Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Научно-теоретический анализ проблемы исследования афазии 12
1.1. Современные представления о прогностических факторах восстановления речи у больных с афазией 12
1.2. Краткий обзор коррекционно-педагогических методов 17
1.3. Роль компенсаторных механизмов в восстановлении речи 23
1.4. Динамическая локализация высших психических функций 25
1.5. Классификация афазий по А.Р. Лурия 28
1.6. Теоретические аспекты изучения состояния орального праксиса 32
1.7.Апраксия и её виды 34
1.8. Гнозис и его виды 36
1.9. Понятие о сенсорных каналах восприятия и сенсорной модальности... 39
1.10. Нейролингвистический аспект восстановительного обучения 44
Глава 2. Изучение особенностей нарушения речи у больных с афазией 52
2.1. Организация и содержание исследования 52
2.2. Методика исследования 54
2.3. Разделы исследования 55
Глава 3. Восстановительное обучение больных с афазией в остром и раннем восстановительном периодах инсульта с применением сенсорной стимуляции 92
3.1. Организация и направления восстановительного обучения 92
3.2. Коррекционно-педагогическая работа в остром периоде инсульта 96
3.3. Коррекционно-педагогическая работа в раннем восстановительном периоде инсульта 102
3.4. Анализ результатов обучающего эксперимента 119
Заключение 133
Список сокращений 136
Список литературы
- Роль компенсаторных механизмов в восстановлении речи
- Понятие о сенсорных каналах восприятия и сенсорной модальности...
- Методика исследования
- Коррекционно-педагогическая работа в остром периоде инсульта
Введение к работе
Актуальность исследования. Сосудистые заболевания головного мозга из-за высокой распространенности и тяжелых последствий для состояния здоровья населения представляют важнейшую медицинскую, социальную и педагогическую проблему. Ежегодно в России происходит свыше 450 000 инсультов. По данным Регистра инсульта НИИ неврологии РАМН, в остром периоде инсульта афазии наблюдаются у 35,9% больных, дизартрии – у 13%. Примерно в половине случаев речевых нарушений отмечается сенсомоторная афазия. Экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) разработана концепция нейрореабилитации больных с афазией, включающая в себя систему мероприятий, направленных на быстрое и максимально полное восстановление физического, социального, психологического, а также речевого статусов больного. Исследования отечественных и зарубежных учёных свидетельствуют о том, что афазия значительно осложняет процесс реабилитации и выявляется у 28-40% пациентов, перенесших инсульт (А.С. Кадыков, 2003; Е.В. Шмидт и др., 1979; Bersano A. et al., 2009; Berthier M.L., 2005; Tsouli S. et al., 2009).
Если медицинский аспект проблемы афазии раскрыт достаточно подробно, то в логопедической литературе крайне мало источников, посвящённых изучению педагогического воздействия на больных с сосудистой патологией в инициальной стадии заболевания (В.В. Оппель; И.Я. Плотникова, Р.А. Ткачев, Schuell и др.). В большинстве научных трудов описан резидуальный этап восстановления речи (Э.С. Бейн, Т.Г. Визель, В.М. Коган, А.Р. Лурия, Е.Д. Маркова, Л.Г. Столярова, И.М. Тонконогий, Л.С. Цветкова, В.М. Шкловский и др.). Практически не отражены исследования, направленные на оказание специализированной логопедической помощи пациентам в остром периоде инсульта с применением сенсорной стимуляции. Одной из первых работ, посвящённых данной тематике, является исследование О.П. Пурцхванидзе (2011). Вместе с тем автор не изучает влияние ведущей сенсорной модальности на процесс реабилитации пациентов в остром и раннем восстановительном периодах инсульта.
Таким образом, недостаточность разработок по проблеме восстановления речи у больных с афазией с применением методов сенсорной стимуляции, а также отсутствием методической литературы по названной тематике требуют углублённого изучения. Существует потребность в разработке дифференцированной системы реабилитации с обоснованием принципов, направлений и приемов коррекционно-восстановительного воздействия.
В результате анализа психолого-педагогической литературы выявлены следующие противоречия:
- между состоянием теоретических и практических разработок оказания педагогической (логопедической) помощи больным с афазией в остром и раннем восстановительном периодах инсульта с применением сенсорной стимуляции и современными потребностями практики;
- между необходимостью использования дифференцированных методов сенсорной стимуляции в процессе восстановительного обучения лиц с постинсультной афазией и отсутствием всесторонних исследований о влиянии ведущей модальности восприятия на процесс речевой реабилитации.
