Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 17
1.1.Социально-эпидемиологическая характеристика состояний психической дезадаптации с преобладанием астенических нарушений 17
1.2. Этиология и патогенез астенических нарушений 22
1.2.1 .Психотравмирующие влияния 23
1.2.2. Значение конституции 26
1.2.3.Физиогенные астении 27
1.2.4.Соматогенные астении 27
1.3. Клинические особенности астенических расстройств 28
1.4.Основные направления восстановительного лечения и реабилитации 31
1.4.1. Фармакотерапия 33
1.4.2. Нелекарственные методы 35
1.5. Организация лечебно-реабилитационного процесса 44
ГЛАВА 2. Материалы.и методы исследования 46
2.1. Методология исследования 46
2.2. Характеристика объекта и материала исследования 51
ГЛАВА 3. Изучение возможностей и>особенностей фармакотерапии астенических расстройств 60^
3.1. Особенности применения и реабилитационного действия стандартной фармакотерапии 60
3.2. Обоснование применения в комплексном восстановительном лечении лекарственных препаратов, обладающих оптимальным для терапии астенических нарушений спектром фармакологических эффектов 65
3.3.Сравнение эффективности стандартной фармакотерапии и предложенных к применению препаратов 80
ГЛАВА 4. Изучение особенностей действия и эффективности применения нелекарственных методов при восстановительном лечении расстройств адаптации с преобладанием астенических нарушений 85
4.1 .Особенности применения и эффективность психотерапии 86
4.2. Особенности применения и эффективность лечебной физкультуры 100
4.3. Особенности применениями эффективность мануальной терапии 113
4.4.Особенности применения и эффективность
рефлексотерапии 122
ГЛАВА 5. Разработка и апробация алгоритма комплексного поэтапного применения лечебно-реабилитационных методов при расстройствах психической адаптации с преобладанием астенических нарушений 130
5.1. Особенности применения методов реабилитации и показания к их дифференцированному назначению 130
5.2. Этапы реабилитации при расстройствах адаптации с астеническими нарушениями 134
5.2.1.Влияние консультативно-диагностических мероприятий реабилитации на психоэмоциональное состояние пациентов, динамику и эффективность дальнейших этапов реабилитации 134
5.2.2. Структура алгоритма этапной реабилитации 138
5.2.3. Собственное психореабилитационное действие комплексной этапной организации лечебно-восстановительных мероприятий 142
5.3.Оценка эффективности разработанного алгоритма применения методов1 восстановительного лечения 146
5.3.1.Клиническая оценка эффективности лечебно- реабилитационных мероприятий 147
5.3.2. Изучение результатов самооценки пациентов 148
5.3.3.Оценка динамики психофизиологических параметров 151
5.3.4. Исследование показателей качества жизни 154
5.3.5. Исследование длительности реабилитационных мероприятий, временной нетрудоспособности и данных катамнезанеа 157
Заключение 162
Выводы 176
Практические рекомендации 177
Список литературы
- Этиология и патогенез астенических нарушений
- Особенности применения и реабилитационного действия стандартной фармакотерапии
- Особенности применения и эффективность лечебной физкультуры
- Этапы реабилитации при расстройствах адаптации с астеническими нарушениями
Введение к работе
Конец двадцатого, начало двадцать первого века характеризуются изменением существенных характеристик жизни большинства населения РФ. Эти перемены происходят в результате повышения материально-технического уровня жизни, развития информационных технологий, увеличения социально-демографических и экологических проблем, техногенных аварий и катастроф, стихийных бедствий (Петраков Б.Д., Цыганков Б.Д., 1996; Панченко Л.В., Кутько И.И., Панченко О.А., 2005; Положий Б.С, 1997; Дмитриева Т.Б., 2005). Значительный вклад в эти перемены вносит изменение структуры медицинской помощи в сторону развития высокотехнологических и фармакологических методов, определяющие переориентацию врачей на «лечение болезни», «воздействие на патологическое состояние», а не на больного, как целостную систему конституционально-биологических и социально-личностно-адаптационных особенностей (Соколов A.Bt, Свинцова С.Э., Стома А.В.,2004; Everly G.S.,1980). Формированию состояний психической дезадаптации;в России способствовала социально-психологическая ситуация, сложившаяся в постсоциалистический период. Переосмысление жизненных ценностей и отношения к устоявшимся- идеалам, затронувшие значительную часть населения и усиление социальной нестабильности - способствовали хронической напряженности и формированию личностного кризиса у значительного числа населения (Положий Б.С, 1996; Павлова М.С.2000; Лебедева В.Ф., Семке В.Я., Мальцева С.Н., 2005; Агишев В.Г., Бондарев Н.В., 2008). Массовые проявления психоэмоционального перенапряжения и психической дезадаптации, обострение межнациональных конфликтов и экономическое расслоение общества, носившие затянувшийся характер обусловили нарастание числа внутриличностных и межличностных конфликтов, в основе которых лежали общие социально - экономические и политические проблемы (Александровский Ю.А. 1996; Михайлов В.И.1998; Чуркин А.А.,1998; Алферова Т.С.2003). При широком формировании состояний психической дезадаптации, их наиболее распространенным проявлением являются астенические симптомы и проявления (Солохина Т.А., Шевченко Л.С., Сейку Ю.В:,1994; Лифшиц Е.А.,2005). Возникающие у большого числа людей и сохраняющиеся в течение длительного времени, они способствуют социальным потерям и нарушениям психо-социального
функционирования индивидуума (Румянцева Г. М., Матвеева Е.С., Ромасенко Л.В., 1994; Александровский Ю.А.,1996; Разумов А.Н., Пономаренко В.А., Пискунов В.А.,1996; Краснов А.А., 2004; Чуркин А.А., Демчева Н.К, 2008).
