Введение к работе
Актуальность проблемы. Исследования последних лет свидетельствуют о формировании новой доктрины в медико-биологических науках, основанной на оценке резервных возможностей организма человека при воздействии неблагоприятных факторов и их немедикаментозной коррекции (Пономаренко В.А., 1995-2004; Разумов А.Н. с соавт., 1997-2006; Бобровницкий И.П. с соавт., 2002-2006). В практическом здравоохранении это позволяет создавать новые диагностические и корригирующие технологии, которые могут широко применяться не только для сохранения здоровья практически здоровых или находящихся в преморбидном состоянии людей (Разумов А.Н., 2000-2007; Разинкин С.М., 2002-2007), но и для активизации защитно-приспособительных реакций в организме больного человека (Фролков В.К., 1995-2006; Гридин Л.А., 2002; Кузовлев О.П., 2003; Ибадова Г.Д., 2004 и др.).
Однако большинство исследований в этом направлении посвящены взрослому контингенту, в то время как в педиатрии аналогичные проблемы решаются в недостаточной степени, хотя перспективность более широкого внедрения программ восстановительного лечения для детей, особенно в первые месяцы и годы жизни, подчеркивается в многочисленных работах М.А. Хан (Хан М.А., 2000-20007 гг.).
Особую актуальность представляет проблема перинатальных гипоксических поражений ЦНС. Дети, анамнез которых был отягощен перинатальной церебральной патологией, представляют категорию высокого риска по формированию систематической неуспеваемости в школе, склонности к поведенческим девиациям в подростковом периоде, социальной дезадаптации (Барашнев Ю.И., 2002; Володин Н.Н., 2005; Suchy Y, Kosson D., 2006). Усиление неврологической симптоматики отмечают у детей в критические периоды развития: период новорожденности, от 3-х до 6-ти месяцев жизни, дошкольный и начальный школьный (Вельтищев Ю.Е., 1997).
Современные диагностические технологии восстановительной медицины (эхо-, электроэнцефалография, допплерометрия и др.) доказали свою эффективность для оценки состояния ЦНС человека (Лобанова Л.В., 2001; Барашнев Ю.И., 2002). Однако у новорожденных детей не всегда возможно объективно оценить ЦНС, так как часто тяжесть поражения не соответствует клинической симптоматике, особенно у недоношенных, а проведение функциональной диагностики невозможно из-за необходимости соблюдения щадящего режима. Отсутствие четких критериев оценки тяжести поражения ЦНС затрудняет составление программ восстановительного лечения. Поэтому у новорожденных детей актуальна проблема разработки диагностических технологий восстановительной медицины, основанных на результатах лабораторных исследований. Раннее определение комплекса биохимических (нейрон-специфическая енолаза, основной белок миелина) и иммунологических (неоптерин и интерлейкин-6) показателей в биологических жидкостях детей, перенесших перинатальную гипоксию, позволит объективно оценить их резервные возможности и составить адекватные восстановительные программы, что сократит дальнейшие расходы на лечение.
Современные исследования доказали взаимосвязь между клиническими синдромами поражений ЦНС в периоде новорожденности и их последствиями: так, на основе синдрома угнетения формируется синдром дефицита внимания без гиперактивности (СДВ), на основе синдрома возбуждения - синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) и др. (Барашнев Ю.И., 2000). Особое внимание вызывают дети с СДВГ, проявляющимся двигательной расторможенностью, импульсивностью, сниженным вниманием, причем нарушения внимания и повышенная эмоциональность сохраняются в 40-50% случаев даже в зрелом возрасте, вызывая психологическую дезадаптацию (Каплан Г.И., 1994; Брязгунов И.П., 2006), а в 6-8% СДВГ трансформируется в психопатологические нарушения, алкоголизм и наркоманию (Халецкая О.В., 1998, Barkley R., 1997). В настоящее время отсутствуют данные о распространенности СДВГ в регионах России, мало изучены клинико-психологические особенности этих детей, в то время как в дошкольный и начальный школьный критические периоды развития именно результаты нейро- и психологического обследования могут представлять ценность для оценки функционального состояния ЦНС и разработки корригирующих технологий.
