Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современное состояние проблем афазиологнн (на основании анализа литературы)
1.1. Нейропсихологическое изучение афазии 12
1.2. Нейролингвистическое направление в изучении афазии н проблема ее атипичных форм. 18
1.3. Психолннгвистическое направление в изучении уровней восприятия и воспроизведения речи и их значение для изучения атипичных афазий. 23
1.4. Проблема восстановительного обучения при афазии. 29
Глава II Изучение особенностей нарушения речи у больных с атипичными формами афазии (констатирующий эксперимент)
2.1. Выявление атипичных форм моторной и сенсорной афазии
2.1.1. Материал и методы исследования. 35
2.1.2. Результаты исследования. 45
2.2. Особенности атипичных форм моторной эфферентной и сенсорной афазии в остром и подостром периодах заболевания. 53
Глава III. Восстановительное обучение больных с атипичными формами афазии в остром и подостром периодах заболевания (обучающий эксперимент )
3.1. Организация восстановительного обучения больных с атипичными формами афазии ...72
3.2. Восстановительное обучение больных с атипичной формой моторной эфферентной афазии. 78
3.3. Восстановительное обучение больных с атипичной формой сенсорной афазии. '. 115
3.4; Анализ результатов восстановительной работы. 137
Заключение. 162
Выводы. 164
Библиография... 166
Приложения. 179
- Нейропсихологическое изучение афазии
- Нейролингвистическое направление в изучении афазии н проблема ее атипичных форм.
- Выявление атипичных форм моторной и сенсорной афазии
- Организация восстановительного обучения больных с атипичными формами афазии
Введение к работе
Наиболее частыми последствиями инсульта, черепно-мозговой травмы, нейрохирургического вмешательства и др. (примерно в 40-50% от общего числа больных) являются нарушения речевой функции. Они проявляются в форме афазий и дизартрии, которые нередко сочетаются с патологией других высших психических функций (различными видами агнозий и апраксий), гемипарезами и психическими расстройствами. Последние связаны либо непосредственно с очаговой или общемозговой патологией; либо являются реакцией на дефект, то есть на резко изменившийся социальный статус и положение в семье. По выходе из острого состояния больной начинает оценивать свое положение: невозможность речевого общения, социально-бытовую некомпетентность, ограничение самостоятельного передвижения и, наконец, неверие в возможность возвращения к труду. Все это приводит к появлению депрессий, тяжелых невротических состояний, суицидальных мыслей и к целому ряду других психических расстройств, которые и являются причиной социальной депривации.
Согласно мировой статистике, в настоящее время отмечается стремительная тенденция к увеличению числа больных инсультом, а также к их «омоложению». По данным ВОЗ, 30% больных составляют лица трудоспособного возраста (соотношение мужчин и женщин 3:1). Криминогенная обстановка в стране, участие российских граждан в войнах в Афганистане, Армении, Азербайджане, Туркменистане, Молдове, Грузии, Чечне значительно увеличивают число больных с последствиями черепно-мозговой травмы. 75-80% больных, переживших инсульт или получивших тяжелую черепно-мозговую травму, полностью утрачивают профессиональные навыки и трудоспособность. В результате нарушения речи и расстройств двигательной сферы больные переводятся на инвалидность I или II группы без права работы. При этом важнейшим фактором при определении степени инвалидности являются именно нарушения речи.
Проблема афазии достаточно полно разработана, включая раздел восстановительного обучения. Классиками неврологии (Р.Вгоса, К.Wernice и др.), затем выдающимся нейропсихологом современности А.Р.Лурия и его последователями (Е.Д.Хомская, Л.С.Цветкова, В.М.Шкловский, Т.В.Ахутина, Ж.М.Глозман, Т.Г.Визель и др.) выработана методология и инструментарий изучения и преодоления данного вида патологии речи. Большой вклад внесен также исследователями и практиками (В.К.Орфинская, В.М.Коган, В.В.Оппель, М.К. Бурлакова, М.Критчли, И.М.Тонконогий и др.).
