Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 10
1.1 Деструктивные поражения позвоночника
1.2 Реабилитация больных с деструктивными поражениями позвоночника 16
1.3 Реабилитация больных с вертеброгенными неврологическими нарушениями 21
Глава 2. Методика комплексной оценки функционального статуса больных с деструктивными поражениями позвоночника 27
Глава 3. Клиническая и функциональная характеристика патологии опорно-двигательного аппарата при деструктивных поражениях позвоночника 55
3.1 Общая характеристика клинического материала. 55
3.2 Рабочая клинико-реабилитационная классификация 63
Глава 4. Программы реабилитации больных после оперативных вмешательств при деструктивных поражениях позвоночника 68
4.1 Принципы реабилитации больных после оперативных вмешательств по поводу деструктивных поражений позвоночника 68
4.2 Средства функциональной терапии, используемые для реабилитации больных после оперативного вмешательства по поводу деструктивных поражений позвоночника 72
4.3 Программы реабилитации больных после оперативного лечения деструктивных поражений позвоночника на стационарном этапе. 84
Глава 5. Эффективность лечебной физкультуры после оперативных вмешательств при деструктивных поражениях позвоночника на стационарном этапе 100
5.1 Функциональные результаты в 1 группе 101
5.2 Функциональные результаты во 2 группе 105
5.3. Функциональные результаты больных контрольной группы 113
Заключение 117
Выводы 127
Список литературы 129
- Реабилитация больных с деструктивными поражениями позвоночника
- Методика комплексной оценки функционального статуса больных с деструктивными поражениями позвоночника
- Рабочая клинико-реабилитационная классификация
- Средства функциональной терапии, используемые для реабилитации больных после оперативного вмешательства по поводу деструктивных поражений позвоночника
Введение к работе
Актуальность проблемы. К деструктивным поражениям позвоночника относятся заболевания, вызывающие нарушение структуры и целостности одного или нескольких позвонков: опухоли, опухолеподобные заболевания, спондилиты, паразитарные поражения. В результате страдает опорная, рессорная и защитная функции позвоночника, часто наблюдаются различные вертеброгенные неврологические нарушения.
Опухоли костей относятся к числу сравнительно редко встречающейся патологии человека. Так, среди других новообразований они составляют 1-4% (Грушина Т.И.,2001). По данным литературы первичные опухоли костной системы, в среднем, встречаются у мужчин: 1, у женщин 0,6-0,7 на 100000 населения (Трапезников Н.Н.,1986). Опухоли и опухолеподобные заболевания позвоночника составляют 3,7-7,1% всех опухолей костной системы (Альборов Г.К., 1981) или 15-18% с учетом метастатических поражений. Среди первичных опухолей позвоночника к доброкачественным процессам относят 42,5%, к злокачественным - 40,4% (Бурдыгин В.Н.,1986, Зацепин СТ., 2001).
Тем не менее, проблема их диагностики и лечения является крайне важной для современной медицины, так как заболевания отличаются агрессивным течением, часто поражают людей молодого и среднего возраста, приводят к глубокой инвалидизации и создают угрозу жизни больного (Зацепин СТ., 2001, Грушина Т.И.,2001, Трапезников Н.Н, 1986, Алиев М.Д., 1992, Каллистов В.Е.,1999, Полищук Н.Е. и соавт., 1999, Calderone R.R. et al., 1996). Деструкция позвоночника ведет к нарушению его опорной функции, миелоишемии, синдромам корешковой компрессии, нарушению функции тазовых органов, трофическим расстройствам (Бурдыгин В.Н.,1986, Корж А.А. и соавт., 1979, Воронович И.Р.,1998, Frymoyer J. W., 1997, Friedlaender G.E.etal., 1982).
Клиническое течение заболевания и характер жалоб не отличаются в большинстве случаев специфичностью. Несмотря на высокий интерес к данной проблеме и появление большого числа работ, посвященных клинической, гистоморфологической, лучевым методам диагностики, (Берченко Г.Н., 1998, Морозов А.К.,1998), деструктивные поражения позвоночника остаются недостаточно изученными.
