья, ликвидации симптомов заболевания, предупреждение осложнений, физической и психологической активации больных [16, 18, 31, 59, 67, 245]. На санаторном этапе реабилитации основная задача заключается в стимуляции компенсаторных возможностей больных. На поликлиническом этапе реабилитации наиболее важным является предупреждение возникновения повторных ИМ и сохранение трудоспособности пациентов. Поликлинический этап занимает одно из важных мест в этой системе, так как определяет ближайший и отдаленный прогноз данных больных [53, 75, 76, 256]. В период поликлинического лечения окончательно выявляется эффект мероприятий, \ проводимых на двух предшествующих этапах. Здесь решаются вопросы, связанные с оценкой степени трудоспособности больного после перенесенного ИМ, установлением оптимальных сроков возобновления пациентами профессиональной деятельности, коррекцией объема их служебных нагрузок, при необходимости решаются вопросы переквалификации больного, а по возвращении его к труду - проводятся мероприятия, обеспечивающие длительное сохранение должного функционального состояния [53, 110].

Существенный вклад в программы санаторно-курортного лечения больных ИМ в фазу постконвалесценции внесли отечественные ученые [65, 75, 92, 93, 104, 111]. Их разработки позволили значительно расширить возможности реабилитационно-профилактических мероприятий на данном этапе реабилитации [75, 94, 98, 120]. Изучены возможности курортных факторов для лечения больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом в Кисловодске, Томске, Сочи и т.д. [65, 150]. Санаторно-курортное лечение больных ИБС с данной патологией успешно проводится с применением радоновых ванн на курорте Белокуриха [92, 152], углекислых ванн на курорте Красноярское Загорье [98, 114], с использованием велотренировок в Барнаульском санатории [152].

На санаторном этапе реабилитации после ИМ применяются «сухие» углекислые ванны (СУВ). Применение СУВ у больных, перенесших инфаркт миокарда, приводит к улучшению кислородтранспортной функции крови и конечного звена транспорта кислорода тканями - тканевого кровотока, что в сочетании с благоприятной перестройкой вегетативной регуляции сердца обеспечивает высокий терапевтический эффект [116, 195].

Клиническая характеристика обследованных лиц

Обследовано 180 мужчин в возрасте от 32 до 65 лет (средний возраст 53,7 ± 0,5 года), страдающих ИБС и перенесших КИМ.

Они находились на диспансерном учете у кардиолога в МУЗ ГКБ № 10 г. Иркутска и проходили амбулаторный этап реабилитации после перенесённого КИМ через 41-50 дней (44,5 ±1,1 дня) от начала заболевания. 102 больных поступили в поликлинику из реабилитационного отделения Иркутского курорта «Ангара», а 78 больных не подлежали санаторно-курортному лечению.

У исследуемых больных ИБС, перенесших КИМ, сформировалась стабильная стенокардия напряжения II функционального класса по Канадской классификации [53]. Диагностика ИБС и верификация крупноочагового ИМ проводилась на основании рекомендаций ВОЗ [53], классификации ВКНЦ АМН СССР (1984).

Формирование групп определялось поставленной целью и задачами, в соответствии с которыми были установлены следующие критерии исключения.

1. Наличие у пациента такой сопутствующей патологии, как гипертони-чекая болезнь, сахарный диабет, врождённые и приобретенные пороки сердца, повторные ИМ, мерцательная аритмия, инсульт в анамнезе, хроническая сердечная недостаточность II ФК и выше по классификации Нью-Иорской ассоциации сердца (NYHA).

2. Нарушения ритма сердца (желудочковые аритмии III и выше класса) [53]. 3. Любое другое состояние, требующее терапии, которое противоречит целям исследования.

Исследование было рандомизированным [219, 231, 260]. Все обследованные больные были сопоставимы по полу, возрасту, длительности заболевания, уровню АД, сопутствующей патологии, существующим факторам риска, клиническим проявлениям ИБС, локализации и распространённости ИМ.