Несмотря на фундаментальную методологическую основу афазиологии, а также значительный арсенал восстановительных методик, некоторые ее аспекты остаются изученными недостаточно. К ним относится, в частности, проблема атипичных афазий, не соответствующих известным, описанным в литературе ее формам, и, главное, специфические особенности восстановительной работы по их преодолению. Внимание к атипичным афазиям в последнее время существенно возросло, что следует из недавно защищенной по этой проблеме докторской диссертации Т.Г.Визель (2002). Наша работа выполнена в русле этого направления афазиологии. При этом исследование Т.Г.Визель охватывает особенности атипичных афазий и восстановительного обучения относительно к больным, находящимся на резидуальном этапе заболевания, а в нашей работе предметом специального внимания является клинический и восстановительные аспекты острого и подострого периодов заболевания. При постановке проблемы исследования мы рассчитывали на то, что, благодаря выполненным нами экспериментам, проблема преодоления речевого дефекта при атипичных формах афазии приобретет большую системность и полноту освещения.
Таким образом, недостаточное внимание к атипичным формам афазии и особенностям их преодоления обусловливает актуальность дальнейшего совершенствования комплексной специализированной помощи этому контингенту больных, а именно привнесение дополнительных данных, связанных с методами компенсации утраченных функций и результатами их применения.
Проблема исследования — 1. Каковы отличительные черты эфферентной моторной и сенсорной афазий, при которых структура речевого дефекта не совпадает с классической? 2. Каковы наиболее эффективные формы работы с этими больными?
Цель исследования - разработка системы дифференцированных методов восстановительного обучения больных с атипичными формами афазии в остром и подостром периодах заболевания.
Объект исследования — особенности нарушений речи, не характерные для классических афазических синдромов; предмет исследования — содержание и организация восстановительного обучения изучаемых больных.
В основу исследования положена гипотеза о том, что в работе с больными с атипичными формами афазии (как моторными, так и сенсорными), находящимися в остром и подостром периодах заболевания, необходимы особые прямые методы восстановительного обучения, отличные от методов работы при классических афазиях. Обосновать способность этих методов оживлять следовую память больного, а также интегрировать распавшиеся речевые навыки не только на уровне высоко автоматизированных речевых рядов, но и в рамках упроченного словаря и коммуникативного высказывания.
В соответствии с целью, предметом, объектом и гипотезой в исследовании ставятся следующие задачи:
1. Охарактеризовать состояние актуальных проблем афазиологии и восстановительного обучения по нейропсихологическим, нейролингвистическим, лингвистическим, психолингвистическим и логопедическим литературным источникам.
2. Провести нейропсихологическое изучение больных с моторной эфферентной и сенсорной афазией в острый и подострый периоды заболевания.
3. Выявить больных с атипичной афазией и определить характеризующие их особенности.
4. Научно обосновать выбор наиболее эффективных методов восстановительного обучения больных с атипичными формами афазии, ; систематизировать и адаптировать их применительно к острому и подострому периодам заболевания.
5. Апробировать и оценить предложенные методики в логопедической работе с больными с атипичными афазиями в остром и подостром периодах заболевания.
Методологическую основу исследования составили фундаментальные труды в области афазиологии (P.Broca; K.Wernice, А.Р. Лурия и его школа), нейролингвистики (Т.В.Ахутина, А.А.Леонтьев, RJackobson и др.) психолингвистики (Т.Г.Визель, Н.И.Жинкин, И.А.Зимняя, В.П.Зинченко, N.ChomsKy, и др.). Эти представления о теории речевой деятельности, особенностях ее нарушения и восстановления явились базисными при выполнении диссертации.
В соответствии с поставленными целью и задачами в работе использовались следующие методы исследования:
• теоретический анализ и обобщение литературы по теме исследования;
• метод обобщения накопленного опыта в области изучаемой проблемы;
• метод беседы, изучение медицинской документации, наблюдение «острых» больных в динамике;
• нейропсихологический и нейролингвистический методы в констатирующем и обучающем экспериментах.
Полученные экспериментальные данные подвергались в ходе исследования количественному и качественному анализу.
