Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Анализ нарушений высших психических функций при очаговых поражениях правого полушария мозга (на основании анализа литературы) 10
1.1 .Обзор литературы 10
1.2. Гностические расстройства 25
1.3. Нарушения функций праксиса 29
1.4. Изменения эмоционального состояния 30
1.5. Нарушения мышления 35
1.6. Восприятие пространства при поражении правого полушария мозга 35
1.7. Нарушения памяти 36
ГЛАВА II. Изучение особенностей нарушений высших психических функций при очаговых поражениях правого полушария мозга (констатирующий эксперимент) 37
2.1. Материалы и методы исследования 37
2.2. Выявление нарушений высших психических функций 39
2.3. Результаты исследования
2.3.1. Гностические расстройства 40
2.3.2. Нарушения функций праксиса 46
2.3.3. Нарушения письменной речи при очаговых поражениях правого полушария мозга з
2.3.4. Эмоциональная сфера лиц с очаговыми поражениями правого полушария мозга 54
2.3.5. Нарушения речи (афазия) 72
2.3.6. Нарушения процессов нейродинамики 77
ГЛАВА III. Восстановительное обучение лиц с очаговыми поражениями правого полушария мозга (обучающий эксперимент) 100
3.1. Программа восстановительного обучения 108
3.2. Анализ результатов восстановительного обучения 135
Заключение 139
Выводы 141
Библиография
- Изменения эмоционального состояния
- Восприятие пространства при поражении правого полушария мозга
- Гностические расстройства
- Анализ результатов восстановительного обучения
Введение к работе
Актуальность темы исследования
В России ежегодно диагностируется свыше 300 000 инсультов в год. Согласно мировой статистике происходит постепенное «омоложение» инсульта. В настоящее время до 30% случаев заболеваний приходится на лиц, не достигших 65 лет.
В Ханты - Мансийском автономном округе (ХМАО), имеющем население всего 1.538 тысяч жителей, согласно первичным данным окружного регистра мозгового инсульта, ежегодно заболевает до 3000 человек. Согласно проведенным исследованиям, возрастной порог, по достижении которого риск инсульта становится реальным, в округе значительно ниже, чем в южных районах и приходится на наиболее трудоспособный возраст – 40 лет.
В связи с промышленным освоением территории ХМАО возросла доля приезжего населения. Однако проблема адаптации его к экстремальным условиям Севера далека от решения. К экологическим особенностям относятся неспецифические факторы региона: холод (период с отрицательной температурой воздуха в округе продолжается 7 месяцев с октября по апрель), тяжелый аэродинамический режим, особенности питания и т.д. К специфическим факторам: фотопериодизм, нестабильность барометрического давления и факторы электромагнитной природы (Б.С. Виленский). Эти явления, безусловно, затруднят процессы восстановления пациентов, перенесших инсульт.
Литература, посвященная последствиям локальных поражений мозга, содержит в основном описания последствий левополушарных очагов поражения (А.Р. Лурия и представители его школы). Правополушарные нарушения речевой и других высших психических функций освещены недостаточно. Преимущественно они включены в более глобальные исследования, относящиеся к проблеме межполушарной асимметрии мозга (Н.Н. Брагина, Т.А. Доброхотова, М.С. Лебединский, Я.А. Меерсон, Э.Г. Симерницкая, Н.Н. Трауготт и др.). Имеется противоречие между наличием потребности в научно-практическом разрешении проблемы и состоянием ее разработанности в настоящее время.
Для целей уточненной квалификации расстройств речевой и других высших психических функций (ВПФ) при правополушарных очагах и восстановительного обучения данной категории лиц этих сведений недостаточно. В связи с этим, а также, опираясь на собственный восемнадцатилетний опыт работы с лицами, перенесшими инсульт и черепно-мозговую травму (ЧМТ), мы считаем разработку и развитие проблемы последствий правополушарных очаговых поражений мозга в междисциплинарном ключе необходимым и возможным.
Кроме этого, принимая решение о проведении настоящего исследования, учитывалось, что лица с правополушарными очаговыми поражениями мозга, имеющие речевые и другие нарушения ВПФ, редко обращаются за помощью к логопеду, а специалисты практически не направляют данных пациентов на нейропсихологическое обследование, считая эти нарушения несущественными.
Проблема исследования – 1. Каковы особенности нарушения ВПФ у лиц с правополушарными очаговыми поражениями мозга? 2. Каковы наиболее эффективные формы работы по восстановлению речевых и неречевых нарушений у них в условиях Севера?
Цель исследования: уточнение структуры дефекта речевой и других ВПФ, возникающих в результате правополушарных очагов поражения и определение путей эффективной восстановительной работы.
Объект исследования – особенности нарушений речевых и неречевых ВПФ у лиц с правополушарными очаговыми поражениями мозга.
Предмет исследования – содержание, организация и процесс восстановительного обучения лиц, имеющих правополушарные очаговые поражения мозга.
