Содержание к диссертации
Введение
I. CLASS Введени CLASS е 6
1.1. Актуальность проблемы медицинской реабилитации при хронической обструктивной болезни легких 6
1.2. Цель исследования 10
1.3. Задачи исследования 10
1.4. Научная новизна 11
1.5. Практическая значимость 13
1.6. Основные положения, выносимые на защиту 15
1.7. Реализация результатов исследования и апробация работы 16
1.8. Объем и структура работы 18
II. Обзор литературы 19
2.1. Современные представления об этиологии и патогенезе хронической обструктивной болезни легких 19
2.2. Сведения о физиологическом и лечебном действии методов медицинской реабилитации. Предикторы их использования у больных хронической обструктивной болезнью легких 38
2.2.1. Обоснование применения нафталанотерапии 39
2.2.2. Обоснование применения микроклимата сильвинитовой спелеотерапии -. 44
2.2.3. Обоснование применения интервальных нормобарических гипоксических тренировок 51
2.2.4. Обоснование применения соляных ванн (хлоридо-натриевых-калиевых) 54
III. Методы исследования и лечения 57
3.1. Методы исследования 57
3.2. Подразделение больных на группы и описание лечебных методик 66
3.3. Методы статистической обработки данных 73
IV. Характеристика клинико-функционального состояния больных хобл 74
V. Результаты собственных исследований 91
5.1. Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных ХОБЛ под влиянием изолированного применения нафталанотерапии 91
5.2. Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных ХОБЛ под влиянием сильвинитовой спелеотерапии 100
5.3. Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных ХОБЛ под влиянием изолированного применения общих соляных ванн 110
5.4. Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных ХОБЛ под влиянием изолированного применения интервальных гипоксических тренировок 121
5.5. Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных ХОБЛ под влиянием комплекса сильвинитовой спелеотерапии и нафталанотерапии 130
5.6. Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных ХОБЛ под влиянием комплекса сильвинитовой спелеотерапии и общих соляных ванн 140
5.7. Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных ХОБЛ под влиянием комплекса сильвинитовой спелеотерапии и интервальных гипоксических тренировок 150
5.8. Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных ХОБЛ в контрольной группе 160
5.9. Сравнительный анализ динамики состояния больных ХОБЛ под влиянием изученных методов медицинской реабилитации 167
VI. Обсуждение полученных результатов 198
VII. Выводы 213
VIII. Практические рекомендации 216
IX. Список литературы
- Основные положения, выносимые на защиту
- Сведения о физиологическом и лечебном действии методов медицинской реабилитации. Предикторы их использования у больных хронической обструктивной болезнью легких
- Подразделение больных на группы и описание лечебных методик
- Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных ХОБЛ под влиянием изолированного применения общих соляных ванн
Введение к работе
1.1. Актуальность проблемы медицинской реабилитации при хронической обструктивной болезни легких
Применение реабилитационных методов в практике лечения хронической обструктивной болезни легких в последние годы вызывает значимый интерес у исследователей. Физиологичность, широкий спектр действия, возможность уменьшения медикаментозной нагрузки на организм, профилактическая направленность открывают перспективы широкого применения реабилитационных методов для устранения остаточных клинических симптомов заболевания, стимуляции защитных сил организма и замедления прогрессирования болезни.
Задачей восстановительной медицины, по мнению А.Н.Разумова, В.А.Пономаренко, И.П.Бобровницкого (1998, 2007), является разработка и научное обоснование лечебно-профилактических технологий, направленных на восстановление функциональных резервов человека, сниженных в результате неблагоприятного воздействия факторов внешней среды или в результате болезни, путем применения преимущественно немедикаментозных методов.
Данные официальной статистики и эпидемиологических исследований свидетельствуют о глобальном росте распростаненности хронической обструктивной болезни легких. Больные ХОБЛ создают значительную часть нетрудоспособности и инвалидности населения в различных странах, включая Российскую Федерацию. ХОБЛ — единственная болезнь, смертность от которой продолжает увеличиваться [131, 132, 135, 136, 139, 167, 168, 195, 196, 249]. Социальное бремя болезни, высокие экономические затраты на медицинское обеспечение больных, её распространённость, смертность от ХОБЛ бесспорно являются одной из актуальных проблем для российского здравоохранения [54,55]. Согласно рекомендациям Американского торакального общества и Европейского респираторного общества, ХОБЛ — заболевание, которое можно предупредить и лечить. Оно характеризуется не полностью обратимой бронхиальной обструкцией. Ограничение воздушного потока обычно прогрессирует и связано с характерным для ХОБЛ воспалительным ответом дыхательных путей на вредные частицы или газы, чаще всего связанные с курением. ХОБЛ характеризуется не только повреждением легких, но и системными проявлениями [148, 198, 205, 249].
В приведённом определении ХОБЛ появились новые и принципиальные положения. Во-первых, заболевание можно предупредить и лечить, во-вторых, заболевание имеет системные проявления [16, 17, 39, 48, 52, 55, 91, 124, 134, 145, 148, 150, 159, 168, 185, 198, 205, 221, 227, 238, 249, 276, 280]. К основным системным проявлениям ХОБЛ относятся: снижение питательного статуса [157, 224, 245, 262], дисфункция скелетных мышц (ДСМ) [179, 180, 194, 197, 199, 218, 219, 240, 251, 265, 268, 272, 273, 277, 302], остеопороз [28, 54, 55, 126, 137, 204], анемия [126, 145, 169, 288] и сердечно-сосудистые эффекты [49, 50, 51, 55, 58, 59, 226, 228, 231-234, 270]. Можно рассматривать в качестве системных проявлений дорсопатию [93, 155, 177, 213, 264, 265, 295].