База исследования. Исследование проводилось с 1996 по 2001 год в неврологическом стационаре МУЗ (Муниципального учреждения здравоохранения) «Вологодская городская больница №1». Изучались больные с острым нарушением мозгового кровообращения и последствиями черепно-мозговой травмы.
Научная новизна исследования. В результате проведенного исследования выявлено:
• наличие у больных с афазией в остром и подостром периодах заболевания атипичных речевых нарушений; доказано, что они не являются единичными и поэтому требуют к себе специального внимания;
• определены основные пути восстановительной работы с больными, имеющими атипичные формы моторной эфферентной и сенсорной афазии в острой стадии заболевания, выявлены закономерности динамики восстановления речевой функции у больных данной группы;
• проведен сопоставительный анализ результатов восстановительной работы у больных с атипичными и классическими формами афазии в остром и подостром периодах заболевания; доказано, что темпы регресса патологической симптоматики с атипичными афазиями быстрее, чем с классическими.
Теоретическая значимость. Научно обоснована эффективность прямых методов восстановительного обучения при атипичных формах афазии в остром и подостром периодах заболевания. Описанные особенности нарушений речевой функции у изученных больных уточняют диагностические критерии при афазии и могут служить ориентиром специалистам-афазиологам в постановке речевого диагноза и в разработке индивидуальных программ восстановительного обучения.
Практическая значимость. Использованные методы работы с больными позволяют на качественно ином уровне осуществлять специализированную помощь «острым» больным; предложенные конкретные формы работы с больными в остром периоде заболевания могут быть рекомендованы к использованию в логопедической практике; результаты исследования могут быть применены в преподавательской практике в рамках Вуза в лекционных и других видах занятий со студентами.
Достоверность и обоснованность результатов исследования
обеспечивается исходными методологическими позициями; системностью примененных методов исследования, адекватных его объекту, предмету, цели и задачам; выполнением автором экспериментальных исследований; динамическим изучением достаточного числа испытуемых; сочетанием количественных и качественных методов анализа при обработке материала; положительной динамикой восстановительной работы и эффективностью обучающего эксперимента.
Апробация и внедрение результатов исследования:
Материалы и результаты исследований докладывались на заседаниях кафедры логопедии МГОПУ им. М.А. Шолохова; Российской научно-практической конференции "Современные проблемы логопатологии" в Санкт-Петербурге, июнь 1999 года; научных и научно-практических конференциях Московского Центра патологии речи и нейрореабилитации (2001); на межвузовских конференциях молодых ученых в Череповецком государственном университете, январь 2000 и январь 2004 года.
Материалы диссертационной работы были использованы в преподавательской работе на циклах повышения квалификации в Вологодском институте развития образования, при чтении лекций и проведении семинаров со студентами отделения коррекционнои педагогики и специальной психологии института валеологии Череповецкого государственного университета.
Предлагаемые методики восстановительного обучения больных внедрены:
? В МУЗ «Вологодская городская больница №1»;
? в МУЗ «Поликлиника восстановительного лечения» г. Вологды;
? в Московском центре патологии речи и нейрореабилитации, руководимом действительным членом Российской академии образования, доктором психологических наук, профессором В.М.Шкловским;
в Московском институте дефектологии и медицинской психологии.
Основное содержание диссертации отражено в 5-й публикациях.
Положения, выносимые на защиту:
1. В клинической практике встречаются атипичные формы афазии не только у больных, находящихся в резидуальной стадии заболевания, но и в острой и подострой. Они не имеют полного соответствия с классическими формами, описанными А.Р.Лурия. Наиболее частыми являются атипичные формы моторной эфферентной и сенсорной афазий.
2. Наличие в острой и подострой стадиях заболевания атипичных форм афазии доказывает, что они носят первичный, а не вторичный характер, обусловленный компенсаторными перестройками на резидуальном этапе.
3. Основной речевой дефект при атипичной эфферентной моторной афазии в остром и подостром периодах заболевания проявляется в виде нарушений произносительной стороны спонтанной речи больных при первичной сохранности артикуляционного праксиса; у больных с атипичной сенсорной афазией — в нарушениях понимания речи, наличии отчуждения смысла слова при первичной сохранности речевого слухового гнозиса и фонематического слуха.
