Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Современные представления об этиологии и патогенезе артериальной гипертонии 15
1.2. Актуальные аспекты немедикаментозной терапии артериальной гипертонии. иглорефлексотерапия в комплексном лечении гипертонической болезни 37
1.3. Современные аспекты хронотерапии гипертонической болезни 48
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 60
2.2. Методы исследования 67
2.3. Методика хронопунктуры при гипертонической болезни 71
2.4. Математические методы и методы доказательной медицины 77
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Распределение больных гипертонической болезнью в зависимости от методов коррекции артериального давления
3.2. Сравнительная характеристика эффективности различных методов антигипертензивной терапии
3.3. Отдаленные результаты применения хронопунктуры и хронофармакотерапии препаратом «Трандолаприл/Верапамил» («Тарка») пациентов с ГБ I-II стадии
Глава 4. Экономическая эффективность методов лечения гипертонической болезни I-II стадии 127
Глава 5. Обсуждение результатов исследования 147
Заключение 156
Выводы 160
Практические рекомендации 162
Список литературы
- Актуальные аспекты немедикаментозной терапии артериальной гипертонии. иглорефлексотерапия в комплексном лечении гипертонической болезни
- Современные аспекты хронотерапии гипертонической болезни
- Методика хронопунктуры при гипертонической болезни
- Сравнительная характеристика эффективности различных методов антигипертензивной терапии
Введение к работе
Актуальность проблемы. Отличительной особенностью восстановительной медицины является ее профилактическая направленность, которая реализуется путем повышения адаптивных возможностей человека в целях укрепления здоровья, повышения профессиональной надежности и долголетия на основе преимущественного применения физических факторов, физических упражнений и технологий традиционной медицины (Разумов А.Н., Бобровницкий И.П., 1999, 2003, 2007).
В настоящее время технологии восстановительной медицины находят все более широкое применение в профилактике болезней и реабилитации больных с различными заболеваниями.
В полной мере это относится к больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями в основе лечения и профилактике которых лежит концепция снижения факторов риска, под которыми понимают факторы, этиопатогенетически связанные с развитием и прогрессированием заболевания (Беленков Ю.Н., Карпов Ю.А., 2003). Наибольшую значимость в этом отношении представляют такие корригируемые факторы риска как артериальное давление, уровень атерогенных липидов и глюкозы крови, среди которых именно артериальная гипертония рассматривается в качестве одного из важнейших факторов риска осложнения заболеваний сердечно-сосудистой системы (Чазова И.Е., 2002; Кузнецов Г.П., 2003;).
В Российской Федерации, как и во всем мире, профилактика развития гипертонической болезни (ГБ) и ее осложнений остается одной из самых актуальных проблем кардиологии. Это связано с тем, что ГБ, во многом обусловливающая высокую сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, характеризуется широкой распространенностью (Бурцев В. И., 2001; Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., 2002; Чазова И.Е., 2002; Гогин Е.Е., 2003; Карпов Ю.А., 2003; Кузнецов Г.П., 2003; Stergiou G.S. еt al.,1998; Weber К., 1999).
Сводные результаты эпидемиологического исследования, проведенного в начале 90-х годов в 7 городах различных регионов России, показали, что среди мужчин трудоспособного возраста (20-40 лет) каждый пятый страдает гипертонической болезнью. Многие авторы отмечают, что у мужчин до 40 лет, страдающих ГБ, средняя продолжительность жизни на 6 лет меньше, чем у мужчин того же возраста, не имеющих этой патологии (Трифонов С.В., 2001; Шальнова С.А. и соавт.,2001; Nebieridze D.V. еt al.; 1996, Aranda P., 1997; Jabary N., 2000; Satura T., 2001).
В последние годы, благодаря более детальному изучению механизмов развития гипертонии, внедрению ряда новых лекарственных методов лечения, положение существенно изменилось: в большом числе случаев удается добиться значительного лечебного эффекта, предотвратить развитие осложнений. Во многом это связано с внедрением в лечебную практику перспективной комбинации антагониста кальция и ингибитора АПФ, представителем которой в России является препарат «Трандолаприл/Верапамил» («Тарка»). (Кукес В.Г. и соавт.,1999; Маколкин В.И. и соавт.,2000; Преображенский Д.В. и соавт., 2000; Vaur L. et al.,1995; De la Figuerra M. et al.,1999. Ruggeneti P. et al.,1998).
