Введение к работе
. :. , ;»:; і
"W--n і
.орі^ці+ч і Актуальность темп. Успехи, достигнутые в настоящее время
в области профилактики и диагностики злокачественных новообразований, к сожалению, еще не обеспечили полного решения проблемы лечения рака прямой кишки, который за последние десятилетия занял одно из ведущих мест в структуре онкологической заболеваемости населения экономически развитых стран мира (В.Б. Александров, 1977; В.М.Мерабишвили, 1979; Н.П.Напалков и соавт. . 1980; Н.Н.Блохин, 1982; М.А.Бульбулян, В.И.Кныш, 1983; Д.П.Бе-резкин и соавт., 1984; В.Д.Федоров и соавт., 1987; В.В.Двойрин и соавт., 1988; А.И.Гулая и соавт.,- 1989; В.И.Кныш и соавт., 1990; Carter, 1976; Rosato, Marks, 1981; Ohman, 1982; Toman и соавт., 1982; Stufcbs, Long, 1985).
Интерес к разработке новых методов лечения рака прямой кишки не снижается. Последнее связано не только с увеличением заболеваемости и смертности от рака этой локализации, но и в значительной степени отсутствием заметного улучшения результатов терапии, сташего традищюшшм, хирургического метода, эффективность которого по критерию 5-летней вызжваемости колеблется в пределах 45-60$, не имея заметной тенденции к повышению (М.А.Знбина, 1978; Т.И.Свирздова, 1980; А.И.Кожевников, 1981; М.С.Солдатенков, 1984; Т.С.Одарш и соаэт., 1988; В.И. Чиссов и соавт., 1988; В.А.Кикоть, 1989; Р.А.Мелыдасов п соавт. 1989; Gilbert., 1978; Coleochia и соавт., 198?; Petrat, Schroder, 1989). Применение комбинированных и расширенных операций, которые стали зозмоншмя в последние десятилетия, благодаря успехам анестезиолопши и совершенствованию хирургической техники, существенно увеличив процент резектабельности больных раком прямой кишки, в целом не улучшило отдалетпше ре-. зультаты лечения (И.П.Дедков и соавт., 1972; С.А.Холдин, 1977; В.А.Черный и соавт., 1988; Г.В.Бондарь и соавт., 1989; Hawisy, I978;Mataie и соавт., 1985).
В последние годы на пути улучшения результатов лечения представляется весьма перспективным разработка комбинированного (хирургического и лучевого) метода терапии. В равной мере это относится и к раку прямой кишки, где сочетание операции с предоперационным облучением опухоли занимает все более прочные
- г -
позиции в практике лечения данной группы.больных (В.И.Кныш, 1979; М.А.Зыбина, 1980; И.П.Дедков, 1984; С.Б.^шаев и соавт.,' 1984; Б.А.Бердов и соавт., 1986; В.Д.Федоров и соавт., 1987; В.И.Чиссов и соавт., I988;Herzog и соавт., 1987;Hannisdal, Thox-sen , 1988). Однако,несмотря на возросшие возможности современных методов предоперационного облучения и повседневное увеличение количества пролеченных больных, к сожалению, и на сегодня приходится сталкиваться со многими нерешенными воп- росами. В частности, и до сих пор дискутируются вопросы о возможностях и целесообразности сочетания радикального хирургического вмешательства с лучевой терапией*(А.М.Лебедев и соавт., 1984; Т.Н.Мищенко, С.Е.Де, 1984; С.И.Севостьянов, Т.С.Одарюк, 1987)., показаниях к применению различных вариантов предоперационного лучевого воздействия на опухоль (В.И.Чиссов и соавт., 1988; 3.В.Фролова, 1988) и особенно нетрадиционных режимов облучения и рцимодификаторов. Отсутствуют комплексные работы, посвященные течению послеоперационного периода, анализу возможных осложнений, связанных с комбиниров'анным лечением. С дру-' гой стороны, исследования по комбинированному лечению проведены в различных лечебных учреждениях и различными авторами. Все . это не позволяет объективно оценить и сопоставить полученные результаты. Иногда работы основаны на небольшом числе наблюдений (А.Г.Наджаров и соавт., 1984; Ю.А.Дыхно, 1984) и, нередко, противоречивы. При сравнении отдаленных результатов не всегда и далеко не в полной мере учитывается комплекс факторов, влияющих на продолжительность жизни больных раком прямой кишки, объективная оценка роли которого с помощью методов верйяїност-ной статистики позволяет создать соответствующие модели прогноза, учитывающие особенности течения опухолей названной локализации (В.С.Зикас, 1983; Г.Ю.Пресняков, 1984; stahie и соавт., 1989). Все. это создает определенные трудности при составлении плана комбинированного лечения, определении показаний и противопоказаний к проведению той или иной методики предоперационного лучевого воздействия, дифференцированно подойти к назначению срока контрольного осмотра в процессе динамического наблюдения за больными, к решению проблемы реабилитации.
