Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Афазия и восстановительное обучение 15
1.1. Истоки афазиологии 15
1.2. Афазиология А. Р. Лурия 17
1.3. Высшие психические функции и их мозговая организация 20
1.4. Афазия и личность 27
1.5.Классификация афазий по А.Р.Лурия
1.6.. Нейролингвистическое направление в изучении афазии 40
1.7. Состояние проблемы восстановительного обучения 45
1.8. Компенсация и ее виды 47
1.9. Логопедический раздел нейрореабилитации 48
1.10. Нейролингвистический подход к восстановительному обучению 50
Глава 2. Исследование состояния неречевых и речевых функций у больных с афазией в острой постинсультной стадии 55
2.1. Организация экспериментального исследования 55
2.2. Методика исследования 56
2.3. Оценка выполнения проб больными 58
2.4. Разделы исследования 58
Глава 3. Восстановительное обучение больных с афазией в ранней постинсультной стадии с использованием аудиовизуальной и других методов стимуляции 86
3.1. Значение методов сенсорной стимуляции 86
3.2. Организация восстановительной работы 91
3.3. Анализ результатов обучающего эксперимента 110
Общие выводы 115
Список литературы 117
- Высшие психические функции и их мозговая организация
- Нейролингвистическое направление в изучении афазии
- Нейролингвистический подход к восстановительному обучению
- Организация восстановительной работы
Введение к работе
Актуальность исследования. Методология и содержание восстановительного обучении больных с афазией основаны на фундаментальных работах П. Брока, К. Вернике, Н.А. Бернштейна, П.К. Анохина, А.Н. Леонтьева, И.П. Павлова, А.Р. Лурия, Л.С. Выготского, Э.С. Бейн, Т.Г. Визель, Н.И. Жинкина, Л.С. Цветковой, В.М. Шкловского и других. Ими были разработаны и описаны основные принципы структурно-функциональной организации психических процессов, механизмы и факторы, лежащие в основе их построения, речевые синдромы, возникающие при поражении головного мозга, методологию и способы преодоления расстройств речевой и других высших психических функций (ВПФ).
Наиболее частыми последствиями инсульта, требующими проведения активных реабилитационных мероприятий, являются: двигательные нарушения, и связанные с ними нарушения функции ходьбы и самообслуживания, когнитивные расстройства (загруженность сознания, снижение памяти, внимания, замедленность протекания психических процессов, в тяжелых случаях — снижение интеллекта), ослабление эмоционально-волевых процессов (депрессия, тревожность, аспонтанность). Не менее значимы и расстройства нейропсихологического спектра: различных видов, гнозиса, праксиса, речевые расстройства, в частности (афазия), а также связанные с ней нарушения письма и чтения. К концу острого периода инсульта, афазия, по данным А.С. Кадыкова (2003), наблюдается у 35,9% больных; по данным В:М. Шкловского (2006), - более чем у 50 % больных.
Исходя, из изложенного, понятно, что нейропсихологическое обследование, являющееся частью концепции афазии А.Р. Лурия (1962), представляется одним из важнейших разделов постинсультной диагностики в целом. Существуют его различные модификации, в частности модификация
В.М. Шкловского и Т.Г. Визель (1985). Речевые шкалы нейропсихологических методик содержат различные приемы обследования речевой функции и способы интерпретации их результатов, поэтому имеют прямое отношение к логопедическому направлению работы с больными.
Несмотря- на методологическую и содержательную ценность положений современной афазиологии, представляется уместным констатировать, что специфика работы с больными в острой стадии заболевания не раскрыта в них в полной мере. Имеющиеся логопедические методики не рассчитаны на острый период заболевания. Из этого вытекает, что дальнейшие исследования, охватывающие именно этот период, являются крайне актуальными. Это и явилось отправной точкой для' проведения нами специального собственного исследования, основной раздел которого составляет поиск форм и методов восстановительной работы, адекватных острой постинсультной стадии.
Такая постановка проблемы соответствует основным принципам концепции нейрореабилитации больных с афазией, разработанной экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в которой представлена' система мероприятии, направленных на быстрое и максимально полное восстановление физического, психологического, социального, включая речевой, статус больного. Для этого, в свою очередь, необходимо включение в структуру нейрореабилитации собственно медицинского, психологического, и что особенно важно в контексте настоящей работы, педагогического аспектов. Педагогическое вмешательство связано с тем, что в качестве последствий инсульта выступают афазии и дизартрии, нередко выраженные в крайне тяжелой форме. Специализированная, и конкретно логопедическая помощь больным с этими нарушениями, составляет одно из основных направлений нейрореабилитации. От того, насколько своевременно и грамотно будет проведена логопедическая работа, зависит конечный реабилитационный эффект. Объясняется это, прежде всего тем, что логопедическая помощь входит в комплекс мероприятий по созданию особых условий для выхаживания больных с нарушениями речи и других ВПФ, способствует возвращению пациента к активной жизни.
