Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Междисциплинарный подход к изучению проблемы задержки психического развития 12
1.1. Психологический и нейропсихологический подход к исследованию задержки психического развития 12
1.2. Морфогенез и функциогенез мозга в норме как основа нейропсихологической диагностики задержки психического развития 29
1.3. Медико-биологические аспекты изучения задержки психического развития
(психиатрический, нейрофизиологический, нейроиммунный) 44
1.3.1 .Клиническая модель ЗПР резидуально-органического генеза 44
1.3.2. Нейрофизиологические исследования детей с ЗПР 48
1.3.3. Нейроиммунные механизмы психических нарушений 52
1.4. Влияние экологических факторов на формирование психических функций
(на психогенез) 56
1.4.1. Влияние радиоактивного фона на становление психических функций и
развитие головного мозга ребенка 62
1.4.2. Влияние металлов-токсикантов на психогенез 65
ГЛАВА 2. Материал, методы и регион исследования 70
2.1. Нейропсихологический метод исследования 72
2.2. Описание параклинических методов исследования и результатов их
применения 73
2.3. Методы математической статистики 76
2.4. Геолого-экологическое состояние окружающей природной среды на
территории Балейского экологического полигона 78
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 81
3.1. Нейропсихологическая структура ЗПР у детей, проживающих в различных
экологических условиях 82
3.2. Групповые различия по неиропсихологическим показателям в сравниваемых выборках детей 105
3.3. Соотношение нейропсихологической структуры ЗПР и психометрической структуры интеллекта у исследованных детей, проживающих в различных экологических условиях 110
3.4. Корреляционные связи между нейропсихологическими и нейроиммунными показателями у детей с ЗПР, проживающих на территории экологического неблагополучия 120
ГЛАВА 4. Комплексная реабилитация детей с зпр, проживающих на территории экологического неблагополучия Забайкалья 124
4.1. Описание модели комплексной реабилитации 124
4.2. Методологические основания и содержание нейропсихологического компонента реабилитации 126
ГЛАВА 5. Анализ эффективности комплексных реабилитационных мероприятий 134
5.1. Динамика нейропсихологических показателей у детей с ЗПР как критерий эффективности реабилитации 134
5.2. Исходный уровень выполнения нейропсихологических проб как фактор эффективности реабилитации 157
5.3. Взаимосвязь нейропсихологических показателей с данными параклинических исследований 161
ГЛАВА 6. Обсуждение результатов исследования 167
Заключение 177
Выводы 179
Список литературы 181
Приложения
- Психологический и нейропсихологический подход к исследованию задержки психического развития
- Нейропсихологический метод исследования
- Групповые различия по неиропсихологическим показателям в сравниваемых выборках детей
- Методологические основания и содержание нейропсихологического компонента реабилитации
Введение к работе
Актуальность исследования. Исследования, проведённые в регионах с различными экологическими характеристиками, позволили установить зависимость между уровнем антропогенной загрязнённости окружающей среды и показателями развития психических функций и нервно-психического здоровья детей.
В литературе накопились данные о влиянии тех или иных загрязнителей среды на психические процессы и состояния. Так, хроническая интоксикация оксидами углерода и азота приводит к снижению устойчивости внимания, ослаблению памяти (Демакова В.А. 1992, Филиппов В.Л. с соавт., 1994, Гичев Ю.П., 2003). Свинец, ртуть, кадмий и мышьяк, как и тиоловые яды, вызывают глубокие нарушения обмена психогенных аминокислот, приводя к гипердинамическому синдрому, нарушению цветового зрения и памяти (Трахтенберг И.М.,1997, Штабский Б.М., 1998, СнакинВ.В., 1999; Millstone Е., Russell J., 1995; Myers G.J., Davidson P.W., Dshamlaye C.F., 1998; Factor-Litvak P., 1999). Разнообразные углеводороды и их производные нарушают баланс возбуждения-торможения в нервной системе, увеличивают проницаемость гематоэнцефалического барьера, делая мозг уязвимым для токсикантов (Strahilevitz М. 1979, Robinson J. 1983). Значительные изменения в когнитивной сфере происходят под влиянием хронического воздействия повышенных концентраций алюминия и фторидов в окружающей среде (Мажитова З.Х. и КуановаЛ.Б., 1999). При повышении радиоактивного фона отмечается истощаемость психических процессов, снижение памяти, нарушения эмоционально-личностной сферы (Хомская Е.Д., 1997).