Механизмы, лежащие в основе системных проявлений ХОБЛ, многообразны и пока изучены недостаточно. Важное место среди них занимают гипоксемия, курение, малоподвижный образ жизни и системное воспаление. Этиологические факторы вызывают воспалительную реакцию слизистой бронхов и, в конечном итоге, приводят к нарушению нормальной архетектоники (ремоделирование) терминальных отделов дыхательных путей, а также к избыточной продукции бронхиального секрета и нарушению мукоцилиарного клиренса. Эти изменения приводят, с одной стороны, к прогрессирующему нарушению бронхиальной проходимости, а с другой -поддерживают воспаление в дыхательных путях. Длительная альвеолярная гипоксия и гипоксемия вызывают нарушение функционального состояния коры надпочечников, что проявляется подавлением глюкокортикоидной и повышением минералокортикоидной активности. Развитие дискортизма способствует поддержанию воспаления, усугублению нарушений мукоцилиарного клиренса, бронхиальной обструкции, а также прогрессированию дыхательной недостаточности и снижению качества жизни больного. На основании литературных данных значимое влияние на течение ХОБЛ оказывает дезинтеграция деятельности вегетативной нервной системы, под контролем которой находятся все компоненты бронхиальной обструкции. Психоэмоциональные расстройства вместе с вегетативными нарушениями формируют единый психовегетативный синдром - синдром вегетативной дистонии. Пациенты, длительно страдающие ХОБЛ, достаточно скептически относятся к лечению, что основано на неудовлетворительной эффективности бронхолитической и другой терапии. Недостаточное сотрудничество врача и больного значительно снижает эффективность проводимого лечения [14, 17, 126, 137]. Всё это снижает качество жизни (КЖ) больного ХОБЛ. Улучшение КЖ рассматривается в качестве одной из приоритетных задач в лечении ХОБЛ [124, 133, 204, 257, 269, 286, 296].
Таким образом, лечение больных ХОБЛ должно быть направлено не только на лёгочные нарушения, но и на коррекцию системных проявлений.
Лечение больных ХОБЛ, как правило, является комплексным и практически постоянным. Ни одно из лекарственных средств, используемых для лечения ХОБЛ, в долговременной перспективе пока не позволяет предупредить прогрессирующее снижение функции лёгких [204].
Поэтому представляется важным использование комплексных подходов к медицинской реабилитации, включающих не только базисную лекарственную терапию, образовательные программы, создание благоприятной микросреды, дыхательную гимнастику и физические тренировки, но и лечебные физические факторы. Для осуществления эффективной медицинской помощи больным ХОБЛ необходимо применение современных медикаментов и немедикаментозных физиотерапевтических методов, направленных на стимуляцию защитных и приспособительных реакций организма, способствующих уменьшению медикаментозной нагрузки, замедлению прогрессирования заболевания, удлинению периодов ремиссии, в течение которых становится возможным частичное структурное и функциональное восстановление слизистой бронхов и мобилизация защитных сил организма [19, 73, 76, 97, 108, 211, 267].
Поиск и изучение механизмов действия новых физических методов лечения, наряду с оценкой их роли в формировании бронхолитического и противовоспалительного, иммунокорригирующего эффектов, активно действующих на вегетативную регуляцию и психомоторную сферу, КЖ больного лежат в русле современной восстановительной медицины и предусмотрены Федеральными программами «Хронические обструктивные болезни легких».
Имеется положительный опыт применения физических факторов при ХОБЛ [7, 24, 26, 36, 45, 56, 57, 68, 72, 74, 76-80, 83, 84, 97, 102, 125, 135, 138, 147, 149, 170, 178, 181, 191, 198, 206, 207, 215, 237, 238, 241, 260, 261, 266, 274]. Однако он носит фрагментарный характер, без учета современных взглядов на системный характер заболевания и касается в основном образовательных программ, аэрозольной терапии и дыхательных тренировок.
Поскольку ХОБЛ носит системный характер, с поражением многих органов и систем, необходимо создание комплексных индивидуальных методов физической терапии для единовременной коррекции выявленных нарушений, повышения эффективности лечения и стойкости ремиссии. 1.2. Цель исследования
Разработать научно обоснованную систему дифференцированного применения современных технологий медицинской реабилитации больных ХОБЛ и определить их роль, место и эффективность в зависимости от фазы, степени тяжести и выраженности системных проявлений заболевания и сопутствующей патологии.
1.3. Задачи исследования
1. Изучить и выявить патогенетические особенности влияния накожных аппликаций нафталана, сильвинитовой спелеотерапии, соляных сильвинитовых ванн, интервальных гипоксических тренировок на клинико-функциональные показатели течения, качество жизни больных, а также системные проявления и возможность вторичной профилактики больных ХОБЛ.
2. Проанализировать и оценить эффективность комплексного применения соляных сильвинитовых ванн и сильвинитовой спелеотерапии, а также влияние его на основные клинические и функциональные проявления ХОБЛ, качество жизни больных с учетом сопутствующей патологии по данным непосредственных и отдаленных результатов лечения.