Эпидемиологические данные свидетельствуют о широком распространении состояний психической дезадаптации, в том числе, с преобладанием астенических расстройств, среди населения РФ и, в особенности, крупных городов (Петраков Б.Д., Цыганков Б.Д., 1996; Козырев В.Н.,2000; Жариков Н.М., Гиндикиин В.Я., 2002). По данным официальной статистики распространенность больных с астеническими расстройствами колеблется от 1,5 до 5 % в популяции, на терапевтическом участке достигает 65 %, у персонала промышленных производств - 74 % (Корнилов А.А.Вишневская Э.С., Булаев В.М., 1987; Мартюшов А.Н.,1991). Отмечено, что максимальная распространенность астенических нарушений приходится на наиболее социально активную группу населения (Дмитриева Т.Б., Положий Б.С, 1994; Боев И.В., 2008). Наряду с классическими представлениями о нарушении психической адаптации в результате психотравмирующих переживаний (Панарина Л.В.,1966; Everly G.S. 1980; Фундуй Ф.И., 1984; Телия К.К., 2002; Поссвянская А.Д.,2005) описаны биологические механизмы «психической слабости», реализующихся под влиянием экзогенных факторов (Фудин.Н.А., Хадарцев А.А., Андреева И.С., 1996; Хохлов Л.К., Шинов А.А.,Горохов В.И.,1997; Тараканова Е.А., 2003; Постнов В.В., 2003). Часть авторов выделяют адаптационную астению, возникающую под влиянием дезадаптирующих физиогенных факторов, превышающих защитные физиологические возможности человека (Ласков И.Б, Лобзин B.C., Липгард Н.К., 1981; Соколова О.Н., 1990; Цивилько М.А., Коркина М.В.,1994). Экзогенные воздействия, в том числе - соматогенные, выявляют конституционально-генетическую функциональную или органическую недостаточность ЦНС, сопровождающуюся снижением резистентности к повреждающим факторам (Смлевич А.Б., 1983, 2005; binder М.,1991; Sartorius N.,1991, Маликова К.Т.,1993). Исследования, проводимые в различных странах, выявили высокую сопряженность состояний психической дезадаптации с дисфункцией иммунной системы (Семке В.Я., 1999; Ветлугина Т.П. и соавт., 2001; Raison C.L., 2001; Prolo P., 2002, Cazzullo C.L. et al., 2003; Ю.А.Александровский, В.П.Чехонин, 2005; Uhlig Т., Kallus
7 K.W., 2005; Glaser R., 2005; Kerr D. et al., 2005; Alford L., 2006). Показано, что увеличение числа заболеваний, связанных с нейроиммуногормональной - дисфункцией, обусловлено не только возрастанием психоэмоциональных нагрузок, но и ухудшением экологической обстановки, активацией латентных вирусов, ведущих к снижению резистентности организма и усилению невротической предиспозиции (Семке В.Я.,Савиных А.Б., 1989; Савиных А.Б., 1990; Белишева Н.К., Кобышева Н.В., Кочарова Т.Г. и др., 2000; Семке В.Я., Гуткевич Е.В., Иванова С.А., 2008). В свою очередь, астенические состояния снижают сопротивляемость организма, его готовность к адекватным ответам на воздействие неблагоприятных факторов внешней среды и провоцирует развитие или обострение других заболеваний. Указанные представления свидетельствуют о многофакторности механизмов формирования астенических нарушений, а также об отсутствии четких границ между психогенными, физиогенными и другими астеническими состояниями, обусловленными влиянием соматических, инфекционных, травматических, генетических и иных факторов (Краснов В.Н., 1988; Manu Р., Lane Th. J., Mattewes D. A., 1989; Соколовская Л.В.-, 1991; Forber W. H.,1993; Зилов В.Г., 1997).
Выраженность астенических нарушений, а также их клиническая картина отмечаются в виде состояний избыточного утомления, развивающегося у практически здоровых людей при длительных или значительных нагрузках в неблагоприятных условиях (Хомутов В.П., 1998; Судаков К.В., 2005; Цилли Е.И., Кислова Е.В., Заливина Ю.В. и др., 2008), прёднозологических астено-невротических симптомов, формирующихся в рамках нарушения адаптации (Хананишвили М.М., 1978; Фирсова СП., Крюков СП., Смирнов С.Н., 1986; Семечев СБ., 1987; Новиков Г.И., 1991) до клинически сформированных состояний, определяющих наличие психического заболевания или органической патологии головного мозга (Соколовская Л.Н.,1989; Смулевич А.Б., 1994; Румянцева Г.М., Степанов А.Л., 2006; Реутова М.А., 2008). В клинической картине астенических расстройств, независимо от их этиологии, выявляются эмоционально-гиперэстетические симптомы, нарушения сна и сомато-вегетативные симптомы, в совокупности определяющие базисную симптоматику астенического синдрома (Каргин СВ., 1992; Канарейкин К.Ф., 1993; Лакосина Н.Д., 1994; Шенцов Ю.А., 1999; Нечипоренко В.В., Королев С.А.,
8 2008; Реутова М.А., 2008). Несмотря на относительную «легкость» астенических состояний они способны значительно ухудшать такие социально-значимые параметры, как качество жизни и трудоспособность.
