Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Медицинская психодиагностика в соматической клинике 16
1.1 Психодиагностика в общемедицинской практике: история, теория,
методология исследований; комплексный многомерный подход 16
1.2 Психосоматические и соматопсихические соотношения в гинекологии 20
1.3 Клинико-психологические и экспериментально-психологические
исследования женщин, страдающих предменструальным синдромом 26
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 44
2.1 Материал исследования 44
2.1.1 Общая характеристика исследуемых групп 44
2.1.2 Клиническая характеристика обследованных пациенток 47
2.1.3 Социально-демографическая характеристика обследованных пациенток 49
2.2 Методология, методы и психодиагностический инструментарий 50
2.2.1 Методологическая основа исследования 50
2.2.2 Клинико-психологические методы 52
2.2.3 Экспериментально-психологические методы 53
2.2.4 Статистические методы 58
ГЛАВА 3. Результаты клинико-психологического и экспериментально-психологического исследований 59
3.1. Клинико-психологический анализ структуры и специфики жалоб пациенток в соотношениях с их клиническими и психосоциальными
характеристиками; субъективная оценка тяжести расстройства 59
3.2 Результаты экспериментально-психологического исследования выраженности и содержательных проявлений дискомфорта в психической и соматической сферах у женщин, страдающих предменструальным синдромом 61
3.3 Исследования уровневых и содержательных характеристик актуальной тревоги и личностной тревожности у пациенток с предменструальным синдромом 75
3.4 Сравнительное исследование личностно-типологических характеристик женщин с расстройствами менструального цикла 86
3.5 Изучение типологии отношения к болезни у женщин, страдающих предменструальным синдромом, в соотношениях с клиническими и психосоциальными характеристиками 90
3.6 Экспериментально-психологическое изучение специфики и напряженности механизмов психологической защиты (МПЗ) у женщин, страдающих предменструальным синдромом, в соотношениях с клиническими характеристиками 97
3.7 Анализ взаимосвязей эмоционально-личностных особенностей и типов отношения к болезни у пациенток, страдающих предменструальным синдромом 101
3.7.1 Личностно-типологические характеристики женщин, страдающих предменструальным синдромом 101
3.7.2 Корреляционные взаимосвязи типологии отношения к болезни с эмоционально-личностными характеристиками женщин с ПМС 110
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 123
Выводы: 143
Заключение 145
Условные сокращения 146
Список использованной литературы: 147
- Психосоматические и соматопсихические соотношения в гинекологии
- Методология, методы и психодиагностический инструментарий
- Результаты экспериментально-психологического исследования выраженности и содержательных проявлений дискомфорта в психической и соматической сферах у женщин, страдающих предменструальным синдромом
- Экспериментально-психологическое изучение специфики и напряженности механизмов психологической защиты (МПЗ) у женщин, страдающих предменструальным синдромом, в соотношениях с клиническими характеристиками
Психосоматические и соматопсихические соотношения в гинекологии
На раннем этапе развития климактерического синдрома могут превалировать истерические, депрессивные, астенические, фобические или паранойяльные расстройства. У больных с патологическим течением данного синдрома чаще всего наблюдаются истероипохондрические расстройства, возможны сверхценные идеи ревности, идеи отношения (Елисеев Ю.Ю., 2003).
Наибольший интерес вызывает соматизированная или маскированная депрессия. Соматизированные депрессии нередко проявляются в форме синдрома предменструального напряжения. В этих случаях пациентки в первую очередь попадают на прием к гинекологу с жалобами на периодические, обычно перед месячными, боли в области живота, парестезии, сердцебиения, общее недомогание, раздражительность, слезливость. Однако, наряду с вегетативными и астеническими расстройствами в этих случаях выявляются тесно связанные с менструальным циклом тревога, ощущение внутренней напряженности, отчетливое снижение настроения, угнетенность. Нередки дисменорея и аменорея (Гиндикин В.Я., 2000). По данным Yonkers и Chantilis (1995) 21% женщин страдают депрессией, которая маскируется различной акушерско-гинекологической патологией [204].