3. Обосновать возможность комбинированного применения аппликаций нафталана и сильвинитовой спелеотерапии по данным непосредственных и отдаленных результатов лечения больных ХОБЛ.
4. Выявить особенности влияния комплекса интервальных гипоксических тренировок с сильвинитовой спелеотерапией на терапевтическую эффективность лечения в сравнительном аспекте с изолированными методами медицинской реабилитации у больных ХОБЛ.
5. Разработать рейтинг наиболее эффективных технологий медицинской реабилитации при ХОБЛ с учетом непосредственных и отдаленных результатов лечения. 6. Разработать методические основы к назначению системы технологий медицинской реабилитации и их дифференцированного применения в зависимости от основных проявлений заболевания и сопутствующей патологии больных ХОБЛ. Определить специфические показания и противопоказания к их применению.
1.4. Научная новизна
В настоящей работе, впервые, на основании углублённого изучения, научно обоснованы механизмы лечебного и профилактического действия у больных ХОБЛ нафталановых аппликаций (НТ) на область проекции корней легких и надпочечников, сильвинитовой спелеотерапии (ССТ), соляных сильвинитовых ванн (ССВ), интервальной гипоксической тренировки (ИГТ), а также комбинированных технологий применения ССТ с НТ, ССТ с ССВ и ССТ с ИГТ.
Впервые, в практике медицинской реабилитации больных ХОБЛ доказано, что эффект НТ в первую очередь реализуется через выраженное противовоспалительное действие не только на уровне воспалительного процесса в дыхательных путях, но и на уровне системного воспаления, что в совокупности с выраженным обезболивающим эффектом влияет на редукцию воспалительного процесса в суставах и при дорсопатиях, а также обладает секретолитической и муколитической активностью, следствием чего является бронхолитический эффект. Компонентом реализации системного антивоспалительного действия НТ является улучшение неспецифической и иммунологической резистентности организма.
Установлено, что эффект ССТ формируется за счёт, муколитического, секретолитического действия, улучшающего бронхиальную проходимость, вегетативную регуляцию и центральную гемодинамику, а также противовоспалительного и иммуномодулирующего действия. Впервые выявлено, что комбинирование ССТ со всеми другими изученными факторами во всех случаях повышает эффективность действия этих факторов по подавляющему числу показателей, что позволило рассматривать ССТ в качестве практически универсального компонента повышения эффективности лечения как непосредственно, так и в отдаленном периоде наблюдения не имеющую специфических ограничений.
Установлено, действие ССВ, связано с нормализацией вегетативной регуляции и показателей центральной гемодинамики, улучшением физической работоспособности и с несколько менее выраженным противовоспалительным и секретолитическим действием. Комбинация ССВ и ССТ обладает более выраженным непосредственным и отдаленным эффектом, за счет суммации эффекта отдельных технологий (ССВ и ССТ) и оказывает секретолитическое, муколитическое, противовоспалительное влияние на иммунный ответ, вегетативную регуляцию и физическую работоспособность.
Установлено, что эффект ИГТ реализуется через стимуляцию систем адаптации, приводящую к улучшению проходимости бронхов, вегетативной регуляции и центральной гемодинамики, что применение ИГТ у больных ХОБЛ оправдано только в фазе ремиссии заболевания и обладает относительно коротким последействием. Комплекс ИГТ с ССТ усиливает противовоспалительное, иммуномодулирующее и бронхорасширяющее действие.
Впервые, в настоящей работе, по непосредственным и отдаленным результатам лечения, с учетом особенностей течения, системных проявлений и сопутствующей патологии, а также по влиянию на важные звенья патогенеза разработана дифференцированная система технологий медицинской реабилитации при ХОБЛ. 1.5. Практическая значимость
1. В результате исследований разработана и передана в практику научно-обоснованная программа немедикаментозного лечения больных ХОБЛ с учетом особенностей течения, выраженности системных проявлений и сопутствующей патологии. Обосновано применение ранее не использовавшихся или недостаточно изученных в терапии и реабилитации больных ХОБЛ физических факторов, а также новых методик комбинированного воздействия.
2. Определены принципы назначения современных технологий физической реабилитации ХОБЛ с учётом степени тяжести, фазы течения, системных проявлений и сопутствующей патологии, разработаны дифференцированные показания и противопоказания. На основе этого обеспечена возможность выбора наиболее эффективных и адекватных методик для включения в комплекс лечебно-восстановительных мероприятий при ХОБЛ.
3. Показано, что за счёт многокомпонентности действия и длительного последействия методика комбинированного воздействия аппликаций нафталана и ССТ может выступать в качестве универсальной методики восстановительного лечения больных ХОБЛ практически независимо от фазы заболевания и выраженности системных проявлений.
4. Назначение изолированной нафталанотерапии оправданно при выраженных проявлениях системного воспаления, в том числе и при значительных исходных нарушениях центральной гемодинамики.
5. Изолированное применение ССТ не имеет специфических ограничений, но менее эффективно при выраженных системных проявлениях ХОБЛ в сравнении с изолированной нафталанотерапией и с комбинацией нафталанотерапии и ССТ. 6. Назначение ССВ целесообразно в первую очередь при сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, заболеваниях суставов и при выраженных исходных иммунологических нарушениях.
