Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор 11
1.1. Артериальная гипертензия. Гипертоническая болезнь. Этиологические факторы и патогенез 12
1.2. Нейроциркуляторная дистония. Этиология и патогенез 18
1.3. Этиология и патогенез дорсалгий 20
1.4. Влияние сочетанной патологии на начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения 23
1.5. Влияние физических нагрузок на сердечно-сосудистую и локомоторную систему 26
Глава 2. Клиническое состояние пациентов и функциональные методы исследования 36
2.1. Клиническая характеристика пациентов 36
2.1.1. Клиническая характеристика группы больных гипертонической болезнью I и II стадии (группа А) 36
2.1.2. Клиническая характеристика группы больных гипертонической болезнью I и II стадии в сочетании с цервикалгией (группа В) 37
2.1.3. Клиническая характеристика группы больных с нейроциркуляторной дистонией по гипертоническому типу в сочетании с цервикалгией (группа С) 38
2.1.4. Клиническая характеристика группы здоровых — «норма» для стандартизации стабилометрических показателей 39
2.2. Методы диагностики и результаты первичного обследования 40
2.2.1. Исследование мышечной системы 39
2.2.2. Исследование сердечно-сосудистой системы 53
2.2.3. Исследование функции равновесия и проприоцепции... 62
Глава 3. Программа лечения и методика лечебной физкультуры ... 69
3.1. Медикаментозная терапия 69
3.2. Физиотерапевтическое лечение 69
3.3. Клинико-физиологическое обоснование методики 70
3.4. Методика лечебной физкультуры 79
Глава 4. Результаты лечения 88
4.1. Результаты лечения больных с гипертонической болезнью I и II стадии (группа А) 88
4.2. Результаты лечения больных с гипертонической болезнью I и II стадии в сочетании с цервикалгией (группа В) 91
4.3. Результаты лечения больных с нейроциркуляторной дистонией по гипертоническому типу в сочетании с цервикалгией (группа С) 97
4.4. Клинический пример 1 102
4.5. Клинический пример 2 106
Глава 5. Обсуждение результатов 112
Выводы 121
Практические рекомендации 123
Список используемой литературы
- Нейроциркуляторная дистония. Этиология и патогенез
- Клиническая характеристика группы больных гипертонической болезнью I и II стадии (группа А)
- Физиотерапевтическое лечение
- Результаты лечения больных с гипертонической болезнью I и II стадии в сочетании с цервикалгией (группа В)
Введение к работе
В настоящее время в Российской Федерации сложилась эпидемиологическая ситуация, связанная со значительным ростом заболеваемости гипертонической болезнью, которая является одним из основных факторов риска развития заболеваний сердечно сосудистой системы и смертности [Е.Е.Гогин 2004; Л.И.Ольбинская 2006; И.Е. Чазова 2006]. Вместе с тем гипертоническая болезнь выступает с одной стороны в качестве ведущего фактора риска, а с другой является одним из самых регулируемых. Несмотря на большое количество исследований проведенных в области лечения гипертонической болезни с помощью медикаментозных средств, лишь у 30-40% достигаются целевые уровни артериального давления в ходе лечения.
В последние десятилетия во всем мире повышается интерес к немедикаментозным методам лечения. Лечение немедикаментозными методами наиболее эффективно у пациентов на начальной стадии заболевания. Поэтому изучение влияния немедикаментозных средств, в частности лечебной физкультуры, на больных гипертонической болезнью и лечение с их использованием, является актуальной проблемой внутренней медицины. Тем более что это заболевание характеризуется длительным прогрессирующим течением и постепенным снижением работоспособности.
Нередко гипертоническая болезнь и нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу сочетается с дорсалгиями [И.Б.Гордон 1994; Е.И. Юнонин 2003], что вносит свои сложности в лечение пациентов, при этом значительно ухудшается субъективное состояние больных, за счёт полиморфного болевого синдрома, что отражается на качестве их жизни. Патологические изменения шейного отдела позвоночника, ухудшая кровоснабжение головного мозга и воздействуя через вегетативную систему, могут не только усугублять течение гипертонической болезни и нейроциркуляторной дистонии по гипертоническому типу, но и являться одним из факторов её возникновения.