Гипотезы исследования:
-
Основываясь на учении о межполушарной асимметрии мозга, собственных клинических наблюдениях, мы предположили, что возникновение афазий вероятностно не только при левополушарных, но и при правополушарных очагах поражения.
Предположительно функциональная специализация полушария мозга
обусловливает наличие специфических расстройств, выходящих за рамки
речевых и неречевых гностико-праксических расстройств.
-
Предположительно восстановление нарушенных функций у лиц с правополушарными очаговыми поражениями мозга будет успешным при условии использования дополнительно к традиционному специально разработанного направления психолого-педагогической работы, учитывающего особенности последствий правополушарных поражений мозга.
В связи с проблемой, целью, объектом, предметом и выдвинутой гипотезой исследования были поставлены следующие задачи:
-
Изучить данные литературы по проблеме нарушений ВПФ и их восстановления у лиц с правополушарными очаговыми поражениями мозга.
-
Провести нейропсихологическое исследование нарушенных высших психических функций экспериментальной группы для выявления особенностей нарушений ВПФ у лиц с правополушарными очаговыми поражениями мозга (экспериментальная группа), в сравнении с нарушениями ВПФ у больных с левополушарными очаговыми поражениями (по данным литературных источников).
-
Выявить специфические особенности нарушений речевых и других ВПФ у лиц с правополушарными очаговыми поражениями мозга.
-
Разработать направления комплексной реабилитационной психолого-педагогической работы с лицами, имеющими правополушарные очаговые поражения мозга, апробировать и оценить её эффективность в условиях проживания в районах Севера.
Методологической основой исследования являются классические труды родоначальников афазиологии (П. Брока, К. Вернике, Дж.Х. Джексон, Г. Хэд), фундаментальные положения нейропсихологии и восстановительного обучения при афазии (Т.В. Ахутина, Э.С. Бейн, Т.Г. Визель, Е.Н. Винарская, Ж.М. Глозман, Т.А. Кучумова, А.Р. Лурия, Е.Д. Хомская, Л.С. Цветкова,
Л.Г. Членов, В.М. Шкловский и др.), философские положения о языке, как о важнейшем средстве общения и познания, его связи с мышлением (Н.И. Жинкин, А.Н. Леонтьев, А.А. Леонтьев, У.Л. Чейф, Р. Якобсон и др.), основные положения межполушарной асимметрии мозга, посвященные патологии речевой и других ВПФ (Л.Я. Балонов, Н.Н. Брагина, В.Л. Деглин, Т.А. Доброхотова, Р.А. Мосидзе и др.), современные положения о системной организации речевой функции, закономерностях речевого онтогенеза (Е.Д. Божович, Л.С. Выготский, Ж. Пиаже, Т.Н. Ушакова и др.).
Методы исследования были подобраны в соответствии с целью и задачами исследования и включали в себя: теоретический анализ и обобщение научной литературы по проблеме исследования; методы экспериментального психолого-педагогического обследования, наблюдения и обобщения с помощью традиционных и модифицированных нейропсихологических и собственно логопедических методов; метод беседы с исследуемыми и их родственниками, изучение медицинской документации; нейропсихологический и нейролингвистический методы в констатирующем и обучающем экспериментах.
Научная новизна. Исследование носит междисциплинарный характер и заключается в том, что в нем:
- уточнены особенности нарушений ВПФ у лиц с правополушарными
очаговыми поражениями мозга в сравнении с нарушениями ВПФ у лиц с
левополушарными очаговыми поражениями (нарушения лицевого гнозиса,
акустического, симультанного и др.);
- выявлены специфические нарушения речи при поражении правого
полушария мозга (афазии);
- установлены гендерные отличия в психо-эмоциональном состоянии данной
категории лиц;
- разработаны и апробированы основные направления комплексной
реабилитационной психолого-педагогической работы (в условиях Севера) с
лицами, имеющими правополушарные очаговые поражения мозга.
Теоретическая значимость. Научно обоснована эффективность классических и самостоятельно разработанных приемов восстановительного обучения лиц, перенесших очаговые поражения в правом полушарии мозга. Выявленные особенности нарушений речевой и неречевых функций уточняют диагностические критерии и могут служить ориентиром в постановке речевого диагноза и в разработке индивидуальных программ восстановительного обучения.
Практическая значимость заключается в том, что разработан и апробирован комплекс диагностических программ, рассчитанных на выявление нарушений ВПФ у лиц с правополушарными очаговыми поражениями мозга. Определены направления комплексной психолого-педагогической работы по восстановлению ВПФ у лиц с правополушарными очаговыми поражениями мозга. Предложенные приемы работы позволяют на качественно ином уровне осуществлять специализированную помощь лицам с правополушарными очаговыми поражениями мозга и проводить индивидуально ориентированную логопедическую работу с ними.
Результаты исследования могут быть использованы в работе логопедов поликлиник и стационаров, а также на соответствующих курсах по логопедии в системе подготовки, переподготовки и повышения квалификации специалистов.
