Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эпидемиология, этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение нефроптоза (Обзор литературы) 11
1.1. Эпидемиология, этиология, патогенез, клинические проявления и осложнения нефроптоза 11
1.2. Оперативные способы лечение нефроптоза 23
1.3. Консервативные способы лечения нефроптоза 28
1.4. Заключение 33
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Клиническая характеристика больных 34
2.2. Схема проведения исследования 35
2.3. Методики клинических исследований 39
2.3.1. Ультразвуковое исследование почек 39
2.3.3.1. Ультразвуковое исследование почек в В-режиме 39
2.3.3.2. Ультразвуковое дошшеровское исследование почечных сосудов 40
2.3.2. Экскреторная урография 44
2.4. Методика комплексного консервативного лечения нефроптоза 44
2.4.1. Лечебный массаж 44
2.4.1.1. Массаж спины и поясничной области 45
2.4.1.2. Массаж живота 46
2.4.1.3. Мануальная репозиция почек 49
2.4.2. Комплекс лечебной физкультуры 49
2.4.3. Режим физической активности 51
2.5. Статистическая обработка полученных результатов 51
Глава 3. Эффективность и переносимость комплексного лечения нефроптоза (результаты исследования) 53
3.1. Динамика клинических проявлений нефроптоза под влиянием комплексной терапии 53
3.2. Динамика результатов ультразвукового исследования почек в В-режиме после лечения 63
3.3. Допплерографические особенности кровотока при нефроптозе и динамика параметров почечного и внутрипочечного кровотока после комплексного лечения 75
Глава 4. Комплексная терапия нефроптоза: методические, клинические и инструментальные аспекты (обсуждение результатов) 86
Выводы 95
Практические рекомендации 96
Лечебный массаж и комплекс лечебной физкультуры (Приложение)
- Оперативные способы лечение нефроптоза
- Консервативные способы лечения нефроптоза
- Ультразвуковое исследование почек
- Динамика результатов ультразвукового исследования почек в В-режиме после лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема нефроптоза и его лечения остается одной из самых актуальных в современной урологии (Пытель А. Я., 1969; Лопаткин Н. А., 1970, 1986, 1999, 2002). С одной стороны, это связано с широкой распространенностью заболевания, составляющей 6,2% в популяции урологических больных и до 18,4% в популяции больных с патологией почек, с другой стороны, с высокой социальной значимостью нефроптоза.
До настоящего времени выбор тактики и методов лечения при нефроптозе определяется эмпирически и часто основан исключительно на личном опыте и квалификации врача (Пытель А. Я., 1969; Лопаткин Н. А., 1970, 1986, 1999, 2002). В последние годы унифицирован вопрос об абсолютных показаниях к хирургическому лечению нефроптоза, в качестве которых рассматривают боль, лишающую трудоспособности, либо такие осложнения заболевания, как пиелонефрит, неподдающийся консервативной терапии, вазоренальную ортостатическую артериальную гипертензию, почечную венозную гипертензию с форникальным кровотечением, гидронефроз и нефролитиаз (Петровский Б. В., 1981; Тареева И. Е., 2000; Лопаткин Н. А., 1986, 1999, 2002). Однако большое количество способов оперативного лечения и поиск новых модификаций операций свидетельствуют о неудовлетворенности отдаленными результатами оперативного лечения, достаточно высоким процентом рецидивов заболевания и осложнений (Учитель Б. И., 1968; Чухриенко Д. П., 1969; Галун Н. М., 1975; Красулин В. В. и соавт., Ласков О. А., 1987; 1979; Онопко В. Ф., 1992; Lindner H., 1970; McWhinnie D. L. et al., 1984; G. De Angelis et al., 1990). Кроме того, ряд авторов подвергает сомнению абсолютную необходимость хирургического лечения у больных нефроптозом с выраженным болевым симптомом, начальными проявлениями венозной гипертензии, и нефролитиазом с тенденцией к отхождению конкрементов (Гудков А. В., 2001). Не решен вопрос о единой тактике лечения больных с нефроптозом II-III степени, не имеющих осложнений заболевания, и больных нефроптозом с общим спланхноптозом (Каган С. А., 1968; Петров И. О., Степичев П. К., 1968; Федорченко П. М., Гирич В. М., 1980; Быков И. М., 1983). Большинство исследователей рекомендует проводить консервативное лечение заболевания данным категориям больных (Петровский Б. В., 1981; Тареева И. Е., 2000; Лопаткин