Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Клиническая характеристика больных 33
2.2. Распределение и ультразвуковая характеристика выявленных узловых образований щитовидной железы 34
2.3. Методы исследования 37
2.3.1. Клинические исследования 37
2.3.2. Ультразвуковое исследование 38
2.3.3. ТАПБ и морфологические исследования 44
2.3.4. Исследование гормонального статуса 46
2.3.5. Статистические методы исследования 47
2.4. Методика лазерной деструкции узловых образований щитовидной железы 48
2.4.1. Характеристика лазерного аппарата и механизмы действия лазерного излучения 48
2.4.2. Методика проведения лазерной деструкции 49
2.4.3. Принципы отбора больных 55
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 57
3.1. Эхографические изменения, сопровождающие лазерную деструкцию, критерии оценки лечебного зффеїсга лазерной деструкции, осложнения при проведении процедуры 57
3.2. Общие результаты эффективности лазерной деструкции узловых образований щитовидной железы в зависимости от их структуры, размеров, эхогенности и локализации 59
3.2.1. Эффективность лазерной деструкции узловых образований щитовидной железы в зависимости от размеров
3.2.2. Эффективность лазерной деструкции узловых образований щитовидной железы в зависимости от эхогенности 68
3.2.3. Эффективность лазерной деструкции узловых образований щитовидной железы в зависимости от локализации 71
ГЛАВА 4. Результаты применения метода лазерной деструкции у больных с доброкачественными узловыми образованиями щитовидной железы 74
4.1. Изучение эффективности лазерной деструкции у больных с солидными узловыми образованиями щитовидной железы 74
4.2. Изучение эффективности лазерной деструкции у больных с рецидивными узловыми образованиями щитовидной железы 91
4.3. Сравнительная характеристика эффективности лазерной деструкции у больных с первичными и рецидивными узловыми образованиями щитовидной железы солидной структуры 97
4.4. Изучение эффективности лазерной деструкции у больных с кистозными узловыми образованиями щитовидной железы 103
4.5. Сравнительная характеристика эффективности лазерной деструкции у больных с солидными и кистозными узловыми образованиями щитовидной железы 116
Заключение 121
Выводы 130
Практические рекомендации 131
Список литературы 1
- Методы исследования
- Статистические методы исследования
- Эффективность лазерной деструкции узловых образований щитовидной железы в зависимости от размеров
- Изучение эффективности лазерной деструкции у больных с рецидивными узловыми образованиями щитовидной железы
Методы исследования
К числу несомненных достижений во внедрении малоинвазивных методик следует отнести тот факт, что в дискуссиях титулованные оппоненты малоинвазивных методик реже стали использовать выражения "использование этилового спирта не по назначению" или "некие неведомые ни в одной стране мира методы, типа лазерных лучей". Конструктивный подход дает возмоишость рационально и объективно оценить возможности методов и определить их место в лечебной тактике. Наиболее значимыми в настоящее время являются выработка показаний и противопоказаний для этих методик, отбор пациентов для операций, выработка наиболее оптимальных и эффективных режимов работы, отработка критериев эффективности и сроков мониторинга.
В последние годы возрастает число публикаций по использованию лазерных технологий при заболеваниях щитовидной железы как в отечественной, так и зарубежной литературе, что, видимо, связано с накоплением достаточного опыта проведения вмешательств. На конгрессах, посвященных проблемам хирургической эндокринологии и ультразвуковой диагностики, интерес к ЛД неуклонно возрастает.
Особенностью малоинвазивных методик является то, что манипуляции чаще всего выполняются не под прямым визуальным контролем, а с использованием инструментальных методов (УЗИ, компьютерная томография, эндоскопия, рентген). Естественно, что совершенствование этих методов визуализации является залогом дальнейшего развития малоинвазивных методик. При выполнении малоинвазивных методик локальной деструкции в лечении заболеваний щитовидной железы чаще всего используется ультразвуковое исследование. Первые публикации по успешному использованию манипуляций на узлах щитовидной железы под контролем ультразвука относятся к концу 70-х годов прошлого века (Clark О.Н., 1979). При современном развитии техники, в большинстве случаев, сонография 14 наиболее оптимальный и единственно возможный метод контроля за правильностью выполнения малоинвазивных манипуляций (Lohela Р., 2002).