Методом случайной выборки все обследуемые были разделены на 6 основных групп.

Первая была представлена 27 больными в возрасте от 39 до 65 лет (средний возраст 53,4 ±1,4 года) которые получали электросон. 32 больных второй группы в возрасте от 45 до 65 лет (средний возраст 56,5 ± 0,8 года) получали синусоидальные модулированные токи паравертеб-рально на шейный и верхнегрудной отдел позвоночника (Сг-Дб) Больным третьей группы, состоящей из 33 пациентов в возрасте от 39 до 64 лет (средний возраст 54,0 ± 1,2 года), была назначена низкочастотная маг-нитотерапия (ПеМП) от аппарата «Полюс-1» на область нижнешейных и верхнегрудных сегментов позвоночника (С5-Д4).

Больные четвёртой группы (28 больных) в возрасте от 41 до 64 лет (средний возраст 52,5 ± 1,3 года) получали электрофорез с 0,1% раствором аминазина по методике Л.Д. Тоидия [172].

Больным пятой группы (30 больных) в возрасте от 32 до 61 года (средний возраст 50,0 ±1,3 года) физиотерапевтическое лечение было назначено по сочетанной методике, включающей электрофорез с 0,1% аминазином и ПеМП.

Шестая группа (30 больных) в возрасте от 35 до 63 лет (средний возраст 54,4 ± 1,4 года) была контрольной, больные которой не получали физиотерапевтического лечения.

В группу сравнения вошли 50 практически здоровых лиц мужского пола в возрасте от 30 до 66 лет (средний возраст 52,2 ± 0,7 года). Выделение груп Y пы сравнения продиктовано необходимостью выработки нормативов колебания показателя продолжительности спастической реакции сосудов кожи на норадреналин для последующего распределения обследуемых больных КИМ по типам АРС.

Больные всех групп получали равноценную лекарственную терапию. Физиотерапевтические процедуры назначались больным с их согласия на проведение комплексного обследования до и после курса лечения.

В связи с тем, что на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы больных ИБС существенное влияние оказывают характер трудовой деятельности, избыточный вес, наличие вредных привычек, в контингент, подлежащий исследованию, включались лица сопоставимые по этим параметрам.

По характеру трудовой деятельности пациенты распределялись следующим образом. Профессии, связанные с физической работой, имели 113 (62,8 %) человек, 67 (37,2 %) лиц занимались умственным трудом и относились к инженерно-техническим работникам и служащим.

Наиболее распространёнными факторами риска являлись: нарушения в липидном спектре крови (66,1 %), курение (56,7%), отягощенная наследственность по ИБС (40,0 %), малоподвижный образ жизни (37,2 %), психоэмоциональные перегрузки (24,4%). У большинства больных КИМ (71,1 %) имел место избыток массы тела, о чём у них свидетельствовало увеличение индекса Кетле более 25,0 кг/м". Все больные относились к категории нерегулярно занимающихся физкультурой. Более чем у половины больных всех групп выявлено сочетание нескольких факторов риска, что соответствует литературным данным [29, 31, 32, 51, 53, 54].

Влияние физических факторов на адренергическую реактивность сосудов

Анализ изменений продолжительности спастической реакции кожных сосудов на порадреналин при лечении физическими факторами показал, что изучаемые физиотерапевтические методы оказывали положительное влияние на АРС. Случаев ухудшения АРС в виде нарастания сосудистой гиперреактивности обнаружено не было. Наиболее выраженные позитивные сдвиги наблюдались у пациентов, получающих сочетанную методику электрофореза аминазина в магнитном поле (табл. 7). У больных КРІМ 5 группы Р до лечения составил 63,1 ±2,3 минуты, после курсового лечения - 45,9 ±1,4 минуты (снижение данного показателя на 27,3 %;р 0,001). У обследованных 3, 1, 4 и 2 групп уменьшение Р оказалось менее значимым и составило, соответственно, 21,1 % (р 0,02), 20,3 % (р 0,05), 20,3 % (р 0,02), 16,6 % (р 0,05). В группе контроля динамика Р была статистически недостоверной.