4. Модифицированные методы обучения обеспечивают более эффективное восстановление, чем традиционные. Наиболее продуктивными в работе с больными являются прямые методы обучения, заключающиеся в использовании средств невербальной коммуникации (СНК) и аудиовизуальной методики.
Организация исследования.
Экспериментальное исследование проводилось в три этапа:
I этап (1996-1997) - поисково-теоретический, который включал изучение и анализ литературы по афазии, восстановительному обучению, нейропсихологии, лингвистике, психолингвистике, неиролингвистике соответственно проблеме исследования.
II этап (1998-2001) - экспериментальный делился на два подэтапа:
на первом проводился констатирующий эксперимент по изучению 277 больных с моторной эфферентной и сенсорной афазиями с целью
отбора больных с формами этих афазий, не укладывающихся в существующие представления о структуре речевого дефекта при них;
на втором подэтапе проводился формирующий эксперимент, на котором систематизировались и адаптировались широко используемые в афазиологической практике методы восстановительного обучения для больных с атипичными афазиями. Оценивалась эффективность методов работы с отобранными больными. III этап (2002-2004) — обобщающий, на котором выполнялись обработка, анализ и обобщение результатов исследований, оформление диссертации.
Структура и объем исследования.
Диссертационная работа изложена на 178 страницах компьютерного набора, включает введение, 3 главы, заключение, выводы, 25 таблиц, 10 рисунков, список литературы, приложения.
Нейропсихологическое изучение афазии
Учение об афазии оформилось в отдельную область научного знания в 19 веке, хотя указания на потерю речи, обусловленную различными заболеваниями человека, можно датировать временем, относящимся к 3000 лет до нашей эры. Эти указания содержатся, в частности, в иероглифах, найденных в гробницах египетских фараонов.
В научной литературе первые описания афазии сделаны классиками неврологии Р.Вгоса, описавшим случай моторной афазии, и K.Wernice, описавшим случай сенсорной афазии. Р.Вгоса подчеркнул способность больного понимать речь при полной потере способности говорить. Последняя ограничивалась одним-единственным изречением «Тан-тан», названным Р.Вгоса «речевым эмболом». При этом мышление больного, по мнению Р.Вгоса, как явствовало из жестикуляции, было сохранено. Он понимал те слова и фразы, которые сам не мог ни говорить, ни- даже повторить. Жестикуляцией он показывал, что не все виды памяти им утеряны, а лишь память на устную и письменную речь. Как показала секция черепа скончавшегося пациента Р.Вгоса, очаг поражения у него был обширным. Он охватывал большую часть премоторной зоны левого полушария, часть постцентральной и распространялся вглубь вплоть до островка.
Пациент K.Weraice мог говорить сам, хотя и сбивчиво, но практически не понимал речь других людей. Очаг поражения охватывал у данного больного большую часть височной доли левого полушария.
Впоследствии к моторной и сенсорной афазии были добавлены и другие формы, отражавшие господствовавшее в то время представление о наличии в мозге множественных центров, в т.ч. и речевых. Была создана классификация афазий, явившаяся итогом неврологического подхода к изучению данного вида патологии речи. Ввиду значительной сложности и громоздкости она не получила широкого распространения, хотя отдельные формы афазии, например, проводниковая и амнестическая, хорошо известны клиницистам-афазиологам. Они нередко диагностируются ими, а поиски причин их развития и путей устранения, характерных для этих речевых расстройств, составляют важную задачу афазиологии.