С развитием современной психофармакологии для восстановительной
терапии при астенических состояниях активно применяются лекарственные
препараты. Для этого используются психостимуляторы, транквилизаторы,
ноотропы, антидепрессанты, нейролептики (Нисс А.И., 1984; Коркина М.В.,
БодареваВ.В., 1989; Нечипоренко В.В., Рустанович А.В., Шамрей В.К., 1997;
Попов Е.А., 1998; Сафарова Т.П., 1998; Незнамов Г.Г., Сюняков С.А.,
Телешова Е.С.и др., 2004). В частности, при гиперстенических проявлениях
астении рекомендуется применение так называемых "дневных" транквилиза
торов, при гипостенических нарушениях - комбинации транквилизаторов с
психостимуляторами (Альтшулер Р.А., Машковский М.Д., Рощина Л.Ф.,
1973; Вальдман А.В., Козловская М.М.., Медведев О.С., 1979; Бобков Ю.Г.,
Виноградов В.М., 1984; Friedman M.J., 1986). Однако
психофармакологическое лечение данной группы расстройств имеет ряд ограничений, к которым относятся, резистентность к проводимой терапии значительной части больных, возникновение «лекарственной зависимости» а также иных побочных и нежелательных эффектов (Краснов В.Н., Корчинская В.И. и др., 1985; Сафарова Т.П., 1998; KarasuT.B., 1990), Поэтому, с учетом характерной для этой группы больных повышенной чувствительности к побочному действию лекарственных средств, использование фармакотерапии сопряжено со значительными трудностями, для преодоления которых рекомендуется применение минимальных дозировок препаратов и значительная продолжительность лечебного курса, а также различные сочетания фармакопрепаратов (Ковалев А.А., 1981; Holliday A.R., Devery W.J., 1982; QuitkinF., Rifkin A., Kaplan J., 1987; Авруцкий Г.Я. Недува А.А., 1988; Агапов Ю.К.1989; Нечипоренко В.В., Рустанович А.В., Шамрей В.К., 1997; Краснов В.Н., Гурович И.Я., 1999; Фуросов С.А., 1999; Davydova I.A., 2000; Михайлова Н.М., 2004; Куликова Т.Ю., 2006; Аведисова А.С., Ястребов Д.В., Михайлова О.И., 2006; Чеберда О.А.,2006). Рекомендуются и другие способы восстановительного лечения астенческои патологии. В частности описано использование таких нелекарственных методов лечения, как бальнеотерапия, физиотерапия и рефлексотерапия (Попов Е.А.,1998; Минёнко И.А., 2003; Мамишев С.Н., Гогилов Н.П., 2003;
9 Переяслов Г.А., 2003; Соколов СП., Коневских Л.А., Оранский И.Е., 2003). Предлагаются различные варианты психотерапии, направленные на формирование системы контроля и управления состоянием функциональных резервов человека (Логосов А.В., Богушевская Ю.В., Лихоеденко Е.А., 2006; Морозюк С.Н., 2008; Петрушин В.И., 2008). Имеется ряд научных работ, посвященных самостоятельному или в сочетании с фармакологическими препаратами применению депривации сна (Фактурович А.Я., Кнорр В., 1989), психотерапии (Некрасов М.АД989), светотерапии (Соловьева А.Д.,2000), цветотерапии (Liberman J., 1991; Розенталь и соавт., 1985,1986), иглорефлексотерапии (Вогралик В.Г. 1988; Василенко A.M., 1989; Табеева Д.М., 1997), музыкотерапии (Schwabe С, 1972; Брусиловский Л.С., 1979), дыхательно-релаксационного тренинга (Шатцберг А.Ф., 1995), фитотерапии (Оболенский А.П.,1991; Божко С.А., Тювина Н.А., 2008), гомеопатии (Storch Н.,1992; Михайлова А.А.,. 2004). Многими авторами подчеркивается необходимость изменения образа жизни, ритма труда и отдыха, рекомендуются санаторно-курортное лечение, физиотерапия, применение адаптогенов и стимуляторов растительного происхождения, препаратов «общеукрепляющей терапии», включая комплексы витаминов, аминокислот, активаторов окислительно-восстановительных процессов (Ротштейн В.Г., Гуревич А.И.,1973; Саратников А.С., 1974; Брехман И.И., 1978; Holliday A.R., Devery W.J., 1982; Яркова М.А., 1996; Агаджанян Н.А., Баевский P.M., Берсенева А.П., 2000; Burks T.F., 2001; Простомолотов В.Ф., 2002).
При всем многообразии лечебно-реабилитационных рекомендаций, большинство из упомянутых методов лечения связано с трудностями, характеризующимися его длительностью и недостаточной эффективностью. Поэтому в настоящее время предпринимаются попытки изыскания методов эффективной коррекции астенических нарушений. Приняты к клиническому использованию оригинальные лекарственные препараты, сочетающие в спектре терапевтической активности стимулирующий и анксиолитический эффекты (ноопепт, энерион, нооклерин, фезам, мексидол, танакан, ладастен и др.), соответствующие «клинической мишени» астенических расстройств (Александровский Ю.А., Бобков Ю.Г., Незнамов Г.Г., 1988; Яркова М.А., 2003; Аведисова А.С., 2004; Незнамов Г.Г., Сюняков С.А., Телешова Е.С., 2004). Обнаружено улучшение психической работоспособности и уменьшение соматоформных и невротических расстройств, при воздействии
10
на точки акупунктуры (Михайлова А.А., 2003; Хрипунова О.В., Фирсова
Н.П.,2003; Елфимов М.А., 2008). Обосновано положительное действие
лечебной физкультуры, массажа, сауны, психофизической и гипоксической
тренировок (Левченко К.П., 1999; Ходарев СВ., 1998; 2000). Особенно
актуальной признается разработка реабилитационных программ,
направленных на восстановление не только соматического благополучия, но
и психологического комфорта, полноценного социального
функционирования (Чуркин А.А., 1998; Недошивин А.О., Кутузова А.Э., Петрова Н.Н., 2000; Кошелев В.В., Собчик Е.Ю. ,2005; Шпорт СВ., Бедина И.А., 2008; Мащенко И.В., 2008). Постулируется, что поиски эффективных лечебно-восстановительных средств и методов при нарушениях психической адаптации должны вестись в разных направлениях, исходя из сущности патогенеза и саногенеза выявленной патологии. При этом подчеркивается, что разработка эффективных лечебно-реабилитационных мероприятий при психической дезадаптации с преобладающими астеническими нарушениями должна быть,продолжена с учетом многофакторности этиологии, патогенеза и преобладающей симптоматики и должна вестись в направлении сочетания адекватных лечебных методов (Ка рвасарский Б.Д., 1982; Маланичев С.Л., 2002; Бадыштов Б.А., Махнычева А.Л., Колотилинская Н.В., 2004; Казенных В.В., Куприянова И.Е., 2006; Божко С.А., Тювиина Н.А., 2008; Летникова З.В., Полищук Ю.И., 2008).
