Введение к работе
з .
Актуальность проблемы. Одной из приоритетных задач восстановительной медицины является поиск и разработка новых эффективных корригирующих технологий лечения и профилактики распространенных хронических заболеваний, направленных на восстановление и повышение функциональных резервов организма и выработку резистентности к воздействию неблагоприятных факторов, провоцирующих обострение и прогрессирование заболеваний (Разумов А.Н., 1996-2008; Бобровницкий И.П., 2005-2008; и др.). В этом плане значительный интерес представляет проблема лечения пароксизмальных аритмий с применением немедикаментозных методов в комплексной терапии заболевания.
Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий (ПФП) занимает основное место в категории пароксизмальных аритмий, встречаясь в 10 раз чаще остальных и является одним из наиболее распространенных видов нарушений ритма сердца, на долю которой приходится до 34% всех аритмий (Кушаковский М.С., 2007). Она отмечается у 0,5% населения в возрасте до 60 лет (Kannel W.B. et al., 1998). Распространенность ПФП за последние полвека постоянно увеличивается примерно на 2% за десятилетие, что свидетельствует о возрастающей роли ПФП в структуре заболеваемости. Появление ПФП существенно ухудшает состояние больных, снижает их качество жизни и может ограничивать профессиональную деятельность (Кононова А.Г., 2000). ПФП является причиной тромбоэмболического инсульта у 1,5% больных в возрасте 50-59 лет и в 5 раз повышает риск ишемического инсульта (рекомендации Всероссийской ассоциации по изучению тромбозов, 2002). ПФП является также независимым предиктором летальности, при которой смертность увеличивается в 1,3-2,6 раза (Ко-pecky S.L. et al, 1997). В последние годы все чаще стали диагностировать идиопатиче-скую пароксизмальную фибрилляцию предсердий (ИПФП), которая предполагает отсутствие признаков сердечно-легочного заболевания, патологии щитовидной железы с нарушением функции, феохромоцитомы и временных причин: синдрома праздничного сердца, удара электрическим током и др. Частота ИПФП достигает половины от всех случаев ПФП (исследование ALFA, 1999). Механизмы патогенеза ИПФП остаются недостаточно изученными. К числу наиболее значимых из них принято относигь наличие психовегетативных нарушений, функциональных и структурных нарушений состояния левого предсердия (Канорский С.Г. и соавт., 1998; Coumel Р.. 1996). При этом эффек-
4 тивность медикаментозной противорецидивной терапии ИПФП составляет всего лишь 20-50% и нередко сопровождается развитием осложнений и побочных явлений (Дени-сюк В.И. и соавт., 2005). В связи с этим, требуются новые подходы к проблеме лечения и профилактики ИПФП, осуществимые только применением комплексного подхода с использованием различных видов немедикаментозной терапии. К числу наиболее перспективных методов такого рода, несомненно, относятся рефлексотерапия и физические тренировки, способные оказывать стресс-лимитирующее, адаптогенное, вегеторе-гулирующее и фармакомодулирующее действия (Агасаров Л.Г., 2001; Радзиевский С.А., 1991-2007; Лебедева О.Д., 2004; Аронов Д.М.,2004; Стояновский Д.Н., 2008). В связи с этим дальнейшее изучение механизмов патогенеза и саногенеза ИПФП, разработка на этой основе методов эффективной восстановительной коррекции их течения, предупреждения прогрессирования аритмий и возникновения рецидивов с помощью применения в составе комплексного лечения рефлексотерапии и физических тренировок, равно как и выявление информативных критериев прогнозирования риска обострений и предикторов эффективности применения разработанной технологии, представляются актуальными и значимыми для восстановительной медицины.
Цель исследования: научное обоснование и разработка методик раздельного и сочетанного применения рефлексотерапии и физических тренировок для восстановительной коррекции и профилактики регуляторных функциональных кардиальных нарушений при идиопатической пароксизмальной фибрилляции предсердий.
Задачи исследования:
На основании результатов клинико-инструментального изучения роли особенностей симпатико-парасимпатических нарушений в формировании ИПФП определить предикторы риска развития и обострений заболевания, критерии выбора наиболее эффективных при его разных формах технологий рефлексотерапии и разработать метод их дифференцированного применения.
Провести сравнительный анализ клинической эффективности применения разработанного метода рефлексотерапии и ее сочетанного применения с дозированной ходьбой в составе комплексного лечения ИПФП.
Изучить по данным тестовых и функциональных исследований влияние рефлексотерапии и физических тренировок у пациентов с ИПФП на психоэмоциональное состояние, показатели вегетативного обеспечения функции сердечно-сосудистой системы,
5 состояния центральной гемодинамики и функционального состояішя левых отделов сердца.
Оценить влияние разработанных корригирующих технологий на толерантность пациентов с ИПФП к дозированным психоэмоциональным нагрузкам и на состояние функциональных резервов в целом.