Интерес к вопросу о локальных поражениях мозга, приводящих к расстройствам речи, в 60-е годы возрос во многих странах, в том числе и в Англии. В 1864 году известнейший английский ученый H.Jackson сделал свое первое сообщение на эту тему. В контексте нашего исследования важно указание H.Jackson на то, что ВПФ, включая речевую, имеют значительную протяженность в мозге по «вертикали», т.е. к их осуществлению имеют отношение как элементарные, так и самые высокие структуры мозга. Кроме того, он сделал наблюдение, что при очаговом поражении мозга функция практически никогда не исчезает целиком. Как правило, непроизвольные действия, имеющие к ней отношение, остаются сохранными. Это дало H.Jackson основание сделать знаменитое заключение о том, что локализовать симптом и локализовать поражение не одно и то же. Основные идеи Н. Jackson предвосхитили более поздние учения І об уровневом строении функций и процессах спонтанной компенсации, получившие развитие в трудах Н.А.Бернштейна (1947), показавшего их иерархическое строение на примере произвольных движений. Общепризнанно, однако, что учение НіА.Бернштейна, выходит далеко за рамки изучения движений, поскольку выделенные им 5 уровней мозговой организации произвольной деятельности человека охватывают и высшие психические функции. В частности, прямое отношение к их реализации имеют, по Н.А.Бернштейну, гностико-праксический и символический (языковой) уровни.
К проблеме афазии и апраксии проявил интерес М.И.Аствацатуров (1908). Он уточнил значение ряда клинических симптомов нарушения речи и определил их место в общей картине афазии. В частности, он считал, что моторные трудности - не следствие сенсорных расстройств, как полагали тогда противники локализационизма, например, Р.Магі; в их основе, как полагал М.И.Аствацатуров, лежат явления апраксии.
Значимым вкладом в историю афазиологии явились и труды М.Б.Кроля (1912), который привлек внимание научной общественности к различию между афазией и апраксией. Он придерживался мнения, что в основе афазии лежит словесная глухота, и вслед за Р.Магі утверждал, что интеллект у таких больных расстраивается, в то время как при апраксии он остается сохранным.
Интересны и труды, посвященные трудностям изучения патогенеза разных форм афазии. В частности, исходя из этого факта, М.С.Лебединский (1941) высказывал определенные суждения о взаимоотношении правого и левого полушарий мозга. Чем выше и сложнее исторически возникшая деятельность, считал он, тем большая вероятность того, что она осуществляется за счет обеих гемисфер, и, напротив, чем она проще, тем вероятнее, что к ее реализации способно какое-либо одно полушарие мозга. Он указал также на то, что наиболее автоматизированные навыки осуществляются за счет правого полушария. Отметил он и индивидуальные различия в полушарной организации мозговой деятельности.
Нейролингвистическое направление в изучении афазии н проблема ее атипичных форм.
Несмотря на высокую продуктивность нейропсихологической концепции афазии, еще в начале века в недрах неврологической концепции афазии возникло нейролингвистическое направление ее исследований.
Родоначальником нейролингвистического подхода к анализу афазий был H.Head (начало XIX века). Позже с нейролингвистической позиции в области афазии работали RJaKobson, M.Halle, (1956); В.К.Орфинская, (1959); Е.Н.Винарская, (1971); А.Р.Лурия, (1985); R.Wertz and all., (1884); Т.В.Ахутина, (1985, 1989); Ж.М.Глозман, (1978); Т.Б.Глезерман, (1986); Т.Г.Визель, (1986,2002) и др.
В рамках нейролингвистической концепции афазии был выполнен ряд исследований, проливших свет на те недоступные нейропсихологическому освещению клинические факты, которые потребовали специальной лингвистической и психолингвистической компетенции.
Основным преимуществом нейролингвистического изучения афазии явилось рассмотрение речевой функции как сложной, иерархически организованной, системы. Это привлекло внимание не только к модально-специфическим зонам мозга, участвующим в ее приобретении и осуществлении, но и к уровням ее мозговой организации. Уровневый подход к рассмотрению мозговой организации функциональных систем ведет начало от учений: Н.А.Бернштейна, посвященного непосредственно произвольным движениям, но, по существу, охватывающего не только двигательный, но и высшие уровни психической деятельности, включая речевую. А.Р.Лурия о механизмах их нарушения при локальных поражениях мозга.