На основании вышеизложенного нами определена научная проблема исследования: каково влияние размера и локализации очага поражения мозга и ведущей сенсорной модальности на инициальную степень тяжести афазии и их диагностическое и прогностическое значение при выборе эффективных методов восстановительного обучения больных с сосудистой патологией.
Цель диссертационного исследования - совершенствование методов логопедического воздействия и повышение эффективности реабилитации постинсультных больных за счёт дифференцированного подхода и персонифицированных методов сенсорной стимуляции с опорой на ведущую модальность восприятия.
Объект исследования – особенности нарушения речевой функции в остром и раннем восстановительном периоде инсульта у больных с левополушарными очаговыми поражениями мозга.
Предмет исследования – содержание, организация и процесс восстановительного обучения лиц с афазией в остром и раннем периодах инсульта с применением персонифицированных методов сенсорной стимуляции и опорой на ведущий канал восприятия.
Гипотеза исследования: применение дифференцированных методов сенсорной стимуляции в остром и раннем восстановительном периодах инсульта будет способствовать повышению эффективности реабилитации пациентов при соблюдении следующих условий:
1. уточнении представления о ведущей сенсорной модальности и определении сенсорных профилей лиц с постинсультной афазией;
2. выявлении и оценке размера и локализации очага поражения головного мозга в качестве диагностического и прогностического критерия при выборе оптимальных методов организации логопедической работы с больными с сосудистой патологией;
3. разработке и внедрении персонифицированной методики восстановления речи с использованием сенсорной стимуляции средствами активации тактильно-кинестетической и проприоцептивной модальности.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи исследования:
1. Выявить и проанализировать особенности состояния речевой функции в остром и раннем восстановительном периодах инсульта с помощью логопедического и нейропсихологического обследования.
2. Оценить роль локализации и размеров очага поражения головного мозга в качестве диагностических и прогностических критериев в динамике восстановления речи у лиц с постинсультной афазией.
3. Уточнить представления о ведущей модальности восприятия и определить сенсорные профили больных в процессе обучающего эксперимента.
4. Разработать дифференцированные методы сенсорной стимуляции и выделить сензитивные периоды их применения, учитывающие специфику нарушения речевой функции у пациентов с афазией в остром и раннем восстановительном периодах заболевания.
5. Экспериментально проверить коррекционный эффект применения персонифицированных методов сенсорной стимуляции обучающихся с учётом дифференцированного подхода и опоры на ведущую модальность восприятия.
Методологической основой настоящего исследования являются научно-теоретические нейрофизиологические и нейропсихологические положения, содержащиеся в фундаментальных трудах Э.С. Бейн, М.К. Бурлаковой, А.Р. Лурия, Л.С. Цветковой и других исследователей; концепция речевой деятельности как сложного системного функционального единства (П.К. Анохин, Л.С. Выготский, Н.И. Жинкин), классические работы родоначальников афазиологии (П. Брока, К. Вернике, Дж. Джексон, Г. Хэд и др.), достижения в области неврологической реабилитации больных, перенесших инсульт или черепно-мозговую травму (Л.О. Бадалян, А.В. Белопасова, А.С. Кадыков, Н.В. Шахпаронова и др.), коррекции речевых нарушений с помощью логопедического массажа (Е.Ф. Архипова, Е.В. Новикова и др.), клинической нейропсихологии (Н.К. Корсакова, Л.И. Московичюте и др.) и коррекционно-восстановительного обучения лиц с афазией (Т.В. Ахутина, Т.Г. Визель, В.В. Оппель, В.М. Шкловский и др.), современные исследования в области межполушарной асимметрии мозга (Н.В. Бехтерева, Т. А. Доброхотова, Е.П. Кок и др.). При разработке персонифицированных методов логопедической работы мы опирались на идеи учёта сенсорной модальности обучающихся в образовательном процессе (Е.С. Гобова, М. Гриндер, М.А. Павлова, Е.В. Шугалей и др.), теорию нейролингвистического программирования (Р. Бендлер, Д. Гриндер, Р. Дитлс, С.В. Ковалёв, О.С. Орлова и др.).
