Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 Современное состояние проблемы стабильной стенокардии .17
1.2 Основные принципы и содержание физической реабилитации больных стабильной стенокардией 25
1.3 Статические и динамические физические нагрузки: применение в реабилитации больных с коронарной патологией 35
1.4 Комплексная медицинская реабилитация больных стабильной стенокардией . 48
Глава 2. Организация и методы исследования
2.1 Организация исследования 57
2.2 Методы исследования 60
2.2.1 Методы стандартного клинического исследования 60
2.2.2 Лабораторные методы исследования 61
2.2.3 Инструментальные методы исследования 62
2.2.3.1 Электрокардиография 62
2.2.3.2 Суточное кардиомониторирование 62
2.2.3.3 Грудная тетраполярная реография 63
2.2.3.4 Периферическая реовазография 67
2.2.3.5 Эхокардиография 70
2.2.3.6 Оценка показателей функции внешнего дыхания 71
2.2.4 Нагрузочные пробы и тесты 72
2.2.4.1 Способ прогнозирования эффективности статико-динамических физических нагрузок в реабилитации больных ишемической болезнью сердца 72
2.2.4.2 Нагрузочные пробы для определения клинико-функционального состояния больных стабильной стенокардией 73
2.2.5 Метод анкетирования 78
2.2.6 Метод определения биологического возраста 84
2.2.7 Статистический анализ 85
Глава 3. Клиническая характеристика исследуемых больных 87
Глава 4. Методика статико-динамической лечебной гимнастики в комплексной реабилитации больных стабильной стенокардией
4.1 Стационарный этап реабилитации 96
4.1.1 Методика статико-динамической лечебной гимнастики у больных стабильной стенокардией 96
4.1.2 Особенности статико-динамической лечебной гимнастики у больных стабильной стенокардией, осложненной недостаточно стью кровообращения 118
4.2 Санаторный этап реабилитации 122
4.3 Амбулаторно-поликлинический этап реабилитации 128
Глава 5. Результаты исследования на стационарном этапе 137
5.1 Изменение клинического состояния больных стабильной стенокардией 138
5.2 Данные интеркорреляционного анализа основных клинико-функциональных показателей 142
5.3 Динамика показателей электрокардиограммы и суточного кардиомониторирования 145
5.4 Динамика показателей центральной и периферической гемодинамики 145
5.5" Динамика липидного спектра крови 163
5.6 Динамика показателей эхокардиографического обследования 165
5.7 Результаты нагрузочных проб 168
Глава 6. Результаты исследования на санаторном этапе реабилитации 172
6.1 Динамика клинического состояния больных стенокардией 172
6.2 Динамика показателей суточного кардиомониторирования у больных стабильной стенокардией 175
6.3 Динамика показателей функции внешнего дыхания 178
6.4 Динамика показателей качества жизни по Сиэттлскому опроснику 180
6.5 Результаты инструментально-лабораторных методов исследования 182
6.6 Динамика показателей истинного биологического возраста, определенного по физической работоспособности 192
Глава 7. Результаты исследования на амбулаторно-поликлиническом этапе 198
7.1 Влияние физической реабилитации щадящего режима на основные показатели функционирования сердечно-сосудистой системы (1-2-месячный курс) 199
7.2 Влияние физической реабилитации щадяще-тренирующего режима на основные показатели функционирования сердечнососудистой системы (3-4-месячный курс) 202
7.3 Влияние физической реабилитации тренирующего режима на основные показатели функционирования сердечно-сосудистой системы (5-6-месячный курс) 205
Заключение 215
Выводы 236
Практические рекомендации 238
Список литературы
- Основные принципы и содержание физической реабилитации больных стабильной стенокардией
- Методы стандартного клинического исследования
- Методика статико-динамической лечебной гимнастики у больных стабильной стенокардией
- Динамика показателей суточного кардиомониторирования у больных стабильной стенокардией
Введение к работе
Актуальность темы
Сердечно-сосудистые заболевания в течение многих лет являются главной причиной смертности населения во многих экономически развитых странах мира, в том числе в России (55-58% от общей смертности), и занимают первое место в структуре общей смертности. По данным Госкомстата, в 1999 г. на долю ишемической болезни сердца (ИБС) в структуре общей смертности приходилось 26% [133]. Однако, если в течение последних 20-30 лет в странах Западной Европы и Северной Америки отмечалась постоянная тенденция к снижению смертности от ИБС, то в России за последние 10-15 лет наблюдается рост этого показателя.