Н. А., 1986, 1999, 2002). Консервативное лечение рассматривают как единственно возможное и у больных с противопоказаниями к оперативному лечению, к которым относят пожилой возраст больных и тяжелую сопутствующую патологию. В то же время, ранее предложенные традиционные консервативные методы лечения, такие как ношение бандажа, охранительный режим, диета, лечебная физкультура, продемонстрировали высокую эффективность только на ранних стадиях заболевания (Пытель А. Я., 1969; Галун Н. М., 1975; Петровский Б. В., 1981; Тареева И. Е., 2000; Лопаткин Н. А., 1982, 1986, 1995, 1999, 2002). Хороший эффект консервативного лечения установлен при I и в меньшей мере, II степени нефроптоза, тогда как при III степени опущения почек большинство исследователей указывает на низкую эффективность консервативных методов лечения (Абдылаев О. А., 1971; Кульдагова С. Х., 1994). Однако, хорошо известно, что именно больные с нефроптозом II и III степени чаще имеют симптоматическое и осложненное течение заболевания и обращаются за медицинской помощью (Мирошниченко В. И., 1987; Андрейчиков А. В., 1988; Гарилевич Б. А., Авдейчук Ю. И., 1997; Протасов А. А. и соавт., 1999; Шираков А. Б., 2000; Лопаткин Н.А., 2002). В последние годы получены обнадеживающие результаты при лечении нефроптоза с применением консервативных методик: массажа, мануальной висцеральной терапии, лечебной физкультуры, ношения бандажа и гидротерапии (Галун Н. М., 1975; Мерзенюк О.С.,1999; Чикуров Ю.В.,2000). Однако немногочисленные работы, посвященные данному вопросу, основаны на произвольном выборе схемы лечения, носят описательный характер, либо выполнены на нерепрезентативной выборке больных (Галун Н. М., 1975, 1994). В связи с этим до настоящего времени отсутствуют показания к применению, а также единые рекомендации по способам воздействия, длительности и последовательности использования методов консервативного лечения при нефроптозе.
Это послужило поводом для разработки нами методики комплексного консервативного лечения нефроптоза, которая сочетала бы в себе высокую эффективность, длительность сохранения достигнутого эффекта и хорошую переносимость.
Целью исследования являлась разработка нового способа комплексного консервативного лечения нефроптоза и оценка его эффективности при осложненном и неосложненном нефроптозе разной степени выраженности.
Задачи исследования:
-
Разработать методику лечебного массажа с элементами мануальной терапии в сочетании с комплексом физических упражнений, соблюдением определенного режима и ношением бандажа при нефроптозе.
-
Изучить особенности кровотока в магистральной почечной артерии и вене и внутрипочечных артериях при нефроптозе с помощью ультразвукового допплеровского исследования сосудов почек и его изменения под влиянием лечения по разработанной методике.
-
Оценить зависимость эффекта комплексного лечения от степени нефроптоза и наличия осложнений заболевания.
-
Изучить клиническую эффективность разработанного способа комплексного лечения нефроптоза в длительном контролируемом исследовании.
Научная новизна.
-
-
Впервые разработан и клинически апробирован новый способ комплексного лечения нефроптоза, включающий 10 сеансов массажа живота, спины, мануальной репозиции почек и длительное (в течение 1 года) выполнение комплекса лечебной физкультуры (ЛФК), соблюдение определенного режима и ношение бандажа.
-
Установлена высокая клиническая эффективность и хорошая переносимость комплексного консервативного лечения при нефроптозе.
-
Доказана зависимость эффекта комплексного лечения и его стабильность от исходной степени опущения почек.
-
Установлена возможность проведения комплексного лечения больным нефроптозом, осложненным пиелоэктазией, гематурией, обусловленной венозной гипертензией, и нефролитиазом с диаметром конкрементов не более 6 мм.
-
Выявлены особенности кровотока в магистральной почечной артерии и вене и внутрипочечных артериях в клиностатическом и ортостатическом положении при нефроптозе и доказана положительная динамика скоростных характеристик кровотока в магистральной почечной вене под влиянием лечения по предложенной методике.
Практическая значимость
-
-
Разработана и внедрена в практику методика длительного комплексного консервативного лечения нефроптоза.