В концепции нейрореабилитации, разработанной в Центре патологии речи под руководством акад. РАО .В.М.Шкловского, указывается, что высокая эффективность нейрореабилитации в целом может быть достигнута лишь при соблюдении ряда условий: 1) максимально раннее начало проведения реабилитационных мероприятий; 2) их непрерывность; 3) интенсивность; 4) оптимальная длительность; 5) комплексность медико- психолого-педагогического реабилитационного процесса; 6) дифференциальная и синдромальная нейропсихологическая диагностика нарушений высших психических функций; 7) адекватное, дифференцированное применение программ восстановительного, логопедического обучения, соответствующих определенной форме и этапу заболевания; 8) систематический контроль за соматическим, неврологическим, психическим и психологическим состоянием больного, функций мозговых структур и высших психических функций; 9) прогноз целесообразности применения тех или иных форм нейрореабилитации; 10) решение социально-психологических, социально-бытовых и трудовых проблем; 11) включение в реабилитационный процесс членов семьи на всех этапах заболевания; 12) решение проблем поддержки.
Общепризнанным является то, что последствия перенесенного инсульта наиболее грубо выступают в острой стадии заболевания, для которой характерны изменения сознания, нарушение ориентации в действительности, размытость дефекта речевой и других ВПФ. Между тем, педагогический аспект помощи больным в остром периоде наименее освещен в литературе. Основное место уделяется резидуальной стадии, когда дефект приобретает определенные очертания, и появляются более четкие диагностические и восстановительные ориентиры.
Таким образом, имеются основания для констатации наличия противоречия между состоянием теоретических и практических разработок помощи больным с афазией в острый период заболевания и насущными потребностями практики.
На основании вышеизложенного нами определена научная проблема исследования: каковы особенностей состояния речевой и других высших психических функций у постинсультных больных на ранней стадии заболевания и определение оптимальных методов работы с постинсультными больными.
Решение этой проблемы необходимо для обеспечения психофизиологической базы восстановления имеющихся нарушений на последующих этапах.
Цель исследования: выявить особенности нарушений речевой функции, в острой постинсультной стадии, уточнить их место в целостном синдроме нарушений ВПФ, определить оптимальную систему восстановительного обучения изученных больных с использованием методов аудиовизуальной и других видов сенсорной стимуляции.
Задачи исследования: 1.Изучить литературу по афазиологии, постинсультной периодизации, методам нейропсихологической диагностики и восстановительного обучения в раннем постинсультном периоде.
2. Уточнить специфику афазии; имеющей место в острой стадии заболевания, использовав методы логопедического и нейропсихологического обследований:
2.1.Выделить у изучаемых больных формы афазии и уточнить их особенности.
2.2.0пределить состояние речевых навыков владения словом в зависимости от формы афазии.
Изучить состояние неречевых ВПФ на ранней стадии заболевания, выявить характер взаимосвязи неречевых и речевых ВПФ.
Разработать приемы коррекционного обучения больных в ранней постинсультной стадии, отвечающие специфике нарушения у них речи и других ВПФ:
4.1.Найти приемы восстановительного обучения, способствующие выводу больных из состояния загруженности сознания.
4.2.0пределить оптимальные периоды для- разных видов сенсорной стимуляции.
4.3. Осуществлять восстановительное обучение с установкой на осознание больным своего состояния и возможности положительных изменений в будущем и оценить его эффективность.
Объект исследования: нарушения речевой и других ВПФ у больных в остром постинсультном периоде и в процессе восстановительного обучения.
Предмет исследования: содержание и организация восстановительного обучения больных в остром периоде заболевания с использованием методов аудиовизуальной и других видов сенсорной стимуляции.
В соответствии с проблемой, объектом и целью исследования выдвигается гипотеза исследования: введение методов аудиовизуального и других видов сенсорной стимуляции на самых ранних этапах выхода больных из заболевания будет способствовать оптимизации восстановительного процесса и повысит его эффективность в целом.
Методологической основой исследования являются классические неврологические труды (П. Брока, К. Вернике), по общей психологии (Л.С. Выготский, А.Н. Леонтьев, Н.И. Жинкин и др.), нейропсихологии и восстановительному обучению (А.Р. Лурия, Э.С. Бейн, Л.С. Цветкова, В.М. Шкловский, Т.Г. Визель и др.).
Методы исследования: изучение речи и ВПФ постинсультных больных на ранней стадии заболевания проводилось логопедическими и неиропсихологическими методами, входящими в диагностическую систему А.Р. Лурия (включая её модификации), с последующим анализом, обработкой и обобщением полученных результатов. Проводилось ознакомление с методико-психологической документацией, осуществлялось наблюдение за поведением постинсультных больных во время занятий, при различных режимных моментах, велись беседы с больными и их родственниками. С целью восстановления нарушенных речевой и других ВПФ применялись обучающие методы, в том числе и оригинальные, разработанные в рамках настоящего исследования.
Организация исследования: Исследование осуществлялось в три этапа.