В современной нейролингвистической литературе утвердилась точка зрения, что символический (языковой) и более элементарный гностико-праксический уровни организации речевой функции участвуют в ее осуществлении относительно автономно. Частично такой взгляд на уровни построения разных видов высшей психической деятельности просматривался еще в трудах H.Head (1934) и В.К.Орфинской (1963) и др. Работа В.К.Орфинской (1959) упоминается в афазиологии редко. В ней предложена нейролингвистическая классификация афазий и алалии. Все афазии и алалии подразделены В.К.Орфинской на 3 группы. Первая группа характеризуется первичным нарушением языковой системы. В ее рамках, считает В.К.Орфинская, имеет место неполноценность языкового анализа и синтеза. При моторной нарушен преимущественно речедвигательный, а при сенсорной - речеслуховой анализатор. Заметим, что на моторную и сенсорную В.К.Орфинская делит собственно «языковые» афазии и алалии, несмотря на то, что понятия моторики и сенсорики в язык как таковой не входят. Вторая группа афазий и алалий -результат первичных агностико-апраксических расстройств в: а) акустической; б) оптической сферах. Третья группа афазий и алалий представлена нарушением речевых функций в виде: а) моторной амнестической (ассоциативной) афазии; б) сенсорной амнестической (ассоциативной) афазии. Таким образом, В.К.Орфинская допускала, что афазия может развиться при поражении любого из уровней мозговой организации речевой системы, и, следовательно, нарушения в пользовании средствами языка могут носить не системный характер, как это постулируется в нейропсихологической концепции афазий, а быть первичными: Из такого взгляда на проблему вытекает также, что сбои в овладении языковыми символами не обязательно должны быть обусловлены поражением уровней речевого гнозиса и праксиса.
В 1971 году опубликована монография Е.Н.Винарской «Клинические проблемы афазии», в которой с нейролингвистической точки зрения проанализирована афазия, обозначенная А.Р.Лурия как моторная афферентная. Результатом этого анализа явилось утверждение, что артикуляционная апраксия является самостоятельным нарушением речи, а не тем первичным дефектом, который приводит к развитию афазии, т.е. расстройству речевой функции, охватывающему понимание речи, чтение и письмо. Иными словами, Е.Н.Винарская отнесла нарушения5 произносительной стороны речи при афазии, обозначаемой как моторная, к фонетическому уровню языка.
Выявление атипичных форм моторной и сенсорной афазии
В течение 5-й лет были изучены 277 больных с моторной, сенсорной и сенсомоторной афазиями, возникшими в результате перенесенного инсульта или черепно-мозговой травмы, с целью выявления индивидуальных особенностей нарушений у них речевой и других ВПФ. Все больные находились на лечении в неврологическом стационаре городской больницы №1 г. Вологды и изучались в остром и подостром периоде заболевания.
В соответствии с целью и задачами диссертационного исследования в качестве основных показателей состояния речевой деятельности были выбраны функции, одни из которых принято считать базисными, а именно оральный и артикуляционный праксис, речевой слуховой гнозис, фонематический слух; другие - производными (системными): спонтанная устная речь и понимание речи. Такое представление об иерархии компонентов речевой: функции обеспечило наглядность ее состояния у больных, позволило акцентировать внимание на тех компонентах, от которых и зависит стандартность или нестандартность (индивидуальность) у них синдромов афазии.
Количественное распределение общего числа больных (277 чел.) по разным признакам представлено в приведенных ниже таблицах и рисунках. В каждой таблице данные представлены по годам (с 1996 по 2001 год) - в абсолютных цифрах и процентах:
Группу для сопоставительного анализа составили 16 больных с классическими формами моторной эфферентной (10 чел.) и сенсорной афазией (6 чел.), и обращали на себя внимание тем, что восстановительные занятия с ними по стандартным методикам не давали существенного положительного эффекта, не смотря на то, что эта группа была идентичной экспериментальной по всем параметрам (возрасту, этиологии, тяжести заболевания, размеру и локализации очага поражения).
В изучении всех 277 больных использовались следующие методы исследования: . Клинико-экспериментальные методы: В качестве предварительного метода проводилось ознакомление с данными истории болезни. Особое внимание обращалось на: результаты неврологического и патопсихологического исследования; наличие или отсутствие явлений атеросклероза, осложняющих восстановительную работу, и сопутствующие соматические заболевания.