Методы исследования: наблюдение пациентов в процессе проведения режимных моментов и в динамике восстановления; изучение медицинской документации; логопедическое и нейропсихологическое обследование больных; метод синергетического подхода; нейропсихологический, нейролингвистический и статистические методы в констатирующем и обучающем экспериментах. С целью восстановления речевой функции наряду с традиционными применялись оригинальные обучающие методы, разработанные в рамках настоящего исследования. Полученные в ходе эксперимента результаты обрабатывались качественно и количественно.
Научная новизна исследования:
- впервые введены понятия «сенсорный профиль» и «критический период» у лиц с постинсультной афазией для обоснования методов дифференцированной коррекционной логопедической работы с позиции особенностей восприятия, значение которых ранее не учитывалось в афазиологии;
- разработана комплексная дифференцированная модель восстановления речи у больных с сосудистой патологией, позволяющая выявить качественно новые подходы к исследованию проблемы афазии в науке и практике:
- предложен нетрадиционный подход к восстановлению речи с применением сенсорной стимуляции средствами активации тактильно-кинестетической и проприоцептивной модальности в остром и раннем периодах инсульта;
- доказана целесообразность и перспективность использования персонифицированных методов сенсорной стимуляции обследуемых с учётом дифференцированного подхода и опоры на ведущую модальность восприятия.
Теоретическая значимость исследования:
- определена значимость влияния гностических базисных функций на проявление различных речевых нарушений как в остром, так и в раннем восстановительном периодах инсульта;
- изучены и описаны особенности восстановления речи у обследуемых в зависимости от формы афазии, размера и локализации очага поражения;
- раскрыты теоретические основы авторской методики применения дифференцированных методов сенсорной стимуляции у больных с сосудистой патологией;
- выявлена и научно обоснована необходимость активизации сохранных анализаторов, а также замещения и перестройки нарушенной речевой функции за счёт различных функциональных структур в процессе восстановительного обучения лиц с постинсультной афазией;
- уточнена роль методов сенсорной стимуляции у взрослых больных, расширяющих диагностические критерии и позволяющих эффективно решать реабилитационные задачи с помощью их интегрирования в логопедическую работу.
Практическая значимость исследования:
- проведена модернизация существующих методов восстановления речи, обеспечивающая эффективность реабилитации больных с афазиями;
- разработана и внедрена в практику неврологических отделений ФГБУ «НЦН» РАМН дифференцированная методика восстановления речи у больных с афазией с применением персонифицированных методов сенсорной стимуляции с опорой на ведущую модальность восприятия;
- доказана целесообразность и эффективность раннего начала и непрерывности логопедического обучения больных с сосудистой патологией в остром и раннем восстановительном периодах инсульта;
- определены перспективы применения результатов исследования на практике: материалы используются при проведении лекционных, семинарских и практических занятий со студентами дефектологического факультета МГГУ им. М.А. Шолохова (2011, 2012, 2013), включены в содержание учебного процесса Всероссийского института повышения квалификации сотрудников МВД России на занятиях по медицинской и психологической подготовке в рамках учебных модулей «Актуальные проблемы клинической психологии», «Экстремальная психология».
В целях повышения эффективности реабилитационного процесса разработаны методические рекомендации, позволяющие на практике организовать коррекционную работу с постинсультными больными.
Апробация и внедрение результатов исследования. Основные положения и результаты, полученные в ходе исследования, были доложены и обсуждены на заседании кафедры логопедии МГГУ им. М.А. Шолохова (2012); на III Международном конгрессе «Нейрореабилитация» (Москва, 2011); на X Всероссийском съезде неврологов (Нижний Новгород, 2012); на «Конгрессе, посвящённом 110-летию со дня рождения А.Р. Лурия» (Москва, 2012); на II Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы обучения и воспитания лиц с ограниченными возможностями здоровья» (Москва, 2012); на III Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы обучения и воспитания лиц с ограниченными возможностями здоровья» (Москва, 2013); на Международной заочной научно-практической конференции «Актуальные проблемы развития науки и образования» (Москва, 2013); на Международной научно-практической конференции «Наука, образование, общество: современные вызовы и перспективы» (Москва, 2013).
Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечиваются всесторонним анализом проблемы исследования в медицинском, нейропсихологическом, психолого-педагогическом аспектах; организацией экспериментальной работы в строгом соответствии с целью, задачами и условиями организации научного исследования; привлечением контингента обследуемых, достаточного для формулирования выводов; продолжительностью эксперимента и личным участием автора в его проведении; количественной и качественной обработкой репрезентативного материала на каждом этапе исследования, а также согласованностью основных положений теоретической концепции с данными экспериментальных исследований. Критериями оценки эффективности реализации предложенной модели восстановительного обучения в рамках данного исследования служили: заключения компьютерной томографии /магнитно-резонансной томографии (КТ/МРТ); шкала повседневной активности Lawton, Brody (1969), консультации врачей (невролога, нейроофтальмолога, отоневролога и др.), беседы с родственниками больных.
Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с использованием программного обеспечения Statistika StatSoft for Windows Release 8.0. Применялись методы параметрической (нормальное распределение признака) и непараметрической статистики (попарное сравнение зависимых выборок производилось по критерию Вилкоксона, анализ связи двух признаков – по коэффициенту корреляции Спирмена; сравнение двух независимых групп - по критерию Манна-Уитни). Использовалась описательная статистика. Статистически значимыми считались результаты p < 0,05.
Опытно–экспериментальной базой исследования являлись неврологические отделения ФГБУ «НЦН» РАМН.
Организация и этапы исследования.
Исследование проводилось в период с 2010 по 2013 гг. и состояло из трёх этапов.
На первом, поисковом, этапе (2010-2011 гг.) изучалось состояние проблемы восстановления речи в остром периоде инсульта, определялись цели, задачи, методы исследования; выдвигалась рабочая гипотеза и разрабатывалась программа организации эксперимента.
На втором, опытно-экспериментальном, этапе (2011-2012 гг.) осуществлялось комплексное изучение лиц с постинсультной афазией, разработка и апробация логопедической методики восстановления речи больных в остром и раннем периодах инсульта с применением сенсорной стимуляции. Проверка эффективности использования авторской методики проходила в процессе сравнения с контрольной группой больных, обучающихся традиционно.
На третьем, заключительном, этапе (2012-2013 гг.) систематизировались результаты проведенного эксперимента, формулировались выводы и практические рекомендации.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Определение сенсорного профиля как личностной способности обследуемых использовать ведущую сенсорную модальность для восприятия и обработки информации является важнейшим диагностическим и прогностическим критерием восстановления речевой функции у больных с постинсультной афазией. Обследование состояния гностико-праксического уровня является определяющим при выборе наиболее эффективных методов и приёмов логопедической работы по восстановлению речи в остром периоде инсульта.
2. Форма афазии и степень выраженности речевых нарушений находится в прямой зависимости от размера и локализации очага поражения головного мозга и имеет специфические особенности в остром и раннем восстановительном периодах. Применение прямого метода восстановления речи с помощью артикуляционного массажа способствует активизации сохранных анализаторных систем, а именно, афферентации в качестве опоры при обучении.
3. Эффективность восстановления больных с афазией определяется применением синергетического подхода, зависит от стадии заболевания, тяжести и формы речевого нарушения, размера и локализации очага поражения, применения дифференцированной персонифицированной модели реабилитации с учетом ведущей сенсорной модальности. Реабилитация больных с афазией должна начинаться как можно раньше, проводиться комплексно с участием всех специалистов, осуществляться дифференцированно и опираться на доминирующую систему восприятия.
Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, трёх глав, заключения, библиографического списка и приложений. Работа иллюстрирована 10 рисунками, 12 таблицами и 4 диаграммами.
Роль компенсаторных механизмов в восстановлении речи
Изучение и определение прогностических факторов восстановления речи у больных с постинсультной афазией имеет важнейшее значение в комплексе реабилитации. Современные исследователи выделяют различные факторы, влияющие на восстановление нарушенной речевой функции, среди которых отмечают не только возраст, пол, образование, профессию, ведущий диагноз, степень выраженности афазии в остром периоде заболевания, но и размеры и локализацию очага поражения при инсульте.