Учитывая изложенное выше, разработка эффективной системы медицинской реабилитации при состояниях психической дезадаптации с преобладанием астенических нарушений, является актуальной задачей восстановительной медицины.
Цель исследования
Разработка и клиническая реализация системы медицинской реабилитации при состояниях психической дезадаптации с преобладанием астенических нарушений на основе технологии поэтапного комплексного использования методов восстановительного лечения и научного изучения особенностей их применения.
Задачи исследования
1 .Разработать и апробировать систему комплексного
восстановительного лечения пациентов с преобладающими астеническими нарушениями, включающую лекарственные и нелекарственные методы, направленные на максимальную коррекцию психофизических, психосоматических и психосоциальных нарушений.
2.Оценить эффективность и особенности действия фармакологических препаратов, сочетающих психостимулирующие, анксиолитические и вегетонормализующие свойства для лечения пациентов с астенической дезадаптацией.
3.Изучить особенности применения нелекарственных методов при лечении пациентов с преобладающими астеническими нарушениями и их влияние на эффективность лечебно-восстановительного процесса при комбинированном применении с фармакопрепаратами.
4.Создать организационную модель поэтапного применения методов восстановительного лечения пациентов с преобладающими астеническими нарушениями и изучить ее влияние на медико-социальную эффективность реабилитации.
5.Разработать алгоритм дифференцированного применения фармакологических и нелекарственных методов на разных этапах восстановительного лечения и обосновать показания к их использованию при восстановительной терапии пациентов с преобладающими астеническими нарушениями.
6. Выявить особенности оценки эффективности реабилитации при состояниях психической дезадаптацией с преобладанием астенических нарушений. На основе полученных данных провести сравнительную оценку эффективности комплексной этапной реабилитации указанного контингента пациентов.
12 Основные положения, выносимые на защиту
Этиопатогенез и клиническая картина астенических состояний позволяют научно обосновать необходимость комплексного восстановительного лечения, включающего различные методы нелекарственной и медикаментозной терапии, применяемые поэтапно, в зависимости от особенностей клинической динамики астенического синдрома, что способствует гармоничной редукции всего спектра астенических расстройств и повышает эффективность восстановительного лечения.
Организационные и психотерапевтические мероприятия консультативного этапа реабилитации способны оказывать существенное влияние на формирование терапевтических ожиданий пациентов и общую эффективность лечебно-восстановительного курса.
Применение на этапе клинической терапии фармакологических препаратов метаболического действия, сочетающих стимулирующий и анксиолитический эффекты с минимизацией побочных и нежелательных проявлений, способно оптимизировать терапевтическую ^динамику астенической симптоматики и ускорить ее редукцию.
Соматовегетативные и опорно-двигательные нарушения, выявляемые у пациентов с проявлениями астенической дезадаптации, определяют показания для применения рефлексотерапии и мануальной терапии в комплексе восстановительного лечения. Включение в реабилитационный комплекс психотерапевтического воздействия и лечебной гимнастики способствуют повышению эффективности восстановительного лечения и вторичной профилактике астенических нарушений. Дифференцированное применение методов реабилитации в зависимости от клинических особенностей астенического состояния повышает медико-социальную эффективность реабилитации.
Оценка эффективности реабилитации у пациентов с астеническими расстройствами должна проводиться не только с применением клинических и психологических методов, но и с изучением психофизиологических параметров, динамики качества жизни и социального функционирования.
Разработанная в процессе исследования система поэтапного комплексного восстановительного лечения, основанная на динамичном применении лечебно-реабилитационных методов и режимов различной
13 интенсивности, способствует сокращению сроков стационарного лечения и лечебно-восстановительного процесса в целом, уменьшению числа дней временной нетрудоспособности, повышению экономической и медико-социальной эффективности и является перспективным фактором развития восстановительной медицины.
Научная новизна
Впервые разработан и научно обоснован комплекс методов восстановительного лечения пациентов с нарушением психической адаптации и преобладающими астеническими проявлениями, включающий лекарственные и нелекарственные методы. Создан алгоритм дифференцированного применения- методов восстановительного лечения на каждом этапе реабилитации, проведена сравнительная оценка эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий в зависимости от особенностей клинической картины. Доказано, что этапное комплексное применение фармакологических и нелекарственных методов повышает эффективность их использования.
Впервые доказано, что применение лекарственных препаратов, метаболического действия, сочетающих стимулирующее и анксиолитическое влияние с минимизацией побочных и нежелательных эффектов, а также дифференцированное использование рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии и лечебных физических упражнений способствует гармоничной редукции всего спектра астено-невротических нарушений, свидетельствующей о достижении значительного положительного эффекта вследствие внедрения инновационных форм деятельности.
Впервые выявлено, что наибольшее число пациентов с астено-невротическими расстройствами имеет сопутствующую патологию опорно-двигательной системы, что позволило обосновать показания к применению методов мануальной терапии в комплексном восстановительном лечении.
Впервые доказана необходимость выделения консультативного этапа реабилитации, организационные и психотерапевтические мероприятия которого способствовали повышению эффективности лечебно-восстановительного курса. Показано, что этапная организация медицинской помощи, основанная на применении лечебных режимов различной интенсивности, повышает медико-социальную эффективность лечебного процесса.
14 Впервые обоснована необходимость дополнения клинических методов оценки эффективности лечебно-реабилитационного курса исследованием психофизиологических параметров, динамики качества жизни и социального функционирования, позволяющих объективизировать степень медико-социального восстановления пациентов.
Практическая значимость работы
Разработаны и внедрены практические рекомендации и алгоритм комплексного дифференцированного применения лекарственных и нелекарственных методов восстановительного лечения астено-невротических расстройств, с учетом полученных данных об особенностях их применения на разных этапах реабилитации. Разработанный комплекс методов восстановительного лечения при состояниях психической дезадаптации с преобладанием астенических нарушений является перспективным фактором развития и повышения эффективности применения методов восстановительной медицины.