Однако появление новых антигипертензивных препаратов не снижает высокий уровень госпитализации больных гипертонической болезнью, практическим врачам не всегда удается подобрать адекватную антигипертензивную терапию и достичь стабильной нормализации артериального давления; у больных часто отмечаются побочные эффекты лекарственных средств (Жуковский Г.С. и соавт., 1996; Крюков Н.Н., Качковский М.А.,2002; Родимова М.В., 2005).
Целесообразность разработки немедикаментозных методов лечения ГБ, направленных на коррекцию возможно большего числа механизмов регуляции артериального давления, отмечена многими исследователями. Поэтому немедикаментозные методы лечения, среди которых важное значение имеет иглорефлексотерапия, применяются все чаще (Губский Ю.И. и соавт., 1997; Бувальцев В.И., 2001; Ивашкин В.Т., 2001; Сидоренко Б.А., 2002; Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2002).
В последние годы все большее подтверждение находит роль хроноритмологического фактора в развитии артериальной гипертонии. Изучение биоритмов открывает новые возможности в решении многих проблем теоретической и практической медицины (Комаров Ф.И., Рапопорт С.И., 2000; Touitou Y., 1996; Allada R., 2003).
Современная хронобиология вплотную подошла к научно обоснованному подтверждению основополагающей концепции традиционной китайской медицины, где особое место уделяется системе расчета биоритмов (Вогралик В.Г., Вогралик М.В., 1988; Дубров А.П., 1990; Качан А.Т., 1991; Ананин В.Ф., 1992; Губский Ю.И. и соавт., 1997; Василенко А.М., 2003).
В доступной литературе нам не удалось найти ответы на вопросы, касающиеся, как применения хронопунктуры, так и хронофармакотерапии в профилактике и лечении гипертонической болезни у лиц молодого возраста, что собственно и послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цель работы. Разработать методологию применения технологий хронопунктуры и хронофармакотерапии в восстановительной коррекции функционального состояния у лиц молодого возраста с гипертонической болезнью I - II стадии.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности клинического статуса и суточной вариабельности артериального давления и сердечного ритма у лиц молодого возраста с гипертонической болезнью I-II стадии.
2. Разработать полезную модель для определения оптимального времени воздействия на организм методом акупунктуры и обосновать терапевтический алгоритм применения хронопунктуры как метода немедикаментозной восстановительной коррекции артериального давления.
3. Изучить эффективность коррекции артериального давления с помощью хронопунктуры и разработать рекомендации по дифференцированному ее применению как метода немедикаментозной коррекции функционального состояния лиц молодого возраста с гипертонической болезнью I-II стадии.
4. Провести оценку эффективности применения технологий хронопунктуры и хронофармакотерапии препаратом «Трандолаприл/Верапамил» («Тарка») у лиц молодого возраста, больных гипертонической болезнью II стадии в сравнении с результатами базовой медикаментозной терапии.
5. Провести медико-экономический анализ результатов лечения больных гипертонической болезнью с применением хронопунктуры и хронофармакотерапии препаратом «Трандолаприл/Верапамил» («Тарка»).
Научная новизна исследования:
Впервые установлена высокая клиническая эффективность хронофармакотерапии препаратом «Трандолаприл/Верапамил» («Тарка») в коррекции артериальной гипертонии у лиц молодого возраста с гипертонической болезнью II стадии. Применение данного препарата с учетом циркадного ритма АД позволило добиться раннего купирования клинических проявлений заболевания и стабилизации АД на оптимальных значениях в среднем на 3-4 дня раньше, чем при использовании базовой антигипертензивной терапии и тем самым сократить время пребывания больных в стационаре на эти сроки.
Разработана и внедрена полезная модель для определения оптимального времени воздействия на организм методом акупунктуры в лечении гипертонической болезни I - II стадии у лиц молодого возраста. Доказано, что применение предложенного устройства способствует более быстрому восстановлению вегетативной регуляции сердечной деятельности и выраженному антигипертензивному эффекту, в среднем, на 4 дня в сравнении с традиционной медикаментозной терапией и, тем самым, сокращает время пребывания больных в стационаре на 3-4 дня.