Достоверность и обоснованность результатов исследования подтверждается реализацией комплекса методов, адекватных целям и задачам исследования, проведением констатирующего эксперимента, с использованием количественного и качественного анализа полученных данных, эффективностью обучающего эксперимента, личным участием в проведении экспериментов.
База исследования. Экспериментальной базой являлся Центр нейрореабилитации и патологии речи «Окружной Клинической Больницы «Травматологический центр»» г. Сургута Тюменской области.
Этапы проведения исследования.
Первый этап (2007-2008 гг.) – поисковый. Изучение философской, методологической и психолого-педагогической литературы по проблеме исследования. Анализ и оценка современного состояния проблемы нарушений речи и других ВПФ у лиц с правополушарными очаговыми поражениями мозга.
Второй этап (2008-2009 гг.) – опытно-экспериментальный. Проведение экспериментальной работы с целью выявления нарушений речи и других ВПФ при правополушарных очаговых поражениях мозга (в условиях Севера).
Третий этап (2009-2010 гг.) – теоретико-экспериментальный. Анализ диагностических методов выявления нарушений речи и других ВПФ и их коррекции у лиц с правополушарными очаговыми поражениями мозга (в условиях Севера).
Четвертый этап (2010 г.) – обобщающий; обучающий эксперимент. Систематизация и обобщение опытно-экспериментальной работы. Формулировка выводов, уточнение отдельных теоретических положений, оформление диссертации.
Апробация и внедрение результатов исследования. Материалы и результаты исследований докладывались на окружных конференциях: «Восстановительное лечение при острых нарушениях мозгового кровообращения», (Ханты-Мансийск, 2008 г.); «Актуальные вопросы нейрохирургии и нейрореанимации», (Сургут, 2008 г.); «Актуальные вопросы нейрореабилитации», (Сургут, 2008 г.); на городском неврологическом семинаре «Нарушения речи у детей и взрослых» (Сургут, 2009 г.); на заседании кафедры логопедии МГГУ им. М.И.Шолохова (2010 г.) и на международных конференциях: «Актуальные проблемы современной педагогики» (Новосибирск, 2010 г.); «Психология и педагогика: методики и проблемы практического применения» (Новосибирск, 2010 г.); «Специальное образование» (Санкт-Петербург, 2010 г.); «Теория и практика гендерных исследований в мировой науке» (Пенза-Ереван-Прага, 2010 г.).
Предлагаемые методики восстановительного обучения внедрены в Окружной Клинической Больнице «Травматологический центр».
Публикации результатов исследования.
Основное содержание диссертации отражено в 12 печатных работах, в том числе 4 из них в рецензируемых журналах ВАК.
На защиту были вынесены следующие положения:
-
Последствиями правополушарных очаговых поражений мозга могут выступать речевые нарушения, а именно афазии, которые могут возникать не только при наличии левшества, но и у тех пациентов, у которых оно анамнестически не подтверждается.
-
При правополушарных очаговых поражениях мозга отмечаются специфические неречевые нарушения высших психических функций, которые проявляются в разных сенсорных системах (зрительные, неречевые слуховые, пространственные агнозии).
-
Очаговые поражения правого полушария мозга приводят к специфическим эмоциональным нарушениям, не только отличным от левополушарных, но и имеющим гендерные различия.
-
При очаговых поражениях правого полушария мозга выявляются более грубые, чем при левополушарных, нарушения процессов нейродинамики.
-
Эффективность восстановительной работы обеспечивается использованием не только традиционных методов, но и авторских приемов работы (преодоления симптомов игнорирования левой стороны пространственного поля; нормализации эмоционально-оценочной стороны поведения пациентов; темпово-ритмической гармонизации функционирования мозговых структур, реализующих речевую высшую психическую сферу пациентов в целом).
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и списка литературы, включающего 141 отечественных и 40 зарубежных работ. Общий объем основной части диссертации составил 155 страниц машинописного текста. Приложения на 171 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 33 рисунками, 4 диаграммами и 6 таблицами.
Личный вклад автора в выполнение работы. Материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован автором. Осуществлено нейропсихологическое обследование с вынесением заключения о форме и специфике нарушений неречевых и речевых функций, протоколированы образцы устной и письменной речи, рисунки пациентов, разработаны методы оценки эффективности проведенного восстановительного обучения экспериментальной группы. Получены новые данные о нарушениях речевых и неречевых психических функций при поражении правого полушария мозга. Предложены и успешно апробированы новые приемы восстановительного обучения лиц с правополушарными очаговыми поражениями мозга.
Изменения эмоционального состояния
Преимущественная роль левого полушария выявляется также при опознании абстрактных слов, т. е. слов, в значении которых малая степень образности сочетается с широкой полисемией. Преимущество правого полушария или возможность опознания как в левом, так и в правом полушариях установлены для знаменательных слов, что определяется большей степенью их конкретности и образности, при узком наборе стоящих за ними значений. По мнению авторов, «...результаты, свидетельствующие о латерализации восприятия разных типов вербальных стимулов, имеют ограниченное значение в том смысле, что они не могут рассматриваться как аргумент в пользу представления о жесткой привязанности восприятия той или иной категории слов к одному из полушарий. Выводы исследования могут распространяться только на условия опознания нулевых форм лексем, предъявлявшихся вне контекста. Вполне возможно, что в условиях естественной коммуникации латерализация восприятия тех же лексем, входящих в состав связного высказывания, может быть совсем иной и зависеть от особенностей той синтаксической структуры, в конструкцию которой они встроены».
