Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы
1.1. Общие принципы физической реабилитации больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью.
1.2. Влияние динамических упражнений на состояние сердечно-сосудистой системы больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью .
1.3. Влияние изометрических упражнений и миостимуляции на состояние сердечно-сосудистой системы больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью.
2. Клиническая характеристика больных и методов исследования
2.1. Общая характеристика обследованных больных
2.2. Методы исследования
2.2.1. Клинические и лабораторные методы обследования больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью .
2.2.2. Тест с шестиминутной ходьбой
2.2.3. Тест на длительность изометрического напряжения
2.2.4. Метод биологической обратной связи
2.2.5. Эхокардиографический метод исследования
2.2.6. Метод анкетирования
2.2.7. Статистический анализ
3. Состояние центральной гемодинамики, характеристика показателей толерантности к динамическим и статическим нагрузкам и показателей качества жизни у больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью .
3.1. Характеристика толерантности к динамической нагрузке у больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью по данным теста с шестиминутной ходьбой.
3.2. Оценка субъективного восприятия интенсивности физической нагрузки .
3.3 Характеристика толерантности к статической нагрузке у больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью по данным теста на длительность изометрического напряжения
3.4 Состояние центральной гемодинамики у больных с ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью по данным эхокардиографии.
3.5. Характеристика показателей качества жизни у больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью.
4. Методика сочетанного применения электромиостимуляции крупных мышечных групп с лечебной гимнастикой у больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью .
5. Влияние однократного воздействия процедуры электромиостимуляции в сочетании с лечебной гимнастикой на показатели физической работоспособности у больных ишемическои болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью.
6. Влияние стационарного курса процедур электромиостимуляции в сочетании с лечебной гимнастикой на клинические и функциональные показатели у больных ишемическои болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью .
6.1. По результатам теста с шестиминутной ходьбой.
6.2. По данным субъективного восприятия физической нагрузки.
6.3. По результатам теста на длительность изометрического напряжения.
6.4. По результатам эхокардиографического метода исследования
6.5. По результатам исследования качества жизни больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью.
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Литература
- Влияние динамических упражнений на состояние сердечно-сосудистой системы больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью
- Клинические и лабораторные методы обследования больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью
- Оценка субъективного восприятия интенсивности физической нагрузки
- По данным субъективного восприятия физической нагрузки.
Введение к работе
Актуальность проблемы
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одним из самых распространённых осложнений заболеваний сердечнососудистой системы и по медико-социальной значимости занимает одно из первых мест. По данным ВОЗ её распространённость колеблется от 3 до 36 случаев на 1000 населения. В европейской популяции она составляет 1,5-2 %, увеличиваясь в старших возрастных группах до 6 -10%. По результатам исследования «ЭПОХА - ХСН» в 2002 году в России примерно 5,6% всего населения страдают этим недугом [2].
Актуальность данной проблемы заключается не только в большой распространённости ХСН, но также в низком качестве жизни и высоком проценте летальности, характерных для неё. Несмотря на прогресс в медикаментозном лечении, смертность в течение 1 года среди больных с менее тяжёлой ХСН составляет 15-25%, а среди пациентов с выраженной ХСН достигает 40-50% [226]. По данным Фремингемского исследования, в течение 5 лет после появления клинических симптомов ХСН умирают 75% мужчин и 62% женщин [53].
Частота повторной госпитализации среди больных с ХСН в течение 3-х месяцев после выписки может достигать 47%, а в течение 6 месяцев - 54%, что делает болезнь социально-экономически невыгодной и удручающей для пациентов, поскольку чрезвычайно снижает качество их жизни.
ИБС является ведущей причиной развития НК. Смертность при хронической ИБС, осложнённой застойной НК, может достигать 40% в год. Проблема ишемической болезни сердца - одна из ведущих в
7
современной медицине. Несмотря на значительные
успехи кардиологии в разработке новых эффективных схем лечения, ИБС продолжает лидировать в структуре заболеваемости трудоспособного населения мира и составляет 40-44%[115]. Неслучайно в последние десятилетия неуклонно возрастает интерес к вторичной профилактике ИБС и её осложнений. Среди этих мероприятий значительная роль отводится физическим упражнениям, как средству сохранения устойчивости сердечно-сосудистой системы к многочисленным неблагоприятным факторам. В нашей стране ЛФК давно и широко используется при неосложнённом течении ИБС [4,14,54,72,79,110]. Вопрос о применении ФН у больных с тяжёлой ХСН при ИБС остаётся малоизученным.