С каждым годом все больше отечественных и зарубежных исследований пациенток, страдающих ПМС, приобретают междисциплинарный характер (Линде В.А., Татарова Н.А., 2005; Campagne et al., 2007). Данное обстоятельство является, безусловно, отражением общепризнанной тенденции усиления интеграционных процессов в науках о человеке (Вассерман Л.И., Трифонова Е.А., Щелкова О.Ю. 2011) как на уровне практических исследований, так и на теоретико-методологическом уровне. Понимание этиологии и лечение ПМС постепенно сдвигается в сторону биопсихосоциальной модели (Connolly, 2001; Campagne et al., 2007), исследователи анализируют биологические, психические и социальные факторы в их соотношениях в развитии и течении данного расстройства (Halbreich, 2003), важность учета и коррекции которых в диагностическом и лечебно-реабилитационном процессе подчеркивается в специальной литературе (Вассерман Л.И. с соавт., 2011). В соответствии с международной классификацией болезни десятого пересмотра (МКБ-10, 1994) ПМС диагностируется в рамках рубрики N94.3 синдром предменструального напряжения (часть «акушерство, гинекология и перинатология») [50]. Вместе с тем симптомокомплекс ПМС отличается полиморфной симптоматикой, среди которой значительное место отводится пограничным нервно-психическим (неврозоподобным) нарушениям (Кайдановская Е.В., 1987; Тер-Багдеросян Л.П., 1990). Среди них, как правило, преобладают эмоционально-личностные расстройства, близкие по МКБ-10 (1994) к соматоформным вегетативным дисфункциям (F45.3) и к расстройствам адаптации (F43.2) (Вассерман Л.И. с соавт., 2010). По мнению отечественных исследователей (Полухова Е.В., 2001; Зинкевич Я.С., 2005), аффективные расстройства в структуре данного заболевания являются обязательными, а в ряде случаев доминирующими; среди пограничных нервно-психических расстройств у женщин с ПМС преобладают тревожно-депрессивные расстройства.
По данным В.И. Брутман (1989), расстройства менструального цикла возникают и протекают на фоне различных затяжных психопатологических состояний. Синдромальная структура последних неоднородна. Наблюдаются преимущественно стертые субдепрессивные (60,4%), несколько реже неврозоподобные (27,3%) и бредовые состояния (12,3%) [12]. Многие авторы обращают внимание на то, что у 80% пациенток происходит ухудшение психического состояния в предменструальном периоде (Dalton, Guthrie, 1987; Goodale et al., 1990). В исследовании Я.С. Зинкевич (2005) показано, что ведущими синдромами в психическом статусе у пациенток с нервно-психической формой ПМС являются: тревожный синдром у 30 (40%) женщин, тревожно-депрессивный - у 28 (37,33%), тревожно-фобический - у 5 (6,67%), астенический - у 7 (9,33%) и депрессивный у 5 (6, 67%) [26].
Ряд зарубежных авторов относят ПМС к сугубо женским формам проявления аффективной патологии (Yonkers, 1995; Сукиасян С.Г. с соавт., 2007). Вместе с тем, существует точка зрения, что при эндокринно-гинекологической патологии ПМС могут вторично (психогенно) возникать нарушения в психической сфере (Гиндикин В.Я., 2000). Некоторые отечественные же исследователи рассматривают данное расстройство в качестве психосоматического (Смулевич А.Б. с соавт., 1995; 2000).
Симптоматика ПМС настолько разнообразна и полиморфна, что не складывается в единую клиническую картину. Некоторые авторы указывают на наличие около 150 симптомов, относящихся к данному патологическому состоянию (Линде В.А., Татарова Н.А., 2005; Campagne et al., 2007). По мнению авторов, многообразие клинических проявлений ПМС свидетельствует о вовлечении в патологический процесс центральных и, в частности, гипоталамических структур, ответственных за регуляцию всех обменных процессов в организме, а также за поведенческие реакции; дисфункция вегетативных механизмов играет формирующую роль в развитии ПМС, проявлениями которых одновременно являются тревожные расстройства и эмоциональная неустойчивость (Линде В.А., Татарова Н.А., 2005).
Для клинической картины предменструального синдрома наиболее характерна цикличность патологического симптомокомплекса, т. е. возникновение его во второй половине менструального цикла с исчезновением в основном всех симптомов заболевания сразу же после наступления менструации или в первые ее дни. Характерна также индивидуальность проявления предменструального синдрома, что выражается в различном сочетании симптомов нервно-психических, вегетососудистых и обменно-эндокринных нарушений (Жмакина К.М., 1980; Campagne et al., 2007).