Таким образом, актуальна проблема разработки системы диагностических и корригирующих технологий восстановительной медицины для детей с последствиями перенесенной гипоксии.
В критический период новорожденности важным в восстановительном лечении является использование средств метаболической коррекции резервных возможностей детей, перенесших перинатальную гипоксию. В критический период на первом году жизни детей, когда идет активное становление психомоторного развития, все больший интерес вызывают физические методы восстановительного лечения: массаж и физиотерапия (Бомбардирова Е.П., 2000). Новая технология восстановительной медицины: структурно-резонансная терапия (СРТ), принципиальная особенность которой заключается в воздействии электромагнитным излучением при синхронизации ритмов действующего фактора и соответствующей функциональной системы организма ребенка, может способствовать улучшению неврологического статуса детей с последствиями перенесенной гипоксии. До настоящего времени не разработаны дифференцированные методики массажа с ароматических маслами в зависимости от ведущих синдромов поражений ЦНС детей, отсутствует информационное обеспечение процесса восстановительного лечения видеопрограммами, повышающими его эффективность.
В критический дошкольный и начальный школьный периоды во многих странах мира для лечения детей с последствиями перинатальных гипоксических поражений ЦНС назначают психостимуляторы. В нашей стране их применение у детей, в силу серьезных побочных реакций, запрещено. Использование немедикаментозных методов: гало- и аэроионотерапии, может способствовать оптимизации восстановительного лечения этой категории детей.
Цель исследования: научное обоснование и разработка системной методологии восстановительного лечения детей с последствиями перинатальных гипоксических поражений ЦНС на основе использования новых диагностических и корригирующих технологий.
Задачи исследования:
1. Установить диагностическую и прогностическую значимость нейро- специфических (нейрон-специфическая енолаза, основной белок миелина) и иммунологических (неоптерин, интерлейкин-6) показателей в биологических жидкостях новорожденных детей с последствиями перинатальных гипоксических поражений ЦНС и доказать целесообразность их использования для объективной оценки функционального состояния ЦНС.
2. Определить влияние степени тяжести поражения ЦНС, гестационного возраста и инфекционных заболеваний на динамику исследуемых показателей в неонатальном периоде и доказать возможность их применения в оценке эффективности корригирующих технологий в разных по степени тяжести и срокам гестации группах детей.
3. Разработать схемы дифференцированной метаболической коррекции в зависимости от степени тяжести поражения ЦНС и сроков гестации детей с перенесенной гипоксией в критический период новорожденности.
4. Обосновать возможность применения и оценить эффективность структурно-резонансной терапии в критический период первого года жизни детей с последствиями перинатальных гипоксических поражений ЦНС.
5. Доказать целесообразность дифференцированного применения ароматических масел для массажа у детей первого года жизни в зависимости от синдромов гипоксических поражений ЦНС.
6. Установить распространенность последствий перинатальных гипоксических поражений ЦНС среди детей дошкольного и школьного возраста на примере синдрома дефицита внимания с гиперактивностью в одном из регионов Российской Федерации и разработать комплекс диагностических технологий, основанный на результатах нейро- и психологического обследования, а также показателях экскреции катехоламинов с мочой.
7. Обосновать необходимость включения галотерапии и аэроионотерапии в комплекс восстановительного лечения детей с последствиями перинатальных поражений ЦНС в критический дошкольный период.
Новизна исследования
Впервые дано научное обоснование и разработана методология системы своевременного выявления и коррекции последствий перинатальных гипоксических поражений ЦНС у детей в критические периоды развития.
Впервые, на основании комплексного, динамического определения нейроспецифических (нейрон-специфическая енолаза, основной белок миелина) и иммунологических (неоптерин, интерлейкин-6) показателей в биологических жидкостях детей, перенесших перинатальную гипоксию, разработаны новые диагностические технологии, позволяющие получить объективные данные о функциональном состоянии ЦНС, выявить показания к дифференцированному восстановительному лечению и определить его продолжительность.