Среди всех больных с ХСН от 30 до 50% составляют больные 3-4 ФК [47,206,360]. Такие пациенты получают «тройную» комбинированную терапию, включающую ингибиторы АПФ, диуретики и сердечные гликозиды. При добавлении блокатора минерало-кортикоидных рецепторов спиронолактона и некоторых в-адреноблокаторов (бисопролола, метопролола ретард) летальность больных с тяжёлой ХСН удаётся снизить лишь на треть [132]. Прогноз жизни для больных с тяжёлой ХСН остаётся крайне плохим.
Смена традиционного терапевтического подхода на
стратегическую терапию с применением ингибиторов АПФ и (3 -
адреноблокаторов обозначила начало новой эры в лечении больных
ХСН [32,2,4,154,155,230,254,270,281,331]. Достижения
фармакотерапии ХСН привели к улучшению прогноза, повышению качества жизни и снижению смертности пациентов. Однако, несмотря на постоянную коррекцию проводимой терапии, больные с декомпенсацией предъявляют жалобы на слабость, повышенную утомляемость и как следствие на снижение толерантности к
8
физической нагрузке. В связи с этим важным компонентом
тактики ведения больных с ХСН являются немедикаментозные воздействия, среди которых следует особо выделить физическую реабилитацию. [27,312,353].
Активизация больных с ХСН с помощью лечебной физической культуры (ЛФК) способна улучшить их функциональное состояние. [54,57,59,63,312,355-358]. Проведённые исследования показали возможность повышения физической работоспособности больных с ранними стадиями ХСН при помощи включения ЛГ в комплекс реабилитационных мероприятий. Однако, применение физических тренировок возможно лишь у больных, находящихся в стабильном клиническом состоянии, хотя периферические дезадаптационные изменения наиболее выражены именно у тяжелых декомпенсированных больных. [27,162]. Динамические физические упражнения у пациентов с тяжелыми декомпенсированными состояниями являются чрезмерной нагрузкой для сердца и приводят к нежелательным эффектам, поэтому использование лечебной гимнастики с целью тренировки мышечного аппарата и кардиореспираторной системы у данных больных ограничено [161,162].
В последние годы в реабилитации больных с тяжёлой ХСН нашла применение ЭМС. Было доказано, что применение ЛФК в сочетании с курсом ЭМС позволяет решить проблему гиподинамии пациентов с ХСН в стадии декомпенсации, поскольку приводит к повышению толерантности к статико-динамическим нагрузкам, увеличению мышечной силы, улучшению процессов микроциркуляции и клеточного метаболизма, значительно способствует адаптации к бытовым нагрузкам [161,162].
Несмотря на проводимые исследования в этой
области, в доступной литературе нет чётких данных о применении ЭМС в сочетании с ЛГ у больных с ХСН на всех стадиях. Изучение влияния ЭМС в сочетании с ЛҐ на толерантность к ФН и состояние гемодинамики больных ИБС с ХСН остаётся по-прежнему актуальным.
Вышеизложенное послужило основанием для проведения по данной проблеме специального исследования.
Цель исследования
Совершенствование физической реабилитации больных
ишемической болезнью сердца с хронической сердечной
недостаточностью на стационарном этапе лечения с использованием
средств лечебной физкультуры в сочетании с
электромиостимуляцией мышц.
Задачи исследования
Изучить влияние однократного применения ЭМС с ЛГ у больных ИБС с ХСН.
Выявить особенности изменения мышечной силы и толерантности к физическим нагрузкам больных ИБС с ХСН в результате курсового применения ЭМС с ЛГ в зависимости от клинических факторов.
Исследовать влияние курса ЭМС с ЛГ на основные показатели гемодинамики.
4. Разработать методику сочетанного проведения ЭМС и ЛГ
для больных ИБС с ХСН.
Определить эффективность курсового применения ЭМС мышц в сочетании с ЛГ у больных ИБС с ХСН.
Оценить качество жизни больных ИБС с ХСН при реабилитации с использованием электромиостимуляции.