Большинство авторов считают необходимым подчеркнуть фрустрационный и дезадаптирующий характер клинических проявлений ПМС для личности женщин, которые снижают эффективность и продуктивность трудовой или учебной деятельности, повышают напряженность в сфере семейных отношений, препятствуют удовлетворению актуальных личностных потребностей женщин репродуктивного возраста (Kuczmierczyk et al.,1992; Borenstein et al., 2003; Dean, 2004; Campagne et al., 2007), что, в конечном итоге, может приводить к снижению психической адаптации пациенток (Вассерман Л.И. с соавт., 2011). С другой стороны, представляет интерес и рассмотрение влияния личности пациенток на возникновение и течение предменструального синдрома. В этой связи Л.И. Вассерман с соавторами (2010) выделяют две основные патогенетические цепи причинно-следственных связей: первая отражает влияние тех личностных девиаций, которые через особенности поведения формируют условия жизнедеятельности, в том числе потенциально патогенные, вторая отражает влияние особенностей личности на спектр доминирующих во времени психофизиологических состояний, проявляющимися расстройствами аффективного спектра (Краснов В.Н., 2011) [37]. Эти состояния могут изменять гомеостаз организма, отдельные проявления болезни, влияя тем самым на ее течение.
Методология, методы и психодиагностический инструментарий
По мнению Braverman (2007), у пациенток, страдающих ПМС, нет специфических личностных особенностей, существенно отличающих их от женщин без таковых [85]. При этом автор указывает на отсутствие различий в уровне стресса, испытываемом как женщинами с симптомами ПМС, так и без. По мнению других исследователей (Perkonigg et al., 2004), различные травматические (психотравмирующие) события в жизни женщин увеличивают риск возникновения ПМС. Возникновению синдрома предшествуют стрессовые ситуации, умственное напряжение, инфекционные заболевания, аборты, роды, особенно патологические, травмы и др. (Комарова Ю.А., 1987; Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 2001; Tabassum et al., 2005). Вместе с тем, в литературе есть данные, что пациентки с ПМС хуже справляются со стрессом в отличие от здоровых женщин (Fontana, Palfai, 1994; ACOG, 2000). Можно предположить, что испытуемые, имеющие более низкие адаптационные ресурсы: неконструктивные копинг-стратегии, сверхнапряженные или незрелые механизмы психологической защиты (МПЗ, которые выступают в качестве личностной предиспозиции, определяют выбор специфических способов переработки конфликтов и традиционных характерологических стилей поведения во фрустрирующих ситуациях (Любан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф., 1994), в большей степени предрасположены к предменструальному синдрому. Возникновение или сохранение наличия симптомов ПМС некоторые авторы связывают с наличием у женщин иррациональных установок по типу: «я отвечаю за эмоциональное благополучие окружающих», высоких ожиданий и завышенных требований к себе (Blake, 1995). Пациентки с ПМС в большей степени склонны использовать копинг-стратегию поиска социальной поддержки, чем здоровые женщины. В предменструальный период они склонны оценивать ежедневные стрессоры в качестве более серьезных и дестабилизирующих, преувеличивать имеющиеся трудности (Fontana, Palfai, 1994).
Результаты исследования, проводимого с помощью «опросника копинг ресурсов» (Coping resources Inventory (CRIS), «опросника контроля напряжения» (Stress monitoring), «опросника самораскрытия» (self-disclosure) выявили положительные корреляции между самораскрытием, контролем напряжения и тяжестью ПМС, и отрицательные связи между тяжестью заболевания и наличием социальной поддержки (Warren, Baker, 1992).
Пациентки с ПМС в отличие от женщин с дисменорей характеризуются высокими оценками по шкале нейротизма по опроснику личности Айзенка (Eysenck Personality Questionnaire (EPQ) (Dimitriou, Didangelos, 1980).
Психодинамически ориентированные психотерапевты при нарушениях менструального цикла рекомендуют лечение, связанное с раскрытием интраперсональных и интерперсональных конфликтов. По их мнению, если возможность такого лечения упущена, то бесконечная симптоматическая терапия с часто небезопасными для здоровья средствами и вмешательствами может оставаться безрезультатной (Бройтигам В. с соавт., 1999).
