Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. - '
1.1. Этиология, патогенез, структурно-функциональные нарушения сердца, методы лечения гипертонической болезни.
1.1.1. Этиология, патогенез, структурно-функциональные нарушения сердца. при гипертонической болезни 13-21
1.1.2. Методы лечения больных гипертонической болезнью. 21-29
1.2. Этиология, патогенез, структурно-функциональные кардиальные нарушения, методы лечения ишемической болезни сердца.
1.2.1 Этиология, патогенез, структурно-функциональные кардиальные нарушения при ишемической болезни сердца 29-34
1.2.2. Методы лечения больных ишемической болезнью сердца. 35-38
1.3. Сочетание ГБ и ИБС. Особенности этиологии, патогенеза, клинико-функциональных аспектов лечения больных ГБ в сочетании с ИБС. 38-44
1.4. Принципы диспансерного наблюдения и.экономическая эффективность лечения, больных ГБ и ИБС 44-53
Глава II. Методы исследования и лечения и характеристика пациентов.
2.1. Методы исследования функционального состояния сердечно-сосудистой и психоэмоциональной систем, лабораторные методы. 54-61
2.2. Методы лечения и группы исследованных пациентов
2,2.1. Методы рефлексотерапии (РТ). 61-63
2.2.2 Методы физиобальнеотерапии (ФБТ). 63-67
2.2.3. Группы исследованных пациентов. 67-69
2.3. Методы статистической обработки полученных результатов. 69-69
2.4. Характеристика клинико-функционального состояния больных ГБ и ИБС.
2.4.1. Характеристика клинического состояния больных. , 70 - 71
.4.2. Функциональное состояние больных ГБ и ИБС 72-85
Глава III. Результаты исследований.
3.1. Результаты функциональных исследований у больных ГБ и ИБС в процессе рефлексотерапии. 86 -113
3.2. Результаты применения подводного душа - массажа. 114-135
3.3. Результаты применения общих хлоридных натриевых ванн. 136-158
3.4. Результаты применения общих контрастных ванн. 159 - 178
3.5. Результаты комплексного применения «сухих» радоновых ванн и лазеротерапии. 179-200
3.6. Результаты комплексного применения общих йодобромных ванн и лазеротерапии 201 - 221
Глава IV. Оценка эффективности РТ и ФБТ у больных ГБ и ИБС.
4. 1. Статистический анализ эффективности РТи различных видов ФБТ. 222-242 4.2. Отдалённые результаты лечения, программа диспансерного обслуживания больных ГБ и ИБС. 243-250
Глава V. Обсуждение полученных результатов и заключение . 251-272
Выводы. 273-274
Практические рекомендации. 275-276
Литература. 277-305
- Этиология, патогенез, структурно-функциональные нарушения сердца, методы лечения гипертонической болезни.
- Методы исследования функционального состояния сердечно-сосудистой и психоэмоциональной систем, лабораторные методы.
- Результаты функциональных исследований у больных ГБ и ИБС в процессе рефлексотерапии.
- Статистический анализ эффективности РТи различных видов ФБТ.
- Обсуждение полученных результатов и заключение
Этиология, патогенез, структурно-функциональные нарушения сердца, методы лечения гипертонической болезни
Гипертоническая болезнь (ГБ) является распространённым заболеванием и наносит ущерб здоровью населения, составляя 20-50% от общей смертности [340]. У 25-30% населения России выявлена артериальная гипертензия (АГ), причём у 80% из них определяются формы мяпсой (МАГ) и умеренной (УАГ) АГ [8].
Основу патогенеза ГБ составляет возникающее вследствие первичных психоэмоциональных перенапряжений и расстройств функционирования корковово-гипотала-мических структур [105], нарушение нейро-гуморальной регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы (ССС), повышение активности САС, РААС [8], нарушение механизмов саморегуляции АД, адекватности соотношения параметров центральной и периферической гемодинамики и др.