В результате проведенных исследований доказано, что хронопунктуру, проводимую по классической схеме, можно рекомендовать в качестве восстановительного лечения у лиц с ГБ I стадии с высоким психоэмоциональным фоном в качестве альтернативного метода лечения.
При анализе отдаленных результатов применения хронопунктуры по авторской методике доказано, что частота гипертонических кризов как у пациентов с ГБ I, так и II стадии сократились, примерно, в 1,7 раза, а частота госпитализаций – в 2,4 раза по сравнению с лицами, которым проводилась только традиционная антигипертензивная терапия.
Впервые проведен медико-экономический анализ применения хронопунктуры и хронофармакотерапии в лечении гипертонической болезни I-II стадии, который доказал, что использование хронопунктуры по авторской методике позволяет сэкономить 1249,82 рубля, а применение хронофармакотерапии с использованием препарата «Трандолаприл/Верапамил» («Тарка») 224,81 руб. в сравнении с базовой антигипертензивной терапией. Сравнение же этих методов хронотерапии между собой показало, что метод хронопунктуры не только более эффективен в сравнении с методом хронофармакотерапии, но и обходится дешевле (показатель приращения эффективности затрат составил 224,81 руб.).
Практическая значимость работы: Предложена и запатентована полезная модель, позволяющая определить оптимальное время воздействия на заинтересованный корпоральный канал, может быть использована врачами по восстановительной медицине, врачами-рефлексотерапевтами как в условиях стационара, поликлиники, так и в санаторно-курортных условиях.
С помощью критериев доказательной медицины обоснована практическая целесообразность хронопунктуры и хронофармакотерапии препаратом «Трандолаприл/Верапамил» («Тарка») в лечении гипертонической болезни у лиц молодого возраста.
Доказана высокая экономическая эффективность лечения гипертонической болезни у лиц молодого возраста методом хронопунктуры и хронофармакотерапии препаратом «Трандолаприл/Верапамил» («Тарка»). Она выражается в оптимизации расходов на лечение и сокращении продолжительности стационарного лечения.
Врачам по восстановительной медицине, врачам-рефлексотерапевтам, рекомендуется использовать хронопунктуру проводимую на основании внедренной нами полезной модели и разработанных методических рекомендаций по ее применению в комплексной терапии гипертонической болезни I-II стадии у лиц молодого возраста.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Определение суточной вариабельности АД и сердечного ритма позволяет оценить и прогнозировать эффективность коррекции артериального давления у лиц молодого возраста с гипертонической болезнью I-II стадии с применением хронопунктуры и хронофармакотерапии препаратом «Трандолаприл/Верапамил» («Тарка»).
2. Применение хронопунктуры и хронофармакотерапии препаратом «Трандолаприл/Верапамил» («Тарка») у больных гипертонической болезнью I-II стадии, в сравнении с традиционной медикаментозной антигипертензивной терапией, показало их высокую клиническую эффективность, что выражалось в более ранних сроках купирования клинических проявлений заболевания и оптимизации показателей артериального давления, приводя к сокращению сроков стационарного лечения больных.
3. Использование полезной модели для проведения хронопунктуры, как немедикаментозного метода коррекции артериального давления, в восстановительном лечении лиц молодого возраста с гипертонической болезнью I-II стадии повышает клиническую эффективность стационарного этапа лечения данной категории больных.
4. Применение хронопунктуры и хронофармакотерапии препаратом «Трандолаприл/Верапамил» («Тарка») в лечении больных гипертонической болезнью дает высокую медико-экономическую эффективность, что позволяет оптимизировать расходы на лечение.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на VIII Международном конгрессе «Актуальные проблемы экологии человека» (Самара, 2002); на XXXVII, XXXVIII, XXXIX и XLI итоговых научно-практических конференциях научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института (Самара,2004; 2005; 2008); на IX Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара,2004); на региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной клинической медицины» (Подольск, 2005); на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2005; 2006); на VI межрегиональной научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа (Оренбург, 2005); на Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения», посвященной 75-летию Ивановской государственной медицинской академии (Иваново, 2005); на юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы современной клинической медицины» (Подольск, 2006); на XXXVI научно-практической конференции врачей 5 ЦВКГ ВВС посвященной «60 лет на страже здоровья» (Красногорск, 2006); на VIII международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке; концепция болезней цивилизации», Москва, 2007.