Современный уровень развития хирургии позволяет произвести частичную или тотальную спондилэктомию, удалить патологический очаг, произвести декомпрессию спинного мозга и его корешков и восстановить опороспособность позвоночника путем замещения дефекта ауто- или аллотрансплантатом с последующим спондилодезом (Бурдыгин В.Н.,1986, Ардашев И.П.,1993, Воронович И.Р.,1981, Грунтовский Г.Х.,1999, Полищук Н.Е. с соавт., 1999, Салдун Г.П.,1998, Roy-Camille.R,1985, Cotrel J., Debousset I. et al., 1988). Высокая вариабельность локализации процесса, его распространенности, морфологических, гистологических характеристик, соматически отягощенного статуса больного предопределяет уникальный характер оперативного вмешательства. Послеоперационный период у данной категории больных протекает тяжело, что связанно с большой интраоперационной кровопотерей, иммунодепрессией вследствие онкологического заболевания, близостью жизненно важных органов к зоне оперативного вмешательства. В ряде случаев пациентам проводится химио- и лучевая терапия. Данные обстоятельства объясняют высокую частоту осложнений (анемия, гипертермия, некроз операционной раны, нарушение функции тазовых органов, пневмония, плеврит, свищи, гематома, пролежни, тромбофлебит, обострение хронических заболеваний и другие). Необходимо отметить тяжелую психическую дезадаптацию больных.
Совершенствование диагностики, информированность врачей различных специальностей, высокий интерес среди хирургов к данной проблеме, активный поиск новых технических и методологических средств в
оперативном лечении данной категории больных неизменно повышает его эффективность, ведет к расширению показаний, увеличению числа оперированных больных.
В дальнейшем каждому больному необходимо проведение реабилитационных мероприятий по восстановлению и компенсации функций организма по индивидуальной программе с учетом онкологического, неврологического, ортопедического, психического и соматического статусов. Следует отметить, что лишь отдельные вопросы реабилитации этой группы больных представлены в литературе (Мошков В.Н.,1959, Попелянский А.Я.,1980, Загородный П.Н.,1980, Коган О.Г., Найдин В.Н.,1988, Герасименко В.Н. с соавт. 1988, Каптелин А.Ф.,1986, Белова А.Н. с соавт., 1997, Liemohn W.,1990, Ernst Е.,1990, Marian Weiss, 1977). Как в отечественных, так и в иностранных источниках, четкой программы послеоперационной реабилитации этого тяжелейшего контингента, мы не встретили. Отсутствуют публикации, в которых приводились бы объективные данные о характере функциональных нарушений при деструктивных поражениях позвоночника, а также системы оценки, позволяющие проводить подобное исследование функционального статуса этой группы больных, и отслеживать его динамику при выполнении тех или иных реабилитационных действий.
Таким образом, с одной стороны увеличивается число больных, прошедших оперативное лечение, с другой стороны, нет инструмента, позволяющего объективно оценить их функциональный статут и разработать программу реабилитационных мероприятий, в том числе, методику лечебной физкультуры.
Цель работы - улучшение функциональных результатов лечения при
деструктивных поражениях позвоночника после операций на стационарном
этапе с помощью разработанной методики лечебной физкультуры.
Задачи исследования:
Разработка системы оценки функционального статуса пациентов с деструктивными поражениями позвоночника.
Изучение характера нарушений двигательной функции при деструктивных поражениях позвоночника.
Разработка методики лечебной физкультуры после оперативного лечении деструктивных процессов в позвоночнике на стационарном этапе.
Оценка эффективности разработанной методики лечебной физкультуры
Материалы и методы исследования.
Объектом исследования стали 110 пациентов с деструктивными поражениями позвоночника, которым произведено 125 оперативных вмешательств. В работе использовались клинические методы исследования, в том числе функциональные тесты со стандартной нагрузкой и стандартные двигательные задания, инструментальные (рентгенография, компьютерная томография (КТ), миелография, магнитно-резонансная томомграфия (МРТ), электромиография (ЭМГ), динамография) и статистические методы обработки результатов.