Доказана возможность использования нейроспецифических показателей (нейрон-специфическая енолаза, основной белок миелина) и цитохимического определения ферментного статуса лимфоцитов периферической крови для оценки эффективности корригирующих технологий восстановительной медицины у новорожденных и детей первого года жизни детей с последствиями перенесенной гипоксии.
Выявлено, что тяжелая и длительная перинатальная гипоксия сопровождается выраженным снижением концентрации неоптерина и интерлейкина-6 в сыворотке пуповинной крови, что указывает на высокую вероятность летального исхода и требует своевременной интенсивной терапии у этой категории детей.
Впервые доказана возможность использования неоптерина, определяемого в биологических жидкостях новорожденных, в «скрининг-диагностике» внутричерепных кровоизлияний. При концентрации неоптерина выше 44,31 нмоль/л в сыворотке крови и выше 12,5 нмоль/л в спинномозговой жидкости с 3-5-го дня жизни детей можно достоверно диагностировать внутричерепное кровоизлияние.
Доказано влияние гестационного возраста и инфекционных заболеваний на динамику исследуемых показателей в неонатальном периоде: установлена обратно пропорциональная зависимость между степенью недоношенности и концентрацией нейрон-специфической енолазы и интерлейкина-6 в сыворотке крови при рождении, что позволяет использовать полученные данные для объективной оценки функциональной зрелости ЦНС; а также прямая зависимость между наличием сопутствующих инфекционных заболеваний и концентрацией неоптерина в сыворотке крови в возрасте 2-х недель жизни детей с перинатальными гипоксическими поражениями ЦНС.
Получены данные, представляющие ценность для объективной оценки резервных возможностей детей, перенесших перинатальную гипоксию, прогнозирования исходов и решения вопроса о продолжении восстановительного лечения. Показано, что к 2-м неделям жизни у новорожденных с легкими и среднетяжелыми поражениями ЦНС, несмотря на улучшение в клиническом статусе, происходит достоверное повышение концентрации нейрон-специфической енолазы в сыворотке крови, что указывает на активность патологических процессов в ЦНС; а высокое содержание неоптерина в сыворотке крови детей в этот возрастной период ассоциируется с неблагоприятным неврологическим исходом на первом году жизни и определяет необходимость непрерывного наблюдения и восстановительного лечения.
Впервые определена распространенность последствий перинатальных гипоксических поражений ЦНС (на примере синдрома дефицита внимания с гиперактивностью) среди детей от 5-ти до 17-ти лет в одном из регионов Российской Федерации (г. Владимир и Владимирская область), где она составляет 20% среди дошкольников и 7% - среди школьников. Установлено преобладание его частоты среди детей школьного возраста во Владимирской области по сравнению с г. Владимиром, выявлены различия распространённости синдрома дефицита внимания с гиперактивностью в зависимости от пола и возраста.
Разработаны новые диагностические технологии восстановительной медицины в дошкольный и школьный периоды, основанные на результатах нейро- и психологического обследования, оценке интенсивности экскреции катехоламинов с мочой, позволяющие получить объективные данные о функциональном состоянии ЦНС на этом этапе развития детей.
В критическом периоде новорожденности доказана целесообразность метаболической коррекции функциональных резервов детей, перенесших перинатальную гипоксию. Впервые установлено, что коррекция препаратом элькар способствует улучшению неврологического статуса, поведенческих характеристик и нормализации активности ферментов митохондрий лимфоцитов сукцинатдегидрогеназы и -глицерофосфатдегидрогеназы в группах детей независимо от синдромов поражения ЦНС и сроков гестации. В то же время метаболическая композиция глицин-биотредин наиболее эффективна у детей со сроками гестации 33-36 и 37-40 недель, что подтверждается снижением концентрации нейрон-специфичскй енолазы и основного белка миелина в сыворотке крови по сравнению со сроками гестации 28-32 недели.