Гиперреактивность симпатической нервной системы (СНС) с гиперсекрецией ка-техоламинов приводит к стимуляции соподчинённых нейрогуморальных систем с выделением вазопрессина и АКТҐ, ренина, ангиотензина и альдостерона. Гиперсекреция катехоламинов оказывает стимулирущее влияние на силу и частоту сердечных сокращений, метаболизм миокарда и прессорное действие на все периферические сосуды -при этом повышаются ОПСС, САД и ДАД [44,216,211,214,229]. Повышенная активность САС является одним из главных механизмов формирования гиперкинетического типа гемодинамики с резко увеличенным сердечным выбросом (СВ) и тахикардией. Давно описанная у больных ГБ симпатическая доминанта подтверждена исследованиями последних лет, использовавшими новые методические подходы, в частности, прямую регистрацию потенциалов нервных окончаний [305].
Изменения в системе кровообращения приводят к снижению её адаптапионных возможностей, уменьшению толерантности к психоэмоциональным и физическим нагрузкам и работоспособности в целом.
В основе представлений об основных патогенетических механизмах стрессорных повреждений в формировании сердечно-сосудистой патологии лежит положение о том, что стресс-реакция, возникающая при действии на организм экстремальных факторов окружающей среды, являясь необходимым звеном индивидуальной адаптации организма к среде, при чрезмерной силе и сложности воздействия может превращаться из общего звена механизма адаптации к различным факторам среды в общее звено патогенеза различных болезней [166,120].
В последнее время много внимания уделяется изучению особенностей психологического статуса больных эссенциальной АГ (ЭГ), как одного из факторов, способствующих возникновению и прогрессированию заболевания, а также влияющих на эффективность проводимых лечебных мероприятий. Оценка психологического статуса больных ГБ 1-11 ст. (ВОЗ, 1999) с помощью теста Спилбергера-Ханина показала повышение уровня реактивной тревоги и личностной тревоги, особенно при стрессовых условиях работы [73, 9]; наличие тревожно-депрессивных расстройств, частота и тяжесть которых зависели от степени АГ [86]. Изучая психосоматические соотношения АГ и депрессивных состояний (по шкале Бека) среди лиц, имеющих АГ, [147] нашли депрессивные состояния различной степени выраженности у каждого третьего пациента. Изменение качества жизни у больных АГ 1 -11 ст. по данным теста САН (оперативная оценка самочувствия, активности и настроения) выражалась в снижении показателей самочувствия и активности при высоких показателях настроения [97]. Для больных ГБ характерны напряжённость и нестабильность эмоционального фона [73], наличие астено-ипохондрического синдрома [30]. В то же время, [97] находят у больных АГ 1-11 ст. высокую продуктивность и устойчивость внимания.
Методы исследования функционального состояния сердечно-сосудистой и психоэмоциональной систем, лабораторные методы
Клинические результаты проведенного лечения оценивали по критериям, рекомендованным ЦНИИК и Ф [15]. Для оценки функционального состояния больных проводились комплексные функциональные исследования.
Эхокардиографические исследования проводились на аппаратах Комбизон-320 (Австрия) и Радиус - ХР (Дженерал Электрик, США) в одномерном, двухмерном и догашеровском режимах. По стандартным методикам [132,131,338, 339, 5] определяли размеры левого предсердия (ЛП), аорты, конечно-систолический (КСР), конечно-диасто-лический (КДР) размеры и объёмы левого желудочка, такие показатели гемодинамики, как ударные объём и индекс (У О и УИ), сердечные объём за 1 минуту и индекс (СО и СИ); показатели сократимости - фракцию выброса (ФВ), фракцию сократимости (FS) -степень укорочения передне-заднего размера левого желудочка, толщину задней стенки и межжелудочковой перегородки (Тзс и Тмжп). Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) определяли по формуле Pea Convention (Devereux R.B., 1977) [259]: ММЛЖ = 1,04[(Г мжп+КДД + Т зст)3 - КДДЗ ) - 13,6], а также индекс массы миокарда-ИММЛЖ- как отношение: ММЛЖ / поверхность тела.
Критерием гипертрофии левого желудочка являлось наличие, по крайней мере, двух из трёх показателей гипертрофии стенки Л Ж: ТЗСЛЖ равна 1,1 см и более, ММЛЖ - 266 г. и более, ИММЛЖ - 134 г/м2 и более [257,258, 259,266]. Для определения асимметричного или концентрического ремоделивания левого желудочка сердца использовалась классификация GanauA. [275].