Научная новизна
Впервые разработаны индивидуальные подходы к назначению процедур ЭМС в сочетании с ЛГ у больных ИБС с ХСН на стационарном этапе физической реабилитации и обоснована эффективность их применения в комплексном лечении.
Выявлено, что курсовое применение ЭМС в сочетании с ЛГ, по сравнению с традиционной методикой, ведёт к более выраженному увеличению мышечной силы, толерантности к физическим (статико-динамическим) нагрузкам, без ухудшения показателей центральной гемодинамики, значительно улучшает показатели качества жизни больных ИБС с ХСН.
Внесены изменения в шкалу G.Borg - при этом измерение
показателей субъективной оценки дискомфорта при ФН
(дифференцированных в зависимости от вида жалоб) и интенсивности ФН выполнены в единой балльной системе.
Уточнены показания и сформулированы противопоказания для использования предлагаемой методики.
Практическая значимость
Разработана методика сочетанного применения
электромиостимуляции крупных скелетных мышц с лечебной гимнастикой у больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью на стационарном этапе.
Полученные результаты исследования физической
работоспособности больных, проходивших лечение по предложенной методике, свидетельствуют о целесообразности включения курсового применения ЭМС в сочетании с ЛГ в систему реабилитации больных ИБС с ХСН на стационарном этапе.
Конкретизированы показания и
противопоказания к назначению курсового применения ЭМС в сочетании с ЛГ для больных ИБС с ХСН. Создан дифференцированный алгоритм лечебного комплекса ЭМС с ЛФК с учётом двигательной активности.
Предложены критерии оценки эффективности применения ЭМС в сочетании с ЛГ у больных ИБС с ХСН в стационаре. Модифицирована методика определения субъективного восприятия физической нагрузки с применением шкалы G.Borg для больных ХСН.
Разработанная методика является простой, доступной, эффективной и может быть использована в практической работе врачей ЛФК и физиотерапевтов. На защиту выносятся следующие положения:
1. Стационарный курс ЭМС в сочетании с ЛГ по разработанной
методике ведёт к увеличению мышечной силы, повышению
физической работоспособности и улучшению качества жизни
больных ИБС с ХСН.
2. Курсовое применение ЭМС в сочетании с ЛГ в реабилитации больных ИБС с ХСН на стационарном этапе способствует более выраженной положительной динамике функционального состояния сердечно-сосудистой системы в сравнении с традиционной методикой и является более предпочтительным.
Апробация работы и внедрение в практику
Результаты исследования были доложены на ежегодной областной научно-практической конференции врачей ЛФК и спортивной медицины в госпитале ветеранов войны (Ярославль, 2004), врачебной конференции муниципальной городской клинической больницы им. Н.В.Соловьёва г.Ярославля, заседаниях кафедры ЛФК, ВК с курсами физиотерапии и валеологии ЯГМА (2003, 2004)
12
Полученные в работе результаты внедрены в работу
врачей и инструкторов ЛФК и физиотерапевтов в МГКБ больнице им. Н.В.Соловьёва, МСЧ ОАО «Автодизель», а также в учебно-педагогическую работу со студентами 6-х курсов ЯГМА и СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.
По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы.
Влияние динамических упражнений на состояние сердечно-сосудистой системы больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью
Электрическая активность мышц зависит от интенсивности и длительности статического напряжения. В комплексных экспериментальных и клинических исследованиях показано, что постепенное увеличение длительности изометрического напряжения мышц является эффективным средством восстановления утраченных мышечных функций вследствие травматического поражения.
Изучение физиологических сдвигов, происходящих в сердечнососудистой системе под влиянием статических напряжений, выявило неоднозначность изометрических нагрузок в нормализации функций органов кровообращения. Ценность действия статического напряжения на физиологические показатели различна при разных формах патологии сердечно-сосудистой системы. При ряде заболеваний органов кровообращения положительное влияние статического усилия выше, чем упражнений динамического характера [165]. Представленные в литературе данные свидетельствуют о том, что изометрические нагрузки с успехом могут применяться у больных с различными формами патологии органов кровообращения. Результаты проводимых в этой области исследований были положены в основу частных методик лечебной физкультуры при заболеваниях органов гемодинамики и различных вариантов функциональных проб сердечно-сосудистой системы со статической нагрузкой. Например, для определения степени сужения коронарных артерий (Fisman E.Z., 1992), диагностики ИБС (Гельфгат Е.Б., Абдулаева И.А., 1985 г., Lowe Daniel К., 1975), для оценки антиангинального эффекта лекарственных препаратов (Гельфгат Е.Б., 1988 г.), в качестве однократных тестов для изучения толерантности к физической нагрузке в различные сроки заболевания (Сумин А.Н., Варюшкина Е.В., Доронин Д.В.,1998г.; Лещинский Л.А., 1996; Альхимович В.М., Русецкая В.Г., 1985; Wagner J.S., 1982).