Первый этап - (2009 г.) включал подбор, изучение и анализ научной и методической литературы по проблеме исследования. Изучено состояние проблемы в теории с целью определения объекта, предмета, цели, задач и методов исследования. Формировалась научная гипотеза исследования. Формировалась научная гипотеза исследования. Разрабатывалась программа и исследовательская методика экспериментально-педагогической работы, позволяющая изучать особенности личности постинсультных больных.
Второй этап - (2009-2010гг.) был посвящен проведению констатирующего эксперимента, посредством разработанного комплекса логопедической и нейропсихологической диагностики. Был выполнен количественный и качественный анализ результатов исследования, проведено их сопоставление с результатами контрольного эксперимента.
Третий этап — (2010-2011гг.) был посвящен обучающему эксперименту. В его рамках проанализированы и систематизированы экспериментальные данные по восстановительному обучению пациентов с афазией в остром периоде. На этом этапе апробированы теоретические положения и гипотезы исследования, осуществлено оформление диссертационной работы, сформулированы общие выводы.
База исследования. Исследование осуществлялось на базе сосудистого неврологического отделения для лечения больных с нарушениями мозгового кровообращения ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России.
Научная новизна исследования: уточнены формы и методы нейропсихологического и логопедического обследования больных в острой постинсультной стадии; определены нейропсихологические и педагогические критерии выбора методов восстановления речевых и неречевых ВПФ у больных в ранней постинсультной стадии; - научно обоснованы основные задачи коррекционно-педагогической реабилитации больных в ранней постинсультной стадии; определены дифференцированные психолого-педагогические пути вывода больных из состояния загруженности сознания, состоящие в применении полисенсорной стимуляции, возможной при условии неосознанного участия больных в восстановительной работе с ними; уточнено содержание и стимулирующая роль методов аудиовизуальной стимуляции для восстановления важнейшего из речевых навыков - навыка владения словом, показана их адекватность постинсультному этапу заболевания, следующему за выходом больных из состояния загруженности сознания.
Теоретическая значимость исследования: - расширены имеющиеся теоретические представления о специфике навыков владения, словом как полимодальным интегративным единством и специфике их распада при афазии; - уточнено соотношение нарушений речевых и неречевых ВПФ у больных в ранней постинсультной стадии; - определены теоретические предпочтения методов невербальной и вербальной стимуляции для острой постинсультной стадии; показана возможность достижения положительной динамики восстановления нарушенных функций в острой постинсультной стадии при соблюдении необходимой последовательности используемых методов; обосновано интегрированное использование логопедических и коррекционно-психолого-педагогических технологий в процессе ранней реабилитации больных с использованием аудиовизуальной и других видов стимуляции.
Практическая значимость исследования для логопедии и афазиологии состоит в разработке основных направлений и методов коррекционно-логопедической работы для нейрореабилитации больных, в ранней постинсультной стадии. Обоснована первостепенность задачи возвращения навыка владения словом. Показана продуктивность методов невербальной (полисенсорной) и вербальной" (аудиовизуальной) стимуляции. Предложены приемы отбора фонетического, лексического и другого дидактического материала, для использования их в учебных заданиях. Для повышения эффективности реабилитационного процесса разработаны методические рекомендации, которые могут найти применение в практике коррекционно-педагогической работы с постинсультными больными. Материалы исследования могут быть использованы: - для обследования больных с афазией в медицинских стационарах, логопедических кабинетах поликлиник, а при незначительной модификации в рамках коррекционного обучения детей с патологией речи и других ВПФ; - родственниками больных в острой стадии инсульта; - в учебном процессе педагогических ВУЗов в курсе лабораторных, семинарских занятий по проблеме афазии; - в дальнейших научных изысканиях, направленных на изучение афазии. Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечивается всесторонним анализом проблемы реабилитации больных с афазией в психолого-педагогическом, медицинском, нейропсихологическом аспектах, организацией экспериментального изучения в строгом соответствии с целью, задачами и условиями организации научного исследования; качественным и количественным анализом полученных данных, выбором адекватных методов оценки, статистической обработки полученных результатов; личным участием автора, имеющего длительный практический опыт работы с названной категорией пациентов.
На защиту выносятся следующие положения: 1. Нарушения речевой и других ВПФ в остром периоде инсульта имеют специфику, определяющую их отличия от аналогичных расстройств в резидуальной стадии заболевания, чем и продиктована необходимость модификации комплексного нейропсихологического и логопедического обследования и введение специальных уточнений приемов диагностики.
Для успешной реабилитации больных в острой стадии заболевания необходимы, особые меры по выводу их из состояния загруженности сознания, дезориентации в ситуации, эмоционального уплощения; специальная работа по устранению различных видов агнозий и апраксии; реконструкция навыка владения словом как интеграционным единством, обеспечивающим способность его восприятия и воспроизведения.
Коррекционно-логопедическая работа по реабилитации постинсультных больных в остром периоде с использованием полимодальной сенсорной, в первую очередь, аудиовизуальной стимуляции, облегчает задачу реконструкции базисных для речевой неречевых функций, способствует выработке необходимых ассоциативных связей между отдельными звеньями распавшихся навыков, обеспечивает оптимальную эффективность реабилитации в целом.