Ряд отечественных и зарубежных авторов [Р.Г.Оганов, Л.И.Ольбинская, А.Б.Смулевич, A.M. Вейн 2006; Scalco A.Z. 2005; Wiehe М. 2006] отмечают сочетание патологии сердечно-сосудистой системы с депрессивными состояниями, что позволяет рассматривать гипертоническую болезнь и нейроциркуляторную дистонию по гипертоническому типу как психосоматическое заболевание. Вместе с тем болевой синдром, сопровождающий изменения в шейном отделе позвоночника, усугубляет психологическое состояние пациентов с сочетанной патологией.
Имеющиеся данные о связях между висцеральными и соматическими структурами, благодаря висцеро-висцеральным, висцеро-моторным и моторно-висцеральным взаимосвязям [М.Р.Могендович 1969], позволяют предположить возможность повышения эффективности лечения пациентов с гипертонической болезнью и нейроциркуляторной дистонией по гипертоническому типу и уменьшения проявлений цервикалгий путем комплексного воздействия на миофасциальные структуры, вовлеченные в патологический процесс, с помощью дифференцированных программ физических тренировок.
Цель исследования.
Изучить эффективность воздействия миофасциальной коррекции и восстановления проприоцепции на состояние сердечно - сосудистой системы у больных гипертонической болезнью I и II стадии и нейроциркуляторной дистонией по гипертоническому типу с сопутствующими цервикалгиями.
Задачи исследования:
1) выявить частоту патологических изменений скелетной мускулатуры с помощью функционального мышечного тестирования
2) изучить изменения проприоцепции до и после лечения, путем исследования функции равновесия и координации с помощью стабилометрического исследования
3) изучить влияние методики коррекции миофасциальных изменений и проприоцепции на сердечно-сосудистую и дыхательную системы
4) изучить динамику толерантности к физической нагрузке у больных в процессе лечения
5) провести сравнительный анализ результатов лечения между пациентами гипертонической болезнью I и II стадии в сочетании с цервикалгией и без нее; и между пациентами с гипертонической болезнью I и II стадии с цервикалгией и пациентами неироциркуляторнои дистонией по гипертоническому типу в сочетании с цервикалгией
6) сравнить результаты исследования до и после лечения в основных и контрольных группах
Научная новизна ti,-.
1. Впервые у больных гипертонической болезнью I и II стадии и у больных неироциркуляторнои дистонией по гипертоническому типу в сочетании с цервикалгией и без неё выявлены изменения проприоцепции и миофасциальных структур.
2. Разработана и обоснована программа физических тренировок с целью коррекции выявленных изменений.
3. Показано положительное влияние коррекции миофасциальных изменений и специальных тренировок, нормализующих проприоцепцию, на болевые синдромы и физическую работоспособность.
Практическая значимость работы
Разработана и клинически обоснована методика занятий с пациентами на ранних стадиях гипертонической болезни и неироциркуляторнои дистониеи с сопутствующей цервикалгиеи, направленная на устранение мышечного дисбаланса.
Обоснована целесообразность комплексной оценки функций опорно-двигательного аппарата у больных гипертонической болезнью I и II стадии и нейроциркуляторной дистониеи с сопутствующей цервикалгиеи.
Показано положительное влияние предложенной программы на стабилизацию артериального давления, толерантность к физической нагрузке, проприоцепцию и функцию равновесия.
Внедрение
Предложенная методика исследования и устранения мышечного дисбаланса у больных гипертонической болезнью I и II стадии и нейроциркуляторной дистониеи по гипертоническому типу в сочетании с цервикалгиями внедрена в практику работы отделения лечебной физкультуры ФГУ «Поликлиника №1». По основным положениям и результатам лечения проводились занятия с клиническими ординаторами. Результаты доложены на циклах усовершенствования врачей в ФГУ «УНМЦ» УД Президента РФ. Работа доложена на научной конференции по вопросам лечебной физкультуры при заболеваниях опорно—двигательного аппарата ФГУ «УНМЦ» УД Президента РФ.
Положения, выносимые на защиту
1. При гипертонической болезни I и II стадии и нейроциркуляторной дистонии по гипертоническому типу в сочетании с цервикалгиеи имеются изменения в локомоторной системе, которые приводят к формированию мышечного дисбаланса и могут быть диагностированы с помощью функционального мышечного тестирования.