Положения выносимые на защиту:
Лечебная физкультура является важнейшим элементом комплекса реабилитационных мероприятий при оперативном лечении деструктивных поражений позвоночника. Ее использование в послеоперационном периоде обеспечивает существенное улучшение функциональных результатов у данной категории больных
Разработанная система оценки функционального статуса больных с деструктивными поражениями позвоночника позволяет объективно исследовать характер функциональных нарушений, выявлять динамику изучаемых показателей в
процессе реабилитации, что необходимо для проведения целенаправленных реабилитационных действий. Научная новизна.
Впервые изучен характер функциональных нарушений, возникающих при деструктивных поражениях позвоночника с помощью оригинальной системы оценки. Разработана методика лечебной физкультуры при оперативном лечении деструктивных поражений позвоночника на стационарном этапе и изучена ее эффективность.
Практическая ценность. Применение разработанной методики лечебной физкультуры при оперативном лечении деструктивных поражений позвоночника позволяет существенно улучшить функциональные результаты у данной категории больных, повысить качество их жизни и расширить возможности самообслуживания. Публикация материалов исследования.
По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы, полученные результаты обсуждались на научном форуме:
Симпозиум «реабилитационные программы а неврологии и нейрохирургии», 6-7 декабря 2001г.,Центр реабилитации Управления делами Президента РФ,Московская обл., санаторий им А.И. Герцина
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 147 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и списка литературы, включающего 194 работы, в т.ч. 133 отечественных и 61 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 16 рисунками и 17 таблицами.
Реабилитация больных с деструктивными поражениями позвоночника
Применению алло- и аутотрансплантатов в клинике предшествовала большая работа по исследованию процессов, происходящих с ними в организме пациента. Этот вопрос тесно связан с тактикой послеоперационной активизации больного, степенью стабильности оперированного позвоночника, необходимостью и продолжительностью применения тех или иных средств внешней фиксации. Доказано, что «костный трансплантат постепенно рассасывается и замещается костной тканью» (28, 70). Первичное костное соединение образуется к 21 дню. Полная перестройка трансплантата заканчивается только к 12-15 месяцам (7). По заключению Т.П. Виноградовой и Т.И. Лав-рищевой (28), скорость перестройки трансплантата являлась величиной непостоянной и в высшей степени зависит от ряда местных условий: адаптация и фиксация концов костей донора и реципиента, размера трансплантата, дефекта кости, состояния окружающих кость тканей, характера пластического материала, способа консервации кости при гомопластике. Поиск оптимальной тактики лечения продолжается, о чем свидетельствует появление новых работ, технических и пластических разработок.
По утверждению А.Н. Махсона, «в настоящее время ни возраст, ни самые тяжелые сопутствующие заболевания не могут считаться противопоказаниями к оперативному вмешательству» (78). Это основной метод лечения подавляющего большинства деструктивных поражений позвоночника.
В соответствии с концепцией здравоохранения, принятой в нашей стране, к числу мероприятий, направленных на сохранение и восстановление здоровья относится и реабилитация.
Термин «реабилитация» происходит от латинских слов «habilis» — способность, «rehabilis» — восстановление способности. В нашей стране принят термин «медико-социальная реабилитация», под которым понимается восстановление (реабилитация) физического, психологического и социального статуса людей, утративших эти способности в результате заболевания или травмы.
Комитет экспертов ВОЗ определяет реабилитацию как «активный процесс, целью которого является достижение полного восстановления нарушенных вследствие заболевания или травм функций, либо, если это не реально -оптимальная реализация физического, психического и социального потенциала инвалида, наиболее адекватная интеграция его в общество. (14,15,37,75).