Изучению'этих вопросов и посвящено настоящее исследование, которое выполнялось в НИИ медицинской радиологии АМН СССР и является фрагментом научно-исследовательской деятельности института.
Цель и задачи исследования. Цель настоящего исследования* заключается в изучении; практической ценности комбинированного метода лечения больных раком прямой мішки и выявлении наиболее оптимальных и эффективных вариантов предоперационного лучевого воздействия на опухоль в плане-возможного улучшения непосредственных: и отдаленных результатов.терапии.
Для достижения поставленной цели необходимо било решить следующие задачи:
-
Выяснить терапевтические возможности комбинированного метода лечения больных раком прямой гашки. '
-
Определить эффективность п целесообразность нетрадиционных вариантов предоперационного лучевого воздействия на опухоль при резектабелышх и кзстно распространенных формах рака прямой кишки.
-
Провести сравнительную оценку результатов комбинированного лечения больных раком прямой киши с использованием обще- принятых и нетрадиционных методик предоперационной лучевой терапии.
-
Проанализировать влияние различных методик предоперационной лучевой терапии на течение послеоперационного периода, а такг.е возможные осложнения, .связанные с комбинированным методом лечения.
-
Изучить отдаленные результаты комбинированного лечения болышх раком прямой кишки, частоту и сроки появлешш рецидивов п метастазов, а такта оценить влияние различных клинийо-мэрфо-логических факторов на выживаемость болышх и эффективность проводимой терапии.
-
Исследовать возможность индивидуального прогнозирования течения'заболевания и выбора метода лечения в зависимости от особенностей клиннко-морфологпческого проявления рака прямой кишки с помощь» современных методов математического анализа.
-
На. основании полученных результатов разработать клике-
_ 4 -чески обоснованные показания и дать практические рекомендации по применению комбинированного метода лечения у больных раком прямой кишки.
Научная новизна. Дана количественная оценка терапевтического вклада комбинированного метода в конечные результаты лечения больных раком прямой кишки по данным 10-летнего динамического наблюдения. .
Принципиально новым явилась разработка и апробация нетрадиционных режимов лучевой терапии в плане комбинированного лечения опухолей данной локализации. Доказана целесообразность использования динамического фракционирования в сочетании с радикальным оперативным вмешательством на органе. Показано, что наряду с высокой эффективностью разработанных методик, улучшается переносимость и .сокращается частота гнойных осложнений в послеоперационном периоде;
Впервые на достаточно большом количестве клинических наблюдений, однородных цо локализации, распространенности и морфологическому строению опухоли, в сравнительном аспекте изучена эффективность различных схем облучения рака прямой кишки, а также произведена оценка некоторых физических и химических средств, повышающих радиочувствительность опухолей, определены характер и степень их влияния на организм больного.
С помощью современных методов математической статистики и анализа исследован Двадцатилетний опыт комбинированного_лечения больных раком, прямой кишки, проведена комплексная оценка клини-ко-морфологических показателей при опухолях данной локализации, определены наиболее информативные прогностические признаки, влияющие на выживаемость больных, частоту и сроки появления местных рецидивов и отдаленных метастазов.
Впервые обоснован дифференцированный подход и рекомендации к использованию общепринятых и нетрадиционных методик лучевой терапии при комбинированном лечении рака прямой кишки в зависимости от факторов, определяющих особенности опухолевого процесса, клиническую и морфологическую характеристику новообразования, общее состояние больного, а также определены факторы прогноза течения болезни после проведенного лечения. На этой основе разработаны индивидуальные прогностические модели, поз-
валящие с высокой степенью надежности (75-80$) осуществлять вибор метода лечения для конкретного больного раком прямой кишки и с вероятностью 70$ правильно идентифицировать больных, у которых может констатироваться клиническое выздоровление.
