Содержание к диссертации
Введение
Литературный обзор 7-31
Материалы и методы 32-38
Обработка данных 39
Результаты исследований и их обсуждение
Результаты исследований 40-63
Обсуждение полученных результатов 64-72
Выводы 73-74
Практические рекомендации 75
Список литературы 76-91
Введение к работе
Актуальность темы.
Актуальность проблемы определяется как значительным ростом нарушений сердечного ритма у спортсменов за последние годы, так и отсутствием ясности в понимании сущности этого явления. При сравнении полярных точек зрения наглядно видно, что по одним представлениям аритмия - это особенности функционирования физиологического спортивного сердца, а по другим - свидетельство предпатологических изменений сердечной мышцы, в том числе и дистрофии миокарда вследствие физического перенапряжения. Изучение сердечного ритма у спортсменов разных видов спорта необходимо для понимания физиологических механизмов адаптации сердца к физическим нагрузкам в условиях его гиперфункции и для правильной клинико-прогностической оценки полученных данных. В процессе адаптации к физическим нагрузкам у спортсменов развивается гипертрофия миокарда, расширение полостей сердца (Дибнер Р.Д., 2001)
Ранняя диагностика и своевременная терапия нарушений регуляции деятельности сердца у спортсменов являются важными мерами предупреждения различных повреждений сердца как в критические периоды формирования растущего организма, так и во взрослом состоянии. (Земцовский Э.В, 2004).
Очевидно, что понятие "стрессорная кардиомиопатия" более полно отражает представление о патологии миокарда у спортсменов, в отличие от понятия "дистрофия миокарда вследствие физического перенапряжения" (ДМФП), а также стимулирует поиск эндогенных причин нарушения адаптации сердечно-сосудистой системы спортсмена к условиям спортивной деятельности.
* ——*
2 Цель исследования.
Изучить функциональное состояние миокарда левого желудочка у спортсменов с нарушениями ритма сердца.
Задачи исследования:
-
Изучить физическую работоспособность у спортсменов с нарушениями ритма сердечной деятельности.
-
Оценить особенности распределения нарушений ритма и функции проводимости сердца у спортсменов с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца
-
Изучить корреляционную связь нарушений ритма сердца у спортсменов с нарушением процессов реполяризации.
-
Уточнить прогностическую значимость кардиалыгых маркеров хронического перенапряжения сердца и других сердечно-сосудистых заболеваний для прогноза спортивной деятельности.
Научная новизна. В работе впервые представлены данные, получение на основании углублённого клинико-инструментального обследования спортсменов с различными формами нарушений ритма сердца. Изучены особенности функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы, проведено сопоставленние с показателями физической работоспособности.
Установлено, что у спортсменов с нарушениями ритма отмечается снижение физической работоспособности, а так же максимального потребления кислорода по сравнению с данными контрольной группы. Эти данные коррелируют с количеством желудочковых и суправентрикулярных экстрасистол.
Показано, что нарушения ритма сердца у спортсменов являются лимитирующим фактором формирования "спортивного сердца". В данном случае речь ицбт преимущественно о спортсменах, представляющих спортивные единобортсва и характеризующихся нарушениями процессов
реполяризации по данным ЭКГ, молодым возрастом и малым стажем, спортивной деятельности. У спортсменов этой группы достаточно часто выявлялись очаги хронической инфекции, что является одним из определяющих факторов развития хронического перенапряжения сердечнососудистой системы.
Установлена высокая распространённость нарушений ритма сердца у спортсменов с атипично-расположенными хордами левого желудочка и с пролапсом митрального клапана, коррелирующая со степенью митральной регургитации.
Наличие положительного значения С-реактивного протеина у спортсменов с нарушениями ритма сопровождается снижением толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, массы миокарда левого желудочка, и является одним из факторов, лимитирующих формирование "спортивного сердца".
При проспективном двухлетнем наблюдении установлено, что в прекращении занятий спортом у спортсменов ведущими факторами являются степень пролапса митрального клапана (ПМК), количество желудочковых экстрасистол, высокие значения частоты сердечных сокращений (ЧСС) в покое, нарушения процессов реполяризации, сниженные показателии массы миокарда левого желудочка, а также малый стаж спортивной деятельность.