В реальных ситуациях климато-экологические факторы никогда не действуют изолированно. Их специфические и неспецифические эффекты накладываются друг на друга, приводя к разнообразным последствиям. Рост числа экологически обусловленной патологии у детей объясняет интерес исследователей не только к медицинскому, но и к психологическому,
педагогическому аспектам изучения и профилактики таких нарушений.
Читинская область является одним из экологически неблагополучных регионов России. Наиболее проблемным является Балейский район, который в 2002 году (в соответствии с требованиями "Критериев оценки экологической ситуации и зон экологического бедствия") был признан типичной зоной полифакторного экологического бедствия (Возмилов A.M., 1995, Чукаев Д.В., Чукаева Н.Н., Хромова Т.В., Попова Т.В. и др., 2003).
На всей территории района и в почве, и в атмосфере выявлено повышенное содержание широкого спектра химических элементов. В их числе тяжелые металлы-токсиканты и высокотоксичные ртуть и мышьяк. Кроме того, добыча ториеносного сырья и высокое содержание радона в питьевой воде значительно повышают радиоактивный фон. Хроническое воздействие антропогенных факторов оказывает вредное влияние на все системы человека, снижая качество его жизни. Особенно подвержены негативному влиянию агрессивных факторов среды дети, которые, вероятно, уже в антенатальном периоде подвергаются экопатогенному воздействию. Их психика и формирующиеся структуры мозга еще незрелы и в силу этого уязвимы. Любые нарушения в созревании и функционировании структур головного мозга влекут за собой недостаточность определенных психических функций, сказывающуюся на обучаемости, адаптации детей. Эти нарушения не попадают в поле зрения родителей и воспитателей в период дошкольного детства, но обнаруживают себя в период начала обучения в школе по причине интенсивно возрастающих нагрузок.
На фоне этого мультифакторного экопатогенного воздействия в районе сложилась крайне неблагополучная обстановка по показателям частоты встречаемости психических расстройств у детей и подростков. Эпидемиологические исследования у детей г. Балей показали, что наибольший удельный вес в структуре нервно-психических расстройств занимают нарушения интеллектуально-мнестической (когнитивной) сферы органического генеза, требующие комплексных мер по их смягчению и предупреждению (Говорин Н.В., Зимина И.А., Абашкина Е.В., 2003).
Степень и характер недостаточности напрямую зависит от мозговых нарушений и вовлеченных в патологический процесс тех или иных морфофункциональных образований головного мозга. Поэтому весьма актуальными являются ранняя диагностика этих нарушений, прогноз и реабилитация с позиций нейропсихологии. Нейропсихологический метод, построенный на принципах качественного синдромного анализа, позволяет раскрыть структуру интеллектуальной деятельности, недостатки развития мыслительных процессов и причины, их обусловливающие (Леонтьев А.Н., Лурия А.Р., Смирнов А.А., 1968).
Сегодня у большинства детей, как популяционный стигмат (более 70%), на первый план выступает препатологическое состояние наиболее рано созревающих — подкорковых и стволовых — систем головного мозга (Дзятковская Е.Н., 2004). По данным ряда авторов (Певзнер М.С., 1966, Дубовинская А.О., Фишман М.Н., 2004) незрелость этих структур, а также их корковых проекций - лобно-теменных зон определяет задержку психического развития ребенка. С позиций специальной психологии, в структуре данного нарушения ведущей является несформированность таких познавательных процессов как память, внимание, мышление, выступающих основным предпосылками интеллекта, а также отставание в развитии эмоционально -волевой сферы (Рейдибойм М.Г., 1973, Певзнер М.С., 1985, Лебединская К.С.,1982, Лебединский В.В., 1985, 2004,Шевченко Ю.С., 1997, Никишина В.Б., 2004 и др.). И именно эта категория детей нуждается в специализированных программах сопровождения, где наибольший эффект дают комплексные реабилитационные мероприятия.
Нами была изучена нейропсихологическая структура задержки психического развития и динамика её изменений в результате комплексной реабилитации, осуществляемой в условиях влияния совокупности экологических факторов природного, техногенного, социального происхождения, связанных с местом жительства детей дошкольного возраста. Изучались нейропсихологические, нервно-психические особенности детей 5-
7 лет с задержкой психического развития резидуально-органического генеза, с рождения проживающих на территории экологического неблагополучия.