При выполнении упражнений в изометрическом режиме составляющими компонентами работы являются интенсивность статического усилия и его продолжительность. Так, по литературным данным, проводимые изометрические нагрузки для больных сердечнососудистыми заболеваниями предлагались равными 30-50% от максимально переносимых [165,337]. Основным тренирующим фактором является не столько интенсивность изометрического напряжения, сколько его продолжительность. Оптимальная продолжительность статического мышечного усилия у больных сердечно-сосудистыми патологиями 5-10 секунд с последующим периодом восстановления - мышечной релаксацией.
Длительность периода восстановления различных параметров деятельности системы гемодинамики зависит от многих факторов, в том числе от типа, длительности, интенсивности нагрузки и общей тренированности человека. После динамической нагрузки мышечный кровоток возвращается к величине состояния покоя через несколько минут. После изометрической нагрузки мышечный кровоток часто возрастает почти до максимального, прежде чем вернуться к норме, поэтому восстановительный период в данном случае является более продолжительным.
Воздействие на сердечно-сосудистую систему статической нагрузки приводит к возрастанию ЧСС, МОК, АД, что является результатом усиления активности симпатических центров [164]. Однако, при сравнительной оценке гемодинамического ответа на однократную динамическую и статическую нагрузку авторы указывали, что при изометрических тестах ЧСС и систолическое АД возрастали в меньшей степени, а диастолическое АД в большей степени по сравнению с динамическими. Прирост двойного произведения был значительно больше при динамических нагрузках. Ударный и минутный объёмы более выраженно увеличивались при выполнении динамических упражнений, чем при изометрической работе. Общее периферическое сопротивление сосудов при статических нагрузочных пробах снижалось менее значительно, чем при динамических (Spyer К.М., 1994), а при вовлечении в работу крупных мышц ОПСС может увеличиться, поскольку статическое напряжение вызывает сдавление сосудов в сокращающихся мышцах. Таким образом, сравнивая результаты кардиоваскулярного ответа на два вида нагрузок, отмечается его меньшая выраженность при изометрической работе [165,278,337]. Считается доказанным, что тренировки в динамическом режиме способствуют значительному повышению физической работоспособности больных ХСН, оказывая более выраженное увеличение функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы. Однако изометрические нагрузки оказывали на сердце более щадящее воздействие, по сравнению с динамическими, что имеет большое значение для больных с тяжёлыми стадиями ХСН.
Данные исследований по применению статических нагрузок при недостаточности кровообращения неоднозначны, и эта проблема в настоящее время находится в стадии изучения [337].
Клинические и лабораторные методы обследования больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью
Метод БОС выделился в самостоятельную область исследований около пяти десятилетий назад, благодаря бурному развитию электроники и применению её достижений в физиологических исследованиях для решения проблемы саморегуляции и управления физиологическими функциями в живых системах. В основе метода БОС лежат фундаментальные исследования И.М.Сеченова, Ч.Шеррингтона, И.П.Павлова и П.К.Анохина. Первые результаты опыта применения БОС опубликованы в 60-е годы 20-ого столетия.
По определению Американской ассоциации прикладной психофизиологии и биологической обратной связи «БОС - это немедикаментозный метод лечения с использованием специальной аппаратуры, для регистрации, усиления и «обратного возврата» пациенту физиологической информации»
Электромиографический метод биологической обратной связи (ЭМГ-БОС) - это обучение управлению функцией мышц с помощью аппарта, который регистрирует биопотенциал контролируемой мышцы, усиливает их и преобразует в различные сигналы обратной связи (световые, звуковые, комбинированные).