Односторонние поражения зрительной зоны приводят лишь к стертым оптико-гностическим расстройствам, так как латерализация зрительного восприятия является относительной по сравнению, например, с четкой латерализацией речевой функции. При этом, подчеркивает А.Р. Лурия, предметное восприятие (а также восприятие пространственных отношений) связано с функцией правого полушария, а восприятие символов - с деятельностью левого полушария. Следует также напомнить, что М.С.Лебединский еще в 1941г. отмечал меньшую дифференцированность зон правого полушария по отношению к большинству психических процессов.
Поражение же правой теменно-затылочной доли, наоборот, значительно повышает пороги зрительного восприятия и уменьшает влияние активизации. Это подтверждают данные литературы о роли правого полушария в интеграции зрительного гнозиса (СВ. Бабенкова, 1971; М.С.Лебединский, 1941, А.Р. Лурия, 1962, 1968).
По данным A.M. Вейн, А.Б. Данилова, Е.В. Екушевой (2001), при заинтересованности правого полушария в большей степени нарушается организация моторного акта (снижение площади моторного потенциала в правом полушарии), при этом выраженные нейрофизиологические изменения обнаруживаются и в противоположном - левом полушарии (увеличение площадей преддвигательных компонентов ВР и NS). Следует заметить, что в литературе описывается изменение преддвигательных компонентов моторного потенциала при локальных органических заболеваниях головного мозга, однако, эти данные практически не анализируются в аспекте того, какое полушарие вовлечено. Иными словами, при органическом поражении правого полушария головного мозга нарушаются не только моторные функции этого полушария при выполнении произвольного движения, но и взаимоотношения между пораженным правым и «условно здоровым» левым полушарием, в котором регистрируется патологический уровень активности.
А.Р. Лурия (1974г.) приходит к выводу: «Поражение правого (субдоминантного) полушария не приводят к сколько-нибудь заметным нарушениям речевой деятельности, в связи с чем, по мнению многих авторов (Кимура 1963, Коркин 1965, Милнер 1962, 1965, 1970, Приско 1963, Уоррингтон и Джемс 1967), речевая память, как и память на системы логических отношений, остается здесь, как правило, сохранной. Существенные нарушения могут встречаться в запечатлении и припоминании наглядного невербализованного материала (запоминание лиц, тактильное различение фигур, выработка элементарных двигательных навыков и т.д.). Эти дефекты встречаются, однако, далеко не во всех случаях. За последнее время мы имели возможность наблюдать значительное число больных с очаговыми поражениями правого полушария, которые без всякого труда выполняли все наши пробы на сохранение следов и на их воспроизведение даже в условиях интерферирующих воздействий. Лишь в случаях, когда поражение правого полушария носило массивный характер и протекало на фоне значительной гипертензии и с явлениями дислокации, у них могли появляться мнестические дефекты, близкие к тем, которые мы описывали раньше. Существенным является, однако, тот факт, что подобная сохранность мнестических процессов имела место лишь в отношении словесной памяти и выполнения задач по речевым заданиям».
По наблюдениям Э.Г. Симерницкой (1974), «Память на субъективные состояния и непосредственную ориентировку в самом себе и в окружающем может оказаться у этих больных несравненно более нарушенной, чем память на вербально-логический материал».
Больные «...с массивными поражениями (опухоли) правого полушария, которые без труда удерживали и воспроизводили длинные ряды слов, фразы и смысловые отрывки, но оказывались не в состоянии сохранить четкое представление о том, где они находятся (в пределах очень короткого срока говорили, что они находятся в Москве, Новосибирске или в каком-либо другом городе), давали явные конфабуляции о недавнем прошлом, совершенно неправильно рассказывали о том, как они провели утро, и обнаруживали значительные дефекты в непосредственной памяти на свои поступки, затрудняясь дифференцировать то, что реально имело место, от того, что возникло в порядке бесконтрольно всплывающих конфабуляции» (Э.Г. Симерницкая, 1974).
По данным О.С. Адрианова (1986), левое полушарие больше связано с речевой и знаковой абстрактно-символической деятельностью, тогда как для правого полушария по преимуществу характерны синтетические невербальные формы мышления на основе пространственно-временных отношений. Чувственное познание связано в основном с деятельностью правого полушария, а абстрактное познание — с работой левого, но в нормально работающем мозге эти две формы познания невозможно рассматривать изолированно.