Цель исследования: изучение особенностей сформированности психических функций у детей 5-7 лет с задержкой психического развития, проживающих на территории экологического неблагополучия Забайкалья.
Задачи:
Проанализировать теоретические аспекты проблемы изучения ЗПР у детей, проживающих в экологически неблагополучных условиях.
Провести сравнительный анализ структуры психических функций у детей 5-7 лет с ЗПР, проживающих в различных экологических условиях.
Установить возможные корреляционные связи между нейропсихологическими показателями развития психических функций и данными нейрофизиологического и нейроиммунного обследования, а также показателями интеллектуального развития.
Разработать и внедрить в систему комплексной реабилитации нейропсихологический компонент коррекции нарушения психических функций у детей с ЗПР, проживающих в условиях экологического неблагополучия.
Оценить эффективность комплексной реабилитации детей с ЗПР на основе нейропсихологических показателей.
Объект исследования: психологическая структура задержки психического развития у детей 5-7 лет, проживающих на территории экологического неблагополучия Забайкалья.
Предмет исследования: нейропсихологические особенности развития психических функций у детей с ЗПР, проживающих на территории экологического неблагополучия Забайкалья, и их динамика в процессе комплексной реабилитации.
Гипотеза: развитие психических функций определяется комплексом внутренних и внешних факторов, в том числе экологических. Структура
нейропсихологической симптоматики при ЗПР в различных популяциях
вариабельна и зависит от действия экологических (территориальных) факторов. В частности, проживание в условиях экологического неблагополучия приводит к снижению темпа и уровня развития психических функций у детей с ЗПР и появлению специфических особенностей в ее нейропсихологической структуре (преимущественное недоразвитие двигательных функций). Своевременное и целенаправленное применение комплекса лечебно-реабилитационных мер способствует положительной динамике развития двигательных, гностических, вербальных психических функций у данной категории детей.
Теоретико-методологической основой исследования являются: культурно-историческая концепция развития высших психических функций (Выготский Л.С); теория системной динамической локализации высших психических функций (Анохин П.К., Выготский Л.С, Леонтьев А.Н., Лурия А.Р.); теория общих и специфических закономерностей отклоняющегося развития (Блонский П.П, Выготский Л.С, Лебединский В.В., Лубовский В.И., Лурия А.Р.); методология медико-психолого-педагогического сопровождения детей с нарушениями в развитии (Власова Т.А., Дробинская А.О., Ковалев В.В., Лубовский В.И., Мамайчук И.И., Марковская И.Ф., Менчинская И.А., Певзнер М.С, Сухарева Г.Е., Фишман М.Н., Шевченко СГ. и др.).
Методы исследования. В работе использованы следующие методы:
экспериментально-психологический - представлен батареей
нейропсихологических проб А.Р. Лурии (модификации Цветковой Л.С; Симерницкой Э.Г.; Скворцова И.А., Адашинской Г.А., Нефедовой И.В,; Семенович А.В.), детским адаптированным вариантом теста Векслера; анамнестический - анализ истории развития и болезни ребенка, данных беседы с родственниками; дополнительная верификация основных результатов осуществлялась на основе данных клинико-психопатологического электроэнцефалографического, биохимического методов исследования. Статистический метод (пакет компьютерных программ Statistica 6.0.).
Выборку составили 144 ребенка дошкольного возраста (5 лет 5 мес - 7 лет 1 мес) с задержкой психического развития резидуально-органического генеза, проживающие в различных экологических условиях на территории Читинской области.
Достоверность выводов, полученных в результате исследования, обеспечивалась обоснованностью теоретических позиций, разнообразием используемых методов исследования, адекватных его предмету, целям и задачам. Статистическая достоверность результатов обеспечивалась объемом выборки, её репрезентативностью, и использованием для обработки данных методов непараметрической математической статистики.
Научная новизна исследования. В настоящей работе впервые проводится нейропсихологическое исследование детей, проживающих в экологически неблагополучном районе - г. Балей; изучается специфика нейропсихологической структуры задержки психического развития, связываемая с влиянием экологического неблагополучия; впервые проведена оценка влияния комплексной реабилитации на динамику развития психических функций у детей с ЗПР. Впервые изучена взаимосвязь нейропсихологических данных с медицинскими (ЭЭГ, нейроиммунных показателей), а также с психометрическими показателями интеллектуального развития у данной категории детей.