Апробация результатов исследования. Основные положения и результаты, полученные в ходе исследования, были доложены и обсуждены на заседании кафедры логопедии Mil У им. М.А. Шолохова (2009); на Международной конференции, посвященной памяти А.Р. Лурия (2009); на заседании кафедры патологии речи НОУ Института дефектологии и медицинской психологии; материалы диссертации использовались при подготовке и проведении лекционных и семинарских занятий со студентами дефектологического факультета Mil У им. М.А. Шолохова; на научно-практических конференциях для специалистов, работающих в области патологии речи на базе ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России (2009,2010,2011); на Российской научно-практической конференции г. Иркутске (2011); на Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы обучения и воспитания лиц с ограниченными возможностями здоровья» МГГУ им. М.А. Шолохова (2011).
Внедрение. Разработанные автором рекомендации диагностики и методы коррекционно-логопедической работы для реабилитации больных с афазией в ранней постинсультной стадии с использованием аудиовизуальной стимуляции внедрены в практику сосудистого неврологического отделения для лечения больных с нарушениями мозгового кровообращения ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 199 источников, из них 23 на иностранном языке. Работа содержит 132 страницы машинописного текста.
Основное содержание диссертационной работы.
Во введении обосновывается актуальность темы исследования, определяется проблема, цель, объект и предмет исследования, формируется гипотеза и задачи исследования, раскрываются научная новизна, теоретическая и практическая значимость излагаются положения, выносимые на защиту, и внедрение.
В первой главе рассматриваются научные направления исследований в области проблем афазии, восстановительного обучения. Приводятся данные разных авторов, относящиеся к тематике диссертационного исследования. Дается краткая справка из истории афазиологии: открытия П. Брока (моторная афазия), К. Вернике (сенсорная афазия). Описаны основные функциональные роли различных отделов мозга: модально-специфических отделов коры, подкорки и др. Дана характеристика речевой и других ВПФ -- гнозиса, праксиса, речи, мышления, памяти, внимания. Описана классификация афазий по А.Р. Лурия, ее принципы и клинические проявления отдельных форм.
Приведено краткое освещение лингвистической и нейропсихологической специфики фонологической и лексической систем языка, нарушения которых особенно актуально в острой постинсультной стадии и в наибольшей мере определяют необходимость аудиовизуальной стимуляции. Отмечается, что эта работа разработана применительно к резидуальной стадии заболевания более объемно и детально, чем к острой. Подчеркивается, что сама возможность восстановления, нарушенных ВПФ основана на идее компенсации, представленной прямыми и обходными методами, а также то, что прямые методы наиболее значимы в остром периоде заболевания, и обходные, более актуальные в резидуальной стадии. К прямым методам в первую очередь принято относить те, которые стимулируют восстановление аудиовизуальных и других пострадавших функций. Признано, что наибольшая их эффективность имеет место, если они используются на 3-4 -ой неделе заболевания (А.С. Кадыков, 2003).
Во второй главе, посвященной описанию констатирующего эксперимента, дается характеристика изучаемых постинсультных больных, определяется содержание основных этапов исследования, описываются методы констатирующего экспериментального исследования, способы обработки полученных результатов исследования, а также основные полученные результаты. В частности, описывается состояние их сознания, ориентации в окружающем, эмоционального реагирования, внимания, выносливости. Рассматриваются нарушения неиропсихологического статуса постинсультных больных, а также нарушения речевой функции. Подчеркивается ведущее место в острой стадии заболевания сенсо-моторных расстройств речи, в особенности нарушений слухового восприятия на разных уровнях его мозговой организации — гностико-праксическом и смысловом.
В третьей главе обосновывается использованная система восстановительной работы с больными, критерии дифференцированного подхода в процессе аудиовизуального и других видов сенсорной стимуляции, а также коррекционной работы в целом. Описываются достигнутые результаты. Приводятся и экспериментально обосновываются психолого-педагогические рекомендации для реабилитации больных в ранней постинсультной стадии.
В заключении обобщаются и анализируются основные результаты теоретического и экспериментального исследования, формируются выводы.
Публикации. По теме диссертационной работы опубликованы 7 статей общим объёмом свыше 3,2 печатного листа.
Высшие психические функции и их мозговая организация
Благодаря классическим исследованиям и последующим разработкам представление о коре мозга как модально-специфическом, полирецепторном пространстве укрепилось окончательно. Установлено также, что все модально-специфические участки связаны между собой в зрелом мозге ассоциативными связями.