Показания к применению метода ЭМГ-БОС можно разделить на четыре основные группы: неврологические, ортопедические, травматологические и функциональные нарушения опорно-двигательного аппарата.
Противопоказаниями к применению метода ЭМГ-БОС являются: психические расстройства, инфекционные заболевания, заболевания внутренних органов и опорно-двигательного аппарата в остром периоде и при обострении хронических, эпилепсия, повреждения кожи в местах наложения электродов. Исследование проводилось на электромиографическом аппарате биологической обратной связи «Миотоник -БП» (лицензия № 009468, регистрационный № 42/99-1163-1223 от 09 сентября 1999 г. выдана Министерством здравоохранения Российской Федерации). Технические характеристики ЭМГ-аппарата БОС «Миотоник-БП»: -диапазон напряжений входныхригналов 5-250 мкВ; - частотный диапазон входных сигналов 100-2000 Гц; - постоянная времени интегрирования детектированного сигнала электрической активности мышц 750-1000 мс; - режим работы: непрерывный (А) пропорционально-дискретный (В) пороговый (С)
Методика тренировки мышечного чувства.
При использовании метода БОС ЭМГ - электрод последовательно накладывался на мышцы передней поверхности бедра, голени, передней брюшной стенки и ягодичной области, в соответствии с рекомендациями [123]. На аппарате «Миотоник» устанавливался непрерывный режим, чувствительность 4-5 условных единиц.
Пациенту предлагали сократить исследуемую мышцу таким образом, чтобы световой сигнал перемещался по светодиодной шкале из исходного положения в правую часть шкалы, и менялась тональность звукового сигнала. При повторении движения обращалось внимание пациента на изменение сигналов обратной связи в соответствии с изменением состояния мышцы. Путём изменения усиления (поочерёдное увеличение и уменьшение на 2- единицы) больному демонстрировали возможность точного контроля за амплитудой мышечного сокращения.
Затем в пороговом режиме устанавливали оптимальное усиление, то есть ту величину, при которой во время сокращения контролируемой мышцы световой сигнал перемещался по шкале в крайне правое положение. Метка верхнего порога устанавливалась на 14 светодиоде, а нижнего - на 8. Перед пациентом ставилась задача: сокращением мышц вводить сигнал световой обратной связи в межпороговый интервал, при этом появлялся звуковой сигнал.
ЭМГ-БОС в настоящей работе применялся в двух вариантах.
В первом случае, с помощью аппарата БОС регистрировалась сила пассивного изометрического сокращения мышцы под влиянием ЭМС с тем, чтобы мышечное сокращение было отчётливым и эффективным на протяжении всей процедуры ЭМС. Во время посылки электрического импульса от аппарата ЭМС сокращение мышцы должно было соответствовать межпороговому интервалу.
Во втором варианте, ЭМГ-БОС сигнализировал о снижении изометрического мышечного напряжения при проведении пробы на длительность изометрического напряжения. Проба считалась завершённой, если у больного снижалась сила мышечного сокращения менее нижнего порога по данным ЭМГ-БОС.
Оценка субъективного восприятия интенсивности физической нагрузки
Применение ЭМС крупных мышечных групп приводит к повышению толерантности к статическим нагрузкам, увеличению мышечной силы, улучшению процессов микроциркуляции и клеточного метаболизма значительно способствует адаптации больных к бытовым нагрузкам.
Противопоказаниями для применения ЭМС являлись злокачественные и доброкачественные новообразования, кровотечения и риск их возникновения, острые воспалительные (особенно гнойные) процессы, температура более 37,5, гипертонический криз, мерцательная аритмия, частая экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада, тромбоэмболии различных органов, тромбофлебит, мышечный гипертонус, искусственный водитель ритма, наличие металлических предметов в зоне действия.
Перед проведением лечебной гимнастики больным основной группы проводился сеанс электромиостимуляции.