-
Определены показания и противопоказания для комплексного лечения нефроптоза в зависимости от степени опущения почек.
-
Разработаны показания для применения комплекса лечения при осложненном нефроптозе и нефроптозе, являющимся частным проявлением спланхноптоза.
-
Показана возможность проведения комплексной терапии в амбулаторных условиях в связи с хорошей переносимостью и безопасностью.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Комплексное лечение, включающее 10 сеансов лечебного массажа спины, живота, мануальную репозицию почек и длительное выполнение ЛФК, соблюдение режима и ношение бандажа, является высокоэффективным при нефроптозе, обеспечивая достижение клинической ремиссии в 78% случаев, положительную динамику степени нефроптоза в 85% случаев с репозицией почек в ортотопное положение в 33% случаев.
-
Положительное влияние разработанного способа лечения на субъективные и объективные симптомы заболевания достигает максимума после сеансов массажа, сохраняется на стабильном уровне в течение 1 месяца и ослабевает к 12 месяцу лечения.
-
Эффект комплексного консервативного лечения на объективные признаки нефроптоза зависит от исходной степени опущения почек, достигая 80% при I степени заболевания, 95% при II степени и 60% при III степени с перемещением почек в ортотопное положение (объективным выздоровлением) в 80%, 31% и 7% при I, II и III степени, соответственно.
-
Проведение комплексного лечения показано при неосложненном нефроптозе любой степени. При нефроптозе III степени, особенно в случае сочетания с общим спланхноптозом, эффект должен оцениваться через месяц после начала лечения. В случае достижения клинической ремиссии или репозиции почек в менее выраженную степень лечение следует расценивать как эффективное и пролонгировать курс до 1 года.
-
Разработанный комплекс терапии показан при нефроптозе, осложненном почечной дилатацией верхних мочевых путей, венозной гипертензией и нефролитиазом, способствуя устранению пиелоэктазии в 64% случаев, гематурии в 88% случаев, нормализации систолической и диастолической скорости кровотока в магистральной почечной вене в 88% случаев и самопроизвольному отхождению конкрементов в 71% случаев.
Апробация работы состоялась на заседании экспертного совета по диссертационным работам Томского Научно-исследовательского института курортологии и физиотерапии 3.02.2005 г. Диссертация рекомендована к защите.
Основные положения диссертации доложены на обществе урологов г.Томска (2002, 2004), на II межрегиональной научно-практической конференции урологов Западной Сибири (Белокуриха, 2003), на региональной конференции урологов (Омск, 2003), на региональной Дальневосточной конференции (Хабаровск, 2004), на III межрегиональной научно-практической конференции урологов Западной Сибири (Бийск, 2004), на IX Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2004).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ в центральной и местной печати.
Внедрение в практику. Данная работа является частью отраслевой научной программы МЗ РФ по секции урологии №20. Методика комплексного консервативного лечения нефроптоза, включающая 10 сеансов лечебного массажа в сочетании с выполнением ЛФК, соблюдения режима и ношение бандажа в течение 1 года внедрены в практику работы урологических отделений госпитальной хирургической клиник Сибирского государственного медицинского университета. Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре урологии на старших курсах лечебно-профилактического факультета университета и слушателей ФУС. Получен патент на изобретение №2247550 «Способ консервативного лечения нефроптоза» от10.03.2005. Методические рекомендации по способу консервативного лечения нефроптоза находятся на рассмотрении в НИИ урологии МЗ РФ.
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 127 страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц и 33 рисунка. Состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы, который включает 199 источников (151 отечественных и 48 иностранных авторов).