В критический период первого года жизни детей с перенесенной гипоксией впервые доказана высокая эффективность новой технологии восстановительной медицины - структурно-резонансной терапии; а также разработаны методики дифференцированного применения ароматических масел для массажа в зависимости от различных синдромов перинатальных поражений ЦНС.
В критический дошкольный период обосновано включение галотерапии и аэроионотерапии в комплекс восстановительного лечения детей с последствиями перинатальных гипоксических поражений ЦНС, оказывающих, по результатам электроэнцефалографии и динамики эмоционально-поведенческих реакций, нормализующее влияние на функциональное состояние ЦНС.
Практическая значимость
Практическая ценность исследования состоит в разработанной для внедрения в практику системы раннего выявления и коррекции последствий перинатальных гипоксических поражений ЦНС у детей в критические периоды развития.
Малые количества сыворотки крови или спинномозговой жидкости, необходимые для проведения иммуноферментного анализа с целью определения комплекса показателей (нейрон-специфическая енолаза, основной белок миелина, интерлейкин-6, неоптерин), относительная простота его проведения, позволяют дополнить комплекс общепринятых исследований новыми диагностическими технологиями для оценки резервных возможностей детей, перенесших перинатальную гипоксию и эффективности корригирующих технологий восстановительной медицины.
Полученные при динамическом исследовании данные о концентрации нейроспецифических и иммунологических показателей в биологических жидкостях детей важны в практическом здравоохранении для прогнозирования исходов поражений ЦНС, выбора методик восстановительного лечения и решения вопроса о его продолжительности.
Для внедрения в практику разработан новый способ диагностики внутричерепных кровоизлияний у новорожденных детей с перенесенной гипоксией, основанный на определении неоптерина в сыворотке пуповинной крови и спинномозговой жидкости с 3-5-го дня жизни детей.
Для повышения резервных возможностей новорожденных детей, перенесших перинатальную гипоксию, предложены рациональные схемы метаболической коррекции препаратом элькар и композицией глицин-биотредин.
Разработаны методики восстановительного лечения с использованием структурно-резонансной терапии и массажа с ароматическими маслами, дифференцированное назначение которых детям с последствиями перенесенной гипоксии, в зависимости от синдромов поражения ЦНС, значительно повышает их эффективность.
Для отделений восстановительного лечения детских поликлиник, медицинских ВУЗов Российской Федерации созданы авторские видеопрограммы «Пособие по уходу за ребенком» и «Развитие ребенка» о своевременном выявлении отклонений в развитии детей первого года жизни, что позволяет проводить их раннюю коррекцию.
В критический дошкольный период детям с последствиями перенесенной гипоксии, с целью улучшения функционального состояния ЦНС, рекомендовано включение галотерапии и аэроионотерапии в комплекс восстановительного лечения.
Внедрение результатов работы в практику: Материалы диссертации используют в учебном процессе и практической деятельности Отделения для недоношенных детей и Отделения функциональной патологии ГУ Научного центра здоровья детей РАМН, детского сада № 1487 и детской консультативно-диагностической поликлиники ЗАО «МЦК» г.Москвы; Перинатального центра №4 г. Уфы, школах г.Владимира. По результатам диссертации написаны 2 монографии. Получен патент № 2286577 от 27.10.2006 на изобретение «Способ диагностики внутричерепных кровоизлияний у новорожденных детей». Получены прокатные удостоверения Государственного Комитета РФ по кинематографии на авторские видеопрограммы «Пособие по уходу за ребенком» (№ 21606400 от 15.02.2000г.) и «Развитие ребенка» (№ 21619802 от 15.11.2002г.).
Основные положения,выносимые на защиту
-
Информативными диагностическими технологиями у детей, перенесших перинатальную гипоксию, в критический период новорожденности являются определение нейрон-специфической енолазы и неоптерина в сыворотке крови и спинномозговой жидкости, что позволяет получить объективные данные о резервных возможностях детей и начать раннюю дифференцированную коррекцию.