Практическая значимость. Комплексные клинико-инструментальные
обследования спортсменов с нарушениями ритма позволяют выявить основные кардиальные маркёры, лимитирующие работоспособность и влияющие на спортивной прогноз.
Многоуровневая методика обследования спортсменов с нарушениями ритма сердца может быть использована в практике спортивной медицины, особенно при первичном медицинском отборе.
Наличие дисплазии соединительной ткани сердца у спортсменов, в частности пролапса митрального клапана (ПМК) в сочетании с аномальным
расположением хорд (АРХ), является состоянием повышенного риска для развития хронического перенапряжения, особенно в сочетании с нарушениями ритма, и является показанием к углубленному обследованию спортсменов.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Нарушения ритма сердца у спортсменов являются одним из ведущих факторов, лимитирующих физическую работоспособность и аэробную производительность (МПК).
-
Дисплазия соединительной ткани сердца, характеризующаяся наличием пролапса митрального клапана, аномальным расположением хорд левого желудочка и сочетающаяся с нарушениями ритма у спортсменов, коррелирует с нарушением процессов реполяризации миокарда.
-
Наличие воспалительного маркера (С-реактивный белок) в сочетании с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца и нарушением процессов реполяризации являются факторами лимитирующими формирование "спортивного сердца".
-
Сочетание нарушений ритма сердца с неспецифическими нарушениями процессов реполяризации чаще отмечается у спортсменов циклических видов спорта. Данное сочетание в значительной степени лимитирует физическую работоспособность и адаптацию сердца к физическим нагрузкам.
-
Основными факторами преждевременного прекращения занятий спортом у спортсменов с нарушениями ритма сердца следуют считать: наличие ПМК более 5 мм, желудочковая экстрасистолия более 30 в час, небольшой стаж спортивной деятельности, нарушение процессов реполяризации, более высокое ЧСС в покое и снижение ММЛЖ.
5 Внедрение. Результаты исследований внедрены в практику работы врачебно-спортивного диспансера ЦСКА.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 работ.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на расширенном заседании кафедры спортивной медицины Российского Государственного Университета физической культуры, спорта и туризма 22 сентября 2004 г. и на заседании научно-методического Совета по курортологии, физиотрапии и медицинской реабилитации Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии 29октября 2004 г.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 3 глав, включающих в себя обзор литературы, материалы и методы, результаты исследований и их обсуждение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы, содержащий 93 отечественных и 63 иностранных источников. Работа изложена на 91 страницах машинописного текста, иллюстрирована 11 таблицами и 10 рисунками.
Материалы и методы
Исследования проводились в течение 2001-2003 г. на базе стационара и поликлиники Московского научно-практического центра спортивной медицины.
Всего было обследовано 380 спортсменов в возрасте, 19,48+0,39 основанием для углубленного обследования послужили признаки хронического перенапряжения сердечно-сосудистой системы.
На основании результатов клинико-инструментального исследования у 118 спортсменов (31,05% от 380) были выявлены различные нарушения ритма. Из 118 спортсменов 88 были мужчины (74,6%), которые и были включены в исследование. Контрольную группу составили 40 спортсменов различной специализации, сопоставимые по возрасту и спортивной квалификации без нарушений ритма сердца.
Из 88 обследованных спортсменов через 2 года наблюдений прекратили занятия спортом 12 человек.
Средний возраст основной группы 16,85 ±0,54 года. Спортивный стаж составил 6,14 ±0,51 года. По спортивной специализации спортсмены были разделены на 3 группы: - игровые виды спорта - 42 человека (47,7%); - циклические виды спорта- 30 человек (34,1%); - спортивные единоборства- 16 человек (18,2%). Для обследования спортсменов применялись следующие методы: сбор и анализ анамнестических данных: отмечались факторы перенесенных инфекционных заболеваний (детские инфекции, ангина, хронический тонзиллит), курение. биохимическое исследования крови: оценивалось наличие воспалительного маркера (С-реактивный белок); электрокардиография; эхокардиография; холтеровское мониторирование ЭКГ; определение физической работоспособности по тесту PWCl70/Kr;
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ
Электрокардиограмму записывали на электрокардиографе Shiller АТ-5 (Швейцария) в 12 отведениях: 6 от конечностей (3 стандартных и 3 «однополюсных усиленных» ) и 6 грудных однополюсных в горизонтальном положении пациента после 10-15 минутного покоя. При оценке ЭКГ отмечали наличие нарушений ритма и проводимости, синдромов предвозбуждения желудочков и ранней реполяризации желудочков, нарушения процессов реполяризации, а также измеряли продолжительность интервала Q.