Оперативные способы лечение нефроптоза
Оперативные способы лечение нефроптоза С момента проведения первой нефропексии, выполненной Наші Е. в 1881 году, прошло уже более 120 лет, однако поиск оптимального способа хирургического лечения нефроптоза ведется до сих пор. По данным разных авторов, известно от 150 [51,115] до 300 и более [ 180,191] способов хирургической фиксации почки. Принципами возвращения почки в ложе при хирургической коррекции служит либо укрепление связочного аппарата почки, либо усиление структур, поддерживающих почку в ложе. Поскольку количество предлагаемых способов нефропексии огромно, разработано множество классификаций, пытающихся их систематизировать (Богораз Н.А., 1948; Wildbolz H.W., 1959; Мурванидзе Д.Д., 1962; Чухриенко Д.П., Люлько А.В., 1969; Лопаткин Н.А., 1986 и др.) [32, 85, 97, 132, 141, 163]. Большинство урологов отдает предпочтение классификации, предложенной Мурванидзе Д.Д. в 1962 году [6, 25, 85]. Согласно данной классификации, все способы нефропексии могут быть подразделены на: 1) Капсулярную нефропексию: a) без декапсуляции; b) с декапсуляцией; c) с образованием воспалительных сращений. 2) Транспаренхиматозную нефропексию: a) без декапсуляции; b) с декапсуляцией. 3) Укрепление фасциального влагалища почки: a) фасциопликация; b) чрезбрюшинные операции. 4) Поддержание почки: a) мышечным и фасциально-мышечным лоскутом; b) фасциальной подвеской; c) кожным лоскутом, другими аутопластическими материалами. 5) Аллопластические методы нефропексии [85].
К первой группе относят операции, принципом которых является наложение швов на фиброзную капсулу почки и ее фиксацией к 12 ребру [4, 31, 37, 62, 116, 132]. В данную группу входят операции Альбаррана (1895), Федорова СП. (1923), Альназарова Ш.А. и соавт. (1974); Ласкова О.А. и Красулина В.В (1977), Сафронова В.М., (1983); Гончарук А.И. с соавт. (1989) и некоторые другие [4, 132, 31, 62, 116, 132]. Эталонной операцией данной группы, которая в дальнейшем была взята за основу разработок новых модификаций, послужила операция Федорова СП., вьшолненная в 1923 году. Методики, основанные на данном способе фиксации почки, имеют ряд недостатков, связанных с непрочностью фиброзной капсулы [157]. По данным Чухриенко Д.П., Люлько А.В. (1969), тонкая фиброзная капсула может подвергаться разрывам даже при не значительном напряжении [141]. Драговский В. (1965) для упрочнения фиксации почки и повышения эффективности операции предложил сворачивать фрагменты отслоенной капсулы в жгуты [37, 132]. Капсулярные нефропексии, даже с учетом предложенных модификаций, не обеспечивают надежной фиксации почки, и нефроптоз рецидивирует почти в 50% случаев [131].
Оперативные пособия, при которых фиксация почки достигается путем развития рубцов в околопочечном пространстве в результате введения различных растворов в окружающие почку ткань, также относятся к первой группе [85]. Так, Бобров В.Ф. (1893) для образования рубцов использовал марлевые тампоны с йодоформом [94]. Операции с применением раздражающих веществ в дальнейшем не нашли широкого применения, так как нередко их следствием являлось развитие паранефрита с фиксированным нефроптозом, сопровождающимся частыми нагноениями [175].
Операции, принципом которых является фиксация почки швами, проведенными через паренхиму почки, относят к группе транспаренхиматозных. В данную группу входят операции Субботина М.С., 1893; Левшина Л.Л., 1895; [50, 118]. В настоящее время операции данной группы практически не применяют из-за их травматичности и высокого риска развития осложнений: швы, проведенные через паренхиму, повреждают почечную ткань, ведут к образованию камней и почечных свищей [45, 132, 141, 168].
Третья группа операций представлена методиками, при которых укрепляются фасциальные влагалища почек. К этой группе относится операция фасцио-пликации, предложенная Klapp и Kleiber (1923), и модифицированная В.А. Го-раш (1925) [32, 96]. Авторы предлагали ушивать листки почечной фасции сзади и снаружи от почки, не вскрывая заднего листка. Розе Ф.Ю. (1925) изменил операцию Клаппа-Клайбера-Гораша, предложив образование замкнутого фасциаль-ного мешка посредством чрезбрюшинного доступа к почке [112]. С течением времени нефропексии, принципом которых является укрепление фасциальных влагалищ чрезбрюшинным доступом, претерпели немало изменений. Среди недавно разработанных модификаций можно отметить оперативные пособия Нос-кова И.О. (1986), Тылюдина Г.А. и соавт. (1971), Соловьева А.А. и соавт. (1990),
Онопко В.Ф. (1992) [93, 96, 119, 126]. Однако все операции с укреплением фасциальных влагалищ почек также имеют ряд недостатков. Под воздействием физиологического движения почек происходит удлинение фасциальных листков и рецидив нефроптоза [85]. Чухриенко Д.П. и Люлько А.В. вообще не рекомендуют проводить подобные операции, ссылаясь на плохую фиксацию почки чрез-брюшинным подходом, и риск неоправданной лапаротомии [141].