Высокие показатели плацебо (Sampson, 1979; O Brien et al., 1980) показали важность психологических факторов в этиологии ПМС (Knaapen, Weisz, 2008). О ведущей роли психосоматического фактора в этиологии ПМС, по мнению Campagne c соавторами (2007), свидетельствует «чрезвычайная чувствительность ПМС к плацебо эффекту» у 35% женщин, а при ожидании положительного эффекта у 80% [89]. Различные исследования, направленные на изучение влияния кальция, магния и других веществ на течение ПМС (Thys-Jacobs et al., 1998; Jermain et al., 1999; Steiner, 2000; Schellenberg et al., 2001), подтверждая эффективность того или иного способа лечения, указывают на высокий процент женщин с ПМС, подверженных плацебо эффекту, что также определенным образом характеризует их личность. Влияние научения и наличия убежденности или сомнений в ожидании болезненных проявлений у пациенток с ПМС позволяет ожидать эффективности когнитивно-бихевиоральной терапии (Kirkby, 1994; Christensen, Oei, 1995; Blake et al., 1998; Salkovskis, Gath et al., 1998; Dimmock et al., 2000; Pearlstein et. al., 2000; Rapkin, 2003; Girman et al., 2003; Johnson et al., 2004; Campagne et. al., 2007). Развитие репертуара копинг-стратегий способствует снижению проявлений ПМС в большей степени, чем релаксирующие упражнения и гормональная терапия (Morse et al., 1991).
Лечение ПМС, основанное на фармакологических и психотерапевтических средствах, показало эффективность когнитивно-бихевиоральной терапии (КБТ) при рассмотрении длительного катамнеза. Оценка эффективности лечения проводилась с помощью «Госпитальной шкалы депрессии и тревожности» (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS), «каузальных атрибуций» (causal attributions), «использования когнитивных и поведенческих копинг стратегий» (use of cognitive and behavioural coping strategies). КБТ способствовала развитию копинг-стратегий и изменению каузальной атрибуции от биомедицинского до биопсихосоциального понимания природы и лечения ПМС. Среди факторов, положительно влияющих на лечение пациентки отметили: развитие конструктивных копинг-стратегий, партнерские взаимоотношения с психотерапевтом, устойчивое состояние самоконтроля, улучшение взаимоотношений с окружающими, снижение эмоциональных симптомов и др. (Hunter et al., 2002).
Анализ научной литературы, посвященной исследованию ПМС, выявил, что вышеуказанный феномен является предметом изучения многих дисциплин. Данное обстоятельство обуславливает большое количество эмпирического материала, который в силу междисциплинарной разобщенности специалистов и разнообразием теоретических подходов и используемых методов не всегда поддается однозначной оценке. Основные проблемы изучения явления ПМС связаны с высокой индивидуальной изменчивостью проявлений, возрастными особенностями исследуемых испытуемых и их сопутствующими заболеваниями, многообразием факторов, влияющих на формирование и выраженность предменструальных проявлений.
Обзор отечественной и зарубежной литературы показал отсутствие комплексных многомерных клинико-психологических исследований, в которых клинические методы оценки дополнялись бы клинико-психологическими и экспериментально-психологическими. Данное обстоятельство позволило бы подтвердить единство клинических и психологических проявлений и патогенеза предменструального синдрома, что использовалось бы при планировании и проведении психокоррекционной работы с пациентами. Учитывая роль психологических и психосоциальных факторов в возникновении и течении ПМС (Kitamura et al., 2001), выделение различными авторами сугубо «психологических симптомов» (Ismail, O Brien, 2001, 2005; Indusekhar et al., 2006; Vichnin et al., 2006) становится очевидной необходимостью включение психодиагностики в обследование женщин для определения уровня и содержания переживаний в системе их значимых отношений в связи с данным феноменом. Данные психодиагностики позволят объективизировать общий процесс диагностики, обратив особое внимание на психокоррекционные мишени, включить основанную на научно обоснованных критериях психотерапию в систему комплексного лечения и оценку ее эффективности, что подчеркивалось в ряде публикаций (Morse et al., 1991; Kirkby et al., 1994; Christensen et al., 1995; Blake, 1998).
Результаты экспериментально-психологического исследования выраженности и содержательных проявлений дискомфорта в психической и соматической сферах у женщин, страдающих предменструальным синдромом
Для исследования личностно-типологических особенностей женщин с ПМС был использован оригинальный специализированный опросник для определения невротических черт личности (НЧЛ). В связи с тем, что материал настоящей работы представлял собой однородную выборку женщин репродуктивного возраста, а нормативные данные отдельно для вышеуказанной группы испытуемых в методическом пособии отсутствовали (Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю., 2003), нормативная база исследования была сформирована отдельно (группа женщин репродуктивного возраста без расстройств менструального цикла). При интерпретации полученных данных предпочтение отдавалось статистически достоверным различиям между исследуемыми группами женщин с ПМС и нормативной. В таблице 3.15 представлены средние данные, отражающие структуру и особенности личности у пациенток основной, контрольных и нормативной групп женщин.