Ультразвуковому исследованию присущи многие положительные черты, отличающие его от других методов лучевой диагностики (Цыб А.Ф. с соавт., 1997; Харченко В.П. с соавт., 2002). К ним относятся неинвазивность и безболезненность, отсутствие противопоказаний и специальной подготовки больного к исследованию, экономичность, возможность многократного исследования, безвредность и безопасность для пациента, возможность использования у больных с тяжелой сопутствующей патологией, возможность исследования на фоне приема препаратов (тиреостатиков и тиреоидных гормонов), высокая разрешающая способность, возможность динамического наблюдения путем фиксации изображения в виде видеофрагментов или снимков. L.Hegedus et al. (2003) дополнительно внесли в этот перечень положительных качеств высокую доступность, отсутствие ионизирующего облучения, комфортность для пациента, а также возможность оценки кровотока (дуплексное исследование). По мнению A.Senchenkov и E.D.Staren (2004), ультразвуковое исследование является чрезвычайно чувствительным методом обследования щитовидной железы, паращитовидных желез и шейных лимфатических узлов. По данным американских специалистов, он является наиболее информативным и рентабельным методом отображения изменений в органах шеи. УЗИ широко используются в скрининге у лиц из групп высокого риска, для оценки пальпируемых и непальпируемых узлов щитовидной железы, для пункционной биопсии непальпируемых и подозрительных узлов, для дооперационной оценки степени распространенности опухолей щитовидной железы, так же как в оценке изменений в остатке железы после операции, выявления рецидивного зоба и метастатических опухолей щитовидной железы. В настоящее время ультразвуковая сонография рекомендуется в качестве обязательного метода при диагностике объемных образований шеи независимо от их генеза и локализации (Moore J.A., 2000). Считается, что несоблюдение рекомендаций может привести к серьезным ошибкам и осложнениям, особенно при диагностике редкой патологии (Capoglu I, 2002).
Однако при всех своих достоинствах УЗИ имеет ряд недостатков, один из которых - субъективизм. Качество исследования значительно зависит от двух составляющих: от навыков, опыта и знаний специалиста и от наличия современного ультразвукового аппарата. От класса оборудования, без которого в настоящее время практически невозможно проводить квалифицированную диагностику заболеваний щитовидной железы, напрямую зависит успех и в лечении больных. В первую очередь, важную роль играет комплектация и возможности ультразвукового аппарата. Чем выше класс аппарата, тем более достоверна оценка эффективности проводимого лечения. Самым оптимальным является использование аппаратов экспертного класса. И, если в случае диагностики ошибка при оценке ультразвукового изображения имеет информационный характер и может быть устранена при повторном исследовании, то при проведении манипуляций ошибка может привести к развитию осложнений и отразиться на здоровье пациента. Устранение этого недостатка метода возможно лишь путем строгой регламентации и стандартизации методики с позиций доказательной медицины. Акцент на стандартизацию важен не только в требованиях к оборудованию, но и в критериях отбора и наблюдения за пациентами.
Для диагностики заболеваний щитовидной железы и выполнения малоинвазивных процедур рекомендуется использовать линейные датчики, работающие на частотах 7,5 - 15 МГц, в В-режиме реального времени, что предполагает получение изображения и контроля за движением органов в соответствии с естественным временным ходом (Зубарев А.Р., Григорян Р.А., 1999). Использование высокочастотных датчиков дает возможность выявлять жидкостные образования щитовидной железы размером до 1 мм и солидные образования до 2 мм (Sandrock D. et al., 1993). Необходимо иметь в виду, что ни один из ультразвуковых признаков не может быть использован в качестве абсолютного критерия доброкачественности узла. Лишь цитологический характер биоптата позволяет уточнить доброкачественную природу клеток, формирующих аденому, и окончательно решить вопрос о тактике лечения. Попытки оценки характера патологического процесса, исходя только из данных УЗИ, чреваты серьезными ошибками. Обнаруженные с помощью ультрасонографии локальные отклонения акустической плотности, а также сведения о размерах и конфигурации участка с измененной эхоструктурой во многих случаях являются важными, но недостаточными критериями постановки диагноза рака щитовидной железы. О.К.Хмельницкий (1997) считает, что на основании данных УЗИ нельзя дифференцировать узловой зоб, аденому и рак. По данным F.N.Bennedbaek et al. (1997), диагностические ошибки при дифференциальной диагностике указанных заболеваний с помощью УЗИ отмечаются в 25-75% случаев. Поэтому не стоит тактические вопросы решать, ориентируясь лишь на заключение ультразвукового исследования. Впервые в 1897 году C.Kaufmann предложил пунктировать ЩЖ троакаром, а полученные кусочки тиреоидной ткани исследовать гистологически (Пинский СБ. с соавт., 1999). В 1969 г. A.Kratochnwil впервые использовал ультразвуковой контроль для проведения пункции узлов щитовидной железы. В России основоположниками внедрения тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии (ТАПБ) под ультразвуковым контролем были Богин Ю.Н. с соавт. (1991). За прошедшие годы ТАПБ с цитологическим исследованием заняла важное место в структуре диагностики заболеваний щитовидной железы.