2. Устранение мышечного дисбаланса оказывает выраженное влияние не только на локомоторную, но и на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, что способствует более выраженному клиническому эффекту лечения.
Нейроциркуляторная дистония. Этиология и патогенез
Нейроциркуляторная дистония - полиэтиологическое функциональное заболевание сердечно-сосудистой системы, в основе которого лежат расстройства нейроэндокринной регуляции с множественными и разнообразными клиническими симптомами, возникающими или усугубляющимися на фоне стрессовых воздействий, отличающееся доброкачественным течением, хорошим прогнозом [23].
НЦД является очень распространенным заболеванием и по данным Маколкина В.И., выявляется в общей структуре сердечно— сосудистых заболеваний в 32-50 % случаев.
НЦД является полиэтиологическим заболеванием. Как правило, в развитии заболевания играют роль несколько этиологических факторов, действующих. Они вызывают дезинтеграцию нейрогормональной и метаболической регуляции сердечно-сосудистой и других систем, прежде всего на уровне коры головного мозга, гипоталамуса, лимбической системы и ретикулярной формации.
Нарушение функционального состояния гипоталамуса и лимбико-ретикулярной зоны ведет к нарушению функции вегетативной нервной системы, её симпатического и парасимпатического отделов, что обусловливает развитие основных клинических синдромов, характерных для НЦД: кардиального, респираторного, гастро-интестинального.
Наряду с этим развиваются значительные нарушения гомеостаза в виде расстройств гистамин-серотониновой и калликреин-кининовой систем, кислотно-щелочного равновесия. Огромное значение имеют активация симпато-адреналовой системы и гиперкатехоламинемия, что способствует стимуляции анаэробного гликолиза и накоплению в связи с этим в тканях, в первую очередь в миокарде, молочной кислоты. Особенно заметно это проявляется в условиях физической нагрузки и приводит к развитию состояния ацидоза в миокарде.
По данным многих исследований [44,121,123,148,149] выявлено, что ГБ и НЦД часто встречаются в сочетании с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, в частности с дорсалгиями. Так у 80,8 % обследованных больных дорсалгиями выявлена НЦД, выраженность, которой достоверно выше, чем у больных соматическими заболеваниями и здоровых лиц. Было установлено, что риск временной утраты трудоспособности в связи с дорсалгиями при наличии НЦД повышается в два раза. Наиболее часто НЦД и ГБ I и II сочетается с цервикалгиями.
Причины болей в спине разнообразны и многочисленны. Наиболее часто встречаются миофасциальные, спондилогенные, висцерогенные, психогенные, в связи с чем дорсалгий делят на две большие группы: спондилогенные и неспондилогенные [22,23,122,178].
Ряд авторов считают [26], что боль в спине возникает вследствие дистрофических изменений позвоночника, из которых наиболее часто встречаются остеохондроз и спондилоартроз. Также была установлена этиологическая полифакториальность заболевания, имеющая общие патогенетические механизмы, причем отмечено, что при дальнейшем прогрессировании заболевания этиологические факторы теряют свою специфичность.
Одним из основных неспондилогенных факторов болевого синдрома локомоторной системы выступает первичная миофасциальная патология. Причиной миофасциальных болей являются очаги гипертонуса (триггерные точки) [13,48,93,120,166,197,198]. Мышечная система, являясь наиболее реактивной системой организма, одной из первых отвечает на раздражающие факторы, поступающие как из внешней, так и извнутренней среды. На каждое воздействие мышечная система отвечает мышечным сокращением. При нормальной реакции организма, после устранения раздражителя, мышечный спазм (или мышечная готовность) исчезает и не оставляет после себя функциональных изменений. При срыве адаптации или при остаточных явлениях психо - травмирующего фактора в мышечной системе образуются участки гипертонусов. По моторно-висцеральным или висцеро-моторным связям осуществуется импульсация которая, вовлекая, в процесс внутренние органы и локомоторную систему, образует «замкнутый круг» патологической импульсации.
Клиническая характеристика группы больных гипертонической болезнью I и II стадии (группа А)
Группы А (43 человек): диагноз гипертоническая болезнь I и II стадии, средний возраст 52,02 ± 1,08 лет. В группу вошли 28 мужчин (65%) и женщин (35%). Давность заболевания 9 ± 0,38 года. Диагноз выставлялся на основании Рекомендаций ВОЗ.