Уменьшение адренергической гиперреактивности сосудов в результате лечения физическими факторами оказывало влияние на соотношение типов АРС у больных КИМ (табл. 8). До лечения большинство пациентов являлись гиперреакторами (62,0 %), 16,7 % - нормореакторами и лишь 21,3 % - гипореактора-ми. Аналогичное соотношение наблюдалось и в группе контроля. У больных КИМ повышенная АРС оказалась наиболее частым вариантом реактивности и характеризовалась большой длительностью спазма сосудов кожи после электрофореза норадреналина (рис. 6). После лечения физическими факторами число лиц с адренергической гиперреактивностью сосудов уменьшилось на 58,1 % (р 0,001) за счёт их перехода в группу нормореакторов и гипореакторов.

Курсовое лечение физиотерапевтическими методами способствовало увеличению более чем в 2 раза числа лиц с нормальными ответными реакциями сосудов на норадреналин за счёт уменьшения количества больных с высокой сосудистой реактивностью. Наиболее существенно нормализовало структуру типов АРС сочетанное применение электрофореза аминазина в магнитном поле. Так, среди пациентов 5-й группы после лечения оказалось 56,7 % нормореакторов, тогда как в его начале их было всего 13,4 % (р 0,001). После процедур электросна сосудистая гиперреактивность у больных была обна ружена в 2,3 раза реже (р 0,01). Другие методы физиотерапии оказывали менее активное нормализующее влияние на структуру типов АРС (р 0,05). Среди больных группы контроля имела место лишь тенденция к положительным сдвигам подобной направленности (р 0,05).

Изучение показателей центральной гемодинамики у больных КИМ в процессе лечения различными физическими факторами показало, что их однонаправленные изменения количественно различались с таковыми в группе контроля. Так у больных КИМ при лечении физическими факторами достоверно снижались такие показатели, как АДсргел1, ЧСС, ИРС, ИЭРС, ОПСС, УПСС, ПИР и увеличился УОС, УИ. В контрольной группе динамика ОПСС, УПСС, ЧСС, УОС, УИ, ПИР отсутствовала.

В динамике лечения выяснено, что физические факторы оказывали гипотензивное влияние и уменьшали, в большей или меньшей степени, частоту сердечных сокращений, что, в конечном итоге, приводило к снижению ИРС (табл. 9) и свидетельствовало о снижении потребности миокарда в кислороде. Подобные изменения наблюдались после курсового воздействия синусоидальными модулированными токами, электрофорезом аминазшіа в магнитном поле и низкочастотной магнитотерапией. Так, во 2-й, 5-й и 3-й группах ИРС уменьшился, соответственно, на 26,4 % (р 0,001), 19,6 % (р 0,001) и 18,4 % (р 0,001). Снижение частоты сердечных сокращений в процессе лечения наблюдалось в большей степени в 5 и 2 группах и составило 10,4 % (р 0,01) и 9,5% (р 0,01) соответственно. ОПСС достоверно уменьшилось только во второй и пятой группах обследованных. МОС и СИ остались без изменений к окончанию физиотерапевтического лечения во всех группах обследованных больных КИМ.

Непосредственные результаты лечения

Для оценки эффективности лечебных мероприятий в поликлинических условиях проведено сравнение двух систем оценки непосредственных (краткосрочных) результатов лечения: классической, которой сегодня пользуются клиницисты, и разработанных нами критериев. Первая основана на субъективных ощущениях пациента, констатирующего динамику клинической симптоматики. Нами была предложена комплексная система оценки, в которую, наряду со сдвигами вышеперечисленного, вошли изменения показателей ад-ренергической сосудистой реактивности.