Статистические методы исследования
Функциональное состояние щитовидной железы оценивалось по уровню тиреотропного гормона (ТТГ), тироксина (Т4) и трийодтиронина (ТЗ). Исследования проводились в лаборатории городского эндокринологического центра Дорожной клинической больницы ст. Ярославль СЖД.
Определение содержания в крови пациентов тиреотропного гормона, свободных ТЗ и Т4 проводилось одностадийным твердофазным иммуноферментным методом тест - наборами ВСМ DIAGNOSTICS LLC, USA. Количественное определение гормонов основывалось на принципе иммуноферментного анализа. Реагенты, требующиеся для иммуноферментного определения, включали иммобилизованные антитела, конъюгант фермент - антиген и естественный антиген. При смешивании иммобилизованных антител, фермент - конъюганта и сыворотки, содержащей нативный свободный антиген, между нативным антигеном и антителами происходила конкурентная реакция за ограниченное число мест связывания. После достижения равновесия фракция связанных антител отделялась от несвязанных антигенов декантацией или промывкой. Активность фермента во фракции связанных антител обратно пропорциональна концентрации нативного свободного антигена. При использовании нескольких стандартов с известным значением концентрации антигена строилась калибровочная кривая, по которой вычислялась концентрация неизвестных образцов.
Статистическая обработка результатов лечения доброкачественных узловых образований щитовидной железы методом лазерной деструкции проводилась с использованием методов описательной статистики, параметрических способов оценки достоверности результатов, метода динамического анализа. За уровень статистически значимой величины принимали р 0,05. Для графического отражения общей тенденции вычерчивалась линейная линия тренда с расчетом величины достоверности аппроксимации (R). Полученный материал обрабатывался с помощью программ «Microsoft Excel» и «STATISTICA 6.0». 2.4. Методика лазерной деструкции узловых образований щитовидной железы
При работе использовался модифицированный способ лечения узловых форм заболеваний щитовидной железы - чрескожная лазериндуцированная интерстициальная термотерапия (Привалов В.А., Козель А.И., Ревель-Муроз Ж.А. и др., патент №2143933 от 25.03.1998г). Лазерная деструкция проводилась с помощью диодного лазерного аппарата «Кристалл» (на GaAlAs - лазере) (рис. 9). Характеристики аппарата: длина волны лазерного излучения - 1064 нм; максимальная мощность рабочего излучения на выходе аппарата не менее 6 Вт; режимы излучения - непрерывный и импульсный периодический; длительность импульса лазерного излучения в пределах от 10 до 1000 мкс; световоды диаметром 0,40 - 0,60 мм.
Метод ЛД основан на необратимости повреждения патологических клеток и тканей при воздействии высокой температуры и отсутствии таковых изменений со стороны здоровой окружающей ткани (Привалов В.А., Лаппа А.В., 2003). Механизм действия ЛД заключается в воздействии высокоинтенсивного лазерного излучения непосредственно на ткань узла. Воздействие на ткань узла осуществляется путем пункционного введения проводника в узловое образование и последующее введение по нему световода. Эта методика позволяет воздействовать на ткань узла с минимальной травмой окружающих тканей. При непосредственном воздействии лазерного излучения на ткань узла происходит трансформация световой энергии в термическую, при которой происходит интенсивное испарение межтканевой и внутриклеточной жидкости, коагуляция и уплотнение цитоплазмы клеток в области воздействия лазерного излучения (Плетнев С.Д., 1981, Приезжаев А.В., 1989). Изучение воздействия лазерного излучения в эксперименте, подбор оптимальных режимов, изучение морфологических изменений (Ревель-Муроз Ж.А, 1999) показало, что в результате такого воздействия происходит коагуляционный некроз тканей с последующим рубцеванием на месте узла (табл. 9).