Внедрение результатов исследования в практику. Основные научные положения и практические рекомендации внедрены в практику работы Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина, Самарской областной клинической больницы №2, ММУ МСЧ №2 г. Самары, городской клинической больницы №3 г. Самары, Дорожной клинической больницы на станции Самара, а также в учебный процесс на кафедре восстановительной медицины и со студентами, врачами-интернами и клиническими ординаторами Самарского государственного медицинского университета.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 36 печатные научные работы, из них, 7 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для докторских диссертаций, получено 8 свидетельств и патентов на полезные модели выданных Агентством по патентам и товарным знакам Российской Федерации, монография, 2 учебно-методических пособия утвержденных на федеральном уровне.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 200 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы описания материалов и методов исследования, двух глав с изложением полученных результатов и их обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 22 таблицы и 8 рисунков. Список литературы включает 428 источников, из них 236 - отечественных и 192 – зарубежных авторов.
Актуальные аспекты немедикаментозной терапии артериальной гипертонии. иглорефлексотерапия в комплексном лечении гипертонической болезни
В последние годы достигнут значительный прогресс в лечении артериальной гипертонии. На вооружении практического врача имеются многочисленные лекарственные гипотензивные средства. Однако во многих случаях применение некоторых из них приводит к нежелательным эффектам. При этом медикаментозное обеспечение все возрастающего числа больных гипертонической болезнью становится экономической проблемой (Бувальцев В.И., 2001; Ивашкин В.Т., 2001; Сидоренко Б.А., 2002).
В связи с этим в последнее время большое внимание уделяется немедикаментозным методам лечения артериальной гипертонии, под влиянием которых активируются определенные физиологические механизмы организма без развития отрицательных метаболических эффектов (Боголюбов В.М., Понома-ренкоГ.Н., 1999).
Применение нелекарственных факторов для повышения эффективности лечения больных гипертонической болезнью, по мнению многих специалистов (Виленский Б.С, 1999; Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2002; Уильяме Г.Х., Браун-вальд Е., 1995), является перспективным направлением продолжающегося поиска новых гипотензивных средств.
Физические методы лечения при адекватных дозировках оказывают благоприятное действие на больных гипертонической болезнью, способны ограничить потребность в лекарственных препаратах, стимулируют биологические, гомеостатические и физиологические защитные функциональные системы. Действие физических факторов при ГБ должно быть направлено на: 1. улучшение функционального состояния ЦНС, вегетативной и гуморальной регуляции деятельности ССС, улучшение процессов саморегуляции в системе кровообращения, приводящих к снижению артериальной гипертонии; 2. улучшение гемодинамики, повышение сократительной способности миокарда; 3. коррекцию нарушенных обменных процессов в организме; 4. улучшение почечного кровообращения; 5. повышение адаптационной способности организма к разнообразным внешним воздействиям (Флетчер Р., 1998; Пономаренко Г.Н., 1999).
Все физические методы лечения, применяемые в лечении ГБ, условно могут быть разделены на 4 группы: 1) действующие на нейрогемодинамические процессы в ЦНС; 2) стимулирующие периферические вазодепрессорные механизмы (синокаротидная зона, барорецепторы крупных сосудов, симпатические ганглии пограничной цепочки); 3) улучшающие почечное кровообращение и снижающие почечное сосудистое сопротивление; 4) оказывающие общее воздействие с влиянием на гемодинамическое звено заболевания (Кривенко В.В. и соавт., 1990; Пономаренко Г.Н., 1999).
К факторам первой группы, действующим на нервную систему, относятся электросон и лекарственный электрофорез. Клинический эффект электросна проявляется уравновешиванием нервных процессов, снижением возбудимости, улучшением сна, уменьшением вегетативных нарушений, головных болей, болей в сердце, тахикардии, снижением АД. Лечение электросном способствует восстановлению нарушенных углеводного, липидного, минерального и водного обменов в организме, стимулирует гормонопродуцирующую функцию желез внутренней секреции (Орехова Э.М., 1991; Гуляев В.Ю., Оранский И.Е., 1995).