Теоретическая значимость исследования
В работе осуществлено обоснование необходимости выделения специфической, экологически обусловленной формы ЗПР. Установлено достоверное снижение уровня развития двигательных функций, серийной и кинестетической организации речи и связанных с ними зрительных и слуховых процессов на фоне истощаемости, общей аспонтанности, инертности психической деятельности в структуре ЗПР у детей, проживающих на ТЭН, по сравнению с детьми с ЗПР, проживающими в условиях относительного экологического благополучия.
Практическая значимость результатов исследования
Выявленные нейропсихологические особенности структуры ЗПР и сравнительная динамика изменения психических функций в процессе комплексной реабилитации детей, проживающих на ТЭН, и детей из экологически благополучного района, впервые позволили оценить степень влияния экопатогенных факторов и прогнозировать результаты лечебно-реабилитационных воздействий. Результаты исследования могут использоваться при построении индивидуальных программ коррекции в системе комплексной реабилитации, а также для контроля качества и результативности применяемого реабилитационного комплекса.
Показатели специфического недоразвития психических функций у исследованных детей могут рассматриваться как дополнительные индикаторы экологического неблагополучия района и служить основанием для разработки региональных программ реабилитации и психолого-педагогического сопровождения детей предшкольного возраста с ЗПР.
Полученные в ходе исследования эмпирические и теоретические данные могут быть включены в учебные программы ВУЗов и курсов повышения квалификации для специалистов в области детской клинической и коррекционной психологии, детской психиатрии.
Внедрение результатов:
Полученные результаты используются при разработке
индивидуальных программ реабилитации детей с ЗПР, проживающих на ТЭН Забайкалья, в особенности его психологического и нейропсихологического компонентов, а также в учебном процессе на кафедре психиатрии, наркологии и медицинской психологии Читинской государственной медицинской академии.
Апробация работы. Основные положения диссертации были
представлены на Всероссийской научно-практической конференции
«Актуальные проблемы педиатрии и детской хирургии» (Пенза, 2005), на
научно-практической конференции, посвященной 120-летию
психиатрической службы Читинской Области (Чита, 2005), на региональной
VI ежегодной научно-практической конференции (Рязань, «Деевские чтения
2006»), на Всероссийской научно-практической конференции,
посвященной качеству жизни (Чита, 2006), на Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы современного образования» (Брянск,2006), на II национальном конгрессе по социальной психиатрии «Социальные преобразования и психическое здоровье» (Москва, 29 ноября 2006).
По материалам диссертации опубликовано 18 работ.
Положения, выносимые на защиту.
1. В структуре ЗПР у дошкольников, проживающих на территории
экологического неблагополучия Забайкалья, имеется ряд специфических особенностей формирования психических функций. В частности, ведущее место в нейропсихологической структуре ЗПР занимает несформированность двигательных, а так же гностических и вербальных функций на фоне истощаемости психической деятельности.
2. Морфофизиологической основой ведущего нейропсихологического
симптомокомплекса в структуре ЗПР является дисфункция рано
созревающих — подкорковых и стволовых — систем головного мозга, а
также их корковых проекций - лобно-теменных зон.
Включение нейропсихологической составляющей в систему специальных лечебно-реабилитационных мероприятий обеспечивает положительную динамику развития моторных, а так же гностических и вербальных функций в структуре ЗПР у детей, проживающих на ТЭН.
Выделенные параметры нейропсихологической диагностики рекомендуются для использования при экспресс-исследованиях в качестве маркеров нейроиммунных нарушений.
Структура и объем диссертации: Диссертация состоит из введения, шести глав, выводов, списка литературы, включающего 255 наименований, из них 51 на иностранном языке, и приложений. Текст диссертации изложен на 208 страницах, иллюстрирован 26 рисунками, 39 таблицами, 1 схемой.
Психологический и нейропсихологический подход к исследованию задержки психического развития
На протяжении последних 25-30 лет проблема задержки психического развития (ЗПР) занимает одно из центральных мест среди актуальных вопросов общей и специальной педагогики, психологии, психиатрии, невропатологии.
В исследованиях как отечественных, так и зарубежных ученых существуют различные подходы к изучению детей с ЗПР: педагогический, психологический, клинический. По словам И.Ф. Марковской (1995), «возможно именно из-за различий в подходах к изучению этой категории детей ни одна из перечисленных дисциплин не дала исчерпывающей и краткой дефиниции этого вида аномалии психического развития».