ЭХОКАРДИОГРА ФИЯ (ДОППЛЕРЭХОКАРДИОГРАЯИЯ)
Всем обследованным лицам проводилась ЭхоКГ в положении лежа на левом боку в одномерном и двухмерном режимах на аппарате "Megas" фирмы Esaote (Италия). Использовался датчик с частотой 2,5 МГ ц. При ЭхоКГ определяли следующие размеры: диаметр левого предсердия, конечный систолический размер (КСР) и конечный диастолический размер (КДР) полости левого желудочка, толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки левого желудочка (ЗсЛЖ). Размеры камер сердца и толщины стенок левого желудочка определяли в М - модальном режиме из парастернального доступа по длинной оси по стандартной методике H.Feigenbaum [114]. Размер левого предсердия определялся как наибольшее расстояние между задней стенкой аорты и эндокардиальной поверхностью задней стенки левого предсердия; измерение проводили в конце систолы левого желудочка, что соответствует смыканию створок аортального клапана и максимальному удалению стенки левого предсердия от датчика. КДР определяли как расстояние от эндокардиальной поверхности левожелудочковой стороны межжелудочковой перегородки до эндокарда задней стенки левого желудочка в диастолу, конечного систолического размера - в момент максимального движения вперед задней стенки левого желудочка.
Для расчета показателей центральной гемодинамики использовался метод L.E.Teicholz и соавт. [26] УО рассчитывали по формуле: УО = КДО-КСО; где КДО - конечный диастолический объем левого желудочка (см ), КСО - конечный систолический объем левого желудочка (см ), КДО вычисляли по формуле: 7хКДР3 КДО = 2,4 +КДР КСО рассчитывали по формуле: 7 х КСР3 КСО= 2,4 +КСР Кроме того, рассчитывали показатели, характеризующие состояние сократительной способности миокарда. Массу миокарда левого желудочка рассчитывали по формуле Penn-cube [110] ММЛЖ = 1.04 х [(КДР+МЖП+ЗсЛЖ)3-КДР3]- 13.6 г, где МЖП - толщина межжелудочковой перегородки; ЗсЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка; КДР - конечный диастолический размер левого желудочка. Индекс ММЛЖ определяли как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела (ППТ), определяемой по формуле Dubois и Dubois [50, 112]
Кроме того, при Эхокардиографическом исследовании выявляли наличие различных проявлений синдрома дисплазии соединительной ткани сердца. Диагноз пролапса митрального клапана ставили при наличии систолического провисания одной или обеих створок митрального клапана при исследовании из парастернального доступа по длинной оси и/или из апикального доступа по длинной либо короткой осям ниже уровня клапанного кольца на 3 мм и более в момент максимального пролабирования [112, 145]. За клапанное кольцо принималась воображаемая линия, соединяющая точки прикрепления створок [112]. Степень пролабирования определяли следующим образом: пролабирование на 3- 5 мм расценивали как I степень, на 6 - 8 мм как II степень, 9 мм и более - как III степень [10, 50,145].
Обработка данных
Представлены результаты обследования 88 спортсменов в возрасте 16,85 + 0,54 лет. Тренировочная нагрузка обследуемых составляла в среднем 9,03 ± 0,48 часов в неделю, что статистически неразличимо с контрольной группой (10,35 + 0,91, Р 0,05).
Большинство спортсменов основной группы предъявляли различные жалобы на плохое самочувствие (72%). Наиболее часто имели место жалобы на боли в области сердца (32 человека - 36,4% случаев), повышенная утомляемость отмечена у 14 человек (15,9%), ощущение перебоев в работе сердца - у 12 человек (13,6%), учащенное сердцебиение - у 9 человек (10,2%), 28 человек (31,8%) жалоб не предъявляли.