Проведенная работа не имеет аналогов в отечественном и за-рубежном опыте комбинированного лечения злокачественных опухо-' лей с использоваїшен различны^ методик предоперационного лучевого воздействия на примере одной локализации новообразования и в частности прямой кишки.
Практическая значимость работы.Проведенные комплексные исследования имеют важное значение для практической онкопрок-тологии. Полученные данные расшіряют существующее представление о возможностях комбинированного метода лечения больных раком прямой кшкп с использованием з предоперационном периоде различных методик лучевого воздействия как в самостоятельном варианте, так и в сочеташет с радномодпфякаторами.
Разработанные дк$фзреіщировагаше подходы к выбору метода комбинированного лечения различных по распространенности опухолей прямой кишки открывают определенные перспективы к улуч-шению отдаленннх результатов терапии, этого контингента больше: Они окажут реальную практическую помощь для широкого круга онкологов п хирургов, работающих в любом оккопроктологическом учреждении, оснащенном современными радиотерапевтичесними установками.
Использование модели индивидуального долгосрочного прогноза позволит практическим врачам достаточно просто и надежно предвидеть вариант течения pata прямой кляті после предоперационного облучения а радикального оперативного вмешательства. Научно обоснованное предвидение дальнейшей судьбы пролеченных, в свою очередь, даст возможность в кадцегл конкретней случае разработать рациональную програму медицинской и социальной реабилитации.
Реализация результатов работы. Результаты проведенных исследований и методика индивидуального прогнозирования попользуются в практической работе отделения лучевого п хирургического лечения заболевшшй абдоминальной области ПИП медицинской радиологии Л!51 СССР.
Материалы диссертации внедрены в НИИ онкологии и радиологии МЗ УзССР, онкологических диспансерах г.г.Калуги, Брянска и других учреждениях.
Теоретические и практические положения диссертационной работы включены в цикл лекций и практических занятий на кафедре онкологии Смоленского медицинского института.
Апробация работы. Диссертационная работа апробирована 23 мая 1991 года на общеклинической научной конференции НИИ медицинской радиологии АМН СССР.
Материалы работы докладывались на Всесоюзной конференции "Стандартизация методов лучевой терапии" (Ленинград, 1984); XI Всесоюзном съезде рентгенологов и радиологов (Таллин, 1984); Всесоюзных школах на ВДНХ "Использование комбинированных мете— дов лечения в онкологии" (1982), "Диагностика и лечение злокачественных опухолей желудка и кишечника" (1985), "Предоперационная лучевая терапия- в повышении эффективности хирургического лечения опухолей" (1986); Итоговой конференции по программе "Клиническое изучение радиоактивного препарата Калифорния-252" (Обнинск, 1986); Рабочем совещании по заданию координационного плана "Разработать показания и критерии сравнительной оценки результатов хирургического и комбинированного (операция+облу-чение) методов лечения рака прямой кишки" (Ленинград, 1987); Смоленской областной юбилейной научно-практической конференции онкологов (1987); ІУ съззде рентгенологов и радиологов Белорусской ССР (1988); УІІІ Республиканской научной конференции рентгенологов и радиологов Молдавской ССР "Стандартизация лучевых методов диагностики" (Кишинев, 1988); Советско-польском симпозиуме "Диагностика и лечение рака прямой кишки" (Москва, 1989); Республиканской конференции "Актуальные вопросы клинической онкологии" (Томск, 1989); У республиканской конференции онкологов Киргизии (Фрунзе, 1989).
Публикации. По материалам диссертации, опубликована монография "диагностика и комбинированное лечение рака прямой кишки" (в соавторстве). Основные положения диссертации освещены в 22 печатных работах, в том числе 8 - союзных и 14 - республиканских изданиях.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и списка цитируемой литературы, который включает 232 отечественных и 246 зарубежных источников.
![Адъювантная лучевая терапия в комбинированном лечении резектабельного рака прямой кишки [Электронный ресурс]](/i/i/4444/205327.png "Адъювантная лучевая терапия в комбинированном лечении резектабельного рака прямой кишки [Электронный ресурс] Ерыгин Дмитрий Валерьевич")
