Введение к работе
алькосгь проблемы» Среди злокачественных опухолей рак
прямой кишки остается одной из самых острых проблем современной медицины и относится к категории тяжелых в социальном отношении заболеваний. Лечение рака прямой кишки в настоящее время приобрело острую актуальность в связи с непрерывный возрастанием количества больных. Среднегодовой прирост заболеваемости за последние ГО лет составил около 1%, что значительно превышает аналогичный показатель при других злокачественных опухолях / А.Ф. Серенко, Г.Ф. Церковный, IS74; В.Д. Федоров с сотр., 1979, 1987 ; Н.П. Напалков с сотр., 1982, 1986/
В связи с этим столь актуальны совершенствование методов ранней диагностики и разработка новых эффективных методов лечения больных раком прямой кишки.
Широкое использование в онкологии методов лучевой диагностики, рентгеноконтрастных препаратов, цитологических и морфологических методов исследования во многом расширило определение границ распространенности опухолевого процесса и тем самым позволило дифференцированно выбирать наиболее рациональный план лечения.
Исторически сложившимся основным методом лечения злокачественных опухолей прямой кишки считается хирургический. Основным он остается и до настоящего времени. Отдавая должное успехам хирургии, тем не менее, следует отметить, что отдаленные результаты хирургического лечения малоутешительны и практически не увеличиваются. Более того, ъ силу анатомических особенностей малого таза и характера распространенности опухолевого процесса лишь ограниченный контингент больных подлежит хирургическому лечению, которое, к сожалению, не всегда является радикальным.
Локальные рецидивы и регионарные метастазы приводят к гибели многих больных в первые же годы после, казалось бы, радикально проведенных операций / С.А. Ходдин, 1977; В.Д. Федоров с сотр., 1979, 1987 ; Р.А. Мельников, 1983;В.И. Чиссов с сотр., 1988; Баооп et al. 1964; Gilbertsen ,1967; Steams ,1968; ; Slehy , Ї985/. В связи с чем большое значение, имеет'дальнейшая разработка локально-регионарно действующих методов, среди которых возможности лучевой терапии еще далеко не исчерпаны.
Лучевая терапия используется с радикальной, паллиативной, симптоматической целью или как этап пред-, интро- или послеоперационного облучения при комбинированном лечении. В зависимости от места и роли
лучевой терапии требования к техническому обеспечению, дозовым распределениям, временным режимам, облучаемому обиему различны. Кроме того, тактика в задача облучения усложняются при возможности выбора гамма- и нейтронного излучения, дистанционного и контактного метода, а также при их сочетаниях.
Вместе с тем,на протяжении многих, десятилетий лучевая терапия рака прямой кишки не претерпела существенных изменений, отличалась стандартными подходами ее проведения, с недостаточным учетом характера и степени распространенности опухолевого процесса, индивидуальных особенностей больного,- недостаточно оптимальным распределением дозы в области роста опухоли во времени и в облучаемом об"еме..
Существенного пересмотра требовали стандартные подходы к планирование и реализации процесса дистанционного облучения^ которое в настоящее время является ведущим в практике лучевой терапии злокачественных опухолей прямой кишки, но которое во многих отношениях не отвечает принципам радикального лучевого воздействия на анатоми- ' ческие зоны и лишена практически возможности корректного сочетания с контактным облучением.
Увеличение послеоперационных осложнений и летальности, задержка хирургического вмешательства из-за длительности предоперационного облучения приводили к отказу от комбинированных методов лечения. Большое число тяжелых осложнений при сочетанных способах лучевого лечения ограничивало возможности его использования.
Внутриполостная лучевая терапия рака прямой кишки на сегодня практически совершенно не разработана, отличается большим многообразием, не может быть достоверно оценена и верифицирована как с клинических, так и с дозиметрических позиций в связи с невозможностью направленной ориентации и фиксации источников излучения и отсутствия воспроизводимости параметров облучения.
Метод внутриполостной лучевой терапии требовал коренных изменений, Необходима была глубокие разработки, которые до настоящего времени, за исключением лечения рака шейки матки, не проводились. Разработке этого нового научного направления посвящена данная работа.
, Цель работы. Разработать и внедрить в клиническую практику перспективное направление контактной и сочетанной лучевой.терапии злокачественных опухолей прямой кишки, отличающееся коренными изменениями методических подходов к процессу лучевого лечения, рациональным использованием пространственно-временных параметров внутриполостного и дистанционного облучения, основанного на современных достижениях
радиотерапевтической техники и радиобиологии. При этом предусматривается комплексное решение актуальной научно-практической задачи— разработки средств материально технического оснащения и дозиметрического обеспечения новых способов лечения и широкое внедрение их в радиологическую и онкологическую практику.