-
Значительное снижение концентрации неоптерина и интерлейкина-6 при рождении ребенка, в сыворотке пуповинной крови, указывает на высокий риск летального исхода. В то же время увеличение концентрации неоптерина (выше 44,31 нмоль/л в сыворотке крови и выше 12,5 нмоль/л в спинномозговой жидкости) c 3-5-го дня жизни может свидетельствовать о наличии у детей внутричерепных кровоизлияний; сохранение его высокой концентрации в сыворотке крови в возрасте 2-х недель жизни ассоциируется с неблагоприятным неврологическим исходом на первом году жизни и указывает на необходимость непрерывного наблюдения и восстановительного лечения этой категории детей.
-
В критический период новорожденности детям с перенесенной гипоксией целесообразно проведение метаболической коррекции препаратом элькар и композицией глицин-биотредин. Элькар способствует улучшению неврологического статуса детей независимо от синдромов поражения ЦНС и сроков гестации. Композиция глицин-биотредин наиболее эффективна у детей со сроками гестации 33-36 и 37-40 недель по сравнению со сроками гестации 28-32 недели.
-
В критический период первого года жизни детей эффективными корригирующими технологиями являются структурно-резонансная терапия с помощью аппарата «РЕМАТЕРП» и дифференцированное применение массажа с ароматическими маслами в зависимости от синдромов поражений ЦНС.
-
В критический дошкольный период диагностическими технологиями у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью являются: результаты нейро- и психологического обследования (снижение показателей внимания, памяти и мышления, высокие уровни тревожности, агрессии, низкая эмоциональная устойчивость); показатели экскреции дофамина с мочой в ответ на эмоциональную нагрузку (высокий базальный уровень экскреции дофамина и увеличение его экскреции после эмоциональной нагрузки в 4 раза). Назначение гало- и аэроионотерапии детям с последствиями перинатальных гипоксических поражений ЦНС в дошкольный период способствует улучшению функционального состояния ЦНС.
Апробация диссертации. Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании научно-методического совета ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Росздрава (Москва, 2008); на VII, VIII, IX, X, XIII, XIV, XV Российских Национальных Конгрессах: "Человек и лекарство" (Москва, 2000-2008 гг.), научной сессии ГУ Научного центра здоровья РАМН "Новое в педиатрии, детской хирургии и гигиене" (Москва, 2001), Форуме «Мать и дитя» (Москва, 2002), Всероссийской конференции «Современные технологии лабораторной диагностики» (Москва, 2002), VIII Конгрессе педиатров России (Москва, 2003), на Научно-практической конференции «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 2003), 5 th European congress of Oto-Rhino-Laringology Head and Neeck Surgery (Greece, 2004), Научно-практической конференции «Актуальные проблемы детского и подросткового питания» (Москва, 2005), Форуме «Здравница 2006» (Сочи, 2006), Сongress «High medical technologies in XXI century» (Spain, Benidorm, 2006, 2007).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 61 работа, из них 11 статей в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, 3 – работы в зарубежных изданиях, 2 монографии, 1 патент на изобретение, 2 сценария на видеопрограммы.
Объем и структура диссертации. Объем диссертации: 270 страниц. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы; иллюстрирована 54 таблицами и 35 рисунками. Библиографический указатель включает 318 литературных источников (213 - отечественных и 105 – зарубежных).
![Пелоидотерапия в комплексном курортном лечении детей раннего возраста с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы [Электронный ресурс]](/i/i/4311/198448.png "Пелоидотерапия в комплексном курортном лечении детей раннего возраста с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы [Электронный ресурс] Пономарева Светлана Олеговна")
![Современные технологии реабилитации детей дошкольного возраста с церебральным параличом [Электронный ресурс]](/i/i/4705/208221.png "Современные технологии реабилитации детей дошкольного возраста с церебральным параличом [Электронный ресурс] Солодова Евгения Львовна")