На основании непосредственных и отдаленных результатов лечения ИПФП по разработанной методике определить критерии оптимальных сроков проведения повторных профилактических курсов рефлексотерапии и физических тренировок и разработать программу диспансерного наблюдения таких больных.
Научная новизна. Решена важная научная задача - разработан метод дифференцированного, в зависимости от формы ИПФП, применения рефлексотерапии и сочетанного применения рефлексотерапии и физических тренировок и показана высокая клиническая эффективность его использования в составе комплексного лечения. Установлено, что у больных с адренергической формой ИПФП более эффективен тормоз-ный, а у больных с вагусной формой ИПФП - стимулирующий метод рефлексотерапии с применением электростимуляции. Показана большая эффективность сочетанного применения рефлексотерапии и дозированной ходьбы по сравнению с монорефлексотерапией. Установлено, что основными саногенетическими механизмами восстановительной коррекции регуляторных функциональных кардиальных нарушений у больных с ИПФП, применяя данные методы, являются улучшение психоэмоционального состояния больных, нормализация симпато-вагального баланса, показателей центральной гемодинамики, функциональной реактивности сердечно-сосудистой системы, регресс увеличенных при ИПФП размеров левого предсердия. Показано, что важным результатом применения разработанного метода является повышение толерантности пациентов к психоэмоциональным нагрузкам и увеличение их функциональных резервов в целом. Определены предикторы обострений ИПФП, критерии оценки и прогноза эффективности проводимого лечения.
Практическая значимость работы. Практическое использование разработанного метода лечения ИПФП с помощью сочетанного применения рефлексотерапии и физических тренировок, рекомендаций по выбору их оптимальных технологий, сочетаний и алгоритмов использования и программы диспансерного наблюдения больных с ИПФП способствует существенному повышению терапевтической эффективно-
сти лечения - уменьшению частоты и продолжительности пароксизмов фибрилляции предсердий в 5,3-3,9 раза соответственно, их более легкой купируемости, улучшению субъективной переносимости, положительной коррекции психовегетативных расстройств в межприступный период, повышает толерантность больных к психоэмоциональным нагрузкам. Включение в состав комплексного лечения разработанного метода позволяет снижать дозировку принимаемых лекарственных препаратов, обеспечивает сокращение временной нетрудоспособности пациентов, в связи с пароксизмами ФП, что имеет не только медицинское, но и социально-экономическое значение. Положения, выносимые на защиту:
Применение при ИПФП рефлексотерапии и физических тренировок по разработанной методике существенно урежает частоту или предупреждает возникновение приступов ФП, уменьшает их тяжесть и продолжительность, улучшает их субъективную переносимость, сопровождается позитивной коррекцией психовегетативных расстройств в межприступных периодах и повышением резистентности организма к стрессорным воздействиям.
Важными механизмами реализации лечебного действия рефлексотерапии и дозированной ходьбы при ИПФП являются нормализация показателей эмоционального состояния и психовегетативной реактивности при нагрузках, восстановительная коррекция вегетативной регуляции и функции сердечно-сосудистой системы в целом - улучшение соотношения показателей центральной гемодинамики с нормализацией типа реагирования системы кровообращения на нагрузки, уменьшение размеров левого предсердия.
По данным непосредственных и отдаленных наблюдений эффект применения разработанных методов в наибольшей степени достигается при сочетанном использовании в составе комплексного лечения рефлексотерапии и дозированной ходьбы по сравнению с монорефлексотерапией. При адренергической форме ФП наиболее эффективен тор-мозный, а при вагусной форме ФП - стимулирующий метод рефлексотерапии.
Разработанные с использованием методов математического моделирования предикторы обострений ИПФП и критерии выбора оптимальных вариантов профилактики и лечения ФП представлены в программе диспансерного наблюдения больных с ИПФП, что позволяет повысить терапевтическую и экономическую эффективность проводимого лечения.
Апробация работы и публикации по теме диссертации. Основные материалы диссертации представлены на 1-м Всероссийском съезде врачей восстановительной медицины (М.,2007), Международных конгрессах «Здравница-2007» (Уфа,2007) и «Здравница-2008» (М.,2008), Всероссийском научном форуме по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии и физиотерапии РеаС-поМед (М.,2008), 5-м Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация» (М.,2008), 4-м и 5-м Всероссийских форумах «Здоровье нации - основа процветания России»(М.,2008-09), Всероссийском форуме «Здравница-2009»(М.,2009).
Диссертация прошла апробацию на заседании научно-методического совета ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Минздравсоцразвития РФ. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, включая две статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы используются в практической работе лечебных учреждений ФГУ Управления делами Президента РФ: в отделении нарушения ритма сердца ЦКБ с поликлиникой и Центре реабилитации.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 116 страницах, состоит из введения, обзора литературы, глав материалов и методов исследований и лечения, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 42 таблицами и 8 рисунками. Указатель использованной литературы включает 122 источника, из них 66 отечественных и 56 иностранных.