Смертность от ИБС у мужчин в возрасте от 35 до 64 лет составляет 56,6 %, у женщин - 40,4 % [145]. Ожидается, что к 2020 г. ИБС станет ежегодной причиной смерти 11 млн. человек [87,311].
Вышесказанное убедительно свидетельствует о широком распространении ИБС в странах мира и современной России, о продолжающемся росте заболеваемости, инвалидизации и смертности среди больных ИБС, а также о наличии существенных неиспользованных резервов в медицинских мероприятиях по профилактике и лечению данного заболевания. Учитывая большую длительность и рецидивирующее течение заболевания, наличие осложнений и сопутствующей патологии, неоднократное и длительное стационарное лечение, а также огромные ежегодные финансовые расходы, связанные с временной и стойкой утратой трудоспособности среди больных ИБС, актуальность данной проблемы не вызывает сомнений.
Наряду с медикаментозной терапией в восстановительном лечении данной категории больных имеет большое значение физическая реабилитация и, по мнению экспертов ВОЗ, приоритет в ней принадлежит физическим упражнениям с применением метода лечебной физкультуры (ЛФК). В России и за ру-
9 бежом создаются новые реабилитационные программы для больных с коронарной патологией, имеющие в своей основе мультидисциплинарный подход и учитывающие все аспекты реабилитационного процесса [57,63,78,113,291].
В нашей стране широкое распространение получила методика реабилитации больных ИБС, включая инфаркт миокарда, разработанная в 1983 - 1985 гг. Л.Ф. Николаевой и Д.М. Ароновым [131]. Этой методикой пользуются до сих пор. В ее основе лежит применение динамических физических нагрузок. Ряд зарубежных исследователей таюке отдают приоритет в реабилитации больных с коронарной патологией аэробным динамическим физическим нагрузкам [248,281,302,330].
В последнее время возрос интерес к использованию в реабилитации больных ИБС статических (резистентных) и статико-динамических (аэробно-резистентных) физических нагрузок [203,294,296,297], в том числе у больных ИБС, осложненной хронической сердечной недостаточностью (ХСН), сахарным диабетом, ожирением, а также у лиц пожилого возраста [204,205,258,273,307].
Однако на сегодняшний день среди отечественных и зарубежных исследователей продолжается дискуссия по вопросу целесообразности применения статических и статико-динамических физических нагрузок в реабилитации больных с коронарной патологией [145,215,315].
Не вызывает сомнений более щадящее воздействие статико-динамических нагрузок на сердечно-сосудистую систему по сравнению с динамическими, в связи с этим - их безопасность и хорошая переносимость больными с острым инфарктом миокарда [3,6,173,224]. Применение статических нагрузок в сочетании с динамическими нагрузками у больных инфарктом миокарда способствуют улучшению показателей центральной гемодинамики, показателей сократительной способности миокарда и фазовой структуры сердечного цикла. Значительно меньше изучен вопрос о влиянии физических тренировок, в том числе в статико-динамическом режиме, на состояние больных стабильной стенокардией (СС) без перенесенного в прошлом инфаркта миокарда.
Одной из причин низкой готовности пациентов СС к физическим тренировкам на всех этапах реабилитации является недостаточная эффективность существующей традиционной лечебной физкультуры.
В доступной литературе влияние статико-динамической лечебной гимнастики (СДЛГ), как одной из форм ЛФК, на показатели центральной и периферической гемодинамики (ЦГД и ПГД соответственно), а также сократительную способность миокарда у больных СС не рассматривалось.
Динамика физической работоспособности и функционального состояния у больных СС при воздействии СДЛГ в рамках комплексного восстановительного лечения ранее не анализировалась.
Известно, что статические и динамические физические нагрузки высокой и средней интенсивности неблагоприятно влияют на липидный спектр крови, провоцируя развитие гипер- и дислипидемии [17,38]. Вероятным выходом из этого положения является использование комбинированных статико-динамических физических нагрузок малой интенсивности и продолжительности в виде СДЛГ, но это требует клинико-лабораторного подтверждения.
