Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Современные представления о хронической сердечной недостаточности 13
1.2. Методы определения физического состояния больных хронической сердечной недостаточностью 16
1.3. Опыт физических тренировок и коррекции двигательного режима больных хронической сердечной недостаточностью 24
1.4. Современные представления о медикаментозной терапии 47
1.5. Методы оценки функционального состояния больных ХСН 51
Глава 2. Объем и методы исследования 56
2.1. Основные этапы исследования 56
2.2. Общий план обследования больных 57
2.3. Методы исследования физического состояния 60
2.3.1. Общеклиническое обследование 60
2.3.2. Методика эхокардиографии 61
2.3.3. Функциональная проба с циклической динамической нагрузкой
2.3.4. Функциональная проба с локальной изометрической нагрузкой 62
2.3.5. Методика определения повседневной двигательной активности 63
2.3.6. Функциональные проба с произвольным апноэ 63
2.3.7. Методики оценки качества жизни 65
2.4. Характеристика обследованных больных 71
2.5. Методики коррекции двигательного режима 73 CLASS
2.7. Статистическая обработка материалов исследования. 77
Глава 3. Результаты исследований 79
CLASS Обсуждение результатов 95
Выводы 108
Практические рекомендации 109
Список литературы
- Методы определения физического состояния больных хронической сердечной недостаточностью
- Опыт физических тренировок и коррекции двигательного режима больных хронической сердечной недостаточностью
- Методы исследования физического состояния
- Функциональная проба с локальной изометрической нагрузкой
Введение к работе
Актуальность исследований больных с ХСН связана с серьезностью прогноза и высокой распространенностью данной патологии. По результатам исследования "ЭПОХА-ХСН", 2002, в России примерно 5,6% всего населения страдают этим недугом (Агеев Ф.Т. и др., 2004). ХСН является одним из самых распространенных осложнений заболеваний сердечно-сосудистой системы. В общей популяции она составляет 1,8-2%, увеличиваясь в старших возрастных группах до 6-10%.
Отмечается неуклонный рост смертности от СН во всех возрастных группах. Примерно половина пациентов умирает в течение первых 4 лет с момента постановки диагноза, в случае тяжелой ХСН такое же количество пациентов умирает в течение первого года (Национальные, Европейские и Американские исследования ХСН.). Это сопоставимо с данными в других странах. По результатам международных исследований за последние 20 лет распространенность ХСН не только не снижается, но и увеличивается, несмотря на значительные достижения в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, внедрение стандарта медикаментозной терапии и совершенствование хирургического лечения.
Являясь исходом многих сердечно-сосудистых заболеваний, ХСН наиболее часто этиологически связана с ИБС, составляющей 60% от общего количества больных. В исследованиях последних лет ИБС отмечается как основная причина ХСН в Европе и России. (Бе-ленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2002).
-7- >
Д.М.Аронов (2002) отмечает, что смертность от ССЗ среди мужчин в России в три раза больше, чем в США, в 4 - 5 раз больше чем в странах Европы. По данным А.О.Недошивина и др. (2002) среди больных молодого и среднего возраста, больных ХСН, преобладали мужчины и это соответствует обстановке в других странах, при этом основной причиной развития ХСН у мужчин так же является ИБС.
ХСН характеризуется не только большой смертностью, но и высоким уровнем инвалидизации, значительными экономическими проблемами. Большие затраты на лечение, ежегодный прирост ХСН побуждают к поиску наиболее рациональных и перспективных методов лечения и контроля. Применение методов нагрузочного тестирования в этом случае стоит на первом месте и имеет большие перспективы. Однако, ощущается дефицит методов оценки состояния больных, оптимальных по затратам времени, трудоемкости, сложности выполнения и полученным результатам. (Мартынов А.И., 2001).
Исходя из рекомендаций национального общества специалистов по сердечной недостаточности (2002), физические нагрузки, безусловно, показаны всем больным ХСН. Известно, что комплексная программа реабилитации должна состоять из физических тренировок, бытовой двигательной активности, психологической помощи (Аронов Д.М., 2002). Однако возникают трудности организационного порядка (индивидуальный подбор вида, продолжительности, интенсивности нагрузки, условия занятий и контроль), которые требуют четкой интерпретации общих рекомендаций. Особенно это важно для оптимального использования сочетания резервов терапии и рациональной ФН в реальных условиях.