В своих исследованиях Я.А. Меерсон пишет: «при одностороннем повреждении мозговой коры затруднено образование новых временных связей и использование прошлого опыта в отношении раздражителей, адресующихся к пораженному анализатору, что свидетельствует о нарушении совместной деятельности полушарий, избирательно сильно выраженном во взаимодействии тех областей мозга, в одной из которых локализован очаг деструкции». В исследованиях выявилась еще одна особенность изменений межполушарного взаимодействия при правосторонних повреждениях, а именно, более выраженное нарушение помехоустойчивости. При правосторонних поражениях сильнее, чем при поражении симметричных зон левого полушария, нарушается выделение сигнала из шума и больше страдает способность к парному сравнению раздражителя при условии включения помехи в интервал между сравниваемыми раздражителями. Таким образом, нарушается помехоустойчивость как восприятия, так и кратковременной памяти. Эти данные перекликаются с исследованиями Л.Я.Балонова и В.Л. Деглина, которые при изучении унилатеральных электросудорожных припадков установили, что помехоустойчивость речевого восприятия страдает при угнетении правого, а не левого полушария: «...при поражении левого полушария страдает регулирующая функция речи, а при поражении правого - оценка конкретной ситуации, полностью соответствует сформировавшимся к настоящему времени представлениям о роли полушарий в общей деятельности мозга».
Правое полушарие «кодирует» речевую просодию, музыкальный слух, звуки обыденной жизни, левое - речевой слух, к которому относится не только различение фонем, но и анализ последовательности звуков в слове, опознание грамматических, синтаксических, идеоматических стереотипов и ряд других слухоречевых функций. (Н.Н. Трауготт, 1986).
Восприятие пространства при поражении правого полушария мозга
Исследование проводилось на базе Центра патологии речи и нейрореабилитации БУ ХМАО-Югры «Окружной Клинической Больницы «Травматологический центр» г.Сургута в течение 3 лет (2007 - 2009 г. г.).
В экспериментальную группу были отобраны 54 пациента: 19 женщин и 35 мужчин (средний возраст - 51,5лет), перенесших инсульт в правом полушарии мозга. Геморрагический инсульт отмечался у - 29,6%, ишемический - 70,4%. Возраст женщин от 32 до 76 лет (средний -53,Згода). Ишемический инсульт отмечался у 15 пациентов (очаг поражения у 7 человек отмечен в бассейне правой средней мозговой артерии (6ПСМА), у 5 человек в вертико-базелярном бассейне (ВББ), темя-затылок -1 человек, темя - 1 человек, висок-темя — 1 человек); геморрагический инсульт — у 4 (очаги поражения: 6ПСМА - 2 человека, лобно-височно-теменная область - 1 человек, задняя мозговая артерия (ЗМА) - 1 человек). Давность заболевания составляла от 1 года до 16 лет (поздний восстановительный период). Возраст мужчин от 29 до 68 лет (средний - 50,6 лет). Ишемический инсульт отмечался у 23 пациентов (очаг поражения у 18 человек отмечен в 6ПСМА, ВББ - 2 человека, висок-темя-затылок — 1 человек, лоб-висок-темя 1 человек, лоб - 1 человек); геморрагический инсульт отмечен у 12 (очаги поражения: 6ПСМА - 3 человека, теменная область - 3 человека, лоб-висок 2 человека, висок - 1 человек, висок-темя - 1 человек, висок-темя-затылок -1 человек, лоб-темя-висок — 1 человек). Давность заболевания составила от 1 года до 9 лет (поздний восстановительный период).
Контрольная группа состояла из 20 человек: 7 женщин и 13 мужчин (средний возраст 46,1 лет), перенесших инсульт в правом полушарии мозга. Геморрагический инсульт отмечался в 60%, ишемический - у 40%. Возраст женщин от 30 до 67 лет (средний — 51,1 год). Ишемический инсульт отмечался у 2-х, геморрагический инсульт у 5 пациентов. Возраст мужчин от 27 до 65 лет (средний — 43,4 года). Ишемический инсульт отмечался у 6-х, геморрагический инсульт у 7 пациентов. Давность заболевания во всей контрольной группе составила от 1 года до 10 лет (поздний восстановительный период). Одним из условий отбора пациентов было отсутствие у них левшества, регистрируемого в данных анамнеза.
Использовалась диагностическая нейропсихологическая методика А.Р. Лурии и его последователей, которая позволяет выявить универсальные закономерности патологических синдромов, а также их индивидуальные особенности.
Со всеми испытуемыми проводилась комплексная нейрореабилитация, которая опровергла существующее мнение о том, что люди с инсультными поражениями правого полушария головного мозга могут не быть диагностированы и подвергнуты лечению (Christian Foerc et. al. 1997, 2002).
Использовалось медикаментозное, кинезитерапевтическое лечение; психокоррекционные, нейропсихологические методы, разработанные в русле концепции А.Р. Лурия о системной динамической локализации высших психических функций (Э.С. Бейн, 1982; М.К Бурлакова, Л.С. Цветкова, 1997; Т.Г. Визель, В.М. Шкловский, 2000 и др.).