Конечным результатом разработки и внедрения метода является повышение эффективности лечения больных при одновременном радикальном решении важной социальной проблемы — защиты медицинского персонала от поражающего действия ионизирующих излучений.
Основные задачи исследования;
-
Изучить новые подходы и усовершенствовать существующие методы дистанционной и сочетанной лучевой терапии рака прямой кишки источниками плотно- и радкоионизирующей радиации на основе принципов индивидуального планирования лучевой терапии.
-
Разработать и обосновать систему технического обеспечения и методологию лучевой терапии рака прямой кишки, для чего:
Разработать конструкцию ректостата для внутриполостной лучевой терапии злокачественных опухолей различных отделов прямой кишки под непосредственным визуальным контролем.
Разработать приставку к лечебно-манипуляционному столу для подведения и фиксации эндостатов /ректостата, цистостата, кольпостата, метростата / к- опухолям полостных органов малого таза.
Разработать методические подходы планирования и расчета доз лучевой терапии злокачественных опухолей прямой кишки с учетом стадии заболевания, локализации и гистологического строения опухоли.
Провести исследования по дозиметрическому обеспечению метода с использованием расчетных, экспериментальных и клинических методов дозиметрии. '
Разработать методические приемы построения процесса внутриполостной лучевой терапии злокачественных опухолей различных отделов прямой кишки по принципу.последовательного введения эндостата и источников излучения.
3. Изучить возможности применения дифференцированного об"ема
облучения и радиационного поля при лучевой терапии рака прямой кишки с использованием визуальной ориентации источников излучения.
4, Разработать тактику лучевой терапии злокачественных опухолей прямой кишки с учетом оптимизации пространственного и временного распределения дозы, цеди и задач проводимого облучения.
5, Изучить радиавдонно-гигиенлчеокие характеристики при контактных методах лучевой терапии злокачественных опухолей прямой кишки источниками гамма 60СО и нейтронного 252И излучения высокой активности.
6, Разработать критерии оценки эффективности и методы контроля лучевой терапии злокачественных опухолей прямой кишка с учетом лучевого патоморфоза, ближайших и отдаленных результатов.
Научная новизна работы. В результате проведенных исследований разработано и создано перспективное направление контактной и соче-танной лучевой терапии злокачественных опухолей прямой кишки. Разработан принципиально новый метод внутриполостной лучевой терапии злокачественных опухолей различных отделов прямой кишки под непосредственным визуальным контролем. Разработана и создана система технического обеспечения внутриполостной лучевой терапии злокачественных опухолей прямой кишки. Создан ректостат, который включен в серийное производство, на ректостат имеется товарный знак /свидетельство J* 83501, зарегистрировано в Государственном реестре товарных знаков СССР/, оформляется лицензия, проводится патентование в ФРГ / Р 3823604.4 /, Японии / 63-150363 /, Франции /8808451 /, Швейцарии / 02164/88/2 /, Голландии / 8801650 /, Финляндии / 882685 /,' ГДР, Венгрии, Чехословакии. Ректостат экспонировался на Международной отраслевой выставке " Аппараты и приборы для научных исследований", экспонаты СССР, Москва, 1988г., Выставочный комплекс на Красной Пресне ; а также на ярмарке законченные научно-технических разработок / Калуга, 1988г. /
Впервые изучены топометрические соотношения прямой кишки с полостными органами малого таза во время проведения внутриполостной лучевой терапии рака различных отделов прямой кишки при различных параметрах облучения. Разработан и создан ректоскоп, обеспечивающий проведение-внутриполостного облучения при циркулярных опухолях, сте-нозируюших просвет кишки, а таксе проведение количественной оценки в динамике степени регрессии опухоли. Разработаны методические подходы внутриполостной лучевой терапии злокачественных опухолей различных отделов прямой кишки под непосредственным визуальным контролем с учетом особенностей локализации опухоли, распространенности и клинического проявления характера опухолевого роста. Изучены особен-
юсти дозовых распределений от различных ректостатоэ и различных шраметров облучения^ составлены графики и таблицы. Разработан метод сомбинированного лечения рака прямой кишки, изучен лучевой патомор-юз аде;ногенного рака, изучены непосредственные,.ближайшие и отда-[енные результаты лечения.
Новизна и полезность отдельных полонений исследования, разрабо-анных методов лечения, создание ряда оригинальных конструкций рек-остатов защищены 5 авторскими свидетельствами на изобретения: і 706970 от 22 марта 1978г.; » 1034233 от 5 января 1982г. ; і Ш3946 от II августа 1982г. ; К ШІ735 от 27 июня 1984г. ; і 1239928 от 13 января 1984г. ; 17 рационализаторскими предлолсе-иями, 2 бронзовыми медалями ВДНХ СССР, удостоверения J6 60916 от 8.12.82г., №.46826 от .