В настоящее время под термином ЗПР (введенным Сухаревой Г.Е.) понимают особый тип психического развития ребенка, характеризующийся незрелостью отдельных психических и психомоторных функций или психики в целом, формирующийся под влиянием наследственных, социально-средовых и психологических факторов.
Подобные дети описывались под разными названиями: «отстающие в педагогическом отношении», «псевдонормальные», «запоздавшие», «слабоодаренные дети» (Кащенко В.П.), «умственно недоразвитые» (Блонский П.П.) и др.
Клинико-психологическое изучение детей с ЗПР начато сравнительно недавно. Первым значительным исследованием в этой области были работы А. Штрауса и Л. Летинен (1947), в которых авторы описывали особенности психического развития детей с минимальными повреждениями мозга. В числе этих особенностей отмечались стойкие трудности в обучении и поведении на фоне удовлетворительных интеллектуальных возможностей. Другие исследователи указывали на вторичный характер интеллектуальной недостаточности у детей с ЗПР, обусловленной нарушениями памяти, внимания, речи, эмоционально-волевых и социально-поведенческих характеристик личности (Jaspers К., 1963).
В англо-американской литературе ЗПР частично рассматривается в рамках синдрома «минимальной мозговой дисфункции» (ММД). Этот термин с 60-х гг. используется для обозначения различных клинических проявлений, обусловленных легкими резидуальными мозговыми повреждениями (Пейн Р., Гезел А., 1968). Среди разнообразных проявлений ММД указаны состояния школьной дезадаптации, гипер- и гиподинамический синдром, расстройства эмоций и поведения, слабая познавательная активность и др. Вводится термин «дефицит активного внимания», распространяющийся и на состояния, относимые ранее к ММД (Гезел А., Блюм Н.М., 1970), а в его рамках рассматривается и задержка психического развития.
На современном этапе вместо ММД используют термин атипичное развитие разных мозговых структур, различные комбинации которого вызывают различные паттерны когнитивного и моторного развития / недоразвития (Dewey D., Crawford S., Wilson В. & Kaplan В., 1996)
В американской психологии представлен ряд тематических исследований по характеристике и способам диагностики детей с ЗПР. Большинство работ направлено на изучение различных симптоматических картин, обнаруживаемых у детей с мозговыми нарушениями. Это категория детей с широкой гаммой различных психопатологических синдромов, которые приводят к отставанию в психическом развитии (Круйшан В., 1972). Сюда входят дети с поражением центральной нервной системы (ЦНС) (специфического или диффузного характера), речевыми нарушениями, трудностями в обучении, перцептивными нарушениями, гиперкинезиями. Кроме того, в эту группу входят дети, у которых не обнаруживается никаких нейрофизиологических нарушений, но проявляются те же самые психологические симптомы, что и у детей с нарушением ЦНС.
Анализ зарубежных работ обнаруживает разные подходы к изучению ЗПР и к выработке адекватных диагностических методов. Поиск дифференцированных средств для определения форм ЗПР, осуществленный Р. Заззо и его сотрудниками (1973), был направлен, в основном, на выделение различных психологических синдромов и их этиологии для групп детей с ЗПР.
По мнению Р. Заззо, чаще всего вопрос о ЗПР решался на основе либо только биологических, либо социальных факторов. Им выдвигается идея гетерохронии развития, согласно которой психические функции у детей с нарушением психического развития формируются не в едином темпе. И чем больше выражен дефект психического развития, тем больше расхождение между психическими функциями и психобиологическими возрастными показателями развития. Данные идеи гетерохронности психического развития были дополнены отечественными исследованиями (Лебединский В.В., 1985).
С возникновением генетической концепции психического развития ребенка психика стала рассматриваться как реконструируемая иерархическая структура, интегрирующая возникающие функции в новые неделимые функциональные системы, зависимые во многом от созревания центральной нервной системы.
В нашей стране в конце 60-х годов появляются первые клинические и психолого-педагогические исследования проблемы ЗПР. Г.Е. Сухарева, с позиций психиатрии, для обозначения состояний, определяющих школьную неуспеваемость, но отличающихся от легких форм умственной отсталости, предложила термины «задержки психического развития» и «задержки темпа психического развития» (1965).