Содержание и результаты исследования Основной келью констатирующего эксперимента являлось: уточнение латерализации поражения, приводящего к нарушениям тех или иных ВПФ, его локализации внутри правого полушария, выявление особенностей правополушарных синдромов.
Соответственно цели ставились следующие задачи: 1. На основе анализа нарушений высших психических функций при очаговых поражениях правого полушария мозга разработать специфические приемы восстановительного обучения. Оценить эффективность разработанных приемов работы, сравнив данные с контрольной группой. 2. Отобрать среди пациентов, проходящих курсы реабилитации в неврологическом отделении больницы, контингент с правополушарными поражениями и сформировать из них экспериментальную группу для проведения подробного нейропсихологического обследования. 3. Выявить критерии прогноза восстановления нарушенных функций. 4. Провести количественно-качественный анализ результатов с целью определения программы восстановительного обучения нарушенных ВПФ, в том числе и индивидуально ориентированных.
Использовалась диагностическая нейропсихологическая методика А.Р. Лурии и его последователей, которая позволяла выявить универсальные закономерности патологических синдромов, а также их индивидуальные особенности у пациентов. Использовались следующие методы исследования: Анализ медицинской документации. Метод клинического наблюдения (экспериментальная и контрольная группы наблюдались в динамике).
Клинико-экспериментальные методы - нейропсихологическое тестирование по методике А.Р. Лурия, адаптированной Т.Г. Визель, В М. Шкловским. Исследовались: речь; праксис; письмо; чтение; счет; гнозис (предметный, оптико-пространственный, сомато-сенсорный, буквенный, цифровой, цветовой, лицевой, слуховой); память, интеллектуальные процессы. Использовались данные инструментальных методов: электроэнцефалографические (ЭЭГ); компьютерная томография (КТ). Результаты учитывались при нейропсихологическом анализе выявленных нарушений речи и других высших психических функций.
Метод комплексного дифференцированного медико-психолого-педагогического воздействия. Основное внимание уделялось качественным параметрам выполнения тестов. Проводился также и количественный анализ полученных результатов.
При обработке данных исследования учитывалось то, что: а) имеет место значительно выраженная вариабельность степени доминантности левого полушария у разных лиц и в отношении разных функций; б) разночтения в отношении нарушений при поражениях правого (субдоминантного) полушария, и, следовательно, в вопросе об участии правого полушария в компенсации дефектов, вызванных поражениями левого (доминантного) полушария.
Результаты эксперимента позволили выявить специфические особенности нарушения различных ВПФ у лиц с правополушарным инсультом, которые существенным образом отличают их от пациентов с левополушарными очагами поражения. Рассмотрим полученные результаты по отдельным ВПФ. У 24 исследованных испытуемых (7 женщин от 48 лет до 76 лет; у 4 отмечен ишемический инсульт: очаги поражения в 6ПСМА - 2 человека, ВББ - 1 человек, висок-темя — 1 человек; у 3 пациентов отмечен геморрагический инсульт: очаги поражения в лобно-височно-теменной области- 1 человек, в правой гемисфере — 1 человек, в ЗМА — 1 человек. 17 мужчин от 30 лет до 68 лет; у 9 - ишемический инсульт: очаги поражения в 6ПСМА - 7 человек, ВББ - 1 человек, в височно-теменно-затылочной области - 1 человек; у 8 - геморрагический инсульт: очаги поражения в лобно-височной области — 2 человека, в теменную область — 3 человека, в 6ПСМА - 1 человек, в лобно-теменно-височную область - 1 человек, в височно-теменно-затылочную область - 1 человек) оказались ярко выраженными расстройства, которые при левополушарных очагах встречаются гораздо реже и не столь явно проявляются:
Гностические расстройства
Особым видом речевой патологии является синдром нейродинамических нарушений речи, который отличается высокой способностью к восстановлению (86, 128, 137, 138, 139, 140, 141). К характерным признакам нейродинамических нарушений речи относится флуктуация выраженности дефекта, как в различные дни наблюдения, так и в течение одного занятия. Можно наблюдать то нарушенной какую-либо функцию речи, то сохранной в течение небольшого отрезка времени. (110). Пример №30. Ист. б-ни №1913. Б - нас Валерий Георгиевич, 45 лет; образование среднее; ведущая рука: правая Диагноз: Последствия ОНМК по ишемическому типу (18.03.05 г.) в ВББ. Бульбарный синдром. Левосторонний грубый гемипарез. Церебральный атеросклероз.
При логопедическом осмотре: ориетирован в месте и времени; в поведении адекватен, контактен. Фон настроения повышенный. Критика к допускаемым ошибкам не полная. Экспрессивная речь недостаточно внятная, с назальным оттенком, нарушение голосовых модуляций. Представлена развернутой фразой. Ограничено число предложений с придаточными конструкциями. Бедность номинативной функции малочастотной лексики.