Процедура осуществлялась двумя специалистами: хирургом-эндокринологом и специалистом ультразвуковой диагностики. Положение больного при проведении данной манипуляции было традиционным, как при ультразвуковом исследовании щитовидной железы. Пациент укладывался на спину с валиком под лопатками. Процедуру производили в асептических условиях. Для проведения эхографического контроля во время процедуры использовали стерильный гель. Манипуляции предшествовало ультразвуковое исследование, во время которого уточнялась локализация, размеры, эхогенность очага и соотношение его с анатомическими структурами шеи, особенно сосудами.
Методика проведения лазерной деструкции осуществлялась следующим способом: после обработки кожи в области манипуляции 70% раствором этилового спирта производилась пункция тонкой иглой узлового образования щитовидной железы под контролем ультразвукового сканера. При этом использовалась обычная инъекционная игла диаметром 0,9 мм (G-19). Методика введения иглы произвольна, мы предпочитали метод «свободной руки», при которой введение иглы проводилось без дополнительных приспособлений с учетом следующих требований: направление иглы перпендикулярно оси датчика, а сама игла должна находиться в плоскости сканирования. С помощью ультразвукового аппарата на экране монитора визуализируется кончик иглы в центре узлового образования. После визуализации кончика иглы по игле (проводнику) проводится световод диаметром 400 мкм, игла по световоду сдвигалась проксимально. Положение световода в ткани узла постоянно контролировалось с помощью ультразвукового сканера (рис. 10, 11). Глубина введения через проводник световода зависела от локализации узла и его размеров. При непрерывном контроле с помощью ультразвукового аппарата осуществлялось поэтапное воздействие высокоинтенсивного лазерного излучения изнутри на ткань узла.
Эффективность лазерной деструкции узловых образований щитовидной железы в зависимости от размеров
Клинический пример частичной регрессии гипоэхогенного узлового образования правой доли ЩЖмаксимальным диаметром 1,62 см. Больная 3., 50 лет. При проведении УЗИ выявлен гипоэхогенный узел правой доли ЩЖ с четкими контурами однородной структуры в 1,62 х 0,76 х 1,13 см объемом 0,667 мл (рис. 47,48). Произведена прицельная ТАПБ. Цитологическая картина коллоидного зоба. Произведена ЛД. При проведении УЗИ через 1 месяц после лечения определяется гипоэхогенное образование неоднородной структуры 1,32 х 0,69 х 1,04 см объемом 0,453 мл (рис. 49,50). Произведена повторная Л Д. Через 3 месяца при контрольном УЗИ определяется гипоэхогенное образование неоднородной структуры 1,2 х 0,58 х 0,84 см объемом 0,280 мл (рис. 51,52). Произведен третий сеанс ЛД Через 6 месяцев при контрольном УЗИ определяется гипоэхогенное образование неоднородной структуры 0,91 х 0,32 х 0,47 см объемом 0,064 мл (рис. 53,54). Через 9 месяцев после начала лечения на эхограммах (рис. 55,56) определяется гипоэхогенное образование вытянутой формы 0,86 х 0,32 х 0,46см (0,060 мл). Для достижения частичной регрессии потребовалось 3 сеанса ЛД.
Ультрасонограмма правой доли щитовидной железы до лазерной деструкции (продольная плоскость сканирования). Определяется гипоэхогенное образование с четкими контурами объемом 0,667 мл (указано стрелками).
Ультрасонограмма правой доли щитовидной железы через 1 месяц после лазерной деструкции (поперечная плоскость сканирования). Определяется гипоэхогенное образование с четкими контурами объемом 0,453 мл (указано стрелками).
Ультрасонограмма правой доли щитовидной железы через 1 месяц после лазерной деструкции (продольная плоскость сканирования). Определяется гипоэхогенное образование с четкими контурами объемом 0,453 мл (указано стрелками). Рис. 51. Ультрасонограмма правой доли щитовидной железы через 3 месяца после лазерной деструкции (поперечная плоскость сканирования). Определяется гипоэхогенное образование с нечеткими контурами объемом 0,280 мл (указано стрелками).