Для оценки функции расслабления миокарда левого желудочка на одномерной эхо-кардиограмме определялись по разработанной нами методике, (патент N 2216267 от 20 ноября 2003 г.), следующие временные и объёмные параметры фазы быстрого наполнения ЛЖ: ФБН - фракцию быстрого наполнения, как отношение объёма крови, притекающего в фазу быстрого наполнения, к ударному объёму, а также КБФ - коэффициент фазы быстрого наполнения, рассчитываемый как отношение длительности фазы быстрого наполнения к длительности диастолы. Затем вычисляли относительное изменение этих показателей до и после лечения - показатель динамики (ПД), и по величине значений БД оценивали тип коррекции диастолической функции - со знаком «+» для ФБН и со знаком «-» для КБФ. Призначеннях ПД менее 10% коррекцию оценивали как слабую, призначеннях ПДот 10% до 20% коррекцию оценивали как умеренную, при значениях БД более 20% коррекцию диастолической функции оценивали как выраженную.
Кроме того, производилась оценка ДФЛЖ в допплеровском режиме по показателям трансмитрального кровотока: VE - максимальная скорость быстрого наполнения ЛЖ, VA - максимальная скорость наполнения Л Ж во время систолы предсердия, VE/VA - отношение вышеуказанных скоростей; ВИВР - время изоволюметрического расслабления и ВЗРДН - время замедления раннего диастолического наполнения ЛЖ.
Результаты функциональных исследований у больных ГБ и ИБС в процессе рефлексотерапии
Как свидетельствуют данные экспериментальных и клинических исследований, увеличение мощности центральных и периферических стресс-лимитирующих систем может быть достигнуто с помощью стимуляции точек акупунктуры (ТА). Так, в исследованиях [354, 312, 35,157,193] было установлено, что стимуляция ТА вызывает увеличение содержания опиоидных пептидов, ГАМК, серотонина, ДОФА и дофамина в различных структурах мозга, активацию обмена простогландинов. Было показано также, что такая стимуляция сопровождается ингибированием исходно повышенной активности гипо-физарно-надпочечниковой и симпато-адреналовой систем, и этим, в значительной степени обусловлен её лечебный эффект при ряде заболеваний [303,246],.
В литературе имеются упоминания об удовлетворительном клиническом эффекте использования стимуляции ТА при лечении ГБ и ИБС [128, 152, 156, 182].
В нашем исследовании после проведенных курсов рефлексотерапии произошла положительная динамика в клинической симптоматике. Практически у всех больных уменьшились головные боли, головокружения, количество и интенсивность ангинозных приступов, уменьшились ощущения перебоев в работе сердца и сердцебиений, уменьшились проявления эмоциональной лабильности.
Динамика АД и пульса, представлена в таблице 12, из которой следует, что у больных ГБ и ГБ в сочетании с ИБС после проведенной РТ имелось достоверное снижение в покое САД, ДАД, АД среднего гемодинамического (р 0,01), пульса у больных ГБ (р 0,05), а также тенденция к урежению пульса у больных ГБ в сочетании с ИБС (р 0,1). В контрольных группах также снизились САД, ДАД и АД среднее гемодинамическое в группе больных ГБ и больных ГБ в сочетании с ИБС (р 0,05).
Положительная динамика субъективного состояния подтверждалась данными пси-ходиагностического тестирования, которые представлены в таблице 13.