Нами была проанализирована заболеваемость юных спортсменов простудными и инфекционными заболеваниями. Среди спортсменов с нарушением ритма сердца ангионой болели значительно больше человек, чем среди здоровых спортсменов (28%; контр.гр.-12,5%, Р 0,05). У 18,64% спортсменов с дистрофией миокарда выявлен хронический тонзилит, что несколько ниже литературных данных, но выше чем в контроле (7,5%).
Существенной разницы по заболеваемости детскими инфекциями между спортсменами не выявлено. Однако, корью переболело значительно больше спортсменов с нарушением ритма сердца, чем спортсменов контрольной группы (соответственно 14,41%) и 2,5%), Р 0,05). Известно, что вирус кори обладает тропностью к нервной системе и характерными клиническими проявлениями кори являются признаки вегетативной дисфункции, например, снижение артериального давления.
Результаты обследования сердечно-сосудистой системы Обследование сердечно-сосудистой системы выявило существенные отличия контрольной и опытной групп. Частота сердечных сокращений у спортсменов контрольной группы в клиноположении в среднем составляла 60,1 ±1,84 ударов в минуту. У спортсменов с нарушениями ритма сердца частота сердечных сокращений составила в клиноположении 66,6 ±0,85 уд/мин (Р 0,01).
Физическая работоспособность и аэробная производительность (МПК) у обследованных нами спортсменов с нарушениями ритма сердца были достоверно ниже, чем в контрольной группе (табл.№ 2.)
Из таблицы №.3. видно, что между сдвигами, выявляемыми при эхокардиографии у спортсменов различной спортивной специализации, удается обнаружить ряд принципиальных отличий. Относительные различия свидетельствуют о различных моделях спортивного сердца.
Конечный диастолический размер, а также конечный диастолический объем у спортсменов игровых и циклических видов спорта в основной группе были меньше, чем в контрольной группе. Толщина задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки у спортсменов с нарушениями сердечного ритма у спортсменов игровых и циклических видов спорта были меньше, чем у контрольных групп (Р 0,05).
Величина массы миокарда левого желудочка у спортсменов игровых и циклических видов спорта в основной группе были меньше, чем в контрольной.
Величина соотношения КДО/ММЛЖ у спортсменов циклических видов и спортивных единоборств в основной группе были больше, чем в контрольной группе (Р 0,05).
Среди обследованных нами спортсменов с нарушениями ритма сердца у 39 была выявлена предсердная экстрасистолия (44,3%), у 23 (26,2%) -желудочковая экстрасистолия, у 26 (29,5%) спортсменов - сочетание предсердной и желудочковой экстрасистолии (рис. № 2).
Распределение нарушений ритма сердца у представителей разных видов спорта представлено на рис. № 3.
Оценивая показатели физической работоспособности у спортсменов с различными видами нарушений ритма, было выявлено, что наличие изолированно желудочковой и изолированно наджелудочковои экстрасистолии достоверно снижает показатели физической работоспособности и аэробной производительности; при наличии же у спортсменов сочетания желудочковой и наджелудочковои экстрасистолии выявлено недостоверное снижение данных показателей.(рис.№ 4,5)
Одним из критериев гипертрофии миокарда левого желудочка считается увеличение толщины межжелудочковой перегородки более 13 мм; однако истинная гипертрофия определяется при показателях массы миокарда левого желудочка более 134 г/м у мужчин или более ПО г/м у женщин [121].
Среди обследованных нами спортсменов у 11 была выявлена масса миокарда 134 г/м ; у 77 спортсменов ММЛЖ была менее 134 г/м . Из таблицы 5 видно, что у спортсменов с ММЛЖ до 134 г/м и более 134 г/м2 удается обнаружить ряд принципиальных отличий.
Результаты исследований
Спортсмены с повышенными цифрами АД характеризовались достоверно большими показателями ММЛЖ; показатель соотношения КДО/ММЛЖ был в этой группе достоверно ниже; величины толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка у спортсменов с повышенными цифрами АД были достоверно больше.
Признаки гмпертрофии миокарда (ММЛЖ 134 г/м ) у спортсменов с повыешнным АД выявлялись значительно чаще. Из 88 обследованных спортсменов через 2 года наблюдений прекратили занятия спортом 12 человека.