Чтение как функция не нарушено, но понимание сложноорганизованных предложений затруднено. Письмо как функция не нарушено, имеют место пропуски и замены ударных гласных в словах. Выявлены нарушения процесса нейродинамики: характерны колебания произвольного внимания, увеличение латентных периодов протекания деятельности, снижена переключаемость с одного вида деятельности на другой.
Рассказ по сюжетной картине «Случай на реке»:
«Мальчику захотелось покататься по льду. {Пауза 10 сек.) Находясь у берега он решил рискнуть пойти на лед, лед пролапшся. Он начал кричать, звать на помощь. {Пауза 7 сек.) Тут услышали деревенские люди и начали собиаться на крик. Для полной целебезопасности первое что мальчик, не рискуя идти, одел коньки и попробовал подойти ближе и подстраховаться и лежа решил подползти. И, видя, что лед дальше проламывается, мальчик не рискнул подать руку помощи пострадавшему. {Пауза 7 сек.) В это время подбежал милиционер со спасательным снаряжением - канатом. Размотав конец веревки, он начал бросать пострадавшему. Он окликнул пострадавшего и в это время бросил конец веревки в сторону пострадавшего. {Пауза 8 сек.) Окончание сделаем так. Возьмем сказку. Злой разбойник решил украсть мальчика, но его сестрица спасла его. Конец мучений. В это время мальчик ухватился за веревку и мужчина его потащил. Все были счастливы». {После паузы стал настаивать на другом варианте своего рассказа). «Я хочу рассказать второй вариант»: «На дворе была зима. Погода было более менее теплая. {Пауза 4 сек.) Мальчику захотелось пойти на лед, так как было скучно дома. Не пристерегтись, не задумавшись, прямо с берега одел коньки и ступил на лед край льда держал, но ближе к центру лед пролалился. Мальчик был легко одет и, находясь в воде, он начал мерзнуть и кричать: «На помощь!» От того, что испугавшись, он находился в воде, начал замерзать (всего коробить начинает). Когда он звал на помощь, услышал его сверстник. Такой же, как и он, идя на лед покататься на коньках. (Пауза 3 сек.) Увидев издалека и услышав крики пострадавшего, он поспешил к нему на помощь. Так как никакого снаряжения он с собой не имел, он решил лечь и, подползая, какими-то средствами помочь своему сверстнику. Не оставляя в беде он также совместно со сверстником начали звать на помощь людей, так как тот, который в воде ему тяжелей - легкие сдавливаются. Услышав крики о помощи со стороны озера начал сбегаться народ. Находчивый мужчина, прихватив с собой канат, побежал к озеру. Подбежав, он увидел происходящее и стал разматывать веревку, после чего закинул конец каната в сторону утопающего. Он ухватился за конец каната и был вытащен на берег и все были довольны».
Как видно из данного примера, в речи испытуемого прослеживаются нейродинамические нарушения: увеличены паузы между фразами до 10 секунд, что соответствует периодам торможения переключаемости в речи. Однако, данные нарушения непостоянны. В ходе занятия продолжительность пауз и их количество сокращалось. Заключительная часть рассказа уже не содержала пауз. Тем не менее, в конце того же занятия, количество и величина пауз стала нарастать. Пересказы двух прослушанных рассказов:
«Галка и голуби»: «Ворона перекрасилась в белый цвет и прилетела к голубям. Те ее не признали и приняли. Прошло время. Она не выдержала и крикнула по-галочьи. (Пауза 3 сек.) Голуби ее выгнали. Тогда она решила вернуться к своим и те ее не приняли и выгнали». (Пауза 8 сек., затем после стимула продолжил)
«Ворона и кувшин»: «Стоял кувшин с водой. (Пауза 3 сек.) Вода находилась только на дне. Вороне хотелось пить. (Пауза 6 сек.) Вокруг были рассыпаны камушки. Она стала их поднимать и бросать в кувшин. (Пауза 5 сек.) Вода стала подниматься и ворона утолила жажду» (см. приложение 3).
Анализ результатов восстановительного обучения
Преодоление игнорирования левого поля пространства у испытуемых достигалась уже на первом этапе. В контрольной группе (20 человек) с правополушарными очаговыми поражениями для восстановления левосторонней агнозии использовались традиционные методики. В данной группе преодоление игнорирования левого поля пространства удавалось достигать лишь на втором и даже третьем этапе. Таким образом, была доказана эффективность разработанной нами методики по преодолению левосторонней пространственной агнозии.
Подобные метки (пятна) использовались нами и при восстановлении способности к конструктивно-пространственной деятельности: восприятие и понимание схем в лабиринтах, плана палаты, пути и т.д.
Аналогичные приемы работы мы использовали и в других модальностях. Так, например, опираясь на тактильные ощущения, испытуемый должен был фиксировать своё внимание на левой стороне доски с прорезанными пазлами (по типу доски Сегена), вкладывая геометрические фигуры. С правой стороны доски фигуры были только нарисованы, но не прорезаны.
На более поздних этапах восстановительного обучения пациентам предлагалось закончить выкладывание картинки из пазлов с левой стороны. Правая сторона картинки была уже собрана.