Средние групповые значения показателей, отражающих структуру и типологические особенности личности у женщин основной, контрольных и нормативной групп (M±m) Группы Шкалы опросника НЧЛ ПМС пмс+д Д ПЗ Достоверность различий между группами (p) n=75 n=23 n=24 n=25 Неуверенность в себе 25,4±1,7 33,8±3,6 19,6±2,8 24,6±3,2 пмопмс+д Познавательная и социальная активность 51,8±1,5 54,1±2,2 49,0±2,2 51,2±2,2 — Невротический «сверхконтроль» поведения 27,5±0,7 25,0±1,2 25,6±1Д 26,6±1,5 — Аффективная неустойчивость 18,7±0,9 21,2±2,0 18,0±1,7 14,5±1,7 ПМОПЗ ; ПМС+Д-ПЗ Интровертированная направленность личности 4,8±0,7 8,8±1,9 5,3±1,7 5,9±1,0 пмопмс+д Ипохондричность 27,4±0,7 28,0±1,6 22,4±1,2 26,8±1,4 ПМОД ; Д-ПЗ Социальная неадаптивность 2,5±0,9 8,1±1,8 2,2±1,2 3,3±1,6 ПМОПМС+Д ;ПМС+Д-П Симуляция 19,9±0,6 21,0±1Д 19,1±1,0 19,8±1,2 —
Диссимуляция 32,0±0,6 32,0±0,9 29,2±1,7 31,6±1,2 — Примечание: - уровень статистической значимости - p 0,05; - p 0,01 Из таблицы 3.15 видно, что средние значения по шкале «симмуляция» и «диссимуляция» у пациенток с ПМС равны 19,9±0,6 и 32,0±0,6 баллов, а у женщин без расстройств менструального цикла 19,8±1,2 и 31,6±1,2 баллов. Полученные данные, согласно авторам пособия по применению методики НЧЛ (Иовлев Б.В., Щелкова О.Ю., К.Р. Червинская, 2003), свидетельствуют о положительном отношении испытуемых к исследованию и адекватности полученных результатов исследования, то есть возможность мотивационных искажений незначительна.
Средние шкальные значение личностного свойства «аффективная неустойчивость» у пациенток с ПМС статистически достоверно выше, чем у женщин нормативной группы (соответственно 18,7±0,9 и 14,5±1,7; p 0,05), что свидетельствует о большей выраженности у исследуемых с ПМС таких характеристик, как повышенная эмоциональную возбудимость, ослабление способности к волевому управлению эмоциями, неустойчивый, неуравновешенный характер поведения при межличностном взаимодействии, возможность раздражительных и гневливых реакций в фрустрирующих ситуациях, повышенная чувствительность (сенситивность) со склонностью «накапливать» отрицательные переживания. Можно предположить, что выявленные личностно-типологические характеристики пациенток в некоторой степени могут препятствовать их успешной адаптации к происходящим гормональным изменениям в организме и обуславливать тревожные переживания и фиксацию на симптомах ПМС. Хроническое течение симптомов ПМС, в свою очередь, может выступать в качестве стрессогенного фактора, фрустрирующего женщин в реальной жизни и снижающего адаптационные ресурсы их личности. Другими словами, личностно-типологические характеристики пациенток могут заостряться и усиливаться под воздействием фрустрирующего влияния симптомов ПМС. Полученные данные позволяют предположить, что клиническая картина симптомов ПМС является многофакторным образованием, обусловленным различными факторами в их соотношении, важное значение среди которых имеют личностно-типологические особенности женщин.