К факторам второй группы, стимулирующим периферические вазоде-прессорные механизмы, относится гальванизация на синокаротидную зону, улучшающая функциональное состояние рецепторов синокаротидной области, подкорковых отделов головного мозга наряду с благоприятным действием на центральную гемодинамику и гипотензивным эффектом (Пономаренко Г.Н., 1995).
К факторам третьей группы, действующим на почечную гемодинамику, способствующим снижению почечного сосудистого сопротивления, относятся индуктотермия, ультразвук и СМТ. Эти воздействия применяются у больных с начальной стадией АГ (Кобер Л., Крелинг П., 1994).
К четвертой группе факторов, оказывающих преимущественное воздействие на периферическую и регионарную гемодинамику, сократительную функцию миокарда, нервную систему, относятся методы гидротерапии - ванны, циркулярный душ, подводный душ-массаж (Ольбинская Л.И., 2001; Остроумова О.Д., Манаев В.И.., Первинко Е.В., 2002).
Современные аспекты хронотерапии гипертонической болезни
Ритмичность биологических процессов — неотъемлемое свойство живой материи. Циклические колебания физиологических процессов биологически целесообразны, выгодны и соответствуют принципу оптимальной организации. Биологические ритмы выявлены на всех уровнях организации жизни, начиная от простейших биохимических реакций организма в клетке и кончая сложными поведенческими реакциями (Березовский А.А., 1981; Ашофф А., 1984; Гаркави Л.Х., Квакина Е.Б., 1987; Вайсбурд И.Ф., 1989; Заславская P.M., 1993; Василевский Н.Н., Суворов Н.Б., 1994; Комаров Ф.И., Рапопорт СИ., 2000; Touitou Y., 1996; AlladaR., 2003).
Любой организм, как колебательная система, является носителем многочисленных ритмов. Для характеристики ритма используют целый ряд показателей: мезор - уровень, период, амплитуда и положение фазы. В соответствии с общепринятой классификацией выделяют следующие группы ритмов: микроритмы, мезоритмы, макроритмы, циклы большой длительности (Владимирский Б.М., Кисловский Л.Д., 1982). Эта классификация, хотя и является общепризнанной, но не отражает в полной мере характер циклических колебаний у человека. Наиболее удобной и отвечающей практике является классификация Н.И. Моисеевой и В.М. Сысуева (1981), которая выделяет ритмы: 1. высокой частоты (0,5 час) - электроэнцефалограмма, частота пульса, дыхания; средней частоты - ультрадианные (0,5-20 час); циркадные (20-28 час); инфрадианные (28 час-2-5 суток); 2. низкой частоты - циркасептдианные (7+3 дня); циркави-гинтидианные (21+3 дня); циркатригинтидианные (30+5 дней); цирканнуальные (1 год+2 мес).
В медицине наибольшее значение имеет циркадный (суточный и сезонный) ритм. Этот ритм является видоизменением суточного ритма с периодом 24 часа. Он протекает в постоянных условиях, в частности - в постоянной темноте, и принадлежит к так называемым свободнотекущим ритмам, обладающим не навязанным им внешними условиями периодом. Такие ритмы считаются врожденными, эндогенными, обусловленными свойствами самого организма. Цир-кадные ритмы обнаружены у всех представителей животного мира и на всех уровнях организации - от клеточного до межличностных отношений. В многочисленных опытах на животных установлено наличие циркадных ритмов двигательной активности, температуры тела и кожи, частоты пульса и дыхания, кровяного давления и диуреза. Суточным колебаниям подвержены содержание различных веществ в тканях и органах, например - глюкозы, натрия и калия в крови, плазмы и сыворотки в крови, гормонов. По существу, в околосуточном ритме колеблются показатели эндокринной и гематологической систем, показатели нервной, мышечной, сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем (Глыбин Л.Я., 1987; Гласе Л., Мэки М., 1991; Лэмберг Л., 1998; Романов Ю.А., 2000; Cermakian N., Boivin D., 2003; Fu L., Menaker M., 2003).