В её основу была положена совокупность субъективных и объективных параметров больного КИМ, характеризующих его состояние и представленных в виде количественных характеристик. Для решения этой задачи была использована динамика медицинского показателя качества жизни, продолжительности вазоконстрикции кожных сосудов на норадреналин, индекса работы сердца и психологического статуса больных.

Согласно разработанных нами критериев под «улучшением» подразумевалось снижение МПКЖ и Р на 10 % и более, обязательное уменьшение ИРС, улучшение показателей психологического статуса больных в виде снижения оценок по шкалам теста MMPI на 20 % и более, нормализация показателей по шкале HADS. Состояние больного «без перемен» характеризовалось отсутствием существенной динамики клинико-функциональных проявлений заболевания. «Ухудшение» имело место у больных при нарастании к концу лечения основных клинических симптомов заболевания в виде увеличения МПКЖ, уровня депрессии и тревоги, ИРС на фоне повышения Р.

В результате проведённого исследования выяснено, что непосредственные результаты оказались лучше у больных, получающих электрофорез аминазина в сочетании с магнитным полем, электросонтерапию и низкочастотное магнитное поле (рис. 10). Улучшение у них имело место в 86,7 % (р 0,01), 81,5% (р 0,05), 81,8%о (р 0,05) случаев соответственно. У больных 2-й, 4-й и 6-й группы результаты лечения оказались ниже. Распределение по группам больных с неудовлетворительными результатами лечения было равномерным. Согласно применяемой нами системы критериев, среди 150-ти больных, получающих физиотерапию, отсутствовал эффект у 26-ти человек (17,3 %), а у двух пациентов было диагностировано «ухудшение» (1,3 %). В группе контроля результаты лечения «без перемен» имели место у 7 больных (23,3 %), у 2 (6,7 %) обследованных отмечено «ухудшение».

Представляют интерес полученные в ходе исследования данные об эффективности лечения этих же больных с помощью критериев, основанных лишь на субъективной оценке больным своего состояния на момент закрытия больничного листа и выхода к труду (рис. 11). С помощью данной оценочной системы у больных, получающих физиотерапию, случаев «ухудшения» не было обнаружено вообще, отсутствие эффекта наблюдалось только у двенадцати человек, а положительный итог лечебных мероприятий не отличался в сравниваемых группах: в 1-й - 92,6 ±1,6% (р 0,05), во 2-й -93,7 ±2,6% (р 0,05), в 3-й - 93,9 ±1,8% (р 0,05), в 4-й - 92,9 ±2,1% (р 0,05), в 5-й - 93,3 ± 2,2 % (р 0,05) и в 6-й - 93,3 ± 3,0 % (р 0,05). Подобное несоответствие было связано с тем, что у 10-15 % больных КИМ, характеризующихся значительной адренергической сосудистой гиперреактивностью, лечебные мероприятия приносили кратковременный положительный эффект. У данного контингента больных, как правило, отсутствовала или была незначительна положительная динамика показателей адренергической реактивности сосудов. По данным катамнеза, у них позитивный эффект не превышал трёх месяцев.

При анализе непосредственных результатов лечения физическими факторами больных КИМ с различными типами сосудистой реактивности выявлено, что лица с гиперреактивностью имели худшие показатели эффективности лечения (рис. 12). Так, у больных с высокой АРС неудовлетворительные результаты лечения наблюдались у 26 человек (22,8 %), тогда как у обследованных с нормальной и сниженной реактивностью - в 6,9% (р 0,001) и 13,5% (р 0,02) случаев соответственно. Улучшение, напротив, наблюдалось у гиперреакторов реже, чем у нормо- и гипореакторов соответственно на 14,3 % 0? 0,01)и8,4%(р 0,05).