Высокий уровень развития научной-мысли обусловил выделение двух основных уровней мозговой организации высшей психической деятельности человека - гностико-праксического и символического. В рамках речевой функции первый представлен речевым слуховым ГНОЗИСОМ; и артикуляционным праксисом, а второй - языковой деятельностью, т.е. способностью пользоваться правилами языка в соответствии с принятыми в нем нормами. Они ведут свое начало преимущественно от слухового и зрительного анализаторов; Нельзя недооценивать при этом и значение разнообразных обонятельных, вкусовых, слуховых и зрительных ощущений. Они играют незаменимую пусковую роль для. развития более сложных, надстроечных, функций, которые образуют соответствующую модальность. Гнозис и его виды
Виды гнозиса соответствуют имеющимся у человека рецепторам -периферическим частям анализаторов. Этим определяется степень значимости каждого их них. Для современного человека наиболее актуальны - зрительный и слуховой гнозис. В рамках зрительного, в свою очередь, выделяются следующие виды гнозиса: предметный; цветовой; лицевой; симультанный. Наиболее важным для нас, в связи с тематикой настоящего исследования, является слуховой гнозис. Он характеризуется необходимостью восприятия последовательности стимулов, протекающих во времени. Такое восприятие обозначается как сукцессивное. Следовательно, слуховые сигналы требуют сукцессивного анализа и синтеза последовательно поступающих акустических раздражителей. Это отличает его от тактильного и зрительного гнозиса, организованных не во времени, а в пространстве. Пространственные стимулы воспринимаются не последовательно (сукцессивно), а одномоментно. Одномоментное восприятие обозначается как симультанное. В силу сукцессивности овладение слуховым гнозисом требует умения раздельного (дискретного) «отслеживания» элементов ряда. Восприятие какого-либо из фрагментов слуховой информации не обеспечивает ее понимания в целом. В связи с этим важно, чтобы в ранний период онтогенеза ребенок приобрел способность прослеживать различные следующие друг за другом цепочки слуховых стимулов, например, мелодий, слов. Единый слуховой анализатор включает две функциональные системы: а) восприятие речевых звуков и б) восприятие неречевых звуков. Важно учитывать, что слуховое восприятие, как и другие высшие формы гнозиса, является активным процессом, включающим в свой состав и моторные компоненты (имитация и пропевание — для освоения неречевых шумов и развития музыкального слуха; проговаривание - для развития речевого слуха). Наиболее важное для человека речевое слуховое восприятие организованно в фонематическую систему, формируемую в системе данного языка. Фонема (единица речевого акустического восприятия) является основной смыслоразличительной единицей речи. Праксис и его виды Гностические функции, в свою очередь, служат базисными для овладения связанными с ними действиями, т.е. различными видами праксиса. Термин праксис обозначает практическое предметное действие. Учение о праксисе и его нарушениях - апраксии - было создано немецким неврологом К. Liepmann, который развил и уточнил положения, выдвинутые еще неврологом К. Wernice, впервые описавшим моторную афазшо и введшим ее в науку. К. Liepmann подчеркивал, что праксис - это система произвольных действий. Нарушение способности воспроизводить эти действия носит название апраксии. Принципиально важно, что больные с апраксией теряют способность выполнять движения и действия именно произвольно. Непроизвольно эти же действия могут быть легко выполнены. А.Р. Лурия, основываясь на учении К. Liepmann о праксисе и апраксии, существенным образом развил его. Он разделил все праксические действия на кинестетические (чувствительные) и кинетические (двигательные), постулируя, таким образом, наличие двух видов праксиса — кинестетического и кинетического. Кинестетический праксис А.Р. Лурия обозначил как афферентный, а кинетический - как эфферентный. Это уточнило понимание праксиса как ВПФ и апраксии, так и его патологии. Таким образом, один вид праксиса: а) кинестетический по способу приобретения и использования, б) афферентный по направленности нервных импульсов. Второй вид праксиса: а) кинетический по способу приобретения и использования, б) эфферентный по направленности нервных импульсов. В учении А.Р. Лурия о праксисе и апраксии, для нас наиболее важным является подчеркивание этих видов деятельности как предметных и произвольных. Кроме того, принципиальными являются возрастные рамки формирования праксиса. Он относится к числу ранних приобретений,а следовательно упроченных в памяти. Именно эти его свойства определяют выбор методов восстановительной работы с больными с афазией в острый период заболевания, когда делается расчет на следовую память. Особое место занимает среди праксических функций пальцевый праксис, над которым потом надстраивается калькулическая функция. Еще более сложным, чем пальцевый, является оралный праксис. Он формируется на основе менее предметных, а следовательно более абстрактных действий. К движениям оралного праксиса относится умение по заданию подуть, поцокать, пощелкать языком, надуть щеки и пр. Наиболее сложный из всех видов праксиса - артикуляционный, т.е. способность произносить звуки речи и их серии (слова). Это обусловлено тем, что предмет, служащий основой для артикуляционной позы звука речи, является условным. Афферентный артикуляционный праксис — это способность воспроизводить изолированные звуки речи, их артикуляционные уклады (позы), которые часто называют также речевыми кинестезиями или артикулемами. Эфферентный артикуляционный праксис - это способность произносить серии звуков речи. Эфферентный артикуляционный праксис принципиально отличается от афферентного тем, что требует умения совершать переключения с одной артикуляционной позы на другую. Эти переключения сложны по способу исполнения. Они предполагают овладение вставными фрагментами артикуляционных действий - коартикуляциями. Они представляют собой «связки» между отдельными артикуляционными позами. Без коартикуляций слово произнести невозможно, даже если каждый звук, входящий в него, доступен для воспроизведения.