Консервативные способы лечения нефроптоза
Имеются отдельные сообщения о сочетанном применении при нефропто-зе высококалорийного питания и длительного постельного режима на кровати с приподнятым ножным концом [176]. Однако, несмотря на то, что почка смещается в свое ложе в горизонтальном положении и при этом улучшается пассаж мочи и кровообращение в почке, длительное пребывание в положении лежа на спине мучительно и приводит к атрофии мышц [34]. Boccardo G. et al. (2000) предлагают в качестве альтернативного метода поднятие ножного конца кровати в ночное время на 10 см, аргументируя данное положение хорошими результатами лечения, полученными при исследовании 102 больных нефроптозом [156].
Многие исследователи рекомендуют применение для лечения нефроптоза комплекса лечебной гимнастики, направленной на укрепление мышц передней брюшной стенки и тазового дна [14, 24, 25, 91, 97, 101, 115, 120, 128, 129]. Однако, если упражнения, которые не следует использовать в комплексе лечебной физкультуры, определены, то единое мнение по рекомендуемым при нефропто-зе упражнениям отсутствует. Практически все исследователи предлагают исключать из комплекса лечебной гимнастики упражнения, провоцирующие смещение органов брюшной полости вниз, а именно: силовые упражнения, резкие наклоны туловища, прыжки, подскоки и ряд других. Некоторые авторы, в частности, Баран Е.Е. (1990) основным принципом лечебной физкультуры при неф-роптозе считает выполнение всех физических упражнений в положении лежа на спине, с несколько приподнятой нижней частью тела, способствующих смещению почки к диафрагме [9]. Большинство исследователей полагают, что курс лечебной физкультуры является эффективным, если его продолжительность составляет не менее 3 месяцев [9, 54]. Установлено повышение эффективности комплекса лечебной физкультуры при соблюдении больными определенного режима с исключением поднятия и ношения тяжестей весом более 3-х кг, частых сотрясений тела по вертикали (бег, прыжки, игра в теннис), длительной ходьбы, вибрации [9, 15, 91, 115].
В последние годы опубликовано большое количество работ, посвященных применению ручного массажа спины, мышц брюшной стенки и бедер с использованием всех основных приемов (разминание, потряхивание и поглаживание) при нефроптозе [9, 13, 14, 20, 25, 38, 101]. Ряд исследователей рекомендует дополнять массаж у больных нефроптозом приподниманием и сотрясением почек, Для этого предлагают определить нижний полюс почки и производить ее смещение в краниальном направлении дрожательными движениями в течение 4-5 минут [13]. Среди механизмов лечебного эффекта метода рассматривают укрепление скелетной мускулатуры, нормализацию тканевого обмена, улучшение местного кровообращения и лимфооттока, стабилизацию нервно-психологического и эмоционального состояния больного. Крупных контролируемых клинических исследований, посвященных эффективности и переносимости массажа при нефроптозе, до настоящего времени не проводилось.
Имеются отдельные сведения о применении при лечении нефроптоза комплекса консервативных методик, включающих ношение бандажа, ЛФК, массаж передней брюшной стенки и гидротерапию (холодные компрессы, души, купания) [25]. Доказана высокая эффективность комплекса непосредственно после окончания курса, составляющая 95,9% [23, 25], однако проспективного наблюдения за больными, прошедшими лечение, выполнено не было.
Все вышеописанные методики консервативного лечения продемонстрировали эффективность у больных нефроптозом только на ранних стадиях заболевания [15, 24, 25, 63, 91, 97, 114, 115, 128, 129, 141]. По мнению Кульдаговой С.Х. (1994), целесообразность консервативного лечения зависит от степени нефроптоза: при I—II степени терапия успешна, при III — малоэффективна [60]. Абдылаев О.А. (1971), выполнив десятидневное консервативное лечение у больных, имеющих показания к нефропексии, показал его высокую эффектив-ность ( 90%) непосредственно после курса с прогрессированием заболевания у большинства больных в отдаленном периоде [1].