Совершенно очевидно, что у больных СС, в первую очередь III-IV функционального класса (ФК), ввиду стенозирующего атеросклеротического процесса в коронарных сосудах при ограничении коронарного и миокардиального резервов нет возможности использовать такой объем физических нагрузок, который бы оказывал существенное влияние на показатели ЦГД. У данной категории больных нежелательно возрастание частоты сердечных сокращений (ЧСС), являющееся необходимым условием эффективности тренировочных занятий аэробной направленности. В данном случае улучшение функционального состояния больных будет реализовываться через оптимизацию работы мышечной и дыхательной систем посредством применения физических тренировок с использованием статико-динамических нагрузок. Очевидно положительное влияние подобных тренировок на состояние больных ИБС через перифериче-
ские механизмы воздействия [208,282], но возможность подобного рода эффектов при использовании СДЛГ у больных СС не исследована.
Учитывая, что конечной точкой в оценке эффективности любой программы реабилитации является качество жизни, необходимо исследование динамики данного показателя в ходе применения статико-динамических физических нагрузок у больных СС.
Вышесказанное позволяет понять актуальность изучения воздействия статико-динамических физических упражнений на показатели центральной, периферической гемодинамики и функциональное состояние больных СС.
Разработка методически новой программы реабилитации с применением статико-динамических физических нагрузок на всех этапах комплексного восстановительного лечения больных СС даст возможность улучшить показатели функционирования сердечно-сосудистой системы, липидного спектра крови, повысить трудо- и работоспособность больных и в конечном итоге их качество жизни (КЖ).
Цель исследования
Разработать новую научно обоснованную программу восстановительного лечения больных хронической ишемической болезнью сердца с применением статико-динамических физических нагрузок, сформулировать основные принципы индивидуального назначения СДЛГ и доказать эффективность ее использования на этапах комплексной реабилитации.
Задачи исследования
Разработать дифференцированные комплексы СДЛГ для больных СС на этапах комплексной физической реабилитации.
Изучить влияние разового занятия СДЛГ в сравнении с традиционным у больных СС на показатели центральной гемодинамики на стационарном эта-
12 пе реабилитации и выработать клинико-инструментальные критерии эффективности использования статико-динамических физических нагрузок.
3. Изучить влияние курса стационарной физической реабилитации с
применением СДЛГ на показатели функционального состояния сердечно
сосудистой и дыхательной систем у больных СС.
Исследовать влияние СДЛГ за период стационарно-санаторного этапов реабилитации на динамику показателей липидного спектра крови, качества жизни и истинного биологического возраста по физической работоспособности у больных СС.
Оценить влияние санаторного и амбулаторно-поликлинического курса физической реабилитации по разработанной методике на показатели стабильности стенокардии, функционирования системы кровообращения и физической работоспособности у больных СС.
Разработать и обосновать основные положения комплексной этапной физической реабилитации больных СС с применением статико-динамических физических нагрузок.
Проанализировать эффективность комплексной физической реабилитации с применением СДЛГ у больных СС в течение года и оценить пролонгированный результат ее применения.
Научная новизна
Впервые разработаны основные положения новой программы физической реабилитации больных СС по методике применения статико-динамических физических нагрузок и обоснована ее эффективность на этапах восстановительного лечения.
Впервые разработан метод прогнозирования эффективности применения статико-динамических физических нагрузок в реабилитации больных ИБС.
Впервые созданы дифференцированные комплексы СДЛГ с учетом функционального состояния больных и двигательного режима, предложены об-
13 легченные варианты применения статико-динамических физических нагрузок для больных СС, осложненной хронической сердечной недостаточностью.
4. Впервые дана комплексная оценка эффективности применения СДЛГ у
больных СС, включая анализ динамики показателей функционирования сер
дечно-сосудистой и дыхательной систем, липидного спектра крови, физиче
ской работоспособности и функционального состояния, качества жизни и ис
тинного биологического возраста по физической работоспособности.
Впервые изучена корреляционная зависимость в процессе занятий СДЛГ между показателями центральной и периферической гемодинамики, липидного спектра крови, физической работоспособности и качества жизни.
Впервые изучено влияние комплексной реабилитации с применением статико-динамических физических нагрузок, магнитолазерной терапии и сегментарно-рефлекторного массажа на клинико-функциональные показатели у больных СС.