Модально-неспецифические ВПФ составляют план символических (абстрактных) психических действий. К единицам таких действий относятся геометрические фигуры, буквы, цифры, а также условные обозначения, используемые в правилах дорожного движения, языках международной коммуникации, математике, физике, химии, музыке, секретных шифровках и т.д.
Нейролингвистическое направление в изучении афазии
При динамической афазии имеет место поражение мозга в заднелобных, а именно премоторных, отделах левого полушария.
Эта форма афазии, по результатам ее нейролингвистического изучения Т.В. Ахутиной [6], имеет два основных варианта. При первом варианте первично распадается «деятельность программирования», и больные пользуются в основном готовыми речевыми штампами, не требующими специальной внутриречевой программы. При втором варианте в речи больных отмечается экспрессивный аграмматизм, наиболее грубо проявляющегося в виде отсутствия или крайней обедненности грамматического оформления высказывания — «телеграфном стиле». В обоих вариантах произносительные трудности не значимы. Важным является то, что при обеих случаях имеют место речевая инактивность, спонтанность.
Спонтанная речь при грубой степени выраженности динамической афазии отсутствует, за исключением отдельных упроченных в прежней речевой практике штампов разговорного характера. Больные постоянно нуждаются в стимулировании к речи извне. Спонтанная речь больных при грубой степени выраженности динамической афазии состоит из отдельных слов, реже коротких фраз, однообразных по синтаксической структуре. Характерно использование речевых штампов, как разговорных, так и профессиональных. Высказывание выглядит бедным, однообразным по интонированию. У больных с менее грубым речевым дефектом отмечается уменьшение знаменательных слов, и возрастание числа модально-оценочных слов, служебных частей речи. В диалоге больные с грубой формой динамической афазии в состоянии лишь отвечать словами «да» или «нет», а также отдельными междометиями. Нарушена письменная речь, т.к. больные не имеют внутренней программы того, что надо писать. Чтение фраз с искажениями, вызванными персеверациями, приводящими к застреванию на отдельных словах. Иногда письмо отдельных букв и простых слов под диктовку. Артикуляционный праксис практически без нарушений. Могут иметь место в разных видах деятельности персеверации, проявляющиеся во всплывании фрагментов действия, спустя определенное время после его совершения. Больные затрудняются также в переключении с одного вида деятельности на другой и низкая речевая активность. В повторной речи более состоятельны, чем в остальных видах речевой деятельности, однако и в ней имеют место частые эхолалии. Просодический компонент изменен в сторону снижения выразительности, эмоциональной однозначности.
Таким образом, при динамической афазии нарушения понимания речи сводятся преимущественно к недостаточности функции слухового внимания и речевой активности. Осложняют его также расстройства речевой просодии и, следовательно, выпадение или ослабление одной из наиболее важной опор в дешифровке воспринятой на слух речи — интонирования. Основной задачей, отвечающей специфике расстройств понимания речи является здесь концентрация слухового внимания больного, достигаемая с помощью наушников, способствующих переведению акта слушания на рефлекторную основу. Кроме того, метод слуховой стимуляции стимулирует понимание интонационной выразительности речи.
Остальные формы афазии не столь актуальны для острой клиники афазий, так как другие больные не участвовали в нашем эксперименте, поэтому мы не останавливаемся на их характеристике. 1.6. Нейролингвистическое направление в изучении афазии Нейролингвистическое изучение афазии было начато английским неврологом Н. Head (1934), который выдвинул положение, ставшее центральным и для современной нейролингвистики. Он указал на то, что афазию нельзя сводить к расстройствам речи психофизиологического уровня. Н. Head считал, что она является непосредственным следствием нарушения «символической формулировки и выражения». Он рассматривал афазию как прямую неспособность пользования средствами языка. На основании этого Н. Head предложил принципиально отличную от неврологической классификацию афазий. В нее вошли формы: 1. Вербальная афазия, при которой центральным является нарушение звукопроизношения, приводящее к страданию звуковая структура слова в целом, а также к словарному дефициту и нарушениям внутренней речи. О таких больных Н. Head писал: «Они не могут произносить звуки». 2. Номинативная афазия, состоящая в расстройстве пользования словами и понимания их: «Они не могут понимать слова». 3. Синтаксическая афазия, при которой нарушается фразовая речь, присутствует телеграфный стиль речи (бессвязность, аграматичность речи): Они не могут говорить предложения». 4. Семантическая афазия, при которой больные могут понимать смыслы отдельных слов, не могут понять смысл целостного оборота речи. По-существу, Н. Head первый показал значение нарушений языкового уровня речевой деятельности в общей структуре речевого дефекта. Эти взгляды Н. Head актуальны и для настоящего времени. Предложенные им простая и вместе с тем емкая формулировка («Они не могут...»), как нельзя более удобна для констатации речевых возможностей больных в острой стадии заболевания, когда синдром афазии еще не сформирован.