Средние значения показателей пациенток с ПМС по остальным шкалам методики НЧЛ не имеют статистически достоверных различий от таковых у женщин нормативной группы (таблица 3.15) и данных, представленных авторами методики (Вассерман Л.И. с соавт., 2003). Полученные результаты свидетельствуют о том, что у испытуемых с ПМС в структуре личности преобладают черты, определяющие адаптивные возможности и успешную самореализацию личности в настоящий период жизнедеятельности. Общая высота «профиля» характеризует среднюю и пониженную степень выраженности комплекса невротических черт личности. Как уже указывалось выше, в ходе исследования было выявлены более выраженные показатели по шкале «аффективная неустойчивость» у пациенток с ПМС по сравнению с женщинами нормативной группы, которая отражает повышенную эмоциональную возбудимость, элементы неуравновешенного характера в поведении и при межличностном взаимодействии. Наличие статистически достоверного отличия по «аффективной неустойчивости», предрасполагающей к развитию невротических реакций и состояний, при общей пониженной выраженности невротических черт личности у испытуемых с ПМС отражает противоречивость структуры их личности. Можно предположить, что симптомы ПМС запускают эмоциональную лабильность – дезадаптивные формы реакции на соматическую дисгармонию, блокирующую актуальные социальные, в том числе семейные потребности.
Как показано в таблице 3.15, у пациенток с ПМС статистически достоверно более выражены по сравнению с испытуемыми с дисменореей средние значения показателей шкалы «ипохондричность» (соответственно 27,4±0,7 и 22,4±1,2; p 0,01), т. е. для женщин с ПМС более характерны сосредоточенность на состоянии своего здоровья, внимательное, а подчас сверхценное отношение к соматовегетативным и психоэмоциональным проявлениям синдрома, поиск информации о различных заболеваниях.
У пациенток с ПМС по сравнению с женщинами, страдающими ПМС+Д, в меньшей степени выражены средние значения показателей шкал «неуверенность в себе» (соответственно 25,4±1,7 и 33,8±3,6; p 0,05), «интровертированная направленность личности» (4,8±0,7 и 8,8±1,9; p 0,05), «социальная неадаптивность» (2,5±0,9 и 8,1±1,8; p 0,01) (таблица 3.15), что отражает их достаточно адекватное представление о себе, умеренный уровень социальной активности, гибкость и уверенность в процессе межличностного взаимодействия. Наличие же в клинической картине ПМС в сочетании с симптомами дисменореи может снижать адаптационные возможности пациенток и увеличивать вероятность возникновения тревожных переживаний и опасений, снижения уверенности в себе, увеличения социальной дистанцированности, появления сложностей в межличностных взаимоотношениях, преимущественно в коммуникативной сфере.
В целом полученные статистически достоверные различия между пациентками с ПМС и контрольными группами женщин позволяют предположить, что определенным преморбидным фоном, играющим важную роль в этиопатогенезе заболевания, служит более выраженная в структуре невротических черт личности «аффективная неустойчивость», проявляющаяся преимущественно в эмоциональной несдержанности и импульсивных реакциях в стрессовых ситуациях.
Наличие ПМС в сочетании с симптомами дисменореи может препятствовать успешной социальной адаптации пациенток, дополнительно фрустрируя их и увеличивая риск появления сложностей в межличностных взаимоотношениях и снижению уверенности в себе.
Экспериментально-психологическое изучение специфики и напряженности механизмов психологической защиты (МПЗ) у женщин, страдающих предменструальным синдромом, в соотношениях с клиническими характеристиками
Ряд авторов подчеркивает, что резистентность к лечению ПМС зависит от наличия в клинической картине нервно-психических проявлений (Bullivant et al., 2004), приводящих в ряде случаев к пессимистическим установкам относительно своего будущего, особенно в плане взаимоотношений с противоположным полом. Так, могут формироваться относительно устойчивые представления о своей неполноценности, в частности, в репродуктивной сфере. В связи с этим следует отметить, что наличие семьи, тем более доброжелательные взаимоотношения с близким социальным окружением пациенток с ПМС могут являться прогностически благоприятным признаком для успешного преодоления симптоматики, вызванной данным расстройством. Иллюстрацией к этому суждению являются факты, показывающие, что наиболее неблагоприятным признаком, указывающим на выраженность частоты дискомфортных проявлений, связанных с эмоциональной сферой, являются, по полученным данным, формально-напряженные взаимоотношения в семье, что нашло подтверждение и в литературе (Полухова Е.