В литературе последних лет появились перспективные работы по организации самоконтроля и самолечения больных ХСН. Обучение и тщательный мониторинг улучшает функциональное состояние, КЖ, повышает толерантность к ФН, уменьшает потребность в госпитализациях. Разработку консультативного метода мы относим к решению именно этой задачи.
Актуальной остается оценка КЖ, связанная с необходимостью учета особенностей нашей страны, требует не только адаптации зарубежных методик к современным российским условиям. Так же существует необходимость уменьшения объема опросников, чтобы облегчить их заполнение и обработку материала.
Таким образом, существуют объективные предпосылки к необходимости разработки оптимальных схем применения функциональных проб в ходе ФР больных ИБС с ХСН.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Оценить значимость различных показателей физического состояния больных хронической сердечной недостаточностью и повысить эффективность лечебно-восстановительных мероприятий у больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью.
ЗАДАЧИ:
1. Определить практическую значимость функциональных проб с шести- и двенадцатиминутной ходьбой у больных с хронической
сердечной недостаточностью и сопоставить их результаты с основными показателями центральной и внутрисердечной гемодинамики.
Оценить динамику функциональных проб при различных схемах медикаментозной терапии.
Исследовать физиометрические показатели и качество жизни больных с хронической сердечной недостаточностью при направленной коррекции двигательного режима на фоне патогенетической терапии.
Оптимизировать программы реабилитации и оценить эффективность их использования.
Научная новизна работы.
Показано, что физическое состояние больных хронической сердечной недостаточностью характеризуется выраженными нарушениями показателей качества выносливости, при этом физиометрические показатели, определяемые в покое, сохраняют нормальные значения даже при тяжелой сердечной недостаточности.
Определена диагностическая значимость клинических, физио-метрических и функциональных показателей в программах физической реабилитации больных хронической сердечной недостаточностью, показана их роль при определении индивидуальных программ и оценке эффективности лечебно-восстановительных мероприятий. Выделены клинико-функциональные варианты распределения больных хронической сердечной недостаточностью по функциональным про-
бам и уровню двигательной активности, позволяющие оптимизировать программы реабилитации.
Установлено, что показатели функциональных проб коррелируют с нарушениями, определяемыми объективными методами диагностики.
Доказано, что фармакологическая коррекция, направленная на ключевые звенья патогенеза хронической сердечной неджостаточно-сти, способствует повышению итоговой эффективности программ физической реабилитации.
Практическая значимость.
Предложены подходы по оценке физического состояния больных хронической сердечной недостаточностью в ходе комплексной реабилитации.
Определена информационная значимость различных проб с физической нагрузкой.
Апробированы дифференцированные программы коррекции двигательного режима и средств лечебной физкультуры и выработаны, на основе комплекса функциональных исследований, критерии оценки их эффективности.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Интегральную оценку эффективности применения различных средств физической реабилитации у больных с ХСН целесообразно проводить с применением методов функционального контроля,
учитывающих характер и степень изменений основных физических качеств с акцентом на определение качества выносливости. Использование обоснованных методов диагностики позволяет дифференцировать программы восстановительного лечения и повысить его итоговую эффективность.
Направленная коррекция двигательного режима с включением средств лечебной физкультуры повышает итоговую эффективность реабилитационных программ.
Включение в комплексные программы реабилитации методик функциональных исследований и коррекции двигательного режима средствами ЛФК должно быть строго дифференцированным и основываться на данных комплексного обследования больного.
Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета имени академика И.П. Павлова в рамках государственной отраслевой программы «Разработка и совершенствование методов диагностики и лечения ишемической болезни сердца» (номер государственной регистрации 609/147/051).
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на: Городских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы спортивной медицины и лечебной физкультуры» (Санкт-Петербург, 1999-2002); Научно-практической конференции, посвященной 100-летию кафедры факультетской терапии имени Г.Ф.Ланга (Санкт-Петербург, октябрь
2000); IV Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика» (Москва, май 2001); 3-ей Ежегодной Конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность - 2002» (Москва, декабрь 2002); Региональной научно-практической конференции «Неделя здорового сердца и мозга» (Санкт-Петербург, апрель 2003).
Реализация результатов исследования.
Основные результаты исследования внедрены в работу: межклинического центра реабилитации, кафедры физических методов лечения, клиники факультетской терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова.