Ритм сокращения сердца у человека, находящегося в состоянии относительного покоя, зависит от фазы циркадного ритма. Основной земной ритм -суточный, обусловленный вращением Земли вокруг своей оси, поэтому практически все процессы в живом организме обладают суточной периодичностью. Все эти ритмы (а у человека их обнаружено более 100) определенным образом связаны друг с другом, образуя единую, согласованную во времени, ритмическую систему организма. Эта система отражает взаимосвязанный ход околосуточных ритмов различных функций человека, что дает врачам и физиологам ценный материал для диагностики болезней и прогнозирования состояния пациентов (Голиков А.П., Голиков П.П., 1973; Белоус В.В., Щебетенко А.И., 1996; Дятлов С.А., Добрынин А.И., 1998; Guo Y., Stein P., 2003).
Суточные колебания АД в норме характеризуются бифазной периодичностью с наибольшими значениями днем и отчетливым ночным снижением во время сна. В ранние утренние часы активизируется деятельность нейрогумо 50 ральных систем: повышается в крови концентрация кортизона, адреналина и норадреналина, а также активность ренина. Акрофазы суточных ритмов экскреции адреналина, норадреналина, дофамина и ДОФА обнаруживаются в периоде с 10 час 30 мин до 22 час 30 мин, с наибольшей частотой в интервале с 13 час 30 мин до 16 час 18 мин. Экскреция адреналина преобладает в первой половине дня и достоверно опережает экскрецию норадреналина, дофамина и ДОФА. Такое отставание экскреции предшественников катехоламинов от экскреции адреналина объясняется усилением «расхода» дофамина и ДОФА на синтез адреналина в первой половине дня (Кассиль Г.Н., 1983; Доскин В.А., Лаврентьева Н.А., 1991; Заславская P.M., 1993; Мизун Ю., 1997; Ужегов Г.Н., 1997; Ваг-bini В. et al., 1995; Green С, Menaker М., 2003).
В ночное время активность симпатоадреналовой системы и ренин-ангиотензиновой систем снижается, уменьшается общее периферическое сосудистое сопротивление и минутный объем кровообращения. Наибольшее снижение АД регистрируется около 3 часов ночи, а постепенное повышение АД происходит в 5-6 часов утра. Для удобства анализа частоты распределения в разные часы суток индивидуальных акрофаз суточных ритмов условно выделяют дневной и ночной типы ритмов. Дневной тип ритма характеризуется ак-рофазой в период активного бодрствования с 7 до 22 часов, ночной - акрофаза в период покоя и ночного сна с 22 до 7 часов. У практически здоровых людей период активного бодрствования характеризуется высоким уровнем основных показателей сердечно-сосудистой системы. Благодаря этому обеспечивается высокий уровень работоспособности в дневное время суток и адаптация к меняющимся условиям внешней среды (Губин Г.Д., Герловин Е.Ш., 1980; Оранский HIE., Царфис П.Г., 1989, Дедов И.И., Дедов В.И., 1992; Заславская P.M., 1993; Бреус Т.К. и соавт., 2002).
Методика хронопунктуры при гипертонической болезни
Рефлексотерапия (чжэнь-цзю терапия) является одной из древнейших отраслей медицины. Она существует уже более четырех тысячелетий и давно доказала свою высокую эффективность при лечении многих заболеваний, в том числе - артериальной гипертонии.
Задача правильного выбора места, метода и момента процедуры стоит перед врачом - рефлексотерапевтом ежедневно. В решении этой задачи необходимо использовать многовековой опыт китайских врачей.
За последние годы у нас в стране и за рубежом появился ряд публикаций, в которых обсуждается вопрос о выборе оптимального времени для проведения процедур рефлексотерапии. Их авторы призывают следовать традициям, дают подробные таблицы важнейших хронотерапевтических методов - ЦЗЫ-У-ЛЮ-ЧЖУ, ЛИН-ГУЙ-БА-ФА, но при этом не указывают, что система счета времени в современном мире и Древнем Китае (родине чжэнь-цзю терапии) совершенно различны. Большинство авторов ограничиваются лишь тем, что указывают на существование двенадцати двухчасовых временных интервалов. Данное положение может считаться истинным лишь для районов, где продолжительность дня и ночи в течение года практически равны. Однако оно становится совершенно неприемлемым для средних и северных широт, где в течение года продолжительность дня и ночи сильно разнятся (Стуленец В.А., Качан А.Т., 1998).