Ультрасонограмма правой доли щитовидной железы через 3 месяца после лазерной деструкции (продольная плоскость сканирования). Определяется гипоэхогенное образование с нечеткими контурами объемом 0,280 мл (указано стрелками). Рис. 53. Ультрасонограмма правой доли щитовидной железы через 6 месяцев после лазерной деструкции (поперечная плоскость сканирования). Определяется гипоэхогенное образование с нечеткими контурами объемом 0,064 мл (указано стрелками).
Ультрасонограмма правой доли щитовидной железы через 6 месяцев после лазерной деструкции (продольная плоскость сканирования). Определяется гипоэхогенное образование с нечеткими контурами объемом 0,064 мл (указано стрелками). Рис. 55. Ультрасонограмма правой доли щитовидной железы через 9 месяцев после лазерной деструкции (поперечная плоскость сканирования). Определяется гипоэхогенное образование с нечеткими контурами вытянутой формы объемом 0,060 мл (указано стрелками). -:Р
Ультрасонограмма правой доли щитовидной железы через 9 месяцев после лазерной деструкции (поперечная плоскость сканирования). Определяется гипоэхогенное образование с нечеткими контурами вытянутой формы объемом 0,060 мл (указано стрелками). 4.1.3. Эффективность лазерной деструкции у больных с солидными узловыми образованиями щитовидной железы в зависимости от локализации
По локализации солидных образований щитовидной железы наибольшие группы составили узлы, расположенные в долях (правая - 62, левая - 47). Наименьшей по количеству была группа узлов перешейка - 6.
При анализе результатов ЛД из 62 узлов правой доли ЩЖ средним объемом 1,275 ± 0,503 мл положительный ответ отмечен при лазерной деструкции 59 узлов (95,16%). Полная редукция наступила в 43,55% случаев (27 узлов), регресс на 50% и более от исходного объема отмечен в 51,61% случаев (32 узла). Среднее количество манипуляций на узлах правой доли -2,25 ±1,57.
В группе солидных узловых образований щитовидной железы исследованы результаты лечения 34 пациентов с узлами, выявленными в разные сроки после операции коллоидного зоба. У 21 пациента размеры узлов не превышали 1 см, у 12 человек - варьировали от 1 до 2 см, у 1 больного размер узла превышал 2 см.
Изначальный максимальный диаметр узловых образований менее 1 см составил 0,72 ± 0,15 см, объем узлов составил 0,175 ± 0,045 мл. Положительный результат при лечении пациентов этой группы отмечен в 94,74%: в 42,86% отмечено полное исчезновение узловых образований, в 52,38% - уменьшение объема узлового образования более чем на 50%. Неудовлетворительным признан результат у 1 пациента (4,76%). Количество манипуляций колебалось от 1 до 5, в среднем проведено 1,85 ± 1,01 лазерных деструкции.
В группе пациентов с узлами от 1 до 2 см средний объем 12 узлов изначальным диаметром 1,28 ± 0,26 см составил 0,544 ± 0,161 мл. Положительный результат при лечении пациентов этой группы отмечен в 100%: в 41,67% (5 узлов)отмечено полное исчезновение узловых образований, в 58,33% (7 узлов) - частичная регрессия. Количество манипуляций колебалось от 1 до 5, в среднем проведено 2,50 ± 1,44 лазерных деструкции.
Один узел, превышавший 2 см в диаметре, уменьшился более чем на половину объема с 5,553 мл до 2,053 мл после 4 сеансов лазерной деструкции В группе из 16 изоэхогенных (0,747 ± 0,639 мл) и 3 анэхогенных рецидивных узлов (0,209 ± 0,070 мл) положительный ответ ЛД достигнут в 100% наблюдений. Среди изоэхогенных узлов половина узлов исчезла полностью, половина уменьшилась в объеме более чем на 50%. Среди анэхогенных рецидивных узлов достигнут регресс в 2 раза у 2 больных (66,67%), полная редукция отмечена в 1 (33,33%) случае. В среднем проведено 2,06 ± 1,28 лазерных деструкции на изоэхогенных узлах и 1,66 ± 0,57 манипуляций на анэхогенных узлах.