Нейропсихологический метод исследования
Нейропсихологическое обследование проводилось по основным психическим сферам и включало в себя исследование двигательных, тактильных и соматогностических, зрительных, пространственных, мнестических, слухо-моторных, речевых, мыслительных функций.
Исследование двигательной сферы предполагало определение уровня сформированности произвольности действий, динамической организации двигательного акта, кинетической, кинестетической его основы, пространственной и соматопространственной организации. При исследовании когнитивной сферы исследовалось состояние высших психических функций, а именно, восприятия и памяти разных модальностей, внимания, речи и мышления.
Для оценки результатов применялось как качественное описание недостаточности (дефекта), предлагаемое в рекомендациях Скворцова И.А., Адашинской Г.А., Нефедовой И.В. 2000, Цветковой Л.С. 2000, Семенович А.В. 2002, Ахутиной Т. В., Пылаевой Н.М. 2003), так и его количественная квалификация (по методике Цветковой Л.С. 2000, Семенович А.В. 2002), что давало возможность статистических сопоставлений.
Дети основной группы А и группы сравнения В были обследованы с помощью нейрофизиологических (электро-энцефалография и эхо-электроэнцефалография), а биохимическому обследованию подвергались только дети группы А.
ЭЭГ регистрировали с помощью микропроцессорного электроэнцефалографа "BRAINSYS" (фирмы Статокин, Россия) с полосой пропускания до 35 Гц и постоянной времени 0,1 сек. ЭЭГ электроды мостикового типа, смоченные гипертоническим раствором NaCl, устанавливали под стандартный шлем из резиновых тяжей. Сопротивление электродов не превышало 10 кОм. Все ЭЭГ-исследования проводили с использованием 16 электродов (F3; F4; F7; F8; СЗ; С4; Cz; РЗ; Р4; Pz; ТЗ; Т4; Т5; Т6; 01; 02), расположенных по стандартной международной схеме 10-20 (Jasper Н., 1958), в качестве референтных, использовали объединенные ушные электроды. Применялась монополярная схема и различные биполярные схемы для уточнения локализации эпилептических проявлений. Регистрация проводилась на жесткий диск с частотой дискретизации 200 Гц для дальнейшей компьютерной обработки ЭЭГ. Продолжительность непрерывной записи составляла не менее 5 минут в состоянии спокойного бодрствования при закрытых и открытых глазах.
У всех обследованных детей проведена компьютерная обработка ЭЭГ с использованием системы анализа и картирования ЭЭГ "Bralnsys" (Россия), разработанной А.А. Митрофановым и реализованной на базе IBM PC Pentium-400. Анализ включал в себя несколько этапов. Сначала осуществлялся просмотр ЭЭГ-файлов. Фрагменты, содержащие двигательные и окуломоторные, мышечные и другие артефакты, исключались из записей в режиме ручного редактирования ЭЭГ-файла. Затем проводился спектральный анализ ЭЭГ методом быстрого преобразования Фурье и усреднение значений спектральной мощности на отрезке записи, включавшем в себя не менее 20 единичных эпох по 4 сек. Данные представлялись в виде индивидуальных карт спектральной плотности и были представлены в виде абсолютных и относительных значений спектральной плотности (СП), логарифма мощности (Ln Р) или логарифма относительной мощности (LnRelP) в стандартных частотных диапазонах с шагом 1 Гц. На следующем этапе проводился анализ полученных данных с усреднением по различным клиническим и половым группам. Все данные выводились в виде таблиц и файлов, подготовленных для дальнейшей статистической обработки.
Групповые различия по неиропсихологическим показателям в сравниваемых выборках детей
Наиболее выраженные отклонения от условной нормы выполнения (О баллов) были выявлены по следующим пробам: праксис по кинестетическому образцу, перенос поз по кинестетическому образцу, реципрокная координация, графо-моторная проба (заборчик), 2 пробы на слухо-моторные координации (по сколько раз я стучу, постучи как я), проба на слухоречевую память (запоминание 2-х групп по 3 слова), проба на зрительную память (2-5 картин фигур), сюжетные картинки, копирование с поворотом на 180, проба на понимание логико-грамматических конструкций. Средние показатели выполнения проб детьми обеих групп представлены в таблице 11. (В основной группе они все превышают 2 балла - при такой оценке не выполнено 50% заданий).