Положение дел в медицине таково, что современный рефлексотерапевт должен иметь возможность в любое время суток и года соотнести таблицы, номограммы и циферблат часов. Таким образом, у него имеется возможность определения «открытого канала», то есть такого канала, на который необходимо оказать воздействие методом рефлексотерапии в данный временной промежуток для получения максимального терапевтического эффекта, а не заниматься сложными и трудоемкими расчетами.
С целью упрощения работы по определению «открытого канала» нами была создана и внедрена полезная модель для определения наиболее оптимального времени для медицинского воздействия на организм человека методом рефлексотерапии (Свидетельство на полезную модель № 26672 от 10 декабря 2002г.). Полезная модель основана на том, что время восхода и захода солнца в летнее (22 июня) и зимнее (22 декабря) солнцестояния для каждой данной местности являются величинами постоянными и не зависят от так называемого летнего или зимнего перехода времени. Точное время зимнего и летнего солнцестояния можно узнать в местных отделениях гидрометеоцентра.
Наше устройство состоит из опорной и указательной матриц. На опорной матрице представлены (рис. 1) круговая шкала времени суток от 0 до 24 часов (1); время восхода и захода солнца в зимнее и летнее солнцестояния для данной местности. Даты зимнего и летнего солнцестояния соединены хордами (2; 3).
Через середины данных хорд проведена рабочая ось (4). На участке между хордой (2) зимнего солнцестояния и хордой (3) летнего солнцестояния размещена календарная годовая шкала (5). Опорная матрица рассчитывается строго для данной местности и в местности с другой широтой расположения дает неточный результат.
Указательная матрица (рис. 2) выполнена на прозрачной основе в виде круговой шкалы (1) активности каналов (органов) человека, образуя 12 секторов. Через центр указательной матрицы (3), а также через центры секторов каналов сердца и желчного пузыря проведена определительная ось (2). Секторы активности каналов представлены в следующем виде: 1 сектор характеризует канал легких и функционирует с 3 до 5 часов; 2 - канал толстой кишки и функционирует с 5 до 7 часов; 3 - канал желудка и функционирует с 7 до 9 часов;4 -канал селезенки - поджелудочной железы и функционирует с 9 до 11 часов; 5 -канал сердца и функционирует с 11 до 13 часов; 6 -канал тонкой кишки и функционирует с 13 до 15 часов; 7 - канал мочевого пузыря и функционирует с 15 до 17 часов; 8 - канал почек и функционирует - с 17 до 19 часов; 9 - канал перикарда и функционирует с 19 до 21 часов; 10 - канал трех «частей туловища» и функционирует с 21 до 23 часов; 11 - канал желчного пузыря и функционирует с 23 до 1 часов; 12 - канал печени и функционирует с 1 до 3 часов.
Предлагаемое устройство используется следующим образом.
На опорной матрице (рис. 1) располагают указательную матрицу (рис. 2), выполненную из светло-прозрачного материала и совмещают ее определительную ось (2) с рабочей осью (4) опорной матрицы. Сопоставляют центр (3) указательной матрицы с датой на момент лечения, которую находят на календарной шкале (5) опорной матрицы. Канал, на который в данное время необходимо оказать воздействие методом рефлексотерапии, определяют по ее же круговой шкале (1).
Сравнительная характеристика эффективности различных методов антигипертензивной терапии
Обследованные нами больные поступали в стационар (в том числе и для проведения военно-врачебной комиссии) и санаторий с ранее установленным диагнозом гипертонической болезни в результате проводимого диспансерного обследования или углубленного медицинского обследования военнослужащих с признаками данного заболевания, но вне кризового течения. Клинико-инструментальное обследование всех пациентов проводилось как при поступлении их в стационар, так и на всем протяжении проведения комплексной терапии гипертонической болезни.
Все пациенты были лицами мужского пола, что связано со спецификой военно-лечебного учреждения; возраст обследованных колебался от 18 до 40 лет (средний возраст пациентов с гипертонической болезнью I стадии составил 26,5±2,1 лет, больных гипертонической болезнью II стадии - 37,9±1,4 лет).
В зависимости от проводимой терапии все обследованные нами пациенты (п = 420) были подразделены на 4 группы.