7. Комбинация ССВ+ССТ обладает более выраженным непосредственным и отдалённым эффектом, главным образом, за счёт более выраженного влияния на иммунный ответ, на вегетативную регуляцию, физическую работоспособность и показатели анализа мокроты. Может быть с успехом использована при сопутствующих заболеваниях дыхательной системы и дорсопатиях.
8. Изолированное применение ИГТ у больных ХОБЛ оправдано только в фазе ремиссии заболевания, обладает слабовыраженным влиянием на изученные показатели и относительно коротким последействием.
9. Комбинация ИГТ с ССТ усиливает противовоспалительное, иммуномодулирующее и бронхорасширяющее действие ИГТ.
10. Обоснована целесообразность включения физических факторов в программы реабилитации больных ХОБЛ с целью замедления прогрессирования заболевания, улучшения качества жизни больных, повышения их комплаенса, а также в тех случаях, когда лекарственная терапия недостаточно эффективна, сопряжена с побочными эффектами, не обеспечивает устойчивой ремиссии, ограничена наличием сопутствующей патологии или при необходимости потенцирования действия лекарств и снижения затрат на лечение. 1.6. Основные положения, выносимые на защиту
1. Основными механизмами реализации лечебного действия изученных технологий медицинской реабилитации у больных ХОБЛ являются секретолитическое, муколитическое, бронхолитическое, противовоспалительное и иммунокорригирующее действие. Разработанные технологии обладают комплексным действием, оказывая позитивное влияние на клинические проявления заболевания и функциональные показатели больных (ФВД, параметры центральной гемодинамики, состояние вегетативной регуляции, физической работоспособности, 6-минутной шаговой пробы), на лабораторные показатели (клинические анализы крови и мокроты, биохимические показатели активности воспаления), неспецифическую и специфическую (иммунологическую) резистентность, а также на повседневную жизненную активность.
2. Степень влияния изученных технологий медицинской реабилитации на сопутствующую патологию и/или системные проявления ХОБЛ различна, что позволяет осуществлять направленный выбор конкретной наиболее эффективной методики в зависимости от выраженности этих проявлений. Назначение изолированной НТ оправданно при выраженных проявлениях системного воспаления, в том числе и при значительных исходных нарушениях центральной гемодинамики. Изолированное применение ССТ не имеет специфических ограничений, но менее эффективно при выраженных системных проявлениях ХОБЛ в сравнении с изолированной НТ и с комбинацией НТ и ССТ. Комбинация ССВ с ССТ обладает более выраженным непосредственным и отдалённым эффектом, главным образом, за счёт более выраженного влияния на иммунный ответ, на вегетативную регуляцию, физическую работоспособность и показатели анализа мокроты, может быть с успехом использована при сопутствующих заболеваниях дыхательной системы и дорсопатиях. Изолированное применение ИГТ у больных ХОБЛ оправдано только в фазе ремиссии заболевания, обладает слабо выраженным влиянием на изученные показатели и относительно коротким последействием. Комбинация ИГТ с ССТ усиливает противовоспалительное, иммуномодулирующее и бронхорасширяющее действие ИГТ.
Целесообразно использование комбинированных методик, поскольку это позволяет усиливать или более длительно сохранять достигнутые в результате проведённого курса лечения некоторые положительные эффекты, а также достигать те эффекты, которые невозможно было достичь (или выраженность их была недостаточна) при изолированном применении отдельных методик.
3. Применение только базисной медикаментозной терапии при ХОБЛ не позволяет обеспечить устойчивость основных клинических, лабораторных и функциональных показателей особенно в отдаленном периоде наблюдения. Разработанные технологии медицинской реабилитации в комплексе с базисной медикаментозной терапией по сравнению с группой пациентов получавших только базисную медикаментозную терапию позволяют уменьшить среднее число обострений в год в 2,6 раза, а среднее число дней нетрудоспособности по данному заболеванию в 1,5 раза, что позволило значительно снизить медикаментозную нагрузку.
4. Длительное последействие курсов процедур, в основном, не свойственное медикаментозной терапии, актуально с точки зрения существенного снижения экономических затрат на лечение больных ХОБЛ и с точки зрения повышения комплаенса больных.
1.7. Реализация результатов исследования и апробация работы
На основании полученных результатов исследования разработана и передана в практику научно-обоснованная система технологий немедикаментозного лечения больных ХОБЛ с учетом особенностей течения, системных проявлений и сопутствующей патологии, разработаны дифференцированные показания и противопоказания. На основе этого обеспечена возможность выбора наиболее эффективных и адекватных методик для включения в комплекс лечебно-восстановительных мероприятий при ХОБЛ. Обосновано применение ранее не использовавшихся или недостаточно изученных в медицинской реабилитации больных ХОБЛ технологий, а таюке системы технологий комбинированного воздействия. Благодаря этому разработанная система позволяет рационально с учетом индивидуальных особенностей пациента оптимизировать эффективность лечения ХОБЛ, увеличивает ремиссию заболевания, позволяет значительно уменьшить медикаментозную нагрузку, снизить темпы прогрессирования заболевания и улучшить повседневную жизненную активность, а также сокращает зависимость пациентов от медицинских учреждений, что уменьшает затраты здравоохранения на лечение больных ХОБЛ.