Изучение эффективности лазерной деструкции у больных с рецидивными узловыми образованиями щитовидной железы
Одинаково эффективным метод ЛД оказался при лечении рецидивных узлов различной эхогенности. Исследования показали, что наиболее быстрый регресс был достигнут при рецидивных узлах левой доли (к 3 месяцу средний объем снизился в 3,8 раза - р 0,05), хотя конечный результат при наблюдении через 2-2,5 года был сопоставим с результатами лечения узлов правой доли. За весь период наблюдения за больными при ультразвуковом контроле роста узлов не выявлено.
Поскольку ЛД является манипуляцией, проводящейся под эхографическим контролем, знание возникающих при ней ультразвуковых феноменов изображения является обязательным не только для врача ультразвуковой диагностики, но и хирурга, выполняющего вмешательство.
Со второго дня после ЛД при УЗИ происходило изменение эхоструктуры узла, или на его месте обнаруживалась гипоэхогенная зона с нечеткими границами. Снижение эхоплотности и появление неоднородности в эхоструктуре узла в это время связывалось с отеком и явлениями асептического воспаления. Большинство узлов при наблюдении в первые две недели после процедуры увеличивались в размерах и выглядели как неоднородные гипоэхогенные образования с нечеткими неровными контурами. В крупных узлах появлялись гипоэхогенные участки неправильно-вытянутой формы в местах выполненной деструкции.
Через 1-3 месяца после ЛД на месте узла определялась зона неравномерной гипоэхогенности без четких границ с нарастающей выраженностью очаговых фиброзных изменений в виде расширения гиперэхогенных участков в центральных отделах узла. В дальнейшем эхографическая картина характеризовалась уменьшением узла и фиброзными изменениями в нем, вплоть до формирования кальцинатов. Данные экспериментальных морфологических исследований показывают, что при доброкачественных узлах солидного строения (чаще соответствующих узловому эутиреоидному коллоидному или пролиферирующему зобу) процесс асептического воспаления, индуцированный термическим воздействием лазера, а также рассасывание некротизированных тканевых фрагментов заканчиваются к 1 - 2 месяцу после ЛД. На этих сроках основывалась как динамика наблюдения за пациентами, так и возможность проведения повторных сеансов лазерной деструкции.
После сеанса ЛД пациенту рекомендовался повторный осмотр через 1 месяц для определения дальнейшей тактики. В этот срок решался вопрос о целесообразности дальнейшего наблюдения или повторного вмешательства. В 65 - 70% случаев уже после первой манипуляции отмечалось уменьшение размеров узла. Незавершенность процессов рассасывания, проявляющаяся при УЗИ наличием в узле обширных зон значительно пониженной эхогенности, особенно при нечеткости его контуров, предполагало дальнейшее наблюдение за пациентом без повторного вмешательства на-узле. В случаях сохранения в структуре узла крупных неоднородных участков (чаще изоэхогенных) проводилось повторное вмешательство. Сохранение подобных участков являлось признаком либо недостаточности проведенной ЛД, либо высокой репаративной активности ткани. Наряду с изменением эхоструктуры узлового образования важным критерием необходимости повторных вмешательств был его размер (объем). В случаях стабильности размеров выполнялся повторный сеанс ЛД. Количество повторных вмешательств не ограничивалось, однако, если 2-4 последовательно проведенные процедуры не приводили к дальнейшему уменьшению размеров узлового образования, то последующие сеансы ЛД оказывались не эффективными. Критерием завершенности лазерного лечения узла являлось его исчезновение либо формирование на его месте "рубца" в виде гипоэхогенной зоны неправильно-вытянутой формы с неровным контуром с гиперэхогенной центральной зоной и элементами кальцификации.
Исследования показали, что на разных этапах после сеанса ЛД размеры и эхоструктура узла претерпевают значительные изменения, что требует динамического ультразвукового контроля. Во многих случаях при УЗИ врачом, не информированным о проведенном сеансе ЛД, может быть высказано предположение о наличии рака ЩЖ, поскольку сонографическая картина этих двух состояний очень сходна. Поэтому считается целесообразным наблюдение пациента и контроль за процессом регрессии узла одним и тем же врачом, осуществлявшим ультразвуковое сопровождение лазерной деструкции.