Как следует из таблицы 13, у больных всех трёх групп имелось снижение уровня реактивной тревожности (РТ) (р 0,05), однако личностная тревожность оставалась повышенной. По результатам теста САН самочувствие (С) улучшилось во всех трёх группах (р 0,05), а активность (А) и настроение (Н) повысились только в одной группе - у больных ГБ (р 0,05). Уровень депрессии по результатам теста Бека снизился во всех трёх группах (р 0,05). По результатам теста с псхихоэмоцио-нальной нагрузкой увеличилось количество правильных ответов у больных ИБС с 37,7 ± 2,0 до 50,9 ±4,4 р 0,05; у больных ГБ с 36,5 ± 2,0 до 50,0 ±2,0 р 0,05; у больных ГБ в сочетании с ИБС с 36,4±1,5 до 47,8,±3,4 р 0,05; количество же ошибочных ответов в этих же группах уменьшилось р 0,05. Эти результаты свидетельствуют о повышении функции внимания и связанной с ней работоспособности у больных ГБ и ИБС в результате РТ. В контрольных группах наблюдалось только снижение реактивной тревоги и депрессии в группах больных ГБ и ИБС, улучшение самочувствия и увеличение количества правильных ответов в этих же группах р 0,05. При проведении теста с психоэмоциональной нагрузкой количество ошибочных ответов уменьшилось только в группе больных ИБС р 0,05.
Статистический анализ эффективности РТи различных видов ФБТ
Для более детальной оценки эффективности использованных факторов, сравнения выраженности их влияния на исследовавшиеся показатели нами был проведен сравнительный анализ динамики показателей в процентах к исходному состоянию.
В связи с имеющимся большим количеством изученных параметров функционального состояния сердечно-сосудистой системы (204 параметра), для облегчения рассмотрения результатов изучаемых видов лечения нами был применён факторный анализ (Achim Buhl, Peter Zofel, SPSS, 2002, [245]), с помощью которого большое число параметров сводилось к меньшему количеству независимых влияющих величин, называемых факторами. При этом в один фактор объединялись параметры, сильно коррелирующие между собой. Параметры из разных факторов слабо коррелируют между собой. Таким образом, целью факторного анализа являлось нахождение таких комплексных факторов, которые как можно более полно объясняли наблюдаемые связи между параметрами, имеющимися в наличии. В ходе факторного анализа сначала рассчитывались корреляционные коэффициенты Пирсона между рассматриваемыми величинами. Исходным элементом для дальнейших расчетов являлась корреляционная матрица. Для построенной корреляционной матрицы определялись т.н. собственные значения и соответствующие им собственные векторы. Собственные значения сортировались в порядке убывания. Нами было отобрано 3 фактора (обычно отбирается столько факторов, сколько имеется собственных значений превосходящих по величине единицу). Собственные векторы, соответствующие этим собственным значениям, образуют факторы, элементы собственных векторов называются факторной нагрузкой. Их можно понимать, как коэффициенты корреляции между соответствующими показателями и факторами. Для определения факторов нами употреблялся метод определения главных факторов (компонентов).
Основываясь на геометрических представлениях рассматриваемой задачи, поиск однозначного решения называют задачей вращения факторов. Наиболее часто употребляемым методом является ортогональное вращение по так называемому методу варимакса. Факторные нагрузки повёрнутой матрицы могут рассматриваться как результат выполнения процедуры факторного анализа. Факторные нагрузки, как правило, лежат в пределах от -3 до +3. На основании величин этих нагрузок даются толкования отдельным факторам. Когда факторы были найдены и истолкованы, на последнем шаге факторного анализа отдельным наблюдениям были присвоены значения этих факторов, так называемые факторные значения. Таким образом, для каждого наблюдения значения большого количества параметров были переведены в значения небольшого количества факторов (3). Из отобранных нами 3-х факторов первый фактор объяснял 72,96%, второй фактор - 14,51% и третий фактор объяснял 6,22% суммарной дисперсии. После вывода первичных статистик следовал вывод повёрнутой матрицы. Факторные нагрузки 3-х факторов в блочном виде располагались по диагонали матрицы. Параметры, находящиеся внутри одного блока, были отсортированы в порядке убывания факторной нагрузки. В первый фактор вошли 57 показателей, представляющих собой результаты психологического тестирования, ЭхоКХ-исследования, функциональных проб с психоэмоциональной и физической нагрузками, биохимических исследований Во второй фактор вошли 15 параметров, представляющих собой результаты суточного мониторированияЭКГ. В третий фактор вошли 5 параметров, характеризующих состояние центральной и периферической гемодинамики. Показатель «ДП пороговой нагрузки» своим значением 0,982 нагружал сильнее всего первый фактор, показатель «ЧСС средняя»» -второй фактор (со значением 0,976), показатель «PS» - третий фактор (со значением 0,940).