В результате практического применения организационных инноваций
этапной медицинской помощи с выделением консультативного этапа
реабилитации и динамичным применением лечебных режимов различной
интенсивности, достигнуто сокращение сроков лечебно-восстановительного
процесса, уменьшение его стоимости и проведена вторичная профилактика
астенической дезадаптации. Поэтапное применение фармакологических и
нелекарственных методов способствовало повышению эффективности их
использования. Разработанные лечебно-реабилитационные и
организационные подходы привели к достижению значительного положительного эффекта у пролеченных пациентов вследствие внедрения инновационных форм деятельности.
На основе полученных результатов изучения психофизиологических параметров, терапевтической динамики качества жизни и социального функционирования определены методы, которые рекомендованы для оценки медико-социальной эффективности применения средств восстановительной медицины.
Реализация результатов исследования
Результаты работы внедрены и используются в научной деятельности кафедры нелекарственных методов лечения и клинической физиологии ММА им. И.М.Сеченова, кафедры мануальной терапии ММА им. И.М.Сеченова,
15 лечебной практике СКВ №8 «Клиника неврозов», Психиатрической
клинической больницы №12 Департамента здравоохранения города Москвы.
Полученные научные данные содержат ряд инновационных положений, что позволяют рекомендовать их в качестве перспективных при разработке и совершенствовании технологий нелекарственной терапии для подготовки специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 62 печатные работы, из них 11 в; рецензируемых медицинских научных журналах.
Апробация работы
Работа прошла апробацию на научно-практической конференции Кафедры нелекарственных методов лечения и клинической физиологии с курсом психотерапии; и: клинической психологии ФДПОП ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.
Основные результаты работы доложены: Основные результаты работы; доложены: на II научно-практической конференции АСВОМЕД и МВД РФ «Современные подходы к программам восстановительной медицины и реабилитации в ведомственном здравоохранении» 15 декабря 2005 года; на VII Московской городской конференции: «Медицинская реабилитация больных с патологией опорно-двигательной и нервной систем» 20 декабря 2006 года, на 4-ой профессиональной медицинской психотерапевтической конференции «Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология», Москва, 7 июня 2006 года; на V конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва, 19 мая 2008 года; на научно-практической конференции ММА им. И.М.Сеченова «Высокие технологии в терапии и реабилитации заболеваний нервной системы» 30 мая 2008 года; на V конференции молодых ученых России с международным участием
«Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва, 19 мая 2008 года.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 218 страницах машинописного текста, состоит из введения и 5 глав, содержащих данные обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных исследований, обсуждения, заключения, практических рекомендаций, выводов и списка использованной литературы.
Работа иллюстрирована 37 таблицами, 22 рисунками. Список литературы содержит 659 источника отечественных и зарубежных авторов.
Этиология и патогенез астенических нарушений
В работах Б.Д. Карвасарского и Ю.А. Александровского [11, 90] указывается, что для развития невротических состояний необходимо диалектическое взаимодействие биологических, психологических и социальных механизмов. При этом психическая травма.является основным этиологическим фактором и находится в сложных/ взаимоотношениях с другими предрасполагающими «этиологическими условиями». Это болезненное состояние возникает в ответ на интенсивную и длительную психотравмирующую ситуацию и проявляется в виде декомпенсации личностных характеристик [345].
П.В.Морозов [411] предлагает рассматривать развитие реактивной астении в виде порочного круга: усталость —- снижение результатов деятельности — увеличение трудозатрат — нарастание усталости. При этом, отмечается, что состояние физической слабости способно нарушить психическое равновесие и индуцировать психические симптомы. По определению К.Ф. Канарейкина [221] астеноневротические расстройства это болезненно переживаемые и сопровождаемые соматическими симптомами срывы социальной адаптации личности, вызванные психическими факторами и не обусловленные органическими изменениями. Эти расстройства можно рассматривать, как функциональные нарушения на уровне акцептора результата действия. М.М. Хананашвили [606] предложил понятие информационных неврозов, формирующихся в условиях неблагоприятного сочетания большого объема сигнальных раздражителей, дефицита времени, высокой мотивации и значимости информации. Перенапряжение регуляторных систем способствует истощению функциональных возможностей организма и напряжению систем гомеостаза. Ведущая роль в развитии психогенной астении отводится производственному стрессу, обусловленному триадой факторов: большим объемом значимой информации, дефицитом времени и высокой мотивацией деятельности [369, 478, 484, 543]. Также в развитии астении важное значение имеют нарушения индивидуальных биологических ритмов, возникающие при быстрой смене часовых поясов, работе в разные смены [12, 70] указывает на особую роль в развитии реактивной астении постоянного состояния тревожного ожидания и нарушения процессов перспективного планирования, нарушения режимов труда и отдыха, инверсии цикла «сон-бодрствование». Согласно концепции стресса [526, 527, 564], специфические дезадаптивные изменения могут выявляться на всех стадиях адаптационного синдрома, но преобладающее значение они приобретают на стадии истощения, при этом формируются определенные психопатологические состояния или функциональные психические нарушения [487, 463, 602, 617]. Даже пограничные между здоровьем и болезнью, так называемые донозологические состояния, уже связаны с нарушением биологических констант, определяющих гомеостаз, что в свою очередь, определяет ухудшение адаптивных свойств индивидуума [135, 391, 532, 585]. Возникновение астенического синдрома психогенного генеза связано с перенапряжением центральной нервной системы и истощением ее функциональных возможностей, что позволяет рассматривать это состояние как приспособительную реакцию, проявляющуюся уменьшением интенсивности функционирования различных систем организма с последующей возможностью восстановления их функций [31, 36, 37,123, 170, 391,770,798].