Довольно противоречивыми являются научные исследования разных авторов по вопросу зависимости восстановления речевой функции от пола и возраста. В. D. Ribaucourt (1980) отмечает лучший эффект у больных старше 65 лет и моложе 15 лет [230]. Исследования P. S. Eslinger et al. (1981), G. Miceli et al. (1981) подтверждают данные, что сенсорная афазия чаще встречается в возрасте 60-70 лет, а моторная афазия - в 44-45 лет [195, 216]. Сравнивая показатели у двух возрастных групп - средней (50-64 лет) и старшей (65-80 лет), М. Taylor-Sarno (1992) не отметил значимых различий в восстановлении речи между группами [234]. Исследования S. Heyley et al. (1985), М. Kotila et al. (1984), T.D. Wade et al. (1985) показали, что степень восстановления речи у лиц старше 60 лет более низкая [200, 209, 241]. Н. Naess et al. (2009), отмечает лучший эффект восстановительного обучения в группе больных молодого возраста [220]. В то же время, Hartman J. (1987), Tsouli et al. (2009) не выявили зависимости восстановления пациентов с афазией от возраста больных [199, 236].
P. S. Eslinger et al. (1981), G. Miceli et al. (1981) выявили, что у мужчин сенсорная и тотальная афазии встречаются в 2 раза чаще, чем у женщин, - у них преобладают моторные формы афазий [195, 216]. Результаты исследования J. С. М. Brast et al. (1976), наоборот, показали, что моторная афазия чаще отмечается у мужчин [184]. В исследовании A. Basso et al. (1982) принимали участие 385 больных с сосудистой патологией, на основании которого авторы сделали выводы, что у женщин лучше восстанавливается экспрессивный компонент речи, а у мужчин - импрессивный [180] . Учёные W. Lendrew et.al. (1985), P.M. Pedersen et al. (1995) полагают, что степень восстановления речи не зависит от пола [212, 224].
В остром периоде инсульта к наиболее часто встречающимся формам афазии большинство авторов относят тотальную и сенсомоторную. Л. Г. Столярова с соавт. (1973) выявила, что тотальная и сенсомоторная афазии в остром периоде отмечаются у 84% больных с геморрагическим инсультом и у 50% больных с ишемическим инсультом [134]. Авторами было отмечено, что восстановление речи при тотальной афазии во многом зависит от характера нарушения мозгового кровообращения: при геморрагическом инсульте темпы восстановления речи более быстрые, чем при ишемическом инсульте. По мнению исследователей, это обусловлено расположением кровоизлияний в глубоких структурах мозга, при этом корковые речевые зоны остаются интактными.
По мнению Kertesz A. et al. (1977), восстановление речи происходит лучше при моторной афазии, а тотальная и сенсомоторная афазия имеют худший прогноз восстановления [202]. Исследования Л. Г. Столяровой с соавт. (1981) свидетельствуют, что восстановление речи у больных с моторной афазией происходит хуже, особенно при афферентной форме [136]. Э. С. Бейн (1964), J. С. М. Brust et al. (1976), G. Demeurisse et al. (1980), M. Taylor-Sarno (1992) считают, что лучше всего речевые функции восстанавливаются при сенсорной афазии [13, 184, 191, 234]. J. С. М. Brust et al. (1976) полагают, что у 29% больных с сенсорной афазией речевые нарушения регрессируют полностью и уменьшаются у 71%, в то время как при моторной афазии полный регресс наблюдается у 13%, а уменьшение речевых расстройств у 52% больных [184]. Н. В. Шахпаронова (1994) при обследовании 120 постинсультных пациентов с речевыми нарушениями показала, что наличие тотальной афазии в остром периоде инсульта является прогностически неблагоприятным фактором в отношении восстановления речи: у 63% больных отмечался лишь небольшой регресс речевого дефекта, в то время как у 79% больных с моторной афазией отмечалась значительная, а у 21% 14
умеренная степень восстановления речи [161]. У больных с сенсорной афазией отмечался несколько худший прогноз восстановления: значительная и умеренная степень восстановления прослежена у 68% больных, небольшая - у 32%. Как показали исследования Л. С. Цветковой с соавт. (1985), форма афазии не играет роли и эффективность восстановления приблизительно одинакова у больных с различными формами афазии [159].