Разработанные современные немедикаментозные технологии медицинской реабилитации больных ХОБЛ внедрены в практическую работу реабилитационного комплекса ФГУ «РНЦ восстановительной медицины и курортологии Росздрава», отделение физиотерапии ГКБ №6 ФМБА, отделения пульмонологии ГКБ №57 департамента здравоохранения г.Москвы, санатория «Вулкан» Росздрава (г.Геленжик), 25 Центрального военного клинического госпиталя РВСН МО, пульмонологического отделения ЦРБ г.Одинцово Московской области. Научные материалы работы используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре восстановительной медицины ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова, кафедре физиотерапии, курортологии и восстановительной медицины Института посдипломного повышения квалификации врачей ФМБА, кафедре пульмонологии Московского медицинского университета, учебно-методическом центре ФГУ «РНЦ восстановительной медицины и курортологии Росздрава», ФГУ «НИИ пульмонологии ФМБА России».
Материалы проведенных исследований вошли в новые медицинские технологии: «Сильвинитовая спелеотерапия в восстановительном лечении больных с патологией респираторной системы», регистрационное удостоверение №ФС-2007/022-у от 20 февраля 2007; пособие для врачей «Применение нафталанотерапии в восстановительном лечении больных хронической обструктивной болезнью легких», зарегистрированные на федеральном уровне. Материалы работы доложены и обсуждены на: Международном конгрессе «Здравница - 2005» г.Москва; конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация - 2005» г.Москва; Международной научно практической конференции «Современные технологии восстановительной и курортной медицины: спелеоклиматотерапия, бальнеотерапия, магнитотерапия» г.Пермь, 2005; 2 и 3 Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2006» г.Москва; конференции ФНПР «Роль природных ресурсов. Актуальные вопросы водопользования» г.Москва 2006 г.; Международном конгрессе «Здравница 2006 и 2007» г.Москва 2006, 2007 г.г.; кафедре физиотерапии, курортологии и восстановительной медицины ГОУ Института повышения квалификации ФМБА; ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России, 2008 г.; заседании кафедры пульмонологии Московского медицинского университета 2008 г..
Диссертация апробирована на заседании научно-методического совета ФГУ «РНЦВМ и К Росздрава» от 16.05.2008 г.
Публикации: По теме диссертации опубликовано: 21 печатная работа (в том числе 8 статей в журналах рекомендованных ВАК); новая медицинская технология; методические рекомендации для врачей, зарегистрированные на федеральном уровне; 3 авторских свидетельства (патенты) на «Способ лечения больных хронической обструктивной болезнью легких».
1.8. Объем и структура работы
Диссертация изложена на 255 страницах машинописного текста, иллюстрирована 66 таблицами и 8 рисунками, состоит из: введения; обзора литературы; описания методов исследования и лечения; характеристики клинико-функционального состояния больных ХОБЛ; результатов собственных исследований; обсуждения полученных результатов; выводов; практических рекомендаций; списка литературы, включающего 303 источника (141 отечественных и 162 иностранных).
Основные положения, выносимые на защиту
1. Основными механизмами реализации лечебного действия изученных технологий медицинской реабилитации у больных ХОБЛ являются секретолитическое, муколитическое, бронхолитическое, противовоспалительное и иммунокорригирующее действие. Разработанные технологии обладают комплексным действием, оказывая позитивное влияние на клинические проявления заболевания и функциональные показатели больных (ФВД, параметры центральной гемодинамики, состояние вегетативной регуляции, физической работоспособности, 6-минутной шаговой пробы), на лабораторные показатели (клинические анализы крови и мокроты, биохимические показатели активности воспаления), неспецифическую и специфическую (иммунологическую) резистентность, а также на повседневную жизненную активность.
2. Степень влияния изученных технологий медицинской реабилитации на сопутствующую патологию и/или системные проявления ХОБЛ различна, что позволяет осуществлять направленный выбор конкретной наиболее эффективной методики в зависимости от выраженности этих проявлений. Назначение изолированной НТ оправданно при выраженных проявлениях системного воспаления, в том числе и при значительных исходных нарушениях центральной гемодинамики. Изолированное применение ССТ не имеет специфических ограничений, но менее эффективно при выраженных системных проявлениях ХОБЛ в сравнении с изолированной НТ и с комбинацией НТ и ССТ. Комбинация ССВ с ССТ обладает более выраженным непосредственным и отдалённым эффектом, главным образом, за счёт более выраженного влияния на иммунный ответ, на вегетативную регуляцию, физическую работоспособность и показатели анализа мокроты, может быть с успехом использована при сопутствующих заболеваниях дыхательной системы и дорсопатиях. Изолированное применение ИГТ у больных ХОБЛ оправдано только в фазе ремиссии заболевания, обладает слабо выраженным влиянием на изученные показатели и относительно коротким последействием. Комбинация ИГТ с ССТ усиливает противовоспалительное, иммуномодулирующее и бронхорасширяющее действие ИГТ.
Целесообразно использование комбинированных методик, поскольку это позволяет усиливать или более длительно сохранять достигнутые в результате проведённого курса лечения некоторые положительные эффекты, а также достигать те эффекты, которые невозможно было достичь (или выраженность их была недостаточна) при изолированном применении отдельных методик.