Из таблицы видно, что в выполнении проб, по которым выявлены существенные отклонения от нормального выполнения (0 баллов), имеются отличия, свидетельствующие о более грубом нарушении психических функций у детей группы А+. Однако значительные отклонения по пробам на мнестические процессы, пространственные ориентировки, логическое мышление, отражают клинически диагностируемые особенности ЗПР и соответствуют общепринятым особенностям нарушений психических функций при ЗПР по данным нейрофизиологических, нейропсихологических и психологических исследований. В этой связи по ним не выявлено достоверных отличий групп А+ и В, однако уровень выполнения хуже у детей основной группы, что косвенно подтверждает усугубляющие действие экологических факторов на снижение темпов психического развития.
В пробах на праксис по кинестетическому образцу, перенос поз, реципрокную координацию, воспроизведение ритма на слух отмечены наиболее существенные и достоверные отличия выполнения по группам (А+ и В). Их наличие очевидно при подсчете процента детей, выполнивших пробу соответственно балльной оценке. Рисунки, отражающие характер выполнения этих проб детьми обеих групп, представлены ниже и подтверждают, что у детей основной группы степень функциональной несформированности по этим показателям значительнее (рис. 11-14).
В рисунках 11-14 представлено процентное соотношение побалльного выполнения каждой пробы в группах А+ и В.
Выявлено кратное преобладание невыполнения (значительного отклонения от условной нормы) вышеуказанных проб детьми из экологически неблагополучной зоны Забайкалья г. Бал ей.
Значительные отклонения в выполнении проб свидетельствуют о нарушениях кинестетической основы движений, удержания и выполнения программы действия в звене программирования и контроля, слухомоторных координации, межполушарных взаимодействий на фоне общей истощаемости психической деятельности. Локализация нарушений в соответствии с нейропсихологической диагностикой - задне-лобные, передне-теменные, височные зоны, межполушарные комиссуры, стволово-диэнцефальные структуры.
Также статистически значимыми были различия двух групп по следующим пробам (табл. 13):
Распределение детей обеих групп по успешности выполнения представлено выше в таблицах 5,8,9.
У детей основной группы А+ помимо нарушений моторной основы психической деятельности отмечаются достоверно более выраженные трудности зрительного (незавершенные, химерные изображения, цветовой гнозис) и слухового гнозисов (фонематичский слух). Эти гностические трудности могут быть обусловлены как недоразвитием корковых областей
По данным обследования детей обеих групп с помощью адаптированной методики Векслера, нами не было выявлено статистически значимых межгрупповых различий по показателям вербального, невербального и общего интеллекта. При этом, не было выявлено значимых различий групп по отдельным субтестам. В рисунке 15 представлены интеллектуальные профили (по средним арифметическим оценок по каждому субтесту) обследованных групп детей.
Из рисунков 15 и 16 видно, что у детей, проживающих на ТЭН, в структуре интеллекта показатели вербальных субтестов несколько ниже, чем у детей из экологически благополучных территорий. Причем наибольшее снижение наблюдается в заданиях на устанавление сходство между предметами (классификацию) и кратковременную память.
По невербальным субтестам у детей из ТЭН снижены показатели конструктивного мышления (кубики Кооса) и способности к анализу и синтезу (складывание фигур). Тем не менее, достоверных различий групп по указанным показателям не выявлено.
Корреляционные связи всех показателей теста Векслера со всеми нейропсихологическими пробами в своем большинстве оказались слабыми (менее +/-0,3) или статистически недостоверными. Более высокие значения распределены далеко не равномерно. В группе А+, например, более всего высоких значений в парах с субтестами I (11 к.к.- -0,38- -0,61), II (8 к.к. - 0,31- -0,46), V (6 к.к. - -0,33 - -0,55) VI (5 к.к. - -0,31).
Методологические основания и содержание нейропсихологического компонента реабилитации
По мнению Гульдана В.В., Назаренко Ю.В. (1991), медико-психологическое воздействие занимает ведущее место в системе реабилитации больных с неврологическими, нервно-психическими заболеваниями, поскольку именно в рамках этой службы возможно осуществление адекватных и эффективных программ восстановления и развития психических функций. Основными задачами клинических психологов по реабилитации больных с неврологической и нервно-психической патологией являются неиропсихологическая и патопсихологическая диагностика пораженных психических и мозговых функций, утраченных сторон личности и их восстановление, диагностика сохранных сторон личности с целью их активизации в процессе восстановительного лечения, проведение психотерапевтической и психокоррекционной работы. Когда в реабилитации нуждаются дети, особую роль приобретает разработка специальных, с учетом нарушений, развивающих аспектов реабилитации. Чаще всего предлагаются коррекционно-развивающие программы, с блоками занятий, мероприятий, направленных на улучшение, компенсацию и развитие психических функций.