Практическая значимость
1. Разработан способ предварительного прогнозирования эффективности применения СДЛГ у больных СС.
3. Уточнены показания и противопоказания для применения СДЛГ.
2. Проведенная оценка эффективности применения СДЛГ свидетельствует о целесообразности включения разработанной методики в систему комплексной этапной физической реабилитации больных СС.
Разработаны дифференцированные комплексы СДЛГ и другие приемы использования статико-динамических физических нагрузок для реабилитации больных СС, в том числе осложненной хронической сердечной недостаточностью.
Даны рекомендации по использованию других форм и средств ЛФК, а также некоторых физических методов в восстановительном лечении больных СС.
14 6. Доказана безопасность, хорошая переносимость, простота и доступность методики применения статико-динамических физических нагрузок в реабилитации больных СС и даны рекомендации для их использования в практической работе кардиологов, врачей ЛФК в условиях стационара, санатория, поликлиники.
Основные положения, выносимые на защиту
Однократное занятие СДЛГ оказывает положительное влияние на показатели центральной и периферической гемодинамики у больных СС.
Курсовое применение СДЛГ у больных СС на стационарном этапе в большей степени улучшает показатели стабильности стенокардии, клинико-функционального состояния сердечно-сосудистой системы и толерантности к физической нагрузке по сравнению с больными, проходившими курс реабилитации по традиционной методике.
Использование СДЛГ в рамках комплексного восстановительного лечения на санаторном этапе ведет к дальнейшему улучшению показателей физической работоспособности, функции внешнего дыхания, липидного спектра крови, качества жизни, ИБВФР.
Длительная физическая реабилитация по разработанной программе на амбулаторно-поликлиническом этапе в значительной степени улучшает и стабилизирует показатели кардиогемодинамики, другие показатели здоровья и качества жизни у больных СС.
Апробация работы
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на IV Всероссийском съезде специалистов лечебной физкультуры и спортивной медицины (Ростов-на-Дону, 2002), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2003), 3-ем Российском научном форуме «Pea Спо Мед» (Моек-
15 ва, 2003), V Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы спортивной медицины и лечебной физкультуры» (Санкт-Петербург, 2003), IX Международном Симпозиуме «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии» (Москва, 2003), 1-ом Российском конгрессе «Реабилитационная помощь населению в Российской Федерации» (Москва, 2003), 1-ой Международной научно-практической конференции «Научный потенциал мира 2004» (Днепропетровск, 2004), 1-ой Национальной научно-практической конференции с международным участием «Теория и практика оздоровления населения России» (Смоленск, 2004), Всероссийском научном форуме «Медицина. Спорт. Здоровье. Олимпиада» (Москва, 2004), Российском научном форуме «Современные технологии в реабилитации и спортивной медицине» (Москва, 2005), II Национальной научно-практической конференции с международным участием «Теория и практика оздоровления населения России» (Ижевск, 2005), III Национальной научно-практической конференции с международным участием «Теория и практика оздоровления населения России» (Кисловодск, 2006), VI Всероссийском научном форуме «Pea Спо Мед 2006» (Москва, 2006), VI Всероссийском съезде физиотерапевтов (Санкт-Петербург, 2006), 9-ом Всероссийском научно-обозревательном форуме «Кардиология 2007» (Москва, 2007), 1-ом Всероссийском съезде врачей восстановительной медицины (Москва, 2007), VII Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2007), Международной конференции «Профессиональное долголетие и качество жизни», АСВОМЕД-2007 (Москва, 2007).
Результаты научных исследований отражены в 53 публикациях, в том числе 10 - в журналах из перечня ВАК, 3 - в профильных журналах, 39 - в материалах съездов и конференций, 1 - в методическом пособии. Авторские права защищены патентом на одно изобретение.
Реализация результатов работы
Основные положения диссертации внедрены в практику работы терапевтического отделения и отделения восстановительного лечения МУЗ МСЧ ОАО «Автодизель», отделения физиотерапии и лечебной физической культуры МУЗ больницы № 9, отделения ЛФК областного врачебно-физкультурного диспансера г. Ярославля, областного врачебно-физкультурного диспансера г. Костромы, ЛПУ «Санаторий «КОЛОС» Костромской области, ЗАО «Санаторий им. Воровского» Ярославской области, МУЗ «Санаторий «Ясные Зори» Ярославской области.