В настоящее время отмечается стабильный рост показателей контин-гентов больных, состоящих под наблюдением онкологических служб. Эксперты ВОЗ, полагая что к 2020 году количество больных раком удвоится (в том числе и из-за старения населения), прогнозируют, что первое место среди причин смертности займут онкологические заболевания (125). Подавляющее большинство заболевших находится в трудоспособном возрасте (37). Достижения научно-технического прогресса в лечении и диагностике опухолей увеличили среднюю продолжительность жизни больных. Данные факты подчеркивают актуальность и высокую потребность в расширении и усилении мероприятий, направленных на профилактику онкологических заболеваний, их лечение, реабилитацию (53,106, 161).
На Всесоюзном съезде онкологов (Ленинград, 1986 год) было рекомендовано считать реабилитацию онкологических больных важнейшей неотъемлемой частью организационной и клинической онкологии, а также принято следующее определение: «Реабилитация является системой различных воздействий и мероприятий (медицинских, социальных и профессиональных), направленных на максимальное восстановление личного и социального статуса онкологического больного».
Вслед за исследованиями положительного влияния физической активности на лечение и реабилитацию больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, болезнями обмена веществ, почечной недостаточности и другими патологиями, появились работы, демонстрирующие высокую эффективность ее применения у онкологических больных (186). Экспериментально доказано торможение канцерогенеза у животных под влиянием физической нагрузки и достоверное снижение метастазирования опухолей (164, 189, 175). Подтверждением к опытам на животных могут служить результаты исследований влияния умеренных тренировок на организм женщин, страдающих раком молочной железы (175; 189, 166). Было доказано, что регулярная физическая нагрузка ведет к повышению активности гранулоцитов, моноцитарно-макрофагальной системы и цитотоксичности нормальных киллеров к раковым клеткам. Кроме того, более позитивным становился психологический статус (136, 165, 175, 194). Сходные результаты были получены у больных с онкологическим поражением пищеварительной системы (186). Ряд исследователей подтверждает положительное влияние физической активности на выносливость, работоспособность онкологических больных, предотвращение истощения функциональных резервов (168, 169, 170, 194, 143, 144, 145, 146, 160). В работах F.Dimeo (146) и G. Uhlenbruck (189) подтверждается защитное влияние физической нагрузки на состояние сердечно-сосудистой системы этого контингента больных.
Методика комплексной оценки функционального статуса больных с деструктивными поражениями позвоночника
Тщательное, всестороннее обследование больного является основой последующей программы реабилитации. Помимо анализа жалоб, анамнеза заболевания, особенностей выполненных оперативных вмешательств, проведения клинических и инструментальных исследований, по рекомендациям ВОЗ, необходимо оценить степень влияния выявленных физических дефектов на качество жизни пациента (15). Нами предложена методика комплексной оценки функционального состояния пациентов с деструктивными заболеваниями позвоночника. Решая эту задачу, мы опирались на шкалу функциональной независимости FIM, разработанную Американской Академией Физической терапии и Реабилитации, шкалу оценки вертеброневрологического статуса больных с остеохондрозом позвоночника Я.Ю Попелянского (90), Р.У. Хабриева, и В.П. Веселов-ского (123), шкалу самооценки боли в динамике по B.Fishman et al (150), «Шкалу четырехбальной оценки вертеброневрологических нарушений», «Тест контролирования движений туловища» D.Wade, S.Wares (190,191), Ос-вестровский опросник «нарушение жизнедеятельности в связи с болью в спине» по J. Fairbank (149), и опросник «Изменения качества жизни в связи с заболеванием» для больных с локомоторными нарушениями и сохраненными когнитивными функциями А.Н.Беловой, В.Н.Григорьевой (15), а также методики ГУН ЦИТО.