При первичном исследовании пациенты предъявляли жалобы на периодическое повышение артериального давления, на фоне умеренных физических или эмоциональных нагрузок, снижение работоспособности, быструю утомляемость, боли в затылочной области, снижение настроения, чувство беспокойства.
При обследовании сосудов глазного дна у 37% обследуемых был выявлен Solius I и у 14%о обследованных был выявлен Solius П.
Пациенты группы были разделены на основную и контрольную. В основную группу - группа Ао вошли 25 пациентов: 17 мужчин (68%) и 8 женщин (32%). В контрольную группу - группа Ак вошли 18 пациентов: 11 мужчин (61%) и 7 женщин (39%).
Пациенты обеих групп не имели достоверных различий по возрасту, клиническим данным, методам и средствам лечения, кроме лечебной физкультуры.
Пациенты группы А0 занимались лечебной физкультурой по разработанной нами методике включающей миокоррекцию и тренировки функции равновесия на неустойчивой опоре. Группа Ак занималась лечебной физкультурой по общепринятой методике.
Группа В (59 человек): пациенты с гипертонической болезнью I и II стадии в сочетании с цервикалгией средний возраст 49,27±0,87 года. В группу вошли 43 женщины (73%) и 16 мужчин (27%). Давность заболевания 7,92±0,4 года. Диагноз выставлялся на основании рекомендаций ВОЗ.
Цервикалгия была диагностирована у всех пациентов. При обращении пациенты жаловались на боли в области шейного отдела позвоночника. Боли носили постоянный (37%) или периодический характер (63%), возникая после физической нагрузки, к концу дня. Так же пациенты жаловались на боли в области шеи по утрам (54%), что мешало им чувствовать себя отдохнувшими после ночного сна. Часть пациентов отмечала иррадиацию болевого синдрома в руки (8%) или в затылочную область (27%).
Повышение артериального давления носило не постоянный характер, возникающие периодически головные боли, пациенты связывали с патологией шейного отдела позвоночника. Так же пациенты отмечали снижение работоспособности, быструю утомляемость, головокружения, чувство неустойчивости.
При рентгенологическом исследовании признаки остеохондроза шейного отдела позвоночника были выявлены у 68% обследуемых.
Пациенты группы были разделены на основную и контрольную. В основную группу - группа Во вошли 39 пациентов: 29 женщин (74%) и 10 мужчин (26%). В контрольную группу - группа Вк вошли 20 пациентов: 14 женщин (70%) и 6 мужчин (30%). " Пациенты обеих групп не имели достоверных различий по возрасту, клиническим данным, методам и средствам лечения, кроме лечебной физкультуры.
Пациенты группы Во занимались лечебной физкультурой по разработанной нами методике включающей миокоррекцию и тренировки функции равновесия на неустойчивой опоре. Группа В к занималась лечебной физкультурой по общепринятой методике. Группа С (41 человек): пациенты с нейроциркуляторной дистонией по гипертоническому типу в сочетании с цервикалгией средний возраст 35,05±1,15 лет. В группу вошли 34 женщины (83%) и 7 мужчин (17%). Давность заболевания 4,02±0,36 года. Диагноз выставлялся на основании рекомендаций ВОЗ.
Цервикалгия была диагностирована у всех пациентов. При обращении пациенты жаловались на боли в области шейного отдела позвоночника. Боли носили постоянный (51%) или периодический характер (49%), возникая после физической нагрузки, к концу дня. Так же пациенты жаловались на боли в области шеи по утрам (49%), что мешало им чувствовать себя отдохнувшими после ночного сна. Часть пациентов отмечала иррадиацию болевого синдрома в руки (15%) или в затылочную область (34%).
Повышение артериального давления носило не постоянный характер, возникающие периодически головные боли, пациенты связывали с патологией шейного отдела позвоночника. Так же пациенты отмечали снижение работоспособности, быструю утомляемость, головокружения, чувство неустойчивости, чувство нехватки воздуха при повышении артериального давления.
При - рентгенологическом исследовании признаки остеохондроза позвоночника были выявлены у 51% обследуемых.