3. Применение только базисной медикаментозной терапии при ХОБЛ не позволяет обеспечить устойчивость основных клинических, лабораторных и функциональных показателей особенно в отдаленном периоде наблюдения. Разработанные технологии медицинской реабилитации в комплексе с базисной медикаментозной терапией по сравнению с группой пациентов получавших только базисную медикаментозную терапию позволяют уменьшить среднее число обострений в год в 2,6 раза, а среднее число дней нетрудоспособности по данному заболеванию в 1,5 раза, что позволило значительно снизить медикаментозную нагрузку.
4. Длительное последействие курсов процедур, в основном, не свойственное медикаментозной терапии, актуально с точки зрения существенного снижения экономических затрат на лечение больных ХОБЛ и с точки зрения повышения комплаенса больных.
На основании полученных результатов исследования разработана и передана в практику научно-обоснованная система технологий немедикаментозного лечения больных ХОБЛ с учетом особенностей течения, системных проявлений и сопутствующей патологии, разработаны дифференцированные показания и противопоказания. На основе этого обеспечена возможность выбора наиболее эффективных и адекватных методик для включения в комплекс лечебно-восстановительных мероприятий при ХОБЛ. Обосновано применение ранее не использовавшихся или недостаточно изученных в медицинской реабилитации больных ХОБЛ технологий, а таюке системы технологий комбинированного воздействия. Благодаря этому разработанная система позволяет рационально с учетом индивидуальных особенностей пациента оптимизировать эффективность лечения ХОБЛ, увеличивает ремиссию заболевания, позволяет значительно уменьшить медикаментозную нагрузку, снизить темпы прогрессирования заболевания и улучшить повседневную жизненную активность, а также сокращает зависимость пациентов от медицинских учреждений, что уменьшает затраты здравоохранения на лечение больных ХОБЛ.
Разработанные современные немедикаментозные технологии медицинской реабилитации больных ХОБЛ внедрены в практическую работу реабилитационного комплекса ФГУ «РНЦ восстановительной медицины и курортологии Росздрава», отделение физиотерапии ГКБ №6 ФМБА, отделения пульмонологии ГКБ №57 департамента здравоохранения г.Москвы, санатория «Вулкан» Росздрава (г.Геленжик), 25 Центрального военного клинического госпиталя РВСН МО, пульмонологического отделения ЦРБ г.Одинцово Московской области. Научные материалы работы используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре восстановительной медицины ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова, кафедре физиотерапии, курортологии и восстановительной медицины Института посдипломного повышения квалификации врачей ФМБА, кафедре пульмонологии Московского медицинского университета, учебно-методическом центре ФГУ «РНЦ восстановительной медицины и курортологии Росздрава», ФГУ «НИИ пульмонологии ФМБА России».
Сведения о физиологическом и лечебном действии методов медицинской реабилитации. Предикторы их использования у больных хронической обструктивной болезнью легких
Особенностью ХОБЛ является неуклонно прогрессирующая обструкция дыхательных путей, которая под воздействием современных методов лечения является лишь частично обратимой. Ни одно из лекарственных средств, используемых для лечения ХОБЛ, в долговременной перспективе пока не позволяет предупредить прогрессирующее снижение функции лёгких [198, 205]. Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что ХОБЛ -заболевание с хроническим прогрессирующим течением и имеющее системный характер. В связи с чем актуально использование комплексных подходов к медицинской реабилитации, включающих не только базисную лекарственную терапию, образовательные программы, создание благоприятной микросреды, дыхательную гимнастику и физические тренировки, но и лечебные физические факторы, в том числе и с учётом, как правило, свойственного им длительного последействия [7, 26, 36, 45, 56, 57, 70, 72, 74-77, 79, 83, 84, 97, 102, 135, 138, 148, 149, 170, 178, 181, 184, 191, 198, 206, 207, 241-243, 258, 260, 266, 297, 301].
Роль и место физических лечебных факторов в лечении и реабилитации больных ХОБЛ окончательно не определены. Практически целесообразно внедрение патогенетически ориентированных методов реабилитации с преимущественным использованием немедикаментозных лечебных факторов. Для обоснованного включения этих факторов в международные программы важно определение их реальных возможностей с позиций доказательной медицины.
Отмечается важность патогенетической направленности, своевременности, преемственности (этапность) медицинской реабилитации [19, 73, 76, 83, 97, 111, 125, 267], что позволяет снизить медикаментозную нагрузку и, по крайней мере, затормозить прогрессирование болезни, максимально полно восстановить нарушенные функции и улучшить качество жизни. Рассмотрим известные данные, предопределяющие обоснованность использования некоторых физических факторов в лечении больных ХОБЛ.
В конце XIX и в начале XX веков мазь, изготовленная из нафталанской нефти немецким инженером Э.И.Эгером и названная «Нафталан», нашла широкое применение в западноевропейских странах, Америке, Японии и, частично, в России. Её использовали для лечения различных кожных заболеваний человека и животных. Высокая эффективность нафталанской нефти доказана в отношении ряда заболеваний. Однако, многие теоретические и практические вопросы, связанные с использованием данного ценного бальнеологического фактора, до сих пор не представляются достаточно изученными [31].