При пошаговом регрессионном анализе было установлено, что основными факторами прекращения занятий спортом следует считать наличие пролапса митрального клапана более 5 мм, наличие частой Желудочковой экстрасистолии (более 30 Эс в час), нарушения процессов реполяризации, снижение величины ММЛЖ, увеличение ЧСС и небольшой стаж спортивной деятельности (табл. № 11)
Была также установлена корреляционная зависимость величины физической работоспособности с наличием очагов хронической инфекции (ангина) (г = +0,18, Р 0,05) и синдромом ранней реполяризации желудочков (г = -0,189, Р 0,1).
Несмотря на то, что показатель физической работоспособности существенно не влиял на прогноз занятий спортом, наличие очагов инфекции является одним из факторов, лимитирующих работоспособность спортсменов.
Клинический пример: Спортсмен 17 лет, ЬСМС по академической гребле. Спортивный стаж - 5 лет; тренировочные нагрузки 15 ч/нед. При опросе предъявлял жалобы на боли в области сердца. В анамнезе: данных за ангины и частые простудные заболевания нет. Объективно: ЧСС - 95 уд/мин, АД 150/90 мм рт.ст. По органам - без видимой патологии.
При обследовании: в б/х анализе крови СРБ (С-реактивный белок) отрицательный. На ЭКГ: интервал С)Т=0,34секунда депрессия сегмента ST, отрицательный зубцов Т (дистрофия миокарда 1-ст.) При холтеровском мониторировании: частая Желудочковая экстрасистолия (более 30 Эс/ч), по типу бигеминии), атриовентрикулярные белокады, При Эхо-КГ выявлен Пролапс митрального клапана с митральной регургитацией. Физическая работоспособность - низкая: PWCno/кг - 15,5 кгм/мин/кг, аэробная производительность ниже средней: МПК - 46,2 мл/мин/кг.
При повторном обследовании через 2 года спортсмен указал, что прекратил занятия спортом (причина неизвестна). Атлет К. 16 лет, поступил в терапевтическое отделение Московского научно-практического центра спортивной медицины в феврале 2001 года с жалобами на кардиалгии и повышенную утомляемость. Спортивный анамнез: занимается футболом с 10 лет, в течение последних 2 лет тренировался 6 дней в неделю по 2 часа, , в 14 лет присвоено звание кандидата в мастера спорта. Перенесенные заболевания: ангина. Объективно: ЧСС - 72 уд/мин, По органам - без видимой патологии.
При обследовании: в б/х анализе крови СРБ (С-реактивный белок) положительный. На ЭКГ: интервал QT=0,42 сек. депрессия сегмента ST, отрицательный зубцов Т (дистрофия миокарда 2-ст.)
При холтеровском мониторировании: частая Желудочковая экстрасистолия (более 30 Эс/ч), по типу бигеминии и тригеминии), атриовентрикулярные белокады, миграциией водители ритма (МВР), синдромом ранней реполяризации (СРРЖ),
При мониторировании АД выявленны нормальные значения среднего систолического и среднего диастолического АД (в дневные и ночные часы); показатели индексов времени в пределах нормы; степень ночного снижения АД достаточная.
При Эхо-КГ выявлен Пролапс митрального клапана с митральной регургитацией и АРХ левого желудочка.
Физическая работоспособность ниже средней: PWC по/кт -15,4кгм/мин/кг; аэробная производительность ниже средней: МПК - 48,4 мл/мин/кг.
При повторном обследовании через 2 года спортсмен указал, что прекратил занятия спортом (причина неизвестна).
Обсуждение полученных результатов
Проблема перетренированности и хронического перенапряжения сердечно-сосудистой системы у спортсменов, включая дистрофию миокарда вследствие хронического физического перенапряжения, является одной из актуальных задач спортивной медицины.
Наличие ЭКГ изменений у молодых спортсменов в достаточной мере обусловлено характером спортивной специализации. Так по мнению большинства исследователей наиболее часто это наблюдается у спортсменов тренирующих качество выносливости.
По мнению Л.А.Бутченко [19] дистрофия миокарда в 1,5-2,5 раза чаще наблюдается у спортсменов циклических видов спорта по сравнению с другими видами. По нашим собственным данным нарушения процессов реполяризации также чаще наблюдались в группе циклических видов деятельности (53,3%, Р 0,05).