Материалы работы используются при обучении студентов и ординаторов Ярославской государственной медицинской академии, при профильном обучении врачей на ФПК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 283 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, в том числе трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 330 источников, из них 197 отечественных и 133 иностранных авторов.
Диссертация иллюстрирована 36 рисунками, 48 таблицами, 2 схемами.
Основные принципы и содержание физической реабилитации больных стабильной стенокардией
Первые реабилитационные программы для больных с ИБС в нашей стране были предложены в начале 80-х годов прошлого века [13,18,131]. До сих пор, являясь основой отечественной кардиореабилитации, они дополняются новыми медицинскими технологиями в области восстановительного лечения российскими и зарубежными исследователями [148,152,196,231]. Ведутся исследования по применению различных реабилитационных программ для больных ИБС [216,286,320], по проблеме риска и возможных осложнений при физических тренировках у данной категории больных [250,275], а также по изучению влияния физических упражнений на ЦГД, сократительную способность миокарда [210,279] и липидный спектр крови [330].
Основная цель физической реабилитации больных хронической ИБС -постепенно добиться максимально возможного увеличения дозированных мышечных нагрузок и поддерживать их на достигнутом уровне длительное время [133,245,252,285].
Воздействие на показатели ЦГД У больных СС возможен лишь на начальных стадиях болезни при сохраненном коронарном и миокардиальном резерве сердца, когда больному можно предложить достаточные по объему физические нагрузки. У более тяжелого контингента больных реализация тренировочного эффекта осуществляется за счет периферических механизмов адаптации [246,233]: увеличения артерио-венозной разницы по кислороду и улучшения его утилизации, уменьшения реакции АД и ЧСС на физическую нагрузку, оптимизации процессов микроциркуляции, реологии крови, ее липидного спектра (повышается уровень холестерина липопротеидов высокой плотности) и т.д. [16,145,228,308]. Это в совокупности обеспечивает выполнение физических нагрузок при меньшем усилении работы сердца за счет экономии энергетических ресурсов.
С помощью радионуклеидных методов доказано, что длительные физические тренировки оказывают благоприятное влияние на сердечную мышцу у больных ИБС. При этом улучшается кровоснабжение миокарда на уровне микроциркуляции и нарастает его сократимость. Эхокардиологическое исследование подтверждает положительную динамику фракции выброса (ФВ) у больных ИБС при длительных физических тренировках. Кроме того, физические тренировки у больных СС способствуют снижению избыточной массы тела, нормализуют АД, предупреждают развитие ХСН, увеличивают толерантность к глюкозе, оказывают антиагрегантный эффект [145,298,300].
Общеизвестно, что в основе развития атеросклероза и ИБС, наряду с другими причинами, лежит нарушение эндотелиальной функции сосудов. Известны исследования о положительном влиянии физических нагрузок на эндотели-альную функцию сосудов у больных стабильной стенокардией [226,249,263,268,304].
В 90-х годах XX века в медицине появился новый термин - метаболический синдром, который объединяет несколько основных факторов риска, способствующих развитию атеросклероза. Очень важно выявление метаболического синдрома среди лиц с наличием стенокардии напряжения и (или) перенесенным инфарктом миокарда: у 50 % из них выявляется метаболический синдром, что не исключает у этих лиц фатальных сердечно-сосудистых осложнений [117,207,306]. В настоящее время ведутся исследования по влиянию физической активности больных СС на основные клинические симптомы у больных с метаболическим синдромом.
Регулярные физические тренировки у больных стенокардией могут привести к урежению ангинозных приступов, снижению количества потребляемых антиангинальных препаратов, повышению толерантности к физической нагрузке, нормализации нарушенных отношений между имеющимся минутным объемом крови и периферическим сопротивлением. Это происходит, в основном, за счет значительного снижения последнего показателя, что приводит к уменьшению нагрузки на миокард и его потребности в кислороде.
Физические тренировки положительно сказываются на психическом статусе больных и уменьшают проявления депрессии и. ипохондрии [64,77,221]. Для оценки психоэмоционального статуса у больных ИБС разработаны специальные психоэмоциональные тесты [168,313,328].