Электромиостимуляция крупных скелетных мышц проводилась с помощью серийно выпускаемого аппарата «Миоритм - 040», предназначенного для многоканального электрического воздействия низкочастотными импульсными токами на органы и ткани человека. Электроды в виде металлических пластин размером 50 х 35 мм, заключённых в хлопчатобумажный конверт с вкладкой из токопроводящей ткани, с помощью эластичных манжет накладывались над следующими мышцами: передней поверхности бедра, прямыми мышцами живота, ягодичными мышцами и мышцами голени. Таким образом, ЭМС подвергались крупные мышечные группы, участвующие в актах вертикализации тела (вставание) и перемещения (хождение). Электростимуляция проводилась сериями импульсов с групповым (поочерёдная работа двух групп каналов: 1,2 и 3,4) порядком работы каналов. На протяжении серии импульсы модулировались по амплитуде от 0 до 100 ± 15 мА, по частоте от 21 ± 10 до 120 ± 10 Гц в соответствии с трапецеидальным законом изменения огибающей амплитуды импульса. В результате этого индуцировалось тоническое сокращение указанных выше мышц в течение 16 сек с последующей паузой 5 сек. Такой режим стимуляции хорошо переносился больными, при этом не возникал эффект привыкания к электрическому воздействию. Амплитуда электрического воздействия подбиралась раздельно для каждого из четырёх каналов и увеличивалась в процессе процедуры. Сила тока во время сеанса ЭМС соответствовала отчётливому (визуально и с помощью БОС), но безболезненному мышечному сокращению.
Длительность первого сеанса составляла 15 минут, второго - 20-25 минут, продолжительность последующих процедур - 30 минут.
Сразу после проведения ЭМС больные основной группы выполняли комплекс лечебной гимнастики, подобранный в зависимости от клиники и исходных показателей гемодинамики. Комплекс ЛГ соответствовал назначенному двигательному режиму и менялся при переводе пациента на другой двигательный режим.
Длительность курса - 10 ежедневных процедур ЭМС в сочетании сЛГ. Больные контрольной группы, как и пациенты основной группы, получали ежедневные процедуры лечебной гимнастики в соответствие с назначенным двигательным режимом.
Универсальная методика ЛГ, пригодная для большинства больных ХСН, на сегодняшний день отсутствует, так как ХСН имеет не только многообразные клинико-патогенетические проявления и механизмы нарушения толерантности к ФН, но и изменяется во времени как под влиянием лечебных мероприятий, так и без них.
Предлагаемая методика ЛГ строилась с учётом широкого арсенала гимнастических средств ЛФК, применяемых с целью физической реабилитации больных с заболеваниями ССС.
В основу методики ЛГ было положено использование динамических общеразвивающих и дыхательных упражнений (Николаева Л.Ф., Аронов Д.М., 1988 г.).
Установлено, что для больных ХСН характерна высокая частота дыхания и быстрое утомление дыхательных мышц, поэтому оправдано включение дыхательных упражнений в занятия ЛГ, особенно у ослабленных больных (Корсунская М.И. 2001, Maillefert J.F.,1998).
Задачи традиционной ЛГ при ИБС с ХСН [63,65]: 1. Облегчение работы сердечно-сосудистой системы. (Обеспечивается следующими факторами: Физические упражнения снижают тонус артериол, уменьшая сопротивление работе сердца. Сокращение скелетной мускулатуры является «двигательным» вспомогательным фактором кровообращения.
По данным субъективного восприятия физической нагрузки.
По нашим данным, изменение толерантности к статическим нагрузкам было неоднозначным у больных разных функциональных классов. Так, у больных в контроле 1,2 и 3 ФК ХСН отмечалась отрицательная динамика толерантности к ИН, результаты теста на длительность изометрического напряжения были ниже, чем до начала лечения, что свидетельствует о снижении мышечной силы. У больных 4 ФК ХСН контрольной группы явное ухудшение показателей было отмечено у пациенток при статическом напряжении мышц передней поверхности бедра, голени и ягодичных. У мужчин произошло возрастание толерантности по результатам теста. Это связано, очевидно, с тем, что больные 4 ФК госпитализировались в очень тяжёлом состоянии, некоторые вообще не могли осуществить пробу, поэтому после курса лекарственной терапии и немедикаментозных мероприятий они чувствовали себя значительно лучше, что и нашло отражение в результатах теста.