Система оценки функционального состояния больных с деструктивными поражениями позвоночника состоит из 4 разделов. Показатели И-Ш разделов градуированы по 6-ти бальной шкале. В конце каждого раздела подсчитывается средний балл. Раздел I Анкетные данные и анамнез, включающий в себя следующее: дата заполнения карты тестирования, фамилия, имя, отчество пациента, дата рождения, пол, номер истории болезни, номер амбулаторной карты, дата поступления в стационар, дата выписки, клинический диагноз, неврологический диагноз, онкологический диагноз, давность заболевания, дата предполагаемого оперативного вмешательства, название предполагаемого оперативного вмешательства, предшествующее лечение, дата и название ранее произведенных оперативных вмешательств, сопутствующие заболевания. Эти данные не градуируются. Раздел II Субъективные методы исследования 1. уровень самооценки больного (общая характеристика своего состояния здоровья пациентом). Пациенту предлагается ответить на 8 вопросов анкеты, позволяющей определить его субъективную оценку состояния здоровья. 1.1. Выберите характеристику общего состояние Вашего здоровья. 5-отличное 4- хорошее 3- удовлетворительное 2- посредственное 1- плохое 1.2. Как изменилось общее состояние Вашего здоровья, если сравнить его с тем, каким оно было один год назад? 5- гораздо лучше, чем год назад 4- немного лучше, чем год назад 3- такое же, как и год назад 2- немного хуже, чем год назад 1- значительно хуже, чем год назад 1.4. Как бы Вы отнеслись к предположению о том, что имеющиеся сей час у Вас жалобы сохранятся в течение всей жизни? 5- очень хорошо 4- хорошо 3- не знаю 2- плохо 1- очень плохо 1.5. Произошли ли за последнюю неделю какие-либо изменения в Вашем образе жизни в результате ухудшения физического состояния: 5-нет 4- незначительно 3-умеренно 2- заметно 1- значительно 1.6. Произошли ли за последнюю неделю какие-либо изменения в Вашем образе жизни в результате ухудшения эмоционального состояния? 5-нет 4- незначительно 3- умеренно 2- заметно 1- значительно Средний балл (уровень самооценки больного)
Рабочая клинико-реабилитационная классификация
Большинство встреченных нами в литературе классификаций деструктивных поражений костей и позвоночника позволяет диагностировать заболевание и выбрать оптимальную тактику лечения. Но классификации, отражающей функциональное состояние больных с данной патологией нам не встретилось. Для составления программы реабилитации весьма важными являются степень неврологического дефицита, объем проведенного оперативного вмешательства, наличие осложнений в послеоперационном периоде или обострения хронических заболеваний. В связи с этим были выделены 2 группы: 1 группа: в предоперационном периоде у больных диагностировался локальный или ирритативный болевой синдром, корешковый компрессионный синдром с глубиной пареза не менее 3 баллов; дисфункция тазовых органов выражалась в запорах и учащенном мочеиспускании, подтекании мочи и недержании газов при физическом напряжении. Выполнены оперативные вмешательства меньшего объема: удаление задних элементов позвонков, частичная резекция тела позвонка без аутопластики, частичная резекция тела позвонка, пластика дефекта ауто- или аллотрансплантатом, задний спондилодез кортикальными аллотрансплантатами, краевая резекция крестца, резекция боковых масс крестца, резекция крестца с уровня S3-5. В послеоперационном периоде неврологическая картина не ухудшилась, осложнений не было. По лабораторным данным: анемия, протеинемия легкой степени. Гипертермия не более 37,5, не дольше 3 дней. 2 группа: в предоперационном периоде отмечались признаки компессионно-васкулярной ишемии, со снижением мышечной силы менее 3 баллов; тяжелые нарушения функции тазовых органов: стойкие запоры, недержание жидкого стула и газов, мочи.; оперативное лечение включало следующее: тотальная спондилоэктомия одного или нескольких позвонков, повторные оперативные вмешательства, удаление ранее поставленных конструкций, формирование переднего и заднего спондилодеза, резекция крестца на уровне S1-2. В послеоперационном периоде неврологическая картина не изменилась или ухудшилась, осложнения: анемия, протеинемия средней и тяжелой степени, стойкая гипертермия 38 и более, стойкий выраженный болевой синдром, обострение хронических заболеваний, гнойно-септические осложнения, пневмония, ликворея, трофические расстройства, углубление неврологических нарушений, психогенные расстройства.