В последние годы стали появляться публикации о применении висцеральной мануальной терапии в лечении нефроптоза разной степени выраженно ста [73, 81, 140]. При нефроптозе рекомендуют к использованию несколько мануальных приемов [73, 140]. Первая группа приемов основана на смещении опущенных почек в краниальном направлении кистями рук врача, до барьера с вибрацией, с использованием пассивных движений нижних конечностей или без них, выполняемом в различных положениях тела пациента. Предлагаемые методики способствуют повышению тонуса и стимуляции пластико-эластических свойств фиксационного аппарата почки [73]. Вторая группа приемов направлена на растяжения страдающего при нефроптозе мочеточника и восстановление его физиологической функции [140]. Было постулировано, что при применении висцеральной мануальной терапии происходит восстановление нормальной анатомической подвижности почек, улучшение их крово- и лимфообращения, нормализация функции вегетативной и центральной нервной системы, обмена веществ, устранение мышечного спазма [73, 140]. По данным Михайлова A.M. (2000), восстановление анатомических границ почек происходит в результате восстановления длины расслабленных почечных связок [81]. Однако, объективных методов для верификации эффективности лечения и изменений, происходящих в почках под влиянием мануальной терапии, не проводилось.
Ультразвуковое исследование почек
Массаж проводили в положении больного лежа на животе, руки были расположены вдоль туловища и слегка согнуты в локтевых суставах. Массаж начинали с поверхностного поглаживания спины обеими руками с направлением движений от поясничной области вверх к противоположной лопатке пациента. Движение выполняли 5-6 раз с каждой стороны, создавая преднапряжение в поверхностных тканях спины (Прил., рис.1).
Затем пальцами обеих рук проводили разминание мышцы, выпрямляющей туловище, в краниальном направлении от крестца. Движение выполняли 3-4 раза, добиваясь эффекта преднапряжения кожи и подкожно-жировой клетчатки (Прил., рис.2).
Разминание области поясницы проводили основанием ладони щадящими круговыми движениями, захватывая часть грудной клетки, с повторением действия 5-6 раз (Прил., рис.3). Затем вновь проводили поглаживание по методике, описанной выше.
Следующим действием являлось катание складки в области поясницы, которое выполняли путем накатывания кожи плоскостью одной ладони на другую, проходя от крестца до грудной клетки (Прил., рис.4).
Далее проводили разминание по остистым отросткам позвонков путем оттягивания и поднимания до щелчка захваченного участка кожи большими и указательными пальцами обеих рук. Разминание по остистым отросткам выполняли в направлении от крестца до грудного отдела позвоночника 2-3 раза с нарастающим эффектом, количество действий с каждым сеансом массажа увеличивали на одно до 5 (Прил., рис.5). Данную манипуляцию заканчивали поглаживанием. Заключительным этапом массажа спины являлось поглаживание дрожательными движениями по поясничной области в направлении от живота к позвоночнику. Прием выполняли 5-6 раз (Прил., рис.6).
Массаж живота проводили в положении больного на спине с приподнятым головным концом кушетки.
Массаж начинали с нежного кругового плоскостного поглаживания по часовой стрелке в области пупка, постепенно расширяя движение на всю поверхность живота. Движение повторяли 5-6 раз.
Затем проводили разминание живота с использование нескольких приемов, выполняя движения медленно и глубоко. При проведении первого приема разминания в работу были вовлечены по четыре пальца на каждой руке. Большие пальцы служили для опоры (Прил., рис.7). Разминание начинали с правой подвздошной области, медленно двигаясь вверх, к области правого подреберья. Затем изменяли положение рук и вели их в левое подреберье, при этом пальцы правой руки осуществляли полукруг справа налево. Дойдя до левого подреберья, еще раз изменяли направление движения. Для этого слегка сгибали пальцы в пястно-фаланговых суставах, глубоко погружали их в живот в левой подвздошной области и продолжали разминание в направлении сверху вниз. После разминания, для уменьшения нагрузки на больного, проводили несколько глубоких простых дрожательных поглаживаний (Прил., рис.8).