Для уточнения результатов нейропсихологической диагностики использовались инструментальные (нейровизуальныеУ методы: электроэнцефалографические (ЭЭГ); компьютерная томография (КТ); ядерно-магнитный резонанс (ЯМР). Результаты этих обследований учитывались при неиропсихологаческом анализе выявленных нарушений речи и других ВПФ.
Основные методы исследования соответствовали тем, которые содержатся в нейропсихологической диагностической методике А.Р.Лурия, а также в ее модифицированном варианте (Т.Г.Визель и В.М.Шкловский, 1992 г.):
J_. Предварительная беседа. Она начиналась с ряда вопросов, направленных на знакомство с больным, установление контакта, уточнение паспортных данных, образования, специальности и семейного положения. Уточнялось, когда и как началось заболевание, какие жалобы у больных. Важное значение имело выяснение наличия явного или скрытого левшества. В ходе беседы отмечалась психическая активность больных (заторможенность, вялость, истощаемость, гиперактивность, импульсивность и др.); ориентировка в месте, времени; критичность к себе и своей болезни;. эмоциональная сфера (усиление эмоций, ослабление эмоций, лабильность, тревожность, депрессия, благодушие); внимание (нарушение произвольного и непроизвольного внимания, неустойчивость внимания, отвлекаемость, необычные ассоциации и др.); поведение («полевое» поведение, агрессивность, вязкость и т.д.). Одновременно с выяснением общего состояния сознания больного беседа помогала ориентироваться ив общем преморбидном уровне больных, что представлялось очень важным, позволяя определить тот круг вопросов и задач, которые можно предлагать больным и избежать неправильной оценки тех затруднений, которые могут встретиться в ходе дальнейшего исследования. 2І Обследование состояния ВПФ: Речь.
В рамках импрессивной речи исследовалось: понимание ситуативных, внеситуативных и парадоксальных вопросов, на которые больные должны ответить {Как Вы себя чувствуете? Вы живете на Луне? Вчера был дождь (снег)? и т.д.); - понимание инструкций и показ предметов, картинных изображений предметов, частей тела; - фонематический слух, для чего больным предлагалось повторить оппозиционные фонемы {б, п, д, т), а затем слоги с оппозиционными фонемами (ба - па - ба ...) и в заключение слова с оппозиционными звуками (коза-коса, бочка-почка ...). Для того, чтобы отграничить первичные артикуляционные нарушения от истинного нарушения фонематического слуха, предлагалась условно-рефлекторная методика, когда больные на определенный стимул поднимали руку, а на прочий материал не поднимали; и в заключение фонематический слух исследовался с опорой на показ соответствующего изображения; - понимание логико-грамматических конструкций, а именно: флективных отношений (больным предлагалось показать одним предметом другой - ключом ручку, ключ ручкой...), либо ответить на вопрос типа: Кто такой брат отца (или отец брата? ...); пространственно-временных взаимоотношений предметов (расположить предметы соответственно заданиям - спичка на коробке, коробка за спичкой ..., либо показать эти же соотношения на соответствующей картинке); сравнительных конструкций (выбор правильно сформулированного утверждения, например, «Слон больше мухи» или «Муха больше слона» и т.д.; понимание отношений последовательности (лето перед весной, весна перед летом и т.д.); субъектно-объектные отношения {Земля освещается Солнцем. Солнце освещается Землей) ,
Организация восстановительного обучения больных с атипичными формами афазии
При организации обучающего эксперимента мы исходили из существующих представлений о том, что: восстановление нарушенных функций возможно потому, что пострадавшие нервные структуры головного мозга способны компенсировать те функции, которые оказались выпавшими в результате очагового поражения; компенсация имеет два основных вида: прямой и обходной.
Прямая компенсация рассчитана на активизацию остаточных возможностей пораженного участка мозга, обходная — на включение в деятельность тех областей, которые имеют иную функциональную специализацию. «Обход» дефекта может осуществляться путем замещения; или перестройки нарушенной функции. Включение пострадавшей деятельности с помощью запасных афферентаций предполагает, что в последующем функция будет возвращена к нормальному способу осуществления.
Процесс обучения строился нами в соответствии с особенностями каждой из форм афазии, поэтапно и на фоне медикаментозного лечения.