К 1 группе было отнесено 23 пациента (15 мужчин, 8 женщин). Больных с доброкачественными опухолями было 7, злокачественными - 6, метастатическими - 4, неспецифическим спондилитом - 3, опухолеподобными заболеваниями- 3. Деструкция шейного отдела наблюдалась у 2 пациентов, грудного - 9, поясничного - 5, крестовый - 5. Средний возраст составил 26,7±9 лет, у больных с метастатическим поражением позвоночника- 55,8±6 лет. Ведущим клиническим симптомом в этой группе был интенсивный болевой, иногда с иррадиацией в нижние конечности, требующий приема анальгезирующих препаратов -12 пациентов, менее интенсивный -у 11. Движения в позвоночнике были резко ограниченны. Средств дополнительной фиксации пациенты не применяли. Было возможно самостоятельное передвижение на ограниченное расстояние в 21 случае, 1 пациентка не могла передвигаться по причине интенсивного болевого синдрома, 1 больной передвигался на костылях в связи с болевым синдромом и спастическим парапарезом. По данным ММТ снижение силы антигравитарных мышц до 4 баллов наблюдалось у 3 больных, до 3 баллов -у 1. При выполнении двигательного задания затруднения вызывали сидение, поднимание груза. Самообслуживание было возможно с применением специальных приспособлений, либо при снижении скорости манипуляций. Психоэмоциональное состояние и уровень самооценки были снижены у всех больных.
Ко 2 группе были отнесены 92 пациента (40 мужчин, 52 женщины): с доброкачественными опухолями - 11 больных, злокачественными - 48, метастатическими - 23, опухолеподобными - 2, неспецифическим спондилитом - 4, туберкулезным спондилитом - 2, эхинококкозом - 2. Оперирован шейный отдел у 6 пациентов, грудной отдел - у 26, поясничный отдел - 29, крестцовый отдел -31.
Средний возраст больных - 46,8±10,2 лет. Ведущими клиническими проявлениями были синдромы корешковой компрессии, радикуло-и миелоишемии, с глубокими парезами, плегиями, интенсивным ирритативным болевым синдромом, нарушением функции тазовых органов средней и тяжелой степеней. Движения в позвоночнике были резко ограничены или невозможны. Применялись средства дополнительной фиксации позвоночника. Распределение больных с грубыми неврологическими нарушениями по отделам позвоночника в пред- и постоперационном периоде представлено в таблице 11.
Различные ограничения самостоятельного передвижения были обнаружены у 44 пациентов (47,8%). Передвижение было невозможно по причине болевого или паретического синдрома -у 22 (23,9%), средства дополнительной опоры применяли - 26 (2,3%). Требовалась помощь окружающих в вопросах самообслуживания. Психоэмоциональное состояние и уровень самооценки были снижены у всех больных.
Контрольную группу пациентов, оперированных по поводу деструктивных поражений позвоночника, но не прошедших комплексного восстановительного лечения по социальным и другим причинам, составили 10 больных (7 мужчин, 3 женщины). Пациентов со злокачественными опухолями было 6, метастатическими - 2, неспецифическим спондилитом -2. Грудной отдел был поражен у 1 больного, поясничный отдел -у 6, крестцовый отдел - у 3.
Средства функциональной терапии, используемые для реабилитации больных после оперативного вмешательства по поводу деструктивных поражений позвоночника
Лечебной гимнастике принадлежит ведущая роль в реабилитации больных, оперированных по поводу деструктивных поражений позвоночника. Неоспоримо ее первенство в коррекции имеющихся двигательных и неврологических дефицитов, улучшении трофических процессов, регенерации, общетонизирующем воздействии, в профилактике и лечении последствий длительно ограниченного двигательного режима.