Основные методы диагностики, оценки эффективности и реабилитации внедрены в работу: межклинического центра реабилитации кафедры физических методов лечения (197022, г.Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6/8), стационара дневного пребывания НИИ кардиологии им. акад. В.А. Алмазова (194156, г.Санкт-Петербург, пр. Пархоменко 15), терапевтическом отделении клиники госпитальной терапии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6/8)
Материалы диссертации использованы для лекций и практических занятий у студентов 4-6 курсов лечебного факультета и факультета спортивной медицины.
По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ.
Методы определения физического состояния больных хронической сердечной недостаточностью
Рекомендации Европейского общества кардиологов, 2001. Незначительно выраженная симптоматика не всегда свидетельствует о незначительности СН и далеко не всегда отражает тяжесть миокардиального повреждения. И так как выраженность симптомов зависит от эффективности терапии, психологических особенностей больного и врачебной интерпретации, то тесты с ФН можно рассматривать в качестве индикатора сердечной дисфункции. Поэтому они являются вспомогательным, но в то же время необходимым элементом обследования больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. С этой же точки зрения можно рассматривать нагрузочные тесты и при ХСН. Проведение тестов с ФН оправдывает уже сама клиническая картина заболевания. При постановке диагноза СН обязательно наличие типичных симптомов. Основными жалобами, как известно, являются утомление и одышка. Быстрая утомляемость - наиболее частая жалоба, встречается при опросе 60-70% больных. Повышенная утомляемость - симптом, природа которого совершенно не поддается количественной оценке. Восприятие за трудненного дыхания во многом зависит от диффузной способности легких, состояния периферической и дыхательной мускулатуры, тяжести сердечнососудистой декомпенсации и массы пациента. Сложный патогенез и трудности объективизации диагноза побуждают применению активной тактики в диагностике. "Нормальный результат нагрузочного теста у пациента, не получающего лечения по поводу СН, практически полностью исключает диагноз СН". (Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН, 2003)
Различные кардиореспираторные нагрузочные пробы применяются для провокации патофизиологических состояний (проявляется скрытая в условиях покоя патология), определения степени ее выраженности и компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы. ФН является естественным способом провокации (Лупанов В.П., 2002.).
Проведение тестов у больных с ХСН регламентируют Европейские и Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН. В частности, проведение тестов с ФН у больных с ХСН оправдано не для уточнения диагноза, а с целью оценки функционального статуса и эффективности лечения. "У пациентов с СН проведение нагрузочных тестов с целью оценки функционального статуса пациента и эффективности лечения, а так же для определения степени риска оправдано".
Тесты с ФН, применяемые у больных ХСН: І.Карднопульмональньїй тест. 2.Ограниченная по времени ходьба - 6МТХ. З.Ограниченная симптомами разновидность ходьбы. 4.Шаттл-тест. 5.Тест со статической нагрузкой, необходим наряду с аэробной нагрузкой (возможен в качестве ознакомительного для полноты клинической картины). (Selig S.E. et al., 2002); б.Возможно применение силового теста (а - сгибатели-разгибатели колена. (Quittan М. et al., 2001); б - псдометрия - измерение силы бедра (steps/week в среднем) для привычной нагрузки дома.). (Houghton A.R. et al., 2002.).
Педометрия в ежедневной активности может лучше отражать КЖ больных и, по-видимому, более тесно связана с кровотоком конечности, чем максимальный тредмил-тест или ходьба по коридору симптомограничеиная (Houghton A.R. et al., 2002).
Тест симптомограниченной ходьбы чувствителен для определения физической толерантности, особенно для ослабленных больных (Ajayi A.A. et al., 1991).
Европейские и Российские рекомендации. Для оценки функционального состояния рекомендованы проведение теста ходьбы или подсчета числа ступенек, пройденных больным до возникновения выраженной одышки.
Наиболее популярный тест - велоэргометрия с определением максимального потребления кислорода (V02max). Очевидное преимущество такого тестирования связано с его достаточно его легкой стандартизацией, что объясняет применение данного теста многими исследователями.
Кардиопульмонарное нагрузочное тестирование относится к неинва-зивным методам определения параметров сердечно-сосудистой системы и вентиляционных параметров, ограничивающих физическую нагрузку и высоко информативно при заболеваниях сердца.
Оно относится к рутинным, но наиболее удовлетворяющим тестам у больных с кардиомиоиатией, при митральном пороке, до и после трансплантации и служит для определения тяжести состояния, необходимости трансплантации и эффективности терапии. В сфере реабилитации больных с кардиологическими заболеваниями тест необходим для определения адекватности тренирующей программы и объективизирует эффекты тренировки (Mancini D.M. et al., 1991; Gibbons R. et al, 1997).