Отмечено, что относительная стабильность и незначительная выраженность общеневротических и соматовегетативных расстройств, при доболезненных психогенных нарушениях являлась причиной снижения трудоспособности [433, 447, 455, 477, 530]. С точки зрения феноменологии, группу непатологических невротических проявлений определяли наименее сложные по структуре неспецифические общеневротические расстройства, которые по ведущим признакам можно разделить на 3 основных варианта: с преобладанием преимущественно астенических, реактивно спровоцированных феноменов; с «заострением» акцентуированных личностно - типологических черт и с соматизированными эквивалентами.
Исходя из концепции «индивидуального барьера психической адаптации» рассматриваемые непатологические невротические проявления можно отнести к клиническому выражению напряженной функциональной деятельности адаптационного барьера. Они отражают субпороговую активность систем и механизмов, обеспечивающих психическую адаптацию в пределах функциональной стабильности, и компенсирующее взаимодействие различных биологических и социально - психологических факторов, формирующих психическую адаптацию в стрессовых условиях. [11, 13, 34, 251, 311, 391, 621]. Ю.Л. Курако., В.Е. Волянский [264] предлагают разделить все психогении на две категории - фасадные и глубинные. Фасадные психогении формируются в результате жизненной ситуации, дезадаптирующей пациента и тесно связанной с его жалобами и переживаниями. Чаще всего к ним относятся семейные и социальные конфликты, материальный недостаток, производственные конфликты, проблемы со здоровьем, утраты. Глубинные психогении являются психотравмирующими ситуациями, трансформирующими психоадаптационные ресурсы личности в течение многих лет и коренным образом меняющие основные жизненные стереотипы. Сюда относятся социальная дезадаптация вследствие собственного заболевания или болезни близких родственников, значительные проблемы семьи (развод, алкоголизм и др.), утраты, связанные с неестественной смертью. Как фасадные, так и глубинные психогении могут являться триггерным фактором в развитии реактивной астении.
Особенности применения и реабилитационного действия стандартной фармакотерапии
Проведено изучение эффективности и особенностей применения стандартной при астенических нарушениях фармакотерапии, применяемой в наиболее оптимальных сочетаниях, подобранных в зависимости от индивидуальной клинической картины. Для восстановительного лечения при астенических нарушениях применяются практически все основные группы психофармакологических препаратов (психостимуляторы, транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики, ноотропы) [4, 11, 95, 109, 146, 179]. Однако, современная концепция фармакологической терапии указанных состояний отдает преимущество препаратам, оказывающим влияние на базисные проявления астенических расстройств - раздражительную слабость, эмоциональную лабильность, повышенную истощаемость и вегетативную дисфункцию. Прежде всего, к ним относятся средства "метаболической терапии" (ноотропы, антиоксиданты), оказывающие позитивное влияние на энергетический потенциал центральной нервной системы, активирующие интегративную деятельность головного мозга и восстанавливающие нарушенные функции центральной нервной системы посредством активации тканевого и нейронального метаболизма. Активно применяются таккже церебральные возодилятяторы, антидепрессанты, анксиолитики и витамины (пиразидол, феназепам, стугерон, кавинтон, эуфиллин, компламин, витамины: С, Bl, В6, РР). У исследованных нами больных основным принципом подбора препаратов для восстановительного лечения было использование фармакологических средств с вегеторегулирующим, церебро- и соматопротективным действием. Суммарные данные о терапевтической динамике психопатологической симптоматики по исследуемой группе больных представлены в таблице 3.1.
Достаточно отчетливое влияние восстановительной фармакотерапии на психическое состояние больных проявлялось уже в первые дни терапии в виде редукции аффективного компонента расстройств (повышенной раздражительности, тревоги, эмоциональной лабильности). Наряду с этим у пациентов улучшалось настроение, уменьшались сонливость и вялость, нарушения пробуждения. Постепенно, к 10- 14 дням терапии отчетливо ослабевали проявления истощаемости, апатичности, психомоторной заторможенности. Однако наряду с редукцией астенических расстройств к окончанию двухнедельного этапа терапии у ряда пациентов отмечалась тенденция к усилению раздражительности, нарушений сна, гиперэстезии, при этом, практически интактными к проводимой терапии оставались сомато-вегетативные расстройства (потливость, сухость во рту, лабильность вазомоторов, тахикардия). Индивидуальные различия зависели от синдромальной структуры асенических расстройств. При назначении гидазепама у 69 % больных уже в первые дни происходило улучшение засыпания, увеличение глубины и длительности ночного сна. При этом у 31 % человек несколько ухудшалось качество утреннего пробуждения, удлинялся период остаточной сонливости что, однако, не вызывало у пациентов ощущения дискомфорта и не высказывалось активно в жалобах. Пациенты с астено-депрессивными нарушениями оказались малокурабельными в отношении диссомнии. Практически у всех больных постепенно уменьшались аффективная лабильность и гиперестезия, а у 69 % положительная динамика отмечена для гипотимии. У стольких же пациентов уменьшались потливость и тахикардия. Умеренно выраженные побочные эффекты: усиление дневной сонливости и истощаемости (у 15 %), психомоторной заторможенности, атаксии, нарушений координации движений (у 31 %), сухости во рту (у 46 %) при продолжении лечения редуцировались, что соответствует экспериментальным и клиническим данным о развитии толерантности к указанным нежелательным эффектам при увеличении сроков применения бензодиазепинов [34, 32, 428].
При анализе субъективных данных самооценки (рис.3.1) эффективность восстановительной терапии оказалась достаточно высокой. К 5- 7 дню лечения отмечалось улучшение самочувствия и настроения, в меньшей степени повышалась активность. Эти параметры соответствовали клиническим данным, в которых также выявлялось повышение настроения, отмечалось субъективное улучшение самочувствия. Учитывая наличие в структуре астенических расстройств адаптации у большинства пациентов проявлений тревоги и вегетативной лабильности, для оценки динамики состояния пациентов применялась шкала тревоги Гамильтона. Отмечена умеренная положительная динамика показателей этого теста, причем уменьшение уровня тревоги выявлялось, начиная с первых дней восстановительного лечения; и постепенно нарастало к 14 дню. Необходимо отметить, что к 28 дню лечения самооценка в большей степени соответствовала данным объективных наблюдений, чем в начале лечения.