Еще одним фактором для прогноза восстановления речи при афазии являются размеры и локализация очага поражения головного мозга, определяемые с помощью методов компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии (КТ/МРТ). В некоторых исследованиях (Шахпаронова Н. В., 1993; Benson D. F. et al., 1996; Brazis P. W. et al., 1996; Damasio A. R. et al., 2000) сопоставлялась клиника афазии с локализацией и размерами поражения мозга [161, 181, 182, 190]. Авторы отмечают, что при поражении обширных участков коры и белого вещества головного мозга - лобно-височно-теменной или височно-теменно-затылочной областей, выявляются грубые формы афазии (тотальная, сенсомоторная). Моторная афазия связана с поражением «передних» отделов мозга - области, располагающейся кпереди или вокруг сильвиевой борозды, островка с вовлечением речевой зоны Брока (44, 45 поля по Бродману). Сенсорная афазия обусловлена с поражением «задних» отделов мозга, областью теменно-височно-затылочного треугольника, с захватом речевой зоны Вернике (22 поля по Бродману).
Часть исследователей полагают, что динамика речевых нарушений при изначально тяжелой афазии не зависит от ее формы. R. Podemski et al. (1981) в своих работах показали, что в остром периоде инсульта лучшее восстановление речи происходит у больных со средней или лёгкой степенью афазии [225]. R. М. Lasar et al. (2010), J. В. Orange et al. (1998), F. Pulvermuller (2001), R. R. Robey (1998) также показали, что темп и качество восстановления речи коррелирует со степенью тяжести речевого дефекта: больные с легкой степенью афазии восстанавливаются лучше, чем пациенты с грубыми формами нарушения речи [211,222,227,231]. Возникновение афазий также может быть вызвано поражением различных подкорковых образований в результате кровоизлияния или лакунарного инфаркта мозга (Кадыков А. С. с соавт., 1998; Коновалова Е.В. с соавт., 2000) [79, 89]. При субкортикальной локализации очага возникнет «подкорковая афазия». Т. А. Кучумова (2000, 2001) выделила некоторые особенности подкорковой афазии как нейропсихологического синдрома [92]. Было отмечено, что при данной афазии могут наблюдаться как моторные, так и сенсорные расстройства; наблюдалась значительная флюктуативность речевых нарушений в течение суток или даже одного занятия; обилие в речи литеральных и вербальных парафазии; более быстрое и полное восстановление чтения и письма по сравнению с восстановлением собственной речи. Ряд учёных, на основании данных КТ (Crosson В., 1999; Demeurisse G. et al, 1991; Mega M. S. et al., 1994; Nadeau S. E., 1997), исследовали речевые нарушения при поражениях зрительного бугра и других подкорковых образований сосудистого генеза, развитие которых связывали с повреждением таламо-кортикальных связей и последующим разобщением межполушарных связей [188, 191, 215, 219]. М. Esposito, М. Р. Alexander (1995) выявили взаимосвязь между характером речевого синдрома при «подкорковой афазии» и локализацией поражения в подкорковых структурах больших полушарий мозга. Авторами было отмечено преобладание моторных речевых трудностей при наличии очага в передних отделах лентикулярного ядра, белом веществе на уровне центральных извилин, переднем бедре внутренней капсулы. Расположение очага поражения в задних отделах лентикулярного ядра, белом веществе височной доли и таламусе приводили к амнестико-семантическим и сенсорным нарушениям речи.
Понятие о сенсорных каналах восприятия и сенсорной модальности...
Экспериментальную группу составили 108 (100%) больных в остром периоде инсульта (от 0 до 21 дня), продолжившие реабилитацию в раннем восстановительном периоде инсульта (от 22 дней до 3 месяцев). Все обследуемые были правшами и перенесли ишемический (91%), либо геморрагический (9%) инсульт в левом полушарии головного мозга (по данным МРТ/КТ исследований). Среди них были 71 мужчина и 37 женщин, средний возраст больных с афазией составлял 61 [от 27 до 86] год. В остром периоде инсульта тотальная афазия отмечалась у 31 (29%) пациентов: 19 (17%) мужчин и 12 (11%) женщин, средний возраст - 59 [от 27 до 78] лет. Сенсомоторная афазия наблюдалась у 77 (71%) больных, из которых 52 (48%) мужчин и 25 (24%) женщин; средний возраст - 61 [от 32 до 86] год: грубая степень выраженности речевого дефекта отмечалась у 44 (41%) пациентов, умеренная степень - у 33 (30%).