Убедительно доказан положительный эффект длительных физических тренировок у больных, перенесших ИМ.
Значимым лечебным фактором тренирующей терапии больных ИБС являются интервальные динамические нагрузки [220]. Именно они позволяют больному за счет более экономной деятельности сердечно-сосудистой, мышечной и дыхательной систем повысить уровень ишемического порога [156,195,328].
Методы стандартного клинического исследования
Расспрос и сбор анамнеза
Диагноз ИБС на основе расспроса и сбора анамнеза был возможен у большинства больных с типичной стенокардией напряжения или при документированном заболевании в прошлом.
Еще до инструментальных исследований по характеру болевого синдрома в грудной клетке оценивалась вероятность наличия ИБС. Для этого использовались таблицы априорной вероятности [89]. Данное заболевание не всегда сопровождалось болевым синдромом. Эквивалентом стенокардии рассматривалась одышка, приступы аритмии. Наличие ИБС было заподозрено при сочетании указанных симптомов с физической нагрузкой. Предварительно определялась та или иная форма стенокардии. Ориентировочное представление о толерантности к физической нагрузке составлялось на основании известной классификации Канадской ассоциации кардиологов (1976 г.). С учетом условий возникновений болевого синдрома при наличии стабильной стенокардии - определялся функциональный класс.
Анализ медицинской документации
Проводился анализ предшествующей медицинской документации (выписки из амбулаторных карт, стационаров, протоколы инструментальных исследований, реабилитационные карты), чтобы не пропустить этапы развития заболевания, а также критически проанализировать доказанность диагноза в каждом случае. Обращалось внимание на описание проведенных функциональных проб, результатов ЭКГ-мониторирования, динамики ЭКГ в покое и данных ЭХО-кардиографических исследований, а также липидного спектра крови.
Физикальное исследование
Артериальное давление измерялось с помощью пружинного сфигмотоно-метра (по Короткову). Двойное произведение, отражающее уровень потребления миокардом кислорода рассчитывалось по формуле (И.К. Шхвацабая с соавт., 1982-1983 г.г.): ДП = ЧСОАДс/100.
Определение величины ДП на высоте нагрузки позволяло оценить функциональные возможности коронарного резерва.
Несмотря на то что в большинстве случаев физикальное исследование больных ИБС малоспецифично, в некоторых случаях удавалось выявить факторы риска и симптомы осложнений ИБС. Важное диагностическое и прогностическое значение имели симптомы сердечной недостаточности (одышка, хрипы в легких, кардиомегалия, нарушение ритма, набухание шейных вен, гепатоме-галия, отеки на ногах), артериальная гипертония, шум над сонными артериями.
Обращалось внимание на избыточную массу тела.
Исследование липидного спектра крови включало определение: - общего холестерина (ОХС) и триглицеридов (ТГ) в сыворотке крови энзима-тическим фотометрическим методом биохимическом анализаторе «Clima МС-15» (Испания) с использованием набора реактивов фирмы «Dia Sys» (Польша); - холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛГТВП) тем же методом после осаждения из сыворотки крови холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) и липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) фосфорновольфрамовой кислотой и магнием; - ХС ЛПОНП = ТГ / 2,18, где 2,18 - условный коэффициент; - ХС ЛПНП = ОХС - (ХС ЛПВП + ХС ЛПОНП) = ОХС - (ХС ПВП + ТГ/ 2,18); - индекса атерогенности (ИА) = (ОХС - ХС ЛПВП) / ХСЛПВП.
Электрокардиографическое исследование проводилось всем больным до начала реабилитации, а также наряду с другими методами, с целью оперативного и интегративного контроля переносимости физических нагрузок.
Плановые ЭКГ записывались в покое в 12 общепринятых отведениях на отечественном шестиканальном электрокардиографе с тепловой записью ЭК 6Т-02, мод. 013. Анализировался желудочковый комплекс QRS, зубец Т и наиболее специфичные изменения сегмента ST. Регистрировались все нарушения ритма и проводимости.