Полученные характеристики состояния функциональных систем организма, обеспечивающих сенсомоторное реагирование, внимание и память, опосредованно связаны с клиническими проявлениями астенических расстройств. Кроме того, изучение функционального состояния систем внимания и памяти, показателей сенсомоторного реагирования и сенсомоторной координации, нарушенных у больных с астеническими расстройствами, позволяет объективизировать оценку терапевтической динамики [34, 349, 367]. Влияние комплексной стандартной фармакотерапии, на психофизиологическое состояние больных в первые дни исследования было незначительным. Отмечалась умеренная положительная динамика показателей внимания, памяти и более существенная - точности в выполнении тестов реакции выболра и реакции на движущийся объект. При этом ухудшались основные показатели реакции выбора (время реакции) и реакции на движущийся объект (отклонение от цели), что, возможно, было связано с избыточным стимулирующим действием стандартной терапии у исследованных больных.
Особенности применения и эффективность лечебной физкультуры
При использовании психотерапии продемонстрировано более динамичное, чем в контрольной группе, улучшение интегрального показателя самочувствия, достигающего достоверных различий с значениями контрольной группы (р 0,05) уже с 14 дня реабилитации (рис.4.6.). При этом, можно отметить, что выявленные к 14 дню реабилитации достоверные различия не могли быть опосредованы индивидуальными и групповыми психотерапевтическими занятиями, которые к этому сроку находились в самой начальной фазе. Поэтому было сделано предположение о позитивном влиянии деонтологических и организационных особенностей консультативно-диагностического периода реабилитации и запланировано их дальнейшая разработка и изучение.
Для исследования достигнутых результатов с целью наиболее всесторонней их проверки и достоверного обоснования было проведено сравнительное изучение эффективности реабилитации с применением шкалы общего клинического впечатления, широко применяемого формализованного инструмента измерения эффективности лечения (рис.4.7).
Анализ полученных данных выявил подтверждающие результаты других методик, достоверное (р 0,05) преобладание пациентов с высокой эффективностью реабилитации при включении в реабилитационный комплекс психотерапии по сравнению с контрольной группой. Отмечены различия эффективности применения психотерапии, в зависимости от преобладающей симптоматики. Максимальное число пациентов с высокой эффективностью восстановительного лечения на уровне тенденции зафиксировано в подгруппе с астено-депрессивной симптоматикой. Реже высокая эффективность отмечалась соответственно, при гиперстеническом (45,16 %) и гипостеническом (28, 57 %) вариантах астенического состояния. Относительно низкая частота выявления высокой эффективности в группе с гипостеническими нарушениями свидетельствовала, по нашему мнению, как о низкой курабельности этой категории пациентов, так и о необходимости применения других методов реабилитации, с более наравленным действием на гипостенические расстройства. %
Процент пациентов с высокой эффективностью восстановительного лечения (по шкале общего клинического впечатления) в группе применения психотерапевтических методов (N=87) и контрольной группе (N=29), в том числе - в зависимости от преобладающей симптоматики.
Примечание: А-сравнение групп в целом (р 0,01); подгруппы с преобладающей симптоматикой: Б - гиперстенической (п=41); В - гипостенической (п=18); Г -астено-депрессивной (п=28).
Таким образом, полученные данные подтвердили способность психотерапевтического воздействия, при комплексном применении, повышать эффективность реабилитационных мероприятий у пациентов с преобладающими астеническими нарушениями. Причем сходные показатели эффективности отмечались как при клинической и психологической оценке, так и при самооценке своего самочувствия пациентами. Применение метода СМИЛ способствовало выявлению личностных характеристик пациентов с астеническими расстройствами адаптации и оценке характери их динамики в процессе психотерапии. Показано повышение устойчивости к стрессу обусловленное меньшей подверженностью влияниям среды и способностью к отреагированию конфликта по внешнеобвиняющему типу. Увеличилась эмоциональная заряженность при тенденции к планомерности действий, повышение активности, скорости принятия решений, мотивационная направленность на достижение успеха. Выявленное повышение субъективной оценки самочувствия на начальных стадиях лечебно-диагностического процесса позволило предположить вляиние деонтологических и организационных особенностей консультативно-диагностического этапа на динамику и общую эффективность реабилитации и запланировать дальнейшие исследования.
Наиболее выраженное позитивное влияние психотерапия оказывала при гиперстенических и дистимических вариантах астенического синдрома, достоверно повышая итоговую эффективность реабилитации по сравнению с контрольной группой. Менее эффективно было использование психотерапии у пациентов с гипостеническои симптоматикой, что, однако, не отрицает возможность ее применения и у этой категории больных.