Обсуждение полученных результатов и заключение
Оценивая полученные данные, необходимо иметь в виду, что патогенетической основой процесса дезинтеграции деятельности мозга у больных ГБ может являться стрессогенное изменение химизма центральных нейронов с активацией адренергачес-кого субстрата ретикулярной формации и усилением симпато-адреналовых влияний на систему кровообращения [179]. Стрессорные, адренергические, по своему существу, повреждения являются одним из наиболее важных этиологических и патогенетических факторов возникновения и развития гапергензивных состояний, ИБС, нарушений сердечного ритма [105,216,201,120,196, 304). Очевидна необходимость специальных исследований, ставящих целью поиск методов для увеличения мощности центральных и периферических стресс-лимитирующих систем.
В последние годы возрос интерес к изучению немедикаментозных методов лечения кардиологических заболеваний, изменились взгляды на патогенез ГБ и ИБС. Если раньше подчёркивалось, что сам уровень ДД является плохим прогностическим фактором развития инфаркта миокарда и инсульта, то в рекомендациях по лечению артериальной гипертонии ВОЗ и Международного общества по изучению АГ, 1999 г. [353], акцент ставится на определённой схеме стратификации прогностических факторов риска, учитывающих наряду с АД такие показатели, как уровень холестерина крови, изменения в органах «мишенях», наличие сахарного диабета и т. д., и воздействие на них. Признана полигенность артериальной гипертонии. В сложном комплексе взаимосвязанных гемо-динамических, метаболических и нейрогуморальных нарушений [353,340], к наиболее важным механизмам патогенеза ГБ сегодня относят изменения симпато-адреналовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, нарушения водно-электролитного обмена, центральной нервной системы, дисфункцию эндотелия, сердечно-сосудистое ремоде-лирование [44, 211,214].
В патогенезе ИБС выделяют 2 группы факторов: факторы, снижающие кровоснабжение миокарда с уменьшением транспорта кислорода к сердечной мышце, и факторы, по вешающие потребность миокарда в кислороде [50], к которым относятся активация САС (в том числе стресс), артериальная гапертензия, тахикардия, гипертрофия миокарда, неадекватные физические нагрузки. Среди многих факторов большое значение имеют и нарушения липидного обмена. К настоящему времени накоплено достаточно доказательств того, что увеличение содержания холестерина в плазме крови ив тромбоцитах способствует повышению их агрегабильности [317,344].
При рассмотрении причинно-следственных связей в патогенезе ГБ в сочетании с ИБС следует отметить, что АГ является важным фактором, провоцирующим развитие атеросклероза коронарных артерий, при значительном участии гемодинамичесшго фактора, развитии эндотелиальной дисфункции и активации нейрогормонов, что приводит к развитию коронарного атеросклероза и ишемической (коронарной) болезни сердца. Активация РААС и САС при АГ и ИБС, наряду с эндотелиальной дисфункцией и ростом ОПСС приводит к ремоделированию сердца и сосудов. Прогрессирование АГ и ИБС приводит к ещё большей активации РААС и САС [18].
Следовательно, для успешного лечения больных ГБ и ИБС целесообразно воздействие на указанные звенья патогенеза.
Современная идеальная гипотензивная и антианганальная терапия должна не только стабилизировать АД и обладать антиангинальным действием, но и вызывать минимальное количество побочных эффектов. Это делает актуальным поиск оптимальных немедикаментозных факторов для лечения больных ГБ и ИБС.
В связи с этим целью настоящей работы было установление основных механизмов лечебного эффекта физических факторов с помощью комплексного применения функциональных методов исследования, позволяющего произвести количественную оценку состояния функций ССС и психоэмоционального статуса больных, степени и характера функциональных и структурных нарушений сердца, и на этой основе разработать критерии и технологии оптимизации рефлексотерапии и физиобальнеотерапии, прицельно воздействующих на основные звенья патогенеза ГБ и ИБС.