Нефть нафталанская рафинированная представляет собой густую сиропообразную жидкость чёрного цвета с зеленоватой флуоресценцией и своеобразным нефтяным запахом. Нафталан имеет сложный, до сих пор окончательно не изученный химический состав [31]. В него входят: - циклические насыщенные (нафтеновые) углеводороды (57%). Они в значительной степени отличаются от нафтеновых углеводородов других видов нефти и имеют в своём составе циклопентанопергидрофенантреновый скелет, входящий в состав холестерина, холевой кислоты, половых гормонов, витамина «Д» и других биологически активных веществ; - ароматические углеводороды, незначительно отличающиеся от ароматических углеводородов других видов нефти (15%); - азотистые основания (0,3%); - нафтеновые кислоты, в частности, циклопентановые (до 1%); - пигменты; - соединения серы; - микроэлементы (цинк, бор, марганец, йод, бром, литий, кобальт, медь, рубидий, молибден, бор и др.); - активные смолы; - минеральные масла.
Биологически активными представляются не только нафтеновые кислоты, но и аналоги прогестерона, полициклические углеводороды, микроэлементы. Сосудорасширяющее, стимулирующее обмен и трофику, противовоспалительное, обезболивающее действие нафталана также связывают с нафтеновыми углеводородами. Чаще используемый обессмоленный нафталан (белый) обладает более выраженным лечебным действием и менее токсичен, чем нативный. Процесс обессмоливания усиливает также бактерицидное действие нафталана.
Лечебное действие нафталана многими исследователями объясняется наличием в его составе полициклических нафтеновых углеводородов (НУ) — производных циклопентанпергидрофенантрена (ЦГШФН), обладающих своеобразной четырёхядерной структурой [8, 9, 18, 31, 95]. Показана, что такая кольцевая система имеется в составе различных стеаринов, гормонов, витамина «Д», жёлчных кислот и других биологически активных веществ. ЦППФ НУ являются исходным материалом для биосинтеза гормонов стероидного ряда, и что введение ЦППФ НУ подопытным животным, усиливает функцию коры надпочечников, способствует прогрессивному нарастанию биосинтеза кортикостероидов, стимулирует адаптагенно-компенсаторные функции [8, 18, 31].
Подразделение больных на группы и описание лечебных методик
Методики лечебных процедур больным назначали через 3 дня после поступления в клинику Центра. Это был период общеклинического обследования и адаптации больных к условиям стационара. По дизайну было проведено открытое когортное проспективное исследование, в котором методом простой рандомизации больные были разделены на клинически сопоставимые группы. Мы рассматриваем медицинскую реабилитацию не как долечивание больного, а как восстановление физических и социальных возможностей человека до максимально возможного уровня при существующей у больного ХОБЛ основной и сопутствующей патологии, включая неустранимые морфологические следствия болезни. Поэтому все изучаемые методы медицинской реабилитации проводили на фоне базисной терапии ХОБЛ и обязательным условием было продолжение стандартной фоновой терапии весь период наблюдения. Фоновая терапия ХОБЛ соответствовала современным принципам, требуемым Американским, Европейским и Российским респираторными обществами [1, 13, 28, 37, 54, 55, 148, 159, 168, 188, 189, 192, 193, 205, 217]. Требования терапии ХОБЛ в качестве основы включали: 1. прекращение курения - беседа врача, занятия в «школе больных ХОБЛ», специфическую медикаментозную терапию не использовали; 2. базовую терапию назначали больным ХОБЛ с подбором оптимального препарата и дозы (М-холинолитики, М-холинолитики + /?2-агонисты). Во время проведения курса лечения все больные получали курс лечебной физкультуры по стандартной методике [76, ПО].
По окончании курса лечения всем больным предписывали адекватную базисную медикаментозную терапию в соответствии с выраженностью клинических проявлений ХОБЛ и рекомендовали регулярные ходьбу и/или плавание стилем брасс.
Больным 1 группы (34 человека) назначали процедуры нафталанотерапии по оригинальной методике (патент на изобретение №2310482, приоритет изобретения от 18 мая 2006 г., зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 20 ноября 2007 г.). Нагретый на водяной бане нафталан до t 38-39С массой 50-70 гр. наносили на область проекции корней лёгких и надпочечников (Th2h6 и по ходу VI-VII, VII-VIII межреберий с обеих сторон), затем, пациента укутывали. Продолжительность процедуры составляла 20-25 мин. Процедуры проводили во второй половине дня, 5 дней подряд, с перерывом на 6-7 дни. На курс назначали 10-12 процедур.
«Сильвинитовая спелеотерапия в восстановительном лечении больных с патологией респираторной системы», регистрационное удостоверение №ФС-2007/022-у от 20 февраля 2007г). Конструктивные технические решения обеспечивали формирование в спелеоклиматической камере совокупность следующих основных лечебных физических факторов: биопозитивные концентрации легких отрицательных аэроионов; биопозитивные концентрации респирабельного тонкодисперсного натурального многокомпонентного (натрий-калий-магний хлориды) соляного аэрозоля; практически асептические концентрации бактериального загрязнения; практически полное отсутствие аллергенов; биопозитивный температурно-влажностный режим; положительное психоэмоциональное воздействие. Лечебная воздушная среда в спелеоклиматической камере характеризовалась следующими параметрами: температура воздуха 17-20 С; относительная влажность воздуха 55-75%; подвижность воздуха 05-01 м/с; содержание легких отрицательных аэроионов от 1000 до 2500 е/см ; содержание биоаэрозолей (микроорганизмов) не более 1000 КОЕ/м ; содержание соленых аэрозольных частиц с эффективными диаметрами более 0,3 мкм не менее 5000 шт/л; уровни р- и у- излучений с поверхностей не превышали уровней естественного фона; уровни а-излучений дочерних продуктов распада радона не превышали норм для жилых помещений.