На ранних этапах работы над письмом мы использовали следующий приём:
Испытуемому давался лист бумаги, под которым с левой стороны подкладывалась звуковая открытка. Пациент должен был начинать писать только тогда, когда раздавалась музыкальная мелодия, т.е. ручка должна была нажать на открытку, подложенную под лист с левой стороны. Таким образом, его внимание фиксировалось на левой стороне листа бумаги.
Для преодоления игнорирования левого поля, в рамках разработанного нами приема мы использовали также следующие приемы: вкладывание геометрических фигур в пазлы только с левой стороны; выкладывание пазлов картин с левой стороны; фиксация внимания больного на левой стороне листа с помощью звуковых сигналов (по типу «звукового письма»); постоянная фиксация внимания больного на левой стороне тела, придерживание тетради левой рукой; чтение и письмо слева направо («начинаем читать, писать слева направо»); рисование и письмо на листах, разделённых яркой линией с установкой на работу только на левой стороне листа; письмо на листах, размеченных яркими жирными точками с начала каждой строки (установка на письмо «от точки»); анализ реальных и рисованных предметов, имеющих симметричные стороны (например, сахарница, кастрюля, бабочка, жук и др.); дорисовывание недостающих деталей предметов, имеющих симметричные стороны с левой стороны.
Задача 2. Нормализация эмоционально-оценочной стороны поведения лиц, перенесших очаговые поражения в правом полушарии мозга.
Использование этого метода определялось тем, что, по результатам констатирующего эксперимента, у большей части испытуемых были выявлены изменения эмоциональной и поведенческой сферы и одновременно ослабление в условиях Севера спонтанных компенсаторных механизмов. Это требовало усиленной психотерапевтической окраски проводимых восстановительных мероприятий. Учитывая, что нами выявлены тендерные различия в состоянии эмоциональной сферы экспериментальной группы, мы использовали для женщин тексты, картины, музыкальные отрывки, оказывающие на них воздействие, повышающее настроение, повышающее уверенность в себе, устранение плаксивости. Конкретно это были: прозаические и стихотворные тексты с «хорошим» концом, посвященные «высоким» чувствам веры, надежды, любви, преданности, героизму и пр. образцы мажорной, бодрящей музыки, любимые песни, арии и пр. такие картины, как красочные натюрморты, пейзажи; пиктограмное изображение «высоких» понятий.
Разработка и преодоление темпово-ритмической регуляции активности и эмоциональной сферы были обусловлены выявленной в эксперименте недостаточностью ритмической функции у испытуемых. Метод состоял в подаче пациентам простых ритмических рядов, дифференцированных в отношении их адресации к определенным структурам мозга. Ниже эти приемы приводятся под номерами 1, 2 и 3.
Прием 1. Нормализация корково-подкорковых взаимоотношений стимулировалась за счет предъявления испытуемым для прослушивания одинаковых сигналов, подаваемых равномерно, но в разных темпах (от медленного до быстрого). Такие сигналы в соответствии с учением Н.А. Бернштейна, обозначены нами как итеративные. Ниже показаны варианты темповых показателей итеративных рядов. Вариант 1 - медленный темп \ \ \ \ \ (6 стимулов) вариант 2 - средний темп \ \ \ \ \ \ \ \ (8 стимулов) вариант 3 - быстрый темп \\\\\\\\\\\\\\\\\ (12 стимулов) Затем предлагалось задание запомнить предъявляемый ряд и воспроизвести его по заданию путем отхлопывания или отстукивания в заданном темпе.
Данный прием был рассчитан на стимуляцию функциональной активности подкорки, а опосредовано на укрепление восходящих влияний на кору мозга. Прием 2. Гармонизация межполушарных взаимоотношений отрабатывалась в упражнениях по реципрокному воспроизведению разнотемповых ритмических сигналов. Пациентам предлагалось отхлопывать или отстукивать те же ритмические цепочки поочередно то правой, то левой рукой.
Прием 3. Выработка межмодальностных ритмических связей проводилась за счет заданий по перешифровки ритмических цепочек из одной модальности в другую. Например, пациентам давалось задание прослушать одну из них и затем воспроизвести, затем сделать то же самое по предъявленному им зрительному образцу.
В процессе выполнения этих заданий испытуемые заметно активизировались, их поведение становилось эмоционально более нюансированным, в речи появлялись знаки более богатого интонирования.
На заключительном этапе работы по темпово-ритмической регуляции эмоциональной и речевой сферы экспериментальной группы использовали некоторые образцы шаманской музыки, не оказывающей слишком сильного эмоционального воздействия на пациентов. Такая фольклорная музыка нередко привлекается в условиях Севера в арт-терапевтических целях (для лечения различных по нозологии заболеваний). Образцы такой музыки давались для прослушивания и последующих попыток совершения движений под ее сопровождение.
Похожие диссертации на Особенности нарушений высших психических функций и их восстановление у лиц с правополушарными очаговыми поражениями мозга : в условиях Севера