При разработке программы коррекционно-педагогических мероприятий, определении цели восстановительного обучения, постановке конкретных задач на том или ином этапе восстановления мы руководствовались основными принципами восстановительного обучения, которые были сформулированы Э.С.Бейн (1982) на основании нейропсихологической концепции А.Р.Лурия.
Выбор приемов коррекционно-педагогической работы зависит от этапа или стадии восстановления речевых функций. На раннем этапе IIOCJIQ инсульта работа ведется при относительно пассивном участии больного в процессе восстановления речи, без объяснения ему задач занятия, без использования схем. На более поздних этапах восстановления речевых функций больному объясняют структуру и план занятия, показывают средства, которыми он может пользоваться при выполнении задания и т.п.
При каждой форме афазии имеется характерная первично нарушенная предпосылка. Восстановительное обучение предполагает такой выбор приемов работы, который позволил бы либо восстановить первично нарушенную предпосылку при неполной поломке ее, либо реорганизовать сохранные звенья речевой функции.
При любой форме афазии работа проводилась над всеми сторонами речи. Независимо от того, какая первичная предпосылка оказывается нарушенной, так или иначе расстраивается экспрессивная речь, понимание, письмо и чтение.
При всех формах афазии ставилась задача развивать самоконтроль больного за речью, т.к. лишь при понимании больным характера своих ошибок можно создать условия для контроля за речью, коррекцией литеральных и вербальных парафазии, планом повествования и т.д. Практически все больные с афазией затрудняются в выборе лексических средств языка. Наблюдаются вербальные парафазии, бедность словарного запаса. Устранение их требует постоянной работы над восстановлением словесных понятий, включения их в различные словосочетания, фразеологические обороты.
В связи с тем, что речь является основным средством общения людей, у больных с афазией необходимо не только преодолевать дефекты первично нарушенной предпосылки, чтения, письма, умения составлять фразу по картинке, но, прежде всего, восстанавливать коммуникативную функцию речи.
Особую задачу составляло выявление сохранных функциональных звеньев системы, служивших материальной базой для перестройки той или иной нарушенной анализаторной системы и ее вклада в нормальную сложную психическую функцию. Воспитывалось произвольное, фиксированное зрительное, слуховое или кинестетическое внимание больного для сравнения цели и результата действия.
Использовались развернутые внешние опоры, а затем постепенное уменьшение их числа и, наконец, уход от них. Тем самым обеспечивалась интериоризация алгоритма осуществления нарушенной функции. К таким опорам, относятся: схема предложения (в частности метод «фишек») для восстановления способности самостоятельно строить развернутое высказывание; схема выбора органов артикуляции и способа артикулирования при восстановлении артикуляторных укладов; графические опоры (буквы) для выбора фонем; пространственные схемы для преодоления импрессивного аграмматизма; предметные, сюжетные рисунки и т.д.
Использование развернутой системы внешних средств, программирующих то или иное речевое действие, с постепенным их свертыванием развивает у больного способность контролировать свою речь.
Мы использовали традиционные методы и приемы восстановительного обучения, изложенные в различных литературных источниках. Главным образом мы опирались на работы следующих авторов, выбирая из них адекватные для наших целей методики: методики преодоления отчуждения смысла слова («смысловое обыгрывание») - В.К.Коган (1962); методики установления контакта с больным на острой стадии заболевания; использование автоматизированных речевых рядов в целях растормаживания устной речи; отработка значений слов в различных вербальных контекстах - В.В.Оппель (1962);. общие принципы восстановительного обучения; преодоление отчуждения смысла слова при сенсорной афазии - Э.С.Бейн (1964); метод «фишек»; метод восстановления предикативной стороны речи при афазии; аудиовизуальная методика - Л.С.Цветкова (1972, 1985); методы работы с больными с моторной и сенсорной афазией на ранних стадиях заболевания - М.К.Шохор-Троцкая (1972); конкретные упражнения и тексты для работы с больными. - Э.С.Бейн, М.К.Бурлакова, Т.Г.Визель (1982); практический материал для работы с больными - М.К.Бурлакова (1992, 1995);