Курс лечения в спелеоклиматической камере состоял из 10-12 процедур, которые проводили в первой половине дня, продолжительностью 45-60 мин.
Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных ХОБЛ под влиянием изолированного применения общих соляных ванн
Больные 3 группы хорошо переносили процедуры соляными сильвинитовыми ваннами (ССВ). При назначении ССВ учитывали тепловое и гидростатическое действие процедур, поэтому особое внимание уделяли в качестве противопоказаний наличие гипертонической болезни выше 2 стадии, частых эпизодов и нестабильной стенокардии, а также ряда кожных заболеваний (псориаз, экзема, пиодермия), поскольку возможно раздражающее действие ванн.
В то же время хорошо известно положительное действие ССВ на состояние больных с умеренной гипертонией и при начальных проявлениях ИБС. С другой стороны, во время приёма ванн больной дышит мелкодисперсным влажным соляным аэрозолем, образующимся у поверхности ванны, что оказывает дополнительное положительное действие на состояние верхних дыхательных путей.
В таблице 22 отражена динамика основных клинических проявлений у обследованных больных после проведённого курса лечения. Прежде всего, обращает на себя внимание полная ликвидация клинических проявлений обострения ХОБЛ и достижение полной ремиссии у более 2/3 больных.
Соответственно отмечена выраженная положительная динамика в отношении проявлений дыхательной недостаточности. У половины больных прекратился кашель, у остальных уменьшилось отделение мокроты, исчезла гнойная мокрота, отмечено подавляющее преобладание слизистой мокроты. Аускультативно значительно чаще стало выслушиваться везикулярное дыхание, у половины больных нормализовалась продолжительность форсированного выдоха и исчезли хрипы в лёгких.
В плане влияния на сопутствующую патологию отмечено существенное снижение клинических проявлений поражения верхних дыхательных путей у 4 (13%) больных и пневмонии у 1 (3,2%) пациента. Вдвое сократились клинические проявления заболеваний суставов и у 7 (23%) больных прекратились клинические проявления дорсопатии, что, несомненно, внесло свой положительный вклад в нормализацию биомеханики дыхания и, соответственно, в минимизацию дыхательной недостаточности. С другой стороны, это можно рассматривать в качестве маркера нормализации характерных для больных ХОБЛ нейромышечных расстройств, по-видимому, реализующуюся за счёт улучшения нейромышечной передачи в условиях улучшения кровообращения (соответственно, оксигенации, нутрификации и дренажа) мышц грудной клетки, в т.ч. и дыхательных мышц.
Совокупность динамики основных клинических проявлений заболевания с учётом анамнестических данных позволило переквалифицировать степень тяжести ХОБЛ у 3 (10%) больных на менее тяжёлую.
Несомненно, что как сами процедуры ССВ, так и достигнутые в результате их применения изменения биомеханики дыхания, бронхиальной проходимости, вентиляционно-перфузионных соотношений положительно отразились на показателях центральной гемодинамики и, в конечном счёте, на работоспособности и физической активности пациентов. Об этом наглядно свидетельствуют данные, приведённые в таблице 23.
Комментируя приведённые в таблице 23 данные, можно с уверенностью констатировать выраженный нормализующий эффект ССВ в отношении практически всех показателей центральной гемодинамики вне зависимости от её исходного типа, а также прирост мощности выполняемой физической нагрузки (в среднем на 19,7%) и её объёма (в среднем на 11,9%). Это привело к существенному приросту (в среднем на 16,4% или на 60,5 м) расстояния, проходимого больными при выполнении функциональной 6-минутной шаговой пробы.
Приведённые в таблице 24 данные свидетельствуют о достигнутых в результате курса ССВ значимых улучшениях показателей неспецифической резистентности (отсутствие реакций стресса и значительное повышение реакций активации), о сглаживании и приближении к показателям здоровых лиц показателей вегетативной регуляции сердечного ритма.
Эти данные также свидетельствуют об улучшении в целом малодинамичных при ХОБЛ спирометрических показателей, отражающих в первую очередь проходимость дыхательных путей. В частности, прирост ОФВі в среднем составил около 11,3%.
Все эти данные в совокупности с продемонстрированными данными уменьшения клинических проявлений основного заболевания и сопутствующей патологии привели к улучшению качества жизни больных, оцениваемого по данным специальных тестов.
В таблице 25 наглядно показано противовоспалительное действие ССВ, отразившееся в положительной динамике практически всех изучавшихся лабораторных показателей в периферической крови и в мокроте больных.
Подобная динамика была достигнута без применения специфических противовоспалительных и антимикробных фармакологических препаратов, главным образом, за счёт больных с исходно повышенными показателями активности воспаления.
Следует признать, что в значительной мере противовоспалительный эффект ССВ реализовался в результате довольно выраженной динамики показателей как гуморального, так и клеточного иммунитета, в первую очередь исходно изменённых, что и продемонстрировано в таблице Особенно важно весьма выраженное изменение иммунорегуляторного индекса.