В., 2001). Отсутствие эмоциональной поддержки со стороны близкого социального окружения, частые внутрисемейные конфликты могут рассматриваться в качестве четкого психогенного обстоятельства, не всегда осознаваемого пациентками с ПМС. Именно хронический характер внутриличностных и межличностных конфликтов являются одними из наиболее существенных факторов, определяющих возникновение тревожных переживаний и опасений, связанных с предменструальными симптомами (Карвасарский Б. Д., 1980, 1982; Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1997; Морторано Дж. с соавт., 1998). С точки зрения устойчивости к стрессу у пациенток с жалобами преимущественно эмоционального характера следует подчеркнуть, что наличие поддержки семьи является мощным психосоциальным ресурсом, что подтверждается данными литературы (Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., Трифонова Е.А., Щелкова О.Ю., 2010). Представляется, что одной из основных задач психокоррекции эмоционального дискомфорта у пациенток с ПМС является оптимизация межличностных взаимоотношений и, главным образом, в семье (если таковая имеется), что отмечалось еще Б.Д. Карвасарским (1982) в контексте задач психотерапии пограничных нервно-психических расстройств [32]. Можно также предположить, что выраженные эмоционально-поведенческие характеристики пациенток с ПМС (частые колебания настроения, неумение сдерживать свои негативные эмоции, раздражительная слабость, пессимистические установки, агрессивные тенденции и др.), в свою очередь, могут оказывать негативное влияние на взаимоотношения в семье и микросоциальном окружении пациенток, способствуя увеличению конфликтной напряженности. Другими словами, наличие таких эмоционально поведенческих проявлений у женщин с ПМС может рассматриваться как фактор риска психической дезадаптации от предболезненных форм до отчетливой картины пограничной нервно-психической патологии. Последняя может усугубляться в связи с субъективными переживаниями из-за проблем создания или сохранения семьи, реализации репродуктивных ожиданий, поддержания социального статуса (Hallman, Georgiev, 1987; Kuczmierczyk, Labrum, Johnson, 1992; Campbell, Peterkin, O Grady, Sanson-Fisher,1997; Hylan, Sundell, Judge, 1999). Таким образом, имеющиеся патологии в психической и соматической сферах следует рассматривать в контексте личностных смыслов пациенток. Подчеркивается, что в этом случае проводимые лечебные мероприятия, в том числе и психокоррекционные, должны быть направлены, прежде всего, на купирование выявляемых расстройств собственно в психической сфере (расстройства аффективного регистра и др.), нейтрализацию возможных личностных и поведенческих реакций на имеющиеся симптомы на основе адекватной когнитивной оценки расстройств. Представляется, что психологическими «мишенями» для психотерапии больных с ПМС в этих случаях должны быть, в том 130 числе и «личностные смыслы» здоровья в целом и проявления болезни в частности (Вассерман Л.И., Трифонова Е.А., Щелкова О.Ю., 2011).
Как уже отмечено, средние показатели ситуативной тревоги (СТ) у пациенток с ПМС и дисменореей соответствуют нормативным данным. Эти факты свидетельствуют об относительно минимальных (сравнительно) актуальных тревожных переживания, связанных с указанным расстройством менструального цикла. На первый взгляд, диссоциация между субъективной и относительно объективной оценкой ситуации болезни является парадоксальной, но она имеет свое объяснение. Большинство пациенток, не без помощи врачей-гинекологов считают, что имеющиеся симптомы ПМС и дисменореи являются «не опасными» и, в известной мере, «нормальными и естественными» для менструального цикла женщин, и что целенаправленное лечение решает проблемы (Stewart DE, Thys-Jacobs, 1999). Подобный взгляд на имеющиеся симптомы у женщин с ПМС и дисменореей может препятствовать эффективному лечению (многие испытуемые не придерживаются врачебных рекомендаций), т. е. речь идет о проблемах комплайенса (Вассерман Л.И. с соавт., 2011). В тоже время подобное отношение к симптомам ПМС может способствовать, в некоторой степени, формированию более анозогнозического отношения к болезни (Менделевич В.Д., 2005).
Возвращаясь к оценкам категорий «тревога-тревожность» важно отметить, что у пациенток с ПМС, характеризующих свои семейные взаимоотношения как доброжелательные по сравнению с отмечающими в своей семье наличие формально-напряженных взаимоотношений выявлены более низкие средние показатели по общей шкале ситуативной тревоги и компоненту СТ «эмоциональный дискомфорт». Действительно, роль социальной поддержки для нормализации эмоционального состояния и успешности преодоления стресса болезни при различных хронических соматопсихических и психосоматических расстройствах не раз подчеркивалась в литературе (Cohen, Syme, 1985; Абабков В.А., Перре М., 2004; Вассерман Л.И. с соавт., 2010) и еще раз подтверждена в ходе настоящего исследования.