Проводилось для выявления болевой и немой ишемии миокарда (БИМ и НИМ соответственно) и нарушения ритма в период времени между нагрузками с целью оценки адекватности реакции организма на физические нагрузки и стабилизации функционального состояния. ЭКГ регистрировалась в течение 24 часов в грудных отведениях V2 и Vs. По частоте и продолжительности приступов стенокардии и динамике сегмента ST анализировались случаи болевой и безболевой (немой) ишемии миокарда: среднее число эпизодов, средняя продолжительность одного эпизода, общая длительность ишемии миокарда за сутки. Кроме того, учитывалось: среднее число желудочковых экстрасистол и их градация, наджелудочковых экстрасистол за сутки, среднее число пароксизмов вентрикулярной и суправентрикулярной тахикардии, наличие пауз. Расшифровка проводилась с помощью итальянского медицинского комплекса «Cardio-line. Holter Scanning system».
Методика статико-динамической лечебной гимнастики у больных стабильной стенокардией
Основным методом физической реабилитации больных стабильной стенокардией являются длительные физические тренировки, начиная со стационарного этапа.
В соответствии с российскими рекомендациями, разработанными Комитетом экспертов ВНОК в 2004 году, задачи традиционной ЛФК при СС сле-дующие[154]: 1. Оптимизировать функциональное состояние сердечно-сосудистой системы с помощью включения кардиальных и экстракардиальных механизмов компенсации. 2. Улучшить самочувствие больных. 3. Повысить толерантность к физической нагрузке. 4. Замедлить прогрессирование ИБС, предупредить возникновение обострений и осложнений. 5. Улучшить психологический статус пациентов. 6. Возвратить больного к профессиональному труду и увеличить его возможности самообслуживания. 7. Уменьшить дозы антиангинальных препаратов.
Однако по литературным данным и собственным наблюдениям, несмотря на проводимое лечение и традиционные реабилитационные мероприятия, у многих больных СС сохраняется выраженное снижение сократительной способности миокарда, что обусловливает уменьшение показателей сердечного выброса, ухудшение фазовой структуры сердца и показателей периферической гемодинамики, развитие недостаточности кровообращения и как результат, -снижение физической работоспособности и качества жизни.
Исходя из этого, в данной работе были поставлены дополнительные задачи: 1.Улучшить кардиогемодинамику за счет повышения показателей сердечного выброса. 2. Улучшить фазовую структуру систолы левого желудочка. 3. Улучшить показатели периферической гемодинамики. 4. Улучшить показатели липидного спектра крови. 5. Повысить физическую работоспособность больных СС. 6. Улучшить показатели качества жизни.
Абсолютными противопоказаниями к назначению ЛФК служили: 1. Нестабильная стенокардия. 2. Нарушение сердечного ритма в виде пароксизмальной мерцательной аритмии, трепетания предсердий, парасистолии, миграции водителя ритма, частой политопной или групповой экстрасистолии, атриовентрикулярной блокады III степени. 3. Артериальная гипертония III степени. 4. ХСНIV ФК.
Относительными противопоказаниями были: 1. Возраст больных старше 70 лет и связанные с ним трудности психологического контакта. 2. ХСН, проявляющаяся кардиомегалией. 3. Снижение АД при незначительных физических нагрузках или отсутствие его прироста.
В основу предлагаемой методики СДЛГ было положено сочетанное использование статических и динамических физических нагрузок.
Сроки взятия больных СС на ЛГ в статико-динамическом режиме, также продолжительность каждой ступени двигательной активности зависели от: 1.ФКСС. 1. Наличия (стадии) недостаточности кровообращения и других осложнений. 2. Наличия и тяжести сопутствующих заболеваний. 3. Степени тренированности больного. 4. Субъективного настроя больного на занятия ЛФК.
Методы контроля за адекватностью физических нагрузок, а также показания для перевода с одной ступени двигательной активности (СДА) на другую, были традиционными.
На I и II ступенях двигательной активности ЛГ проводилась индивидуально, на III и IV - малогрупповым и групповым способом соответственно.
Предварительно всем пациентам проводилась разработанная нами нагрузочная статико-динамическая проба с целью прогноза эффективности при менения статико-динамических физических нагрузок в дальнейшей реабилитации больных ИБС. Программа физической реабилитации больных СС в условиях стационара представлена в таблице 11.
Как видно из таблицы, ЛФК с применением статико-динамических нагрузок (СДЛФК) предполагала УГГ натощак самостоятельно по заданной программе, СДЛГ под контролем врача или методиста и дозированную ходьбу с элементами статических нагрузок на соответствующих режимах.