I группу составили 120 человек (60 - с ГБ I стадии и 60 - с ГБ II стадии), получавших только хронопунктуру по классической методике.
Во II группу вошли 120 обследованных лиц (60 - с ГБ I стадии и 60 - с ГБ II стадии), которым проводилась только хронопунктура на основании предложенной нами полезной модели.
В III группу вошли 60 пациентов с ГБ II стадии, получавших только хро-нофармакотерапию препаратом «Трандолаприл/Верапамил» («Тарка») фирмы ЭББОТТ ГмбХ & Ко.КГ, Германия.
IV группу (группа сравнения) составили 120 человек (60 - с ГБ I стадии и 60 - с ГБ II стадии), получавших только традиционную медикаментозную терапию.
Для сравнения показателей суточного мониторирования АД и вариабельности сердечного ритма (ВСР) и функциональной физической пробы с приседаниями обследовали 30 практически здоровых лиц такого же возраста и пола, составивших контрольную группу.
После верификации диагноза распределение больных по группам проводилось слепым случайным методом. С целью оценки эффективности различных методов антигипертензивной терапии группы были рандомизированы по полу и возрасту, стадии заболевания, клиническим симптомам. Перед проведением процедуры рандомизации каждому планируемому для включения в исследование пациенту были объяснены цель и задачи исследования, вероятные осложнения, а также потенциальные преимущества, связанные с участием больного в исследовании. Каждый из включенных в группу пациентов дал письменное согласие на участие в исследовании. Распределение больных по группам осуществлялось с помощью метода непрозрачных запечатанных и последовательно пронумерованных конвертов.
Хронопунктура (назначавшаяся в качестве поддерживающей терапии), как монотерапия, проводилась вне кризового течения находившимся на санаторно-курортном лечении в военном санатории «Волга».
Всем пациентам в первые сутки пребывания в стационаре и санатории проводилось СМАД на фоне полной отмены всех лекарственных препаратов.
Средний возраст больных I группы с ГБ I стадии составил 25,9 ± 8,6 года, больных ГБ II стадии - 39,1 ±1,8 года. Длительность заболевания составила: 43,3% для пациентов с ГБ I стадии до 1 года, 56,7% от 2 до 6 лет, для больных ГБ II стадии 76,7% от 2 до 6 лет и 23,3% до 10 лет. У больных ГБ I стадии отмечалась АГ I степени у 52 чел. (86,7%) и АГ II степени у 8 чел. (13,3%).
Больные ГБ II стадии имели АГ I степени у 56 чел. (93,3%) и АГ II степени у 4 чел. (6,7%), причем различия в частоте выявления степеней тяжести АГ оказались статистически не значимым. Таким образом, подбор больных по уровню АД с ГБ I-II стадии был практически идентичен.
Отягощенная наследственность по риску возникновения ГБ отмечалась у 26,7% больных гипертонической болезнью I стадии, и у 36,6% больных гипертонической болезнью II стадии. Такие факторы риска заболевания гипертонической болезнью, как избыточная масса тела, гиподинамия, курение и злоупотребление алкоголем представлены в таблице 8. Результаты клинико-инструментальных, рентгенологических и лабораторных исследований представлены в таблице 8.
В результате проведенных исследований было установлено, что изменения со стороны сердечно-сосудистой системы были зарегистрированы только у больных ГБ II стадии. У больных ГБ II стадии наличие признаков гипертрофии левого желудочка подтверждалось данными перкуссии (83,3%), рентгенологического исследования (80%), ЭКГ и ЭхоКГ исследования (61,7% и 96,7% соответственно). В 23,3% случаев, отмечались признаки атеросклероза крупных артерий (аорты, сонных артерий). Ангиопатия сетчатки I степени отмечалась у данной категории больных в 90% случаев. При оценке вегетативного тонуса было выявлено преобладание симпатической иннервации, что регистрировалось у 66,7%) больных ГБ I стадии и у 73,4% - ГБ II стадии.
У 3 (1,3%) больных ГБ II стадии отмечалось эпизодическое повышение сывороточного креатинина (115-133 мкмоль/л). Более детальное исследование по стандартам диагностики заболеваний принятых в нефрологии (по которым проводились количественные и специальные методы исследования мочи, в том числе бактериологическое - посев мочи) у этих больных не выявило поражений почек.