Нейролингвистический подход к восстановительному обучению
В рамках этого подхода мы следовали точке зрения Т.Г. Визель (2002, 2009), согласно которой упроченные речевые навыки подвергаются при афазии дезавтоматизации и становится представленными теми звеньями, которые были необходимыми в преморбиде для их приобретения. Эти упроченные навыки рассматриваются нами как системные единства, составленные соединением языковых и гностико-праксических средств вербализации мысли. Они выступают в зрелой речи в виде слов, словоформ, фраз и текстов. Они хранятся в памяти в виде «готовых» гештальтов и отличаются высокой степенью непроизвольности и прочности. Особенно ярко это выступает в острой стадии заболевания.
В результате дезинтеграции речевых навыков речь у больных либо отсутствует, либо появляются различного рода поиски и сбои. Это объясняется тем, что зрелые структуры мозга не обладают той пластичностью, которая обеспечила бы достаточную степень координированности отдельных звеньев между собой. Появляется необходимость в перестройках, приводящих к оптимальным в условиях афазии алгоритмам говорения.
Важно и то, что в рамках зрелой речевой функции взаимоотношения первично пострадавших и системно вовлеченных в речевой дефект уровней мозга как бы «обратны» тем, которые имеют место в период развития речи. Как отмечает ВІВ. Лебединский (1998), при нарушении иерархических координации между взаимодействующими системами мозга, участие которых в формировании психических функций необходимо на данной стадии онтогенеза, происходит перераспределение контроля со стороны разных мозговых уровней. В том случае, если страдают технические (фоновые) уровни, смысловые активизируются с тем, чтобы перекрыть имеющийся дефицит, а свои собственные задачи он решает ослаблено. В результате возникают те или иные задержки развития. В рамках же распавшейся функции эти перестройки, хоть и определяются уровнем поражения мозга, однако основная компенсаторная роль принадлежит не смысловому (хотя и его активизация имеет немаловажное значение), а более низким по иерархии: а) гностико-праксическому; б) тому, на котором храниться накопленный речевой опыт в виде упроченных навыков.
Дезавтоматизация речевых навыков может проявляться в виде распада: а) речевых средств как жестких единств; б) типовых упроченных моделей, по которым строится высказывание; в) способности к парадигматическому и синтагматическому оперированию языковыми средствами, накладываемыми на эти модели, а также к выбору нужной типовой модели, и объединению ее с другими. При этом самые жесткие речевые автоматизмы, а также модальностная (личностно-ориентированная) речь может сохраняться. Очевидно, то же имел в виду Н. Jackson, предпочитая говорить не об афазии, а о расстройствах "выражения" и указывая, что они — это, прежде всего потеря привычного способа говорить.
Близкой к нашим взглядам на то, что афазия представляет собой дезавтоматизацию разных речевых навыков и дезинтеграцию на звенья, благодаря которым они были освоены, является также точка зрения К. Liepmarm о том, что только при тотальной афазии больные теряют все виды речевой деятельности, а при других формах их речь подвергается дезинтеграции и ее отдельные компоненты нарушаются по-разному и в разной степени. Следовательно, с нейролингвистической точки зрения афазия расстройство и не языкового и не гностико-праксического уровней. Это результат поражения тех зон мозга, . которые приобретают в речевом онтогенезе способность реализовывать речевые навыки как языковое и гностико-праксическое единство.
Речевые навыки, относящиеся к разным сторонам речевой деятельности имеют свою языковую специфику и особенности мозговой организации. Основной единицей рассмотрения в нашем исследовании является слово, . составляющее ядро фонологической и лексической систем языка. Слово, в свою очередь, состоит из фонем. В каждом звуке речи содержится набор дискретных акустических признаков звуков речи и определенные у них играют фонематическую роль. Фонемы организованы в бинарные противопоставления (глухость-звонкость, твердость-мягкость, огубленность- неогубленность, закрытость - открытость, долгота -короткость и т.д.). В литературе такие парные конструкции нередко обозначаются как оппозиционные фонемы. Р. Якобсон (1985) указывает, что они вырабатываются в языке с учетом необходимых признаков звуков речи, систематизирует и классифицирует их в соответствии со своими "нуждами". В русском языке он насчитывает 11 таких признаков. Выражение смысла в звуке, т.е. в слове, делает его «означающим», т.е. тем, благодаря чему различаются предметы, являющиеся «означаемым». Необходимо учитывать и то, что в слове фонемы объединяются в звуковые последовательности, следовательно? для понимания смысла слова важны и особенности сочетания фонем друг с другом. Наиболее легкими для понимания являются те варианты соединения фонем, которые содержат в себе минимальную опасность смешения звуковых рядов (слов) друг с другом: СГ (согласная -гласная), ГС, СГС, ССГ.