Опыт физических тренировок и коррекции двигательного режима больных хронической сердечной недостаточностью
Отмечается важность оценки физических возможностей больного для диагностики. Плохая переносимость ФН является одним из основных признаков СН. Низкая толерантность к ФН - это один из основных диагностических признаков и критериев определения выраженности ХСН. Европейское общество кардиологов относит симптомы СН (главным образом одышки или утомляемости при ФН или в покое) к обязательному первоочередному диагностическому критерию, объективные признаки дисфункции сердца в покое стоят на втором месте, дополнительный критерий - положительный эффект терапии (Европейские и национальные рекомендации по диагностике и лечению СН, 2001,2002).
По результатам исследования IMPROVEMENT (2000), самые частые жалобы - одышка и быстрая утомляемость (98,4% и 94,3% соответственно). Третий по частоте симптом - сердцебиение.(80,4%). Симптомы застоя имели для больных меньшую значимость, чем ожидалось.
Больные ИБС в реабилитационных программах выполняли ежедневную активность свободную по уровню и времени (ходьба, работа по саду, танцы, плаванье, и т.д.). Сравнение их с людьми без сердечно-сосудистых заболеваний того же возраста (64 года в ср.), выявило, что ежедневная активность (ходьба, велотренировки и общая подвижность) у больных ХСН была меньше, чем у здоровых лиц того же возраста. Кроме того, у больных активность различалась по дням недели, связанная с накоплением усталости и недостаточной активностью (Bergemons Н. et al., 2001).
Уровень повседневной активности больных ИБС (12,2 часа) ниже, чем у здоровых людей того же возраста (13,3 часа), 20-30% занимающихся в реабилитационных группах не выполняли нагрузку минимальную по уровню (2000 ккал/нед), необходимую для терапевтически благоприятного течения атеросклероза. Следовательно, существует необходимость коррекции тренирующей ФН для обеспечения более высокого уровня повседневной активности (Berg A. et al, 1996).
Сложилось мнение, что в основе низкой толерантности к ФН лежат не только нарушения функции сердца (дисфункция ЛЖ), которой отводится центральное место, а и нарушения периферического кровотока, прежде всего, в почках и скелетной мускулатуре. В ранних работах по лечению ХСН физическими методами было обнаружено, что нет прямой зависимости между низкой физической работоспособностью и дисфункцией ЛЖ. Этот вывод направил внимание исследователей на изучение влияния периферических факторов, которые определяют низкую толерантность к ФН (Massie В.М. et al., 1985; Drexler Н. et al, 1992).
Больные с тяжелой дисфункцией ЛЖ могут иметь близкую к норме физическую работоспособность, которая в большей степени зависит от наличия или отсутствия влияния периферических факторов (Harrington D. et al., 2001).
Более тяжелое клиническое состояние пожилых больных ХСН сопровождается не различиями в систолической и диастолической функциях, а снижением силы и выносливости скелетных мышц и более выраженной эн-дотелиальной дисфункцией. Данные факты подчеркивают необходимость целенаправленных воздействий на периферические факторы в лечении (Сумин А.Н. и др., 2002).
Улучшение метаболизма и функции скелетных мышц, нормализация мышечного метаболизма, снижение нейгуморалыюй активации, восстановление эндотелиалыюй дисфункции, способность к предотвращению патологического ремоделирования ЛЖ, показывают влияние на центральные и периферические факторы, как на независимые системы. Многофакторный характер влияния ФТ при ХСН доказан многими исследователями (Ilambrecht R., 2002).
Противопоказания к ФН регламентируют Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН: активный миокардит, стеноз клапанных отверстий, цианотические врожденные пороки, нарушения ритма высоких градаций, приступы стенокардии у пациентов с низкой фракцией выброса ЛЖ.
До конца 80-х годов рекомендации по лечению ХСН включали рекомендации по ограничению двигательной активности больных (Аронов Д.М., 1983; Епифанов В.А., 1987). Однако, современные представления об этиологии, патогенезе и лечении позволяет подобрать для больных ИБС необходимую по уровню двигательную активность и ФТ в зависимости от тяжести состояния и повреждения сердца. Практически только декомпенсация состояния - абсолютное противопоказание.