Пациенты группы были разделены на основную и контрольную. В основную группу - группа С0 вошли 23 пациента: 19 женщин (83%) и 4 мужчины (17%). В контрольную группу - группа Ск вошли 18 пациентов: 15 женщин (83%) и 3 мужчин (17%).
Пациенты обеих групп не имели достоверных различий по возрасту, клиническим данным, методам и средствам лечения, кроме лечебной физкультуры.
Физиотерапевтическое лечение
Пациенты с сопутствующей цервикалгией помимо медикаментозного лечения и лечебной физкультуры проходили курс физиотерапевтических процедур. Курс физиотерапевтического лечения проводился параллельно с занятиями по лечебной физкультуре. BJ группе .В; 80% пациентов, проходили курс физиотерапевтических процедур (массаж шейно-воротниковой зоны 80%, магнитотерапия 37%). В группе С физиотерапевтические процедуры получали 71% пациентов (массаж шейно-воротниковой зоны 71 %, магнитотерапия 22%).
Гипертоническая болезнь и. нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу, являясь соматоформными; расстройствами с одной стороны, подразумевают ведущую патогенетическую роль вегетативной нервной системы, а с другой отражают приоритетность" сердечно-сосудистой симптоматики в клинической картине.
При повышение артериального: давления, прежде . всего, трансформируются артериолы — это резистивный отрезок: артериального русла, в котором возникает основной перепад давления - от артериального к капиллярному, .создающий общее периферическое сопротивление; Запрос ишемизированныхтканей на повышение кровотока замыкает порочный круг, и гипертония закрепляется на периферии артериального русла, приводя к нарушению микроциркуляции.
Ауторегуляция мозгового кровотока позволяет поддерживать скорость кровотока в головном мозге и обеспечение его кислородом на почти постоянном, уровне независимо от изменений системной гемодинамики. При повышении: системного артериального давления и перфузионного давления резистивные артерии головного- мозга: сужаются. Происходит нарушение ауторегуляциигприводящее кструктурным изменениям в,мозговых артериях, что способствует ухудшению кровоснабжения головного-мозга.
Универсальное участие вегетативной нервной, системы в, регуляции физиологических и патофизиологических процессов организма; определено как адаптационно-трофическое. Многие заболевания проявляются с яркой картиной5 вегетативных, и: вегето-сосудистых кризов, прежде всего это касается нейроциркуляторной дистонии и гипертонической болезни. Основные хронические заболевания возникают на фоне эмоционального неблагополучия, острого или хронического эмоционального стресса. Патогенетическое значение эмоционального фактора в развитии гипертонической болезни доказано Лангом Г.Ф [67]. Он писал, что ГБ возникает как невроз высших нервных центров нейрогуморального регулирующего артериальное давление аппарата. Застойность раздражительных процессов в этих центрах развивается под влиянием длительных заторможенных отрицательных эмоций и аффектов.
Также, наряду с изменениями сердечно-сосудистой системы наиболее частым и клинически значимым проявлением вегетативной дисфункции, является проявление со стороны бронхолегочной системы -гипервентиляционный синдром. ГВС можно определить как патологическое состояние, проявляющееся полисистемными психическими, вегетативными (в том числе сосудисто-висцеральными), алгическими и мышечно-тоническими нарушениями, нарушениями сознания, связанными с первичной дисфункцией нервной системы психогенной или органической природы, приводящее к расстройствам нормального и формированию устойчивого патологического паттерна дыхания, который проявляется увеличением легочной вентиляции неадекватно уровню газообмена в организме. При этом отмечается усиление дыхания, неправильный ритм, использование в акте дыхания в основном грудной клетки. Дыхание совершается с включением дополнительных дыхательных мышц. Помимо таких физиологических сдвигов, сопровождающих гипервентиляцию (гипокапния, алкалоз, минеральный дисбаланс), большое значение имеет нарушение паттерна дыхания, основными характеристиками которого являются нарушения соотношения инспираторной и экспираторной фаз дыхательного цикла и высокая нестабильность дыхательной регуляции.