Кроме того по мнению А.Г. Дембо, Э.В.Земцовского [39], молодой возраст является одним из факторов риска развития дистрофии миокарда обусловленной физическим перенапряжением.
Как видно из полученных данных средний возраст спортсменов с нарушением процессов реполяризации составил 15,66+0,52 года, что согласуется с литературными данными.
Ряд исследователей полагают, что минимум у 25% спортсменов в возрасте 14-15 лет и 43,5% возрасте 16-17 лет отсутствуют изменения ЭКГ. В последние годы Э.В.Земцовский предложил классификацию стрессорной кардиомиопатии спортсменов объединив тем самым целую группу вторичных кардиомиопатии у спортсменов, выделив четыре варианта клинического течения: бессимптомный, аритмический, протекающий с явными или скрытыми признаками нарушения сократительной функции и смешанный.
Следует сказать, что ещё в исследованиях Н.Д.Граевской [34], было показано, что у ряда спортсменов с хроническим физическим перенапряжением отмечается незначительное снижение сократительной функции миокарда по сравнено со здоровыми спортсменами.
Безусловно речь идет не о патологическом снижении сократительной функции, а о минимально достоверном снижении в диапазоне нормальных значений, и тем не менее этот факт заслуживает пристального внимания особенно в связи проблемой внезапной кардиальной смерти молодых спортсменов [134].
Распространённость аритмической формы СКМП по данным Э.В.Земцовского [45] составляет 31,5% (в нашем исследовании из 380 обследованных спортсменов нарушения ритма сердца выявлены у 118, что составляет 31,05%). Обращает на себя внимание, что в основной группе спортивный стаж составил 6,14±0,51 лет, что согласуется с литературными данными о том, что те или иные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы спортсменов тесно взаимосвязаны с молодым возрастом и небольшим спортивным стажем (контрольная группа была несколько старше и с большем спортивным стажем).
В нашем исследовании жалобы на боли в левой половине грудной клетки предъявляли 32 человека (36,4%), учащенное сердцебиение в покое -9 (10,2%), ощущение перебоев в работе сердца - 12 человек (13,6%). Таким образом, более чем в половине случаев наряду с электрокардиографическими критериями перенапряжения ССЗ у спортсменов появляются признаки вегетативной дисфункции.
Следует также отметить, что наряду с кардиологическими жалобами у спортсменов отмечались головокружения, головные боли, повышенная утомляемость, как один из возможных критериев перенапряжения центральной нервной системы [57].
Следует также отметить, что у спортсменов основной группы в 11,4% случаев отмечалось повышение артериального давления. Распространённость повышенного артериального давления у спортсменов является фактором лимитирующим работоспособность. Гемодинамические сдвиги характерные для начальной стадии артериальной гипертонии, у спортсменов в определенной степени нивелируются особенностями кровообращения, возникающими в результате предшествующей тренировки. Это нивелирующее действие частично опосредовано через гемодинамические эффекты кининов.
Обращает на себя внимание наличие повышенного артериального давления в анамнезе у 11,4% спортсменов, что согласуется с имеющимися литературными данными, свидетельствующими о том, что у спортсменов в зависимости от спортивной специализации артериальная гипертония встречается от 5 до 12% [79].
Возникновению изменений ЭКГ способствует нерациональный режим подготовки, очаги хронической инфекции и другие неблагоприятным факторы [25, 38].
По данным отчетов врачебно-физкультурных диспансеров, заболевания Лор-органов у спортсменов по отношению ко всем заболеваниям составляют до 25-40%, из которых более 50% приходится на хронический тонзилит.
Аналогические данные приводит и В.А.Геселевич анализируя состояния здоровья спортсменов олимпийцев. Среди спортсменов с нарушениями ритма сердца отмечается достоверно более высокий процент часто болеющих ангиной спортсменов, что не противоречит литературным данным.
![Физическая реабилитация юных спортсменов с нарушениями опорно-двигательного аппарата [Электронный ресурс]](/i/i/4595/210163.png "Физическая реабилитация юных спортсменов с нарушениями опорно-двигательного аппарата [Электронный ресурс] Мелентьева Людмила Михайловна")