Учитывая, что процесс развития миокардиальной дисфункции протекает не моментально, а относительно долго, то наряду с постепенным нарастанием симптомов происходили и адаптационные изменения, и в стабильном состоянии больные ХСН даже высоких ФК, как правило, могут без отдыха одеваться и проходить один квартал (Гиляревский СР. и др., 2002).
Правильная организация двигательного режима больных ИБС открывает широкое поле деятельности для специалиста. Большое значение придается вторичной профилактике атеросклероза, как основной причине сердечно-сосудистых катастроф, обучению здоровому образу жизни, поддержке программ реабилитации и вторичной профилактики на региональном уровне (Аронов Д.М., 2002).
Методы исследования физического состояния
Применяли функциональные пробы с циклической динамической нагрузкой (характер мышечного сокращения изотонический) - тест с шестиминутной ходьбой (Guyatt G.H. et al., 1985) и тест с двенадцатиминутной ходьбой (Cooper К.Н., 1982). Используя стандартную методику проведения 6МТХ, применяемую с конца 80-х годов и официально рекомендованную для классификации ХСН в 2001 году обществом специалистов по сердечной недостаточности, мы продлили время выполнения теста до 12 мин (длительность аэробной нагрузки по К. Куперу). Пробу проводили в прямом коридоре длиной 76 метров, разделенном на отрезки для лучшей фиксации пройденного расстояния. Исследование проводили в непосредственной близости от отделения реанимации, что обеспечивало медицинскую безопасность. Обследуемые больные подбирали темп ходьбы, руководствуясь субъективными ощущениями, стараясь пройти максимально возможное расстояние. Каждому больному объясняли: "Вы должны за 12 мин пройти как можно больше, но так, чтобы не было боли за грудиной, выраженной одышки или других неприятных ощущений". Если появлялись явные признаки стенокардии, больному предлагалось пробу прекратить, сесть и принять препарат из группы нитратов в обычной дозе. Если признаки стенокардии, больному предлагалось пробу прекратить, сесть и принять препарат из группы нитратов в обычной дозе. Если появлялась усталость и т.п., пациент замедлял теми, если чувствовал, что может идти быстрее, - увеличивал темп ходьбы. Под руководством врача больной предварительно "отрабатывал" тест-ходьбу в тех же условиях. Кроме максимальной дистанции за 12 мин, не останавливая больного, фиксировали расстояние, преодоленное за 6 мин. Высчитывали темп ходьбы (шаг/мин). Отмечали все субъективные ощущения (стенокардия, одышка, боль в нижних конечностях), которые проявлялись в ходе исследования. Измеряли АД (по методу Короткова) в положении сидя и ЧСС (по пульсации на лучевой артерии) до начала пробы и ежеминутно в восстановительном периоде (при необходимости - до 10 мин). Двойное произведение, или индекс Робинсона, получали расчетным путем, по формуле ДП = ЧССх САД/100 (Шхвацабая И.К., 1978, Аронов Д.А., 2002).
Функциональная проба с локальной изометрической («статической») нагрузкой выполнялась в форме кистевой динамометрии для ведущей руки ручным динамометром по стандартной методике в положении пациента стоя (Евдокимова Т.А., 1988). Затем с помощью электрического динамометра выполняли изометрическое напряжение мышц в течение 1 мин с усилием 50% от максимально возможного индивидуального. Мониторирование АД и
ЧСС проводили в положении сидя исходно, на первой, второй и третьей минуте восстановительного периода после статического напряжения мышц руки. Выборочно записывали ЭКГ для фиксации ишемии и ЧСС.
Ежедневная двигательная активность оценивалась по рекомендациям Д.М.Аронова (1998). Тщательно выясняли уровень физической активности больных. Отмечали любые виды работ и активного отдыха. Определяли вид, постоянность, регулярность, длительность ФН бытового, профессионального и оздоравливающего характера. Например: трудовая деятельность, ходьба, повседневная бытовая нагрузка, работа на даче, рыбалка. Делили по критериям а) постоянная, временная и сезонная работа, б) ежедневная, однократная. Особое внимание уделяли длительности и регулярности нагрузки.
Функциональная проба с локальной изометрической нагрузкой
Показатели функциональных дыхательных проб также находились в пределах нормальных значений для здоровых людей и не различались у больных с разными ФК ХСН (табл.8 и 9).
Средняя дистанция ходьбы у больных с ХСН составила в пробе с 6МТХ 409,6±9,4 м; в пробе 12МТХ - 863,6±18,9 м, что соответствует 42-51% возрастной нормы и свидетельствует о выраженных нарушениях физического качества выносливости в группе исследованных пациентов.