Следующим приемом массажа было круговое разминание живота, которое проводили более энергично, чем предыдущее движение. Для ослабления тонуса мышц брюшной стенки пациента просили дышать глубоко. Проводили круговые движения пальцами по животу, начиная с легких, поверхностных и увеличивая степень давления до значительной по мере адаптации больного к данному движению. Пальцы описывали окружность на животе пациента, собирая перед собой кожную складку, продвигаемую затем из правой подвздопшой области по часовой стрелке до S-образной кривизны. При работе был задействован только плечевой сустав, тогда как локтевой, лучезапястный и межфалан-говые суставы находились в выпрямленном положении. Разминания повторяли несколько раз и сопровождали поглаживаниями. Для этого, расположив кисти рук на поясничную область справа и слева, выполняли дрожательные движения снизу вверх (Прил., рис.9). У пациентов с избыточной подкожно-жировой клет чаткой разминание по ходу толстой кишки осуществляли правой рукой, сжатой в кулак. Круговое разминание по ходу перистальтики кишечника вьшолняли средними фалангами сжатой в кулак правой кисти, четырьмя прямыми пальцами левой руки вслед за правой рукой проводили поглаживающие движения (Прил., рис.10).
Закончив круговое разминание живота, переходили к третьему приему: разминанию всего живота, которое выполняли ладонными поверхностями рук. Руки располагали на животе больного перпендикулярно средней линии живота таким образом, что основание кисти находилось над пупартовой связкой, основание большого пальца - в правой подвздошной области; ладонь работающей руки была параллельна поверхности живота, кисть разогнута в лучезапястном суставе. Осуществляли круговые дрожательные (4-5 раз) движения ладонью, начиная с основания кисти, в направлении вправо в подвздошную ямку и вверх, постепенно увеличивая давление (Прил., рис.11). После позиционирования большого пальца в правом подреберье, продолжали круговые движения и давление большим пальцем на живот, смещая руку влево до левого подреберья. Рука при этом находилась в положении пронации. При смещении руки в левое подреберье, сгибали кисть и пальцы в пястно-фаланговых суставах. Рука принимала положение супинации. При смещении руки до симфиза, ее положение изменяли на первоначальное и начинали движение сначала. Таким образом осуществляли разминание всего живота несколько раз и заканчивали движение поглаживанием.
Динамика результатов ультразвукового исследования почек в В-режиме после лечения
Так как основным объективным методом оценки положения почек в промежуточных контрольных точках выступало ультразвуковое исследование в В-режиме, на этапе включения больных в исследование мы отбирали только лиц с сопоставимой степенью опущения почек по данным ультразвукового сканирования и экскреторной урографии (табл. 10). До лечения не выявлено достоверных различий между методами при диагностике других проявлений и осложнений нефроптоза. Вместе с тем, в 5 случаях имела место переоценка факта наличия дилатации чашечно-лоханочной системы при ультразвуковом исследовании, в 3 случаях - недооценка наличия конкрементов в чашечках, в 1 случае -конкремента в мочеточнике.
Ультразвуковое исследование после курса лечения было выполнено всем больным, пришедшим на контрольные точки. Данные контрольного сканирования почек представлены в таблице 11.
Непосредственно после массажа элементами мануальной терапии зафиксировано перемещение почек в ортотопное положение в 33% случаев, достоверное увеличение доли случаев нефроптоза I степени до 46% и уменьшение доли случаев нефроптоза II и III степени до 12% (р 0,001) и 9% (р 0,01), соответственно (табл. 11). Достоверное уменьшение степени нефроптоза по сравнению с исходными данными установлено на протяжении всех 12 месяцев наблюдения после начала комплексной терапии. Однако к 12 месяцу курса было зафиксировано постепенное снижение полученного эффекта по отношению к эффекту, достигнутому непосредственно после массажа. Это нашло отражение в уменьшении доли случаев ортотопного положения почки с 33% после массажа до 24% через 12 месяцев от начала лечения (р 0,01) и доли случаев нефроптоза I степени с 46% до 44% (р 0,05), соответственно. Одновременно недостоверно возросла доля случаев нефроптоза II и III степени (р 0,05). Структура распределения случаев нефроптоза по степени опущения до лечения и ее динамика на фоне курса комплексного лечения представлена на рисунке 6.
После массажа выявлено исчезновение пиелоэктазии в 16 из 25 случаев (64%). Данный эффект сохранялся на протяжении всего курса терапии.