В литературе имеются указания и на раннюю зависимость звукового кода языка от жестовой системы и пальцевого праксиса. Л. Брюль сообщает, что примитивные языки содержат объемный пласт жестовой (пальцевой) системы коммуникации. Об этом же пишет В.В. Иванов, сообщающий, например, что «индейцы умеют думать руками». Появление на этой базе способности к членораздельному артикулированию связывается некоторыми авторами с началом становления звуковой речи вообще (В.В. Бунак, 1966). Первые слова ребенка составляют «означающее» единичных предметов (мама - это только моя мама, киска - только моя киска) а затем они становятся представителями класса предметов: мама - все мамы, киска-все кошки).
Лексическую систему языка принято определять как словарный состав, систематизированный в соответствии с выработанными человечеством представлениями о классификации предметов и явлений окружающего мира. Он, в свою очередь, базируется на фонологической способности, т.к. слово-номинация (основная единица лексического кода языка) не имеет выражения вне его звуковой оболочки. Кроме того, слово формировалось на базе предмета, а именно представления об его обобщенном зрительном образе (С.Д. Кацнельсон, 1972).
Организация восстановительной работы
Восстановительное обучение с использованием методов невербальной и вербальной стимуляции проводилось со всеми больными (за исключением умерших - 3 человека, тех, которым эти занятия не были показаны, вследствие активности у них спонтанных компенсаторных процессов, обеспечивших значительное восстановление речевой функции - 2 пациента -и 1-го больного, переведенного в отделение нейрохирургии). Таким образом, экспериментальную группу в обучающем эксперименте составили 70 человек.
Невербальная стимуляция предшествовала вербальной и была рассчитана на вывод больных из состояния загруженности, вербальная стимуляция — на восстановление способности понимать речь и давать спонтанные речевые реакции на ситуацию общения. В качестве контрольной группы использовались больные, проходящие лечение в отделении сосудистого неврологического отделения для лечения больных с нарушениями мозгового кровообращения ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России ранее, до проведения настоящего эксперимента. Их было 30 чел. Показатели по динамике восстановления речевой и других ВПФ у этих больных брались из записей в истории болезни протоколов занятий и дневниковых записей логопеда. Контрольная группа привлекалась на этапе вербальной стимуляции для сопоставления особенностей динамики восстановления способности к пониманию речи при условии, что специальный метод слуховой стимуляции по отношению к ним не использовался. Проводилось сопоставление показателей восстановления речевой функции в экспериментальной и контрольной группах. Цель обучающего эксперимента: апробация разработанной системы восстановительного обучения больных в остром постинсультном периоде, включающей реномированные и оригинальные авторские методы работы. Задачи: 1. Проводить регулярные занятия с больными, начиная на 2-3-й день после поступления их в стационар. 2. Соблюдать этапность, применяемых методов работы, реализуя их психотерапевтическую направленность. 3. Тщательно фиксировать качественные и количественные показатели динамики восстановления неречевых и речевой ВПФ. 4. Провести анализ эффективности восстановления у больных нарушенных ВПФ, сопоставив их с данными контрольной группы больных, с которыми методы сенсорной стимуляции не применялись как специальное направление работы, и тем самым оценить эффективность разработанной методики восстановительного обучения больных в острой постинсультной стадии. 5. Провести наблюдение за тем, появляются ли системные изменения функций мышления, памяти, внимания, личностных параметров больных в зависимости от улучшений во владении неречевыми и речевыми навыками. Занятия проводились индивидуально в течение 45 дней (срок госпитализации). Продолжительность занятия колебалась от 15-20 до 45 мин. Слуховая стимуляция занимала 2\3 общей продолжительности занятия. Этапы обучения выделялись условно. Каждый составлял по 7 дней.
На 1-м этапе проводилась работа по межанализаторной стимуляции больных для вывода их из состояния загруженности сознания, укрепления эмоционально-волевой сферы и выносливости. На 2-м этапе ставилась задача вовлечения больного в речевую деятельность. На 3-м этапе закреплялись полученные речевые реакции:
В связи с этим первый этап занятий с ними был особым, направленным на подготовку к восстановительному обучению. При условии, что больной выходил из состояния загруженности, с ним проводились занятия по сокращенной схеме.
Для 70-ти человек экспериментальной группы, а также 30 человек контрольной, наиболее актуальным было восстановление понимания речи, включая невербальные компоненты соответствующих языковых кодов.
В случае работы по выводу больных из состояния загруженности, активизации их поведения, вовлечение их в акты неречевой и речевой коммуникации, по расширению объема памяти, и в случае работы по восстановлению собственно речевой функции основным был метод сенсорной стимуляции, а в его рамках наиболее употребляемым являлся метод аудиовизуальной стимуляции.
Проведем свои соображения по поводу необходимости и специфики аудиовизуальной и других видах стимуляции в острой постинсультной стадии, исходя из изложенных выше представлений о моторной, сенсорной и динамической афазии, которые наиболее часто встречаются в практике острой клиники.