Данные функциональных проб в зависимости от выраженности ХСН представлены в таблице 9. Отмечено закономерное и достоверное возрастание ЧД, ЧСС в покое у больных с более высокими ФК ХСН. Средние показатели АДс и АДд имели статистически недостоверную тенденцию к снижению у пациентов с тяжелыми формами ХСН. Анализ результатов проб с циклической динамической нагрузкой (6МТХ и 12МТХ) в зависимости от выраженности ХСН показал, что дистанции, проходимые пациентами II - IV ФК были достоверно ниже, чем у больных с I ФК ХСН. Тенденция к уменьшению этих показателей сохранялась и между подгруппами больных II - IV ФК, однако достоверных различий дистанций и 6МТХ, и 12МТХ между этими подгруппами не выявлено.
Темп ходьбы за 6 и 12 мин у больных с разной выраженностью ХСН достоверно не отличался. Сохранение темпа ходьбы при снижении проходимой дистанции свидетельствует об уменьшении длины шага и интенсивности ходьбы. Обращает на себя внимание и тот факт, что в 12МТХ поддерживался более высокий темп ходьбы. тяжести ХСН. Так, у больных I ФК, II ФК, III ФК и IV ФК коэффициент корреляции 6МТХ и 12МТХ составил 0,83 (р=0,042), 0,96 (р=0,0001), 0,93 (р=0,002) и 0,85 (р=0,001), соответственно.
При анализе выявлена обратная зависимость между дистанцией 6МТХ и ФК ХСН (г = -0,218; р 0,05), ФК стенокардии (г = -0,361; р 0,01), количеством перенесенных ИМ (г = -0,246; р 0,05), что отражает взаимосвязь этой дистанции с выраженностью как ХСН, так и ИБС. Дистанция 12МТХ коррелировала с ФК стенокардии (г = -0,427; р 0,01), но взаимосвязи с ФК ХСН не установлено. Дистанция в пробах 6МТХ и 12МТХ закономерно коррелировала с сердечным индексом (г = 0,327 и г = 0,407 при pi,2 0,05). Обнаружены взаимосвязи дистанции 12МТХ с временем изоволюмического расслабления миокарда (г = -0,356; р 0,05) и расчетной массой ЛЖ (г = -0,41; р 0,05), свидетельствующие о том, что ее величина снижается параллельно с развитием ремоделирования сердца при ХСН. Только в пробе 12МТХ выявлена взаимосвязь дистанции с значением показателя общего периферического сопротивления сосудов (г = - 0,360; р 0,05).
Функциональную пробу с 12МТХ не смогли выполнить 27 больных. При анализе субъективных причин прекращения ходьбы ранее 12 мин жалобы на стенокардию, а не на одышку были ведущими у 20 больных. 7 человек (26%) не выполнили 12МТХ из-за перемежающей хромоты, осложнившей атеросклероз артерий нижних конечностей. Таким образом, и тяжесть ИБС, и сопутствующая патология могут ограничивать проведение этого теста при ХСН.
Данные о сопоставлении пациентов по критерию выполнение или невыполнение функциональной пробы 12МТХ представлены в табл. 10. У больных, не выполнивших 12МТХ, отмечалась тенденция к ухудшению показателей ЭхоКГ, характеризующих сократительную способность миокарда и ремоделирование ЛЖ. У этих же пациентов ФК стенокардии был достоверно выше. Значимая роль стенокардии, как фактора, ограничивающего проведение 12 МТХ, подтвердилась при повторном обследовании через 6 мес.
Методом факторного анализа было установлено, что причинами, влияющими на невыполнение больными 12МТХ, дополнительно были: аневризма ЛЖ, сопутствующая ГБ, наследственная предрасположенность к ИБС (рис. 1). Значение фактора наличия аневризмы подтвердилось и при анализе по критерию Фишера (р=0,04).
Пациенты, выполнившие пробу с 12МТХ, имели более высокие баллы при оценке по опроснику САН и по шкале Карновского (табл.11).
В ходе исследования методика САН позволила найти достоверные различия по ряду категорий. Во всех группах "активность" больных была низкой (всегда меньше 35 баллов), при этом абсолютные показатели активности были в обеих группах ниже, чем "самочувствие" и "настроение". Это соответствует представлению о низкой толерантности к ФН у больных ХСН.