Было установлено, что эффект комплексной терапии нефроптоза зависел от степени исходного опущения почек. Так, непосредственно после сеансов массажа с мануальной репозицией почки при I степени нефроптоза репозиция в ортотопное положение выявлена в 80% случаях, в 20% случаев репозиции не произошло (табл. 12). Таким образом, хороший непосредственный эффект лече ния для I степени нефроптоза составил 80%.Эффекта не зафиксировано в 20% случаев (рис. 7). При II степени нефроптоза репозиция в ортотопное положение зафиксирована в 31% случаев, в I степень — в 64%, в 5% случаев изменения сте пени нефроптоза не выявлено (табл. 12). Следовательно, при II степени заболе вания положительный эффект составил 95%: хороший - 31%, удовлетворитель ный - 64%. Эффект отсутствовал в 5 % случаев (рис. 8). При нефроптозе III сте пени репозиция в ортотопное положение произошла только в 7% случаев, в I степень - в 13% случаев, во II степень - в 40% случаев. В 40% изменения степе ни нефроптоза не выявлено (табл. 12). Хороший непосредст венный эффект лечения для III степени нефроптоза составил 7%, удовлетворительный - 53% и эффекта не было в 20% случаев (рис. 9).
При контрольном исследовании через месяц после начала терапии хороший эффект при нефроптозе I степени диагностирован в 72% случаев, при неф-роптозе II степени - в 26% случаев (табл. 13, рис. 7, 8). При нефроптозе III степени случаев хорошего эффекта через месяц после начала лечения не зафиксировано (рис. 9). Удовлетворительный эффект выявлен в 66% случаев при II степени и 48% - при III и эффект отсутствовал- в 28%, 8% и 52% случаев при I, II и III степени, соответственно.
Через год после начала лечения хороший эффект при нефроптозе I степени сохранялся в 67% случаев, при нефроптозе II степени - в 22%, при III степени хорошего эффекта не выявлено (табл. 14, рис. 7-9). Удовлетворительный эффект обнаружен в 63% случаев при II степени и только в 33% - при III степени. Через 12 месяцев после лечения эффект отсутствовал в 33%, 15% и 66% случаев при I, II и III степени, соответственно.
Таким образом, положительный эффект от лечения был получен после сеанса массажа при I степени в 80% случаев, при II - в 95%, при III - в 60%, через месяц после начала комплексного лечения - в 72%, 92% и 48% при I, II и III степени, соответственно, через 12 месяцев после начала терапии - в 67%, 85% и 33%. При нефроптозе II и III степени зафиксировано достоверное ослабление эффекта к 12 месяцу наблюдения по сравнению с эффектом, полученным непосредственно после окончания сеанса массажа. Это проявлялось снижением доли случаев перемещения почки в ортотопное положение при нефроптозе II степени и увеличением доли случаев с отсутствием эффекта при нефроптозе III степени (рис. 8, 9).
Комплексное лечение нефроптоза привело к самопроизвольному отхож-денгао конкрементов у 5 больных (71% всех случаев конкрементов). При этом у 4 больных отхождение камней произошло при проведении сеансов массажа с мануальной репозицией почек, у 1 - через 2 дня после окончания массажа. В 3 случаях отхождение конкремента сопровождалось симптоматикой почечной колики, легко купированной спазмолитиками, у 1 больного отхожденшо камня со путствовали умеренные боли. В 1 случае отхождение конкремента не сопровождалось никакими проявлениями, за исключением проявления в моче солей в большом количестве.
Ниже представлен пример успешного применения комплексного лечения больной с двусторонним нефроптозом II степени.
Больная С, 53 лет. Поступила в урологическую клинику СГМУ 17.02.2000г. с жалобами на постоянные тупые боли в поясничной области, больше справа, периодически - головные боли, сопровождающие повышение АД до 160/110 мм рт. ст. Болеет в течение 4-х лет, начало заболевания связывает с подъёмом тяжестей. За последний год похудела на 5 кг. Объективно: Больная пониженного питания. В ортостазе в правом подреберье пальпируется почка, возвращающаяся в горизонтальном положении в нормальное положение. В общем анализе крови, биохимическом анализе крови - без патологии, в общем анализе мочи - единичные эритроциты. Регистрируется ортостатическая ги-пертензия до 160/100 мм рт. ст. с разницей АД между клиностатическим и орто-статическим положением 25 - 30 мм. рт. ст. При экскреторной урографии в вертикальном положении регистрируется смещение правой почки на высоту тел 2,5 поясничных позвонков, левой почки - на высоту тел 2 позвонков, пиелоэк-тазия справа. Данные УЗИ соответствуют данным внутривенной урографии.
Похожие диссертации на Лечебная физкультура и массаж в комплексном лечении больных нефроптозом
-
-