Значительный интерес для оценки состояния и коррекции высших психических функций ребенка с проблемами в развитии представляет применение нейропсихологического метода, который, согласно Л.С. Цветковой, позволяет исследовать психические функции ребенка на четырех уровнях организации - мозговом, психофизиологическом, психологическом и социальном. В рамках концепции формирующего обучения, предложенной Л.С. Цветковой, для детей без аномалий развития, но со слабостью некоторых ВПФ, основной акцент при формулировании задач и принципов работы делается на создании «оптимальных условий развития высших психических функций путем компенсации нарушенного в результате легкого органического повреждения первичного звена» (Цветкова Л.С, 2000, с. 122). То есть в решении вопроса о направленности коррекции приоритет отдается так называемой позиции «сверху вниз» (Цветкова, 2000). «В отличие от коррекционного, формирующее обучение не исправляет, а как бы ускоряет формирование отставших по времени от возрастной нормы некоторых функций или их систем с помощью специальных методов» (Цветкова Л.С, 2001, с. 256). Применительно к категории детей с нарушениями нервно-психического развития, в частности к детям с органическими расстройствами, коррекционно-формирующее воздействие должно осуществляться по взаимодополняющим направлениям как «сверху вниз», так и «снизу вверх» в комплексе медико-психолого-социалыю-педагогоических мер.
В процессе реабилитационного воздействия на фоне проведения медикаментозного лечения указанные направления реализовывались в предметной деятельности, системно, как путем организации оптимизирующих условий и «запрашивающих» и организующих посылов внешней среды («сверху вниз»), так и формированием взаимосвязанных базовых составляющих и на их основе собственно высших психических функций и систем в соответствии с нормативной последовательностью их формирования в онтогенезе - «снизу вверх» (Цветкова Л.С., 2001). Положение о направлениях коррекционно-формирующего воздействия является первым методологическим основанием предлагаемого нами коррекционно-формирующего нейропсихологического компонента реабилитации. Приоритет для госпитализации и реабилитации в детском отделении ЦРБ г. Балей принадлежит детям дошкольного возраста, которые и составили выборку для настоящего исследования. Анализ литературных данных позволяет утверждать, что эффективность абилитационных и коррекционных мероприятий напрямую связана с возрастом ребенка (Ахутина Т.В., Пылаева Н.М., Цветкова Л.С.). В работах О.И. Ефимова, А.Л. Сиротюк показано, что до семилетнего возраста пластичность мозговых систем из-за отсутствия жестких мозговых связей имеет огромный аутокоррекционный потенциал, что является вторым методологическим основанием. Данные о высокой пластичности детского мозга и его больших резервных возможностях послужили одним из теоретических обоснований работ Т.В. Ахутиной (1996, 1999). По её мнению, основная стратегия развития и коррекции ВПФ ребенка состоит в выращивании слабого звена при опоре на сохранные звенья в процессе специально организованного социального взаимодействия, которое строится с учетом: 1) закономерностей процесса интериоризации; 2) слабого звенафункциональных систем ребенка; 3) при эмоциональном вовлечении ребенка в процесс взаимодействия. 128 В работах О.А. Гончарова (1998) среди наиболее эффективных методов коррекционной нейропсихологической работы с детьми названы следующие: Опора на сохранные модальности.
Например, при коррекции зрительного восприятия особенно важно опираться на тактильный и кинестетический анализаторы. У взрослых зрительное восприятие осуществляется относительно автономно (Глезер В.Д., 1993), в процессе же развития, у детей, формирование предметных свойств и пространственных отношений осуществляется при совместной работе зрительного и тактильно-кинестетического анализаторов. При трудностях опознания формы предмета или буквы положительную роль может сыграть обведение контура, а при оценке величины предмета и расстояния до него измерительную функцию может взять на себя движение руки. Такие характеристики как «шершавость» или «пушистость» являются существенными при определении некоторого класса объектов. И в дальнейшем без непосредственного манипулирования с предметом ребенку легче будет опознать его по хранящемуся в памяти мультимодальному образу.