Динамика показателей суточного кардиомониторирования у больных стабильной стенокардией
Суточное кардиомониторирование у больных СС первоначально было сделано в условиях стационара на палатном режиме. Контрольное исследование проводилось при выписке из санатория. Результаты динамики показателей суточного кардиомониторирования у больных СС I-1I ФК за указанный период приведены в таблице 34. ном этапе, в знаменателе — на санаторном этапе.
За период реабилитации, проведенной в стационаре и санатории, у больных основной группы со СС I-II ФК по данным суточного кардиомониториро-вания отмечалось достоверное уменьшение количества эпизодов болевой ишемии миокарда и продолжительности одного эпизода на 54,6% (р 0,05) и 57,6% (р 0,001) соответственно. Кроме того, было зарегистрировано уменьшение максимальной депрессии сегмента ST на 35,3 % и снижение числа желудочковых экстрасистол за сутки на 36,0% (р 0,05). Положительная динамика всех показателей отмечалась и у больных группы сравнения, но она была менее выраженной и недостоверной. При контрольном исследовании были отмечены более выраженные позитивные изменения следующих показателей у больных основной группы по сравнению с группой сравнения: количества желудочковых экстрасистол за сутки (- 29,9%, р 0,05), количества болевых эпизодов ишемии (- 69,8%, р 0,001), продолжительности одного эпизода болевой ишемии (- 83,%, р 0,05).
Результаты динамики показателей суточного кардиомониторирования у больных СС III-IV ФК за указанный период приведены в таблице 35.
Наиболее выраженные положительные изменения у больных СС III-IV ФК основной группы отразились на показателях: количества болевых эпизодов за сутки (- 33,2 %, р 0,001) и продолжительности одного эпизода болевой ишемии миокарда (- 11,6 %, %, р 0,001).
Достоверное снижение желудочковых экстрасистол имело место в обеих группах: у больных основной группы на 38,1% (р 0,05) и больных группы сравнения - на 25,6% (р 0,05). В основной группе было зарегистрировано уменьшение числа суправентрикулярных экстрасистол на 28,8% (р 0,05) и количества безболевых эпизодов ишемии миокарда на 36,4% (р 0,05). У больных группы сравнения имелась только тенденция к улучшению данных показателей. На момент выписки из санатория с большой степенью достоверности показатели числа приступов болевой ишемии миокарда и их продолжительности у больных основной группы были меньше, чем в группе сравнения, на 39,7% и 46,8 % соответственно (р 0,001).
Таким образом, физическая реабилитация больных СС с применением статико-динамических физических нагрузок оказала более выраженное анти-ишемическое воздействие на миокард, особенно у больных СС I-II ФК, и как следствие этого, - заметный антиаритмический эффект, особенно в отношении желудочковой экстрасистолии. Динамика некоторых показателей функции внешнего дыхания у больных СС представлена за период реабилитации с III -IV по VII СДА в таблице 36.
У всех больных регистрировалось улучшение всех изучаемых показателей.
У больных СС I-II ФК основной группы достоверно отмечалась положительная динамика показателей: МОД (+ 35,5%, р 0,01), ДО (+ 30,4%, р 0,05), ЖЕЛ (+ 22,3%, р 0,05). У больных СС III-IV ФК основной группы также отмечалась положительная динамика данных показателей: МОД (+ 38,2%, р 0,001), ДО (+ 32,6%, р 0,05), ЖЕЛ (+ 25,3%, р 0,05). Кроме того, у пациентов СС III-IV группы сравнения было выявлено достоверное увеличение МОД на 19,5% (р 0,05).
По окончании санаторного этапа реабилитации у больных СС 1-И ФК основной группы показатель МОД превышал таковой в группе сравнения на 29,6% (р 0,05), показатель ДО - на 26,2% (р 0,05), а у больных СС Ш-IV ФК те же показатели - на 27,2% и 19,1% (р 0,05) соответственно.
![Инвалидность вследствие ишемической болезни сердца в молодом возрасте и особенности медико-социальной реабилитации [Электронный ресурс]](/i/i/4394/179426.png "Инвалидность вследствие ишемической болезни сердца в молодом возрасте и особенности медико-социальной реабилитации [Электронный ресурс] Баскакова Нина Петровна")