Впервые осуществлена внутриполостная лучевая терапия различных тделов прямой кишки под непосредственным визуальным контролем по ринщпу последовательного введения эндостата и источников излучения ысокой активности, и доказаны в клинике несомненные преимущества остроения процесса контактного облучения по двухстадайной системе, ри этом премедикашш не проводится, созданы условия направленной риентации источников излучения и стабильности дозных полей в облао-. и опухоли.
Практическая значимость работы. Результаты исследований имеют олыпое значение для практического здравоохранения. Разработанные етоды внутриполостной и сочетанной лучевой терапии злокачественных пухолей прямой кишки обеспечивают оптимизацию дозного распределения рациональное совмещение.каждого из его компонентов. Метода техна-ески обеспечены, дозиметрически обоснованы, методически разработаны доступны для широкого применения их в практическом здравоохранении радиологических и онкологических учреждениях. Повышена эффектив-ость лечения больных при одновременном радикальном решении важной оциальной проблемы — защиты медицинского персонала от поражающего ействия ионизирующих излучений.
Апробация работы. Практические рекомендации, вытекающие из полу-
енных результатов, апробированы в Научно-исследовательском институ-
е медицинской радиологии АМН СССР, а также в ряде ведущих научно-
сследовательских институтов онкологического и радиологического
рофилей, областных диспанверах г.г. Калуги, Брянска, Кемерово,
рокопьевска, Новокузнецка, Николаева, —,„_„
Материалы диссертацин докладывались на итоговых научно-цракти-
ческих конференциях НИИ'мздашнской радиологии АМН СССР /г.Обнинск, I976-L989 / ; XI Всесоюзном с"езде рентгенологов и радиологов /г. Таллин, 1984/; Всесоюзных симпозиумах "Перспективы применения закрытых радиоактивных источников излучения для лучевой терапии опухолевых и некоторых неопухолевых заболеваний" /г.Москва, 1983/, "Актуальные проблемы.диагностики и лечения рака прямой кишки /г. Калинин, 1984/, "Радиационная аппаратура для лучевой терапии /г. Москва, 1989/ ;П Всесоюзной конференции "Проблемы проктологии" /г.Ереван, 1981/;Ш с"езде рентгенологов и радиологов и И с"езде онкологов Белорусской ССР /г.Кинск, IS82/; U с"езде'рентгенологов и радиологов БССР /г.йшск, 1958/ ; Республиканской научно-практической конференции онкологов Киргизии /г.Фрунзе, 1981/ ; Пленуме Научного Совета по рентгенологии и радиологии АМН СССР, посвященном 60 летию образования СССР /г.Обнинск, 1982/; секции изотопов и радиационной техники Научно-технического Совета Госкомитета по использованию атомной энергии /г.Москва, 1983, 1986/; в Управлении по внедрению новых лекарственных средств и медицинской техники Ш СССР /г.Москва, 1982, 1966/; Всесоюзных школах ВДНХ СССР "Использование комбинированных методов лечения в онкологии" /г.Москва, 1982 1985/ ; в Медицинской Академии им. Карла Гаруса /ГДР, г. Дрезден,1987 Диссертационная работа апробирована 3 апреля 1989 г. на общеклинической научной конференции Научно-исследовательского института медицинской радиологии АМН СССР.
Публикации. Основные научные результаты исследований отражены в 40 печатных трудах, опубликованных в отечественных / 37 / и зарубежных / 3 / журналах; I методических рекомендациях, 5 авторских свидетельствах на изобретения, 17 рационализаторских предложений. Список научных работ, изобретений и рацпредложений приводится в конце автореферата.
Структура н об'єм диссертации. Диссертационная работа состоит из введешія, 7 глав, из которых 5 глав делятся на несколько разделов заключения, выводов, указателя цитируемой литературы и приложения.
Обший об'єм диссертации составляет 375 страниц машинописи. Содержание диссертации изложено на 272 страницах текста, включащаго 86. рисунков и 35 таблиц. Библиографический указатель содержит 198 работ отечественных и 147 работ иностранных авторов.
![Адъювантная лучевая терапия в комбинированном лечении резектабельного рака прямой кишки [Электронный ресурс]](/i/i/4444/205327.png "Адъювантная лучевая терапия в комбинированном лечении резектабельного рака прямой кишки [Электронный ресурс] Ерыгин Дмитрий Валерьевич")