Вышесказанное подтверждают результаты изучения динамики продолжительности спастической реакции кожных сосудов на норадреналин с различным эффектом от лечения физическими факторами. После окончания физиотерапевтического лечения среди 122 больных с улучшением имело место снижение Р на 20,8 % (р 0,001), а в группе пациентов с неудовлетворитель ными результатами лечения уменьшение данного показателя составило только 7,8 % (р 0,05).

Для определения значения АРС у больных КИМ в механизмах и эффективности лечебного действия изучаемых физиотерапевтических методов проведено исследование корреляционных связей между изменениями продолжительности спастической реакции сосудов кожи на норадреналин до и после курсового физиотерапевтического лечения и динамикой клинико-функциональных показателей (табл. 14).

У больных КРІМ к концу курсового лечения зафиксирована положительная корреляционная связь средней силы между динамикой Р и ЧСС во 2-й группе (г = +0,633; /7 0,01), 3-й группе (г =+0,549; р 0,02) и 5-й группе (г =+0,626; /? 0,01), что свидетельствует об уменьшении тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы. Кроме этого во 2-й и 5-й группах имели место корреляционные связи АРС с АДсргеи (г-+0,539, /? 0,05 и +0,532; р 0,05) и ОПСС (г = +0,666; р 0,0\ и +0,706; р 0,001). У больных 1-й, 3-й и, особенно, 5-й группы, наряду с гипотензивным эффектом, снижением периферического сосудистого сопротивления и отрицательным хронотропным эффектом, после лечения отмечены прямые корреляционные связи изменений Р с ИРС и ИЭРС, что свидетельствует о том, что при уменьшении АРС происходит снижение потребности миокарда в кислороде.

В результате этого происходит нормализация диастолической функции миокарда левого желудочка, повышается толерантность к физической нагрузке и уменьшаются проявления ишемии по данным СМ ЭКГ. Наиболее выраженными данные позитивные сдвиги оказались в 5-й группе: корреляции Р с ПИР, БИМ+ББИМ и ТФН у этих больных составили, соответственно, +0,535 (р 0,01), +0,478 (р 0,05) и +0,632 (р 0,01).

Похожие диссертации на Клинико-функциональное обоснование применения лечебных физических факторов у больных крупноочаговым инфарктом миокарда на поликлиническом этапе реабилитации [Электронный ресурс]

Клинико-экспериментальное обоснование применения фитоадаптогенов на санаторном этапе реабилитации лиц, подвергшихся воздействию патогенных факторов Чернобыльской катастрофыЧебаненко Людмила Александровна

Обоснование и разработка системы применения физических факторов в целях лечения и реабилитации лиц опасных профессий с мочекаменной болезнью (клинико-экспериментальное исследование)Гарилевич Борис Александрович

Длительные велотренировки больных инфарктом миокарда на поликлиническом этапе реабилитацииАкимочкина Алла Геннадиевна

Аэробные нагрузки в реабилитации больных инфарктом миокарда на поликлиническом этапеБритвина Валентина Валентиновна

Низкоинтенсивный режим реабилитации больных инфарктом миокарда на стационарном этапеМаккар Сима

Низкоинтенсивная лазерная терапия в комплексном восстановительном лечении больных, перенесших инфаркт миокарда на санаторном и поликлиническом этапах реабилитацииМарцияш Алексей Алексеевич

Вариабельность сердечного ритма в реабилитации больных острым инфарктом миокарда на стационарном этапе леченияДоровских Наталья Сергеевна

Комплексное применение информационно-волнового метода физиотерапии на различных этапах лечения и реабилитации больных, перенесших инфаркт миокардаПродиус Наталья Александровна

Клинико-функциональное обоснование применения лечебных физических факторов у больных гипертонической болезнью на курорте и в условиях стационараБараш Леонид Исаакович

Клинико-физиологическое обоснование применения средств лечебной физкультуры в раннем послеоперационном периоде у детей с болезнью Гиршпрунга и неспецифическим язвенным колитомЮрьева Татьяна Валентиновна