Особенности применения и эффективность лечебной физкультуры В настоящее время на основании многочисленных клинико физиологических исследований и наблюдений за больными в процессе занятий лечебной физкультурой сформулирована основополагающая концепция лечебно-профилактического действия физических упражнений (Левченко К.П., 1997). Данная концепция исходит из общепринятого положения нейрофизиологии о нервно-рефлекторном механизме действия физических упражнений и отвечает современным представлениям о системном уровне функционирования организма больного и системном характере его реагирования на физические тренировки. Так в организации произвольных движений и управлении ими принимают участие различные отделы центральной нервной системы от высших ее отделов до периферического нервно-мышечного аппарата. Комплексные, координированные мышечные действия контролируются различными уровнями нервной системы: ретикулярной фармацией, мозжечком, серыми ядрами основания мозга и, особенно, корой больших полушарий. Функция ретикулярной системы влияет на передачу афферентных импульсов, усиливая или ослабевая их в зависимости от приспособляемости обусловленной средой выполнения движений. Промежуточные ядра при эфферентной передаче импульсов влияют на пластичность движений. Физические упражнения целенаправленно повышают адаптационные возможности ослабленных систем и подсистем организма. При этом наряду с обеспечением специфической деятельности, они способствуют коррекции нарушенной способности к психической адаптации. Целенаправленный, индивидуальный подбор физических упражнений и других средств физической реабилитации позволяет корректировать как ряд ослабленных подсистем, так и нервную систему в целом, осуществляя патогенетическую восстановительную терапию больных с нарушением психической адаптации. При проведении исследования нами учитывались направления реабилитационного действия ЛФ, имеющие следующие составляющие (Панченко Э.И.,2005):
1) Биологическая: повышение энергетического потенциала организма; усиление сниженной церебральной гемодинамики; образование новых нейрональных связей через механизм условно-рефлекторного формирования двигательного навыка; создание физиологических участков возбуждения в коре головного мозга, оказывающих нормализующий характер на зоны патологического возбуждения
2) Психореабилитационная: психотерапевтическое влияние группы; психотерапевтический контакт с врачом; увеличение резистентности к психо-эмоциональным нагрузкам.
Этапы реабилитации при расстройствах адаптации с астеническими нарушениями
Изучение особенностей динамики комплексной реабилитации показало, что в процессе консультативно-диагностических мероприятий решаются важные задачи формирования психотерапевтического контакта между врачом и пациентом, а также пациентом и медицинским, а также обслуживающим персоналом. Уже на этом этапе пациент решает задачу доверия своих психологических проблем, своего здоровья специалистам, сравнивает ожидаемые и реальные впечатления от посещения ЛПУ. У пациентов формируется оценка психотерапевтического климата учреждения в целом. В процессе прохождения первичных консультативных мероприятий и медицинского обследования было отмечено изменение эмоционального состояния пациентов (рис. 5.3).
Применение метода цветовых выборов (МЦВ) позволило установить, что в процессе консультативного приема, у исследуемых пациентов уменьшалась частота присутствия дополнительных цветовых таблиц на первых 4-х позициях и основных цветов - на 7-й и 8-й позициях, что соответствовало повышению уровня оптимизма, формированию психологической установки на преодоление медицинских и иных проблем (Табл. 5Л.).
Поскольку из данных литературы известно, что ожидания пациентов способны оказывать существенное влияние на эффективность терапии (Люпаева Н.В., 2003), было изучено влияние лечебно-диагностических и организационных мероприятий начального периода лечебно реабилитацинного процесса на формирование отношения пациентов к предстоящему лечению и общую эффективность реабилитации. Консультативно-диагностические мероприятия- специально проводились с соблюдением деонтологических требований и применением психотерапевтических методов, включали. компьютеризованную психодиагностику актуального эмоционального состояния с обсуждением результатов с пациентами, консультацию клинического психолога, психотерапевта, инструментальные и лабораторные исследования: Пациентам предоставлялась возможность выбора лечащего врача, проводящего первичное консультирование и курирующего пациента на последующих этапах лечения. Обязательное соматическое обследование в условиях клинико-диагнстического поликлинического отделения позволяло расставить приоритеты предстоящей медицинской помощи, запланировать объем- и сроки лечебно-восстановительных мероприятий. Указанные особенности, а также доступность информации о методах работы лечебно профилактического учреждения, способствовали созданию «психотерапевтического микроклимата». Мероприятия данного этапа осуществлялись в амбулаторном режиме, с экспертизой- временной утраты трудоспособности. Особое внимание при выборе лечебно реабилитационных мероприятий уделялось индивидуальному подходу к больному, разработанному не только с учетом преобладающей астенической симптоматики и личностных особенностей пациента, но и в соответствии с выявленным соматическим состоянием. Благодаря предпринятым мерам у пациентов формировалось эмоциональное состояние «позитивного ожидания» или «предчувствия улучшения», являющееся существенным фактором возникновения плацебо-эффекта и способное значительно изменять итоговую эффективность лечения (Jensen М.Р., Karoly P., 1991).
Для выявления субъективных ожиданий эффекта лечебно реабилитационных мероприятий применялась анкета терапевтических ожиданий (АТО). Оценка проводилась однократно, после обследования и консультативных мероприятий, перед началом этапа клинической терапии.
Исследовались следующие параметры: 1) Наличие у пациента опыта лечения и его особенности 2) Мнение пациента об излечимости имеющегося состояния. 3) Ожидание улучшения, выздоровления через определенный срок. 4) Допускает ли пациент появление побочных эффектов лечения и насколько выраженных. Указанные вопросы позволяли оценить субъективные ожидания пациентов, сформировавшиеся после консультативно-диагностического этапа и проанализировать их влияние на эффективность реабилитации. Изучение результатов анкеты терапевтических ожиданий позволили сформировать три группы пациентов:
1) Позитивно настроенные - ожидали быстрого наступления эффекта лечебно-реабилитационных мероприятий, считали свое расстройство полностью излечимым и не ожидали выраженных побочных эффектов.
2) Неопределенно настроенные - ожидали наступления терапевтического эффекта в более поздние сроки, считали вероятные побочные эффекты малозначимыми, а свое состояние «в принципе излечимым».
3) Негативно настроенные - ожидали наступления терапевтического эффекта в поздние сроки, опасались развития выраженных побочных эффектов и считали, что обязательно возникнет рецидив настоящего патологического состояния. Оценка зависимости между эффективностью реабилитации и характером терапевтических ожиданий пациентов представлена на рисунке 5.4.
![Эффективность применения препаратов на основе плацентарного комплекса для коррекции функциональных нарушений зрительной системы у лиц с нормальным зрительным статусом [Электронный ресурс]](/i/i/4266/212988.png "Эффективность применения препаратов на основе плацентарного комплекса для коррекции функциональных нарушений зрительной системы у лиц с нормальным зрительным статусом [Электронный ресурс] Бугаенко Игорь Алексеевич")