Результаты лечения больных с гипертонической болезнью I и II стадии в сочетании с цервикалгией (группа В)
После проведенного курса лечения пациенты с гипертонической болезнью в сочетании с цервикалгией основной группы (группа В0) отмечали снижение выраженности болевого синдрома (59%) или отсутствие его (41%). В контрольной группе (группа Вк) отмечали снижение выраженности болевого синдрома (70%) или отсутствие его (30%) (табл. 10). Пациенты обеих групп отмечали улучшение общего самочувствия, нормализацию сна, повышение работоспособности.
При повторном ФМТ бальная оценка достоверно уменьшилась в основной группе с 47,5±0,69 до 18,5 ± 1,05 (р 0,05), что указывало на снижение мышечного дисбаланса. В контрольной группе бальная оценка и снизилась с 46,4±1,60 до 35,4±2,13 (р 0,05) динамика достоверная. При сравнении основной и контрольной группы после лечения также отмечались достоверные отличия.
При анализе мышечных групп вовлеченных в патологический процесс были выявлены достоверные изменения по результатам функционального мышечного тестирования (табл. 11). Достоверно отличались результаты в основной группе до и после проведенного курса лечения и также были выявлены достоверные отличия между основной и контрольной группами после проведенного курса лечения.
При исследовании сердечно-сосудистой системы в основной группе (Во) средний уровень систолического артериального давления в покое составил 124±1,2 (исходный 128±1,3) мм рт ст, диастолического артериального давления 70,9±1,58 (исходный 76,2±1,13) мм рт ст. Частота сердечных сокращений 72,5±1,23 (исходная 77,6±1,11) уд/мин. ЧД 17,4±0,45 (исходная 18,6±0,43) в 1 мин. При исследовании в контрольной группе (Вк) - уровень систолического артериального давления в покое составил 123±1,9 (исходный 125±2,3) мм рт. ст., диастолического артериального давления 70,2±1,79 (исходный 74,2±2,39) мм рт. ст. Частота сердечных сокращений 76,6±1,28 (исходная 77,9±1,41) уд/мин. ЧД 17,1±0,6 (исходная 17,6±0,69) в 1 мин. Изменения показателей в процессе лечения в группе Вк недостоверны. При сравнении основной и контрольной групп после лечения отмечалось достоверное отличие между группами по величине ЧСС (табл. 12).
При проведении пробы с дозированной физической нагрузкой толерантность к ней увеличилась в основной и контрольной группах. В основной группе количество пациентов с высокой степенью толерантности к ней выросло с 8% до 34%, со средней — с 13% до 28%. Сомнительная оценка, наблюдавшаяся у 69% пациентов, прекративших пробу из-за усталости, боли в ногах уменьшилась до 28% (табл. 13). Двойное произведение полученное при выполнении стандартной нагрузки достоверно уменьшилось с 210 ±2,9 до190±3,3 (р 0,05).
В контрольной группе количество пациентов с высокой степенью толерантности к физической нагрузке выросло с 5% до 25%, со средней - с 20% до 25%. Сомнительная оценка, наблюдавшаяся у 70% пациентов, прекративших пробу из-за усталости, боли в ногах отмечалась после курса лечения у 35% пациентов (табл. 13). Двойное произведение, полученное при выполнении стандартной нагрузки уменьшилось с 204±3,8 до 195±3,2. ЭКГ данные не претерпели каких-либо существенных изменений.
По данным стабилометрического исследования отмечалась положительная динамика показателей. В основной группе — В0 достоверно отличающиеся от нормы показатели спектра частот по вертикальной составляющей (XfZl) в первой и второй регистрации и стабильности (Stab) во второй регистрации после проведенного курса лечения не имели достоверного отличия от показателей нормы (табл.14). В контрольной группе - Вк показатели также претерпели положительную динамику, но достоверные отличия от показателей нормы сохранились, за исключением показателя спектра частот по вертикальной составляющей (XfZl) в первой регистрации (табл.15).
После проведенного комплексного лечения пациентов основной группы Со, с курсом лечебной гимнастики по разработанной нами методике с учетом состояния мышечной и сердечно-сосудистой систем в группе пациентов с нейроциркуляторной дистонией по гипертоническому типу в сочетании с цервикалгией отмечалось улучшение общего самочувствия, повышение работоспособности, снижение выраженности болевого синдрома (43%) или отсутствие его (57%), нормализацию сна (табл. 16).