Улучшение показателей толерантности к изометрическим нагрузкам у больных основной группы 1-4 ФК ХСН возрастало с увеличением класса тяжести ХСН. Так, у пациентов 1 ФК ХСН в среднем произошло повышение мышечной силы - на 104,8±110,53%, 2 ФК ХСН - на 144,4±36,14%, у лиц с 3 ФК ХСН - на 168±16,88%, у больных 4 ФК ХСН - в 10 раз. Достоверным (р 0,05) увеличение длительности ИН было у мужчин 1 ФК ХСН и женщин с 1-2 ФК при пробе с ИН мышц голени; у мужчин с 1 ФК и женщин со 2 и 4 ФК при пробе с ИН мышц живота; у мужчин 1 и 3 ФК и женщин с 1, 2 и 4 ФК при пробе с ИН мышц передней поверхности бедра; у мужчин с 1 и 3 ФК и у пациенток всех ФК при пробе с ИН мышц голени. Все больные основной группы. В контроле достоверных изменений не отмечено. Наилучшие результаты зарегистрированы у больных с 4 ФК ХСН. Недостоверность пробы у этих больных объясняется значительным статистическим разбросом показателей у пациентов, однако, именно больные 4 ФК основной группы показали прогрессивное изменение результатов пробы с ИН. У этих пациентов произошло увеличение показателей различных мышечных групп от 2 до 38 раз. Это объясняется крайне низкими показателями времени статического напряжения исследуемых мышц у тяжёлых больных 4 ФК до начала реабилитации. ИН оказалась чрезмерной для таких пациентов, 6 из них не могли выполнить пробу. После стационарного курса лечения существенное улучшение их состояния позволило им выполнить тест с такими значительными результатами.
У мужчин достоверное возрастание толерантности ягодичных мышц к изометрической нагрузке в ходе реабилитации отмечалось у больных 1 ФК ХСН основной группы. У пациентов 2 ФК ХСН сила ягодичных мышц увеличилась на 77,5 ±1,3%, у 3 ФК ХСН - на 144±2%, у больных 1-3 ФК ХСН контрольной группы осталась практически на прежнем уровне. У пациентов 4 ФК ХСН основной группы показатель длительности изометрического напряжения ягодичных мышц увеличился в 15 раз (с 1±1 сек до 15,218,375 сек), в контроле - в 2,5 раза (с 2±2 сек до 4,25±2,287 сек)
Примечание: - достоверность различий между средними значениями показателя независимых выборок (р 0,05); F - точный критерий Фишера при дисперсионном анализе; О - основная группа; К - контрольная группа; п - число наблюдений в группе; М±т, где М - среднее значение величины, полученное по выборке объема; т - среднеквадратичная ошибка среднего.
У женщин достоверно возросла толерантность ягодичных мышц к статической нагрузке у пациенток 1-2 ФК ХСН, в 3 ФК ХСН -увеличилась в 2 раза, в 4 ФК ХСН - выросла с 2,8+1,393 сек до 8,6±2,619 сек. В контроле данные показатели остались неизменными у женщин с 3 ФК ХСН и снизились у остальных пациенток (во 2 ФК -в 2 раза, в 4 ФК ХСН не смогли осуществить пробу после лечения).
На протяжении всего периода реабилитации пациентки 1,2,4 ФК ХСН удерживали статическое напряжение ягодичных мышц в абсолютных цифрах меньшее количество времени, чем мужчины. Женщины с 3 ФК ХСН показывали равные результаты с мужчинами.
Примечание: - достоверность различий между средними значениями показателя независимых выборок (р 0,05); F - точный критерий Фишера при дисперсионном анализе; О - основная группа; К - контрольная группа; п - число наблюдений в группе; М±гл, где М - среднее значение величины, полученное по выборке объема; m - среднеквадратичная ошибка среднего.
Все больные основной группы существенно увеличили время изометрического напряжения мышц живота в ходе лечения, мужчины с 1 ФКХСН -достоверно. У пациентов контрольной группы произошло некоторое снижение силы мышц живота, во 2-3 ФК ХСН данные показатели остались неизменными, в 4 ФК- увеличились с 0,5±0,5 сек до 3±1,291 сек, в основной группе 4 ФК произошло увеличение данного показателя с 7+4,147 сек до 43,8±20,86 сек, то есть в 6,3 раза.
![Инвалидность вследствие ишемической болезни сердца в молодом возрасте и особенности медико-социальной реабилитации [Электронный ресурс]](/i/i/4394/179426.png "Инвалидность вследствие ишемической болезни сердца в молодом возрасте и особенности медико-социальной реабилитации [Электронный ресурс] Баскакова Нина Петровна")