Упражнения подбирались в соответствии с характером и глубиной пареза мышц. При парезе мышц с оценкой силы 0 баллов по результатам ММТ применяли идеомоторные и пассивные упражнения. Пассивные упражнения проводились с максимальной амплитудой движения, возможной в суставе; в одном направлении - строго в одной плоскости, с единой скоростью, повторением до 30 раз, 6 раз в день. Начинали с крупных суставов, постепенно переходя к мелким. Особую роль играли данные упражнения у пациентов с нарушением сознания (стопор, кома, и т.п.). В этом случае упражнения выполнялись инструктором, а также родственниками больного, специально обученными для этой цели. Пассивные упражнения у больных со спастическим парезом проводились с целью сохранения или восстановления прежних двигательных стереотипов, предотвращения возникновения синкинезий - плавно, ритмично, многократно, с коротким периодом действия и длительным периодом отдыха. С предварительным разучиванием на здоровой стороне при сохраненном сознании больного. Идеомоторные или импульсивно-фантомные упражнения применялись с целью восстановления путей передачи нервных импульсов от центра к периферии, также широко использовались в условиях реанимации или при стойком болевом синдроме.
При оценке мышечной силы в 1 балл назначались активные изометрические упражнения мышц, т.е. напряжение тренируемых мышц без совершения движения. Упражнения выполнялись без натуживания и задержки дыхания, с удержанием напряжения в течение 3 секунд, а в дальнейшем до 5 секунд, с повторениями 4-6 и до 8-10 раз с целью улучшение кровообращения в напрягаемых мышцах, профилактики мышечной гипотрофии, восстановления путей передачи нервных импульсов, снижения спастики.
При силе паретичных мышц в 2 балла применялись активные динамические упражнения с облегчением, т.е. с использованием системы блоков и подвесов на балканской раме, из исходного положения, при котором достигалось сближение точек прикрепления мышц антагонистов, а точки прикрепления тренируемой мышцы были максимально разведены. Для снятия массы нижележащего сегмента конечности использовали скольжение по наклонной плоскости с применением роликовой тележки. Также использовались упражнения с самопомощью, относящиеся к активно-пассивным упражнениям, при которых больной с помощью здоровых конечностей или специальных приспособлений (лямка, бинт Мартенса) помогал себе выполнить движения в суставах.
При мышечной слабости в 3 балла адекватной нагрузкой являлись активные статические и динамические упражнения с преодолением веса сегмента конечности. Для статических упражнений, заключавшихся в удержании конечностей в определенном положении за счет изометрического сокращения, продолжительность удержания начиналась с 3 секунд, возрастая в дальнейшем до 5-7 секунд. Число повторений каждого движения до 6-8 раз.
При мышечной силе, равной 4 баллам, применялись активные статические и динамические упражнения с противодействием и отягощением с целью повышения силы паретичной мышцы. При наличии контрактур в близлежащих суставах упражнения не использовались, чтобы не стабилизировать сустав и не затруднить восстановление подвижности в нем.
При проведении занятий лечебной гимнастикой весьма важно правильно выбрать исходное положение для выполнения упражнений. Основным в нашей методике являлось положение лежа на животе, на спине, не боку. По мере заживления операционной раны добавлялось положение «на четвереньках». Последнее рассматривалось как наиболее физиологичное, т.к. исключало перегрузку опорно-двигательного аппарата, главным образом, позвоночника, и обеспечивало более быстрое закрепление нового компенсированного мышечно-динамического стереотипа. При этом учитывалось, что коленно-локтевое исходное положение обеспечивает преимущественную нагрузку на среднегрудные и нижнегрудные позвоночно-двигательные сегменты. Коленно-кистевое включает в основном в работу нижнегрудные и верхнепоясничные сегменты, а коленно-пястное (с опорой рук на пястья) обеспечивает преимущественное функционирование поясничных позвоночно-двигательных сегментов. Проводились специальные упражнения на восстановление координации движений конечностей и упражнения для укрепления мышц тазового дна.
Упражнения на расслабление применялись в случаях спастического пареза. Первоначально больной обучался расслаблению мышц на здоровой конечности, а затем на паретичной. Широко применялись упражнения на растяжение, позволяющие на несколько часов снизить мышечный тонус.
![Стабилометрия и вертикализация больных острым инфарктом миокарда на стационарном этапе восстановительного лечения [Электронный ресурс]](/i/i/4477/178634.png "Стабилометрия и вертикализация больных острым инфарктом миокарда на стационарном этапе восстановительного лечения [Электронный ресурс] Давыдов Павел Владимирович")