В контрольную группу были отобраны 30 пациентов, у которых ишемический инсульт отмечался у 23 (76%), геморрагический - у 7 (23%) человек с давностью от 2-х до 3-х месяцев с момента заболевания. Распределение по полу было следующим: 22 (73%) мужчин и 8 (26%) женщин; средний возраст составлял 58 [от 32 до 76] лет. Одними из условий включения больных в КГ являлось отсутствие у них левшества или амбидекстрии при сборе анамнеза, они не получали специализированную логопедическую помощь в остром периоде инсульта.
Согласно критериям ВОЗ, возрастные группы больных были представлены следующим образом: - до 45 лет (молодой возраст); - 45-59 лет (средний возраст); - 60-75 лет (пожилой возраст); - 76-90 лет (старший возраст). В таблице 1 показано распределение больных экспериментальной группы по возрасту и полу в остром периоде инсульта. Таблица 1 Распределение больных по возрасту и полу в остром периоде инсульта (п- число больных,%) № п/п Формы афазииВозраст больных! Сенсомоторная афазия Тотальная афазия Общеечислобольных,(%)
Таким образом, в нашем исследовании преобладали пациенты пожилого возраста - 56 (52%), среди которых было 35 (32%) мужчин. В исследованиях В.М. Шкловского (2002 и др.), проведённых на основе наблюдений больных с постинсультной афазией, указывается, что число лиц мужского пола в три раза превышает количество женщин. По нашим данным, тотальная афазия преобладала у лиц мужского пола и отмечалась у 19 (17%) пациентов, при этом распределение в группах среднего и пожилого возраста (по 7 (6%) больных) было равным. Тотальная афазия также преобладала у женщин пожилого возраста и наблюдалась у 7 (6%) обследуемых.
Проведение нейропсихологического и психолого-педагогического обследования пациентов было обусловлено необходимостью определения прогностических возможностей речевой реабилитации обучающихся и применением наиболее эффективных коррекционно-педагогических приемов восстановления нарушенной речевой функции в остром и раннем периоде инсульта. Обследование состояло из шести основных блоков: I блок - Нейропсихологическое обследование и наблюдение больных. II блок - Обследование артикуляционного аппарата. III блок - Исследование импрессивной стороны речи. IV блок - Исследование экспрессивной стороны речи. V блок - Диагностика ведущей сенсорной модальности. VI блок - Распределение пациентов по группам в зависимости от формы афазии, локализации и размера очага поражения с учётом ведущей репрезентативной системы.
В I и II блоке использовали нейропсихологическую методику А.Р. Лурия в модификации Т.Г. Визель (2002,2005), а также шкалу повседневной активности (Lawton, Brody, 1969). В III и IV блоках применяли методику А.Р. Лурия в модификации Л.С. Цветковой (1981).
Обследование проводилось в остром, раннем восстановительном периоде инсульта и концу госпитализации.
Таким образом, все пациенты экспериментальной группы были обследованы трижды. Оценивались как показатели экспрессивного и импрессивного компонентов речи в баллах, так и суммарное количество баллов за оба компонента, отражающее восстановление речи в целом. Динамику улучшения речи оценивали по разнице между баллами, полученными пациентами в конце логопедических занятий и исходными показателями речи. Расчёт проводили следующим образом: ДХ2.і= Х2-Х - для острого периода инсульта, АХ3_2 - для раннего восстановительного периода, А Х3_і- динамика показателей речи за весь период наблюдения пациента, где X] - исходные баллы в остром периоде инсульта, Х2 - баллы в конце курса логопедических занятий в раннем восстановительном периоде инсульта; Х3 - баллы к концу госпитализации; AX2.\t А Х3-2 и A X3.i - разница в баллах, отражающая динамику восстановления речи, для острого, раннего и за весь период наблюдения соответственно. X - оценка за экспрессивный и импрессивный компоненты речи у больных экспериментальной и контрольной групп.
В остром периоде инсульта необходимо выявить состояние речевых и неречевых (гностико-праксических) функций с целью определения динамики восстановления речи и влияния их на дальнейший этап реабилитации в целом. В этот период у некоторых больных возможно спонтанное восстановление нарушенных функций, но при отсутствии специального коррекционного обучения эффект реабилитации может быть незначительным. I блок. Нейропсихологическое обследование и наблюдение больных Для изучения использовали нейропсихологическую методику А.Р. Лурия в модификации Т.Г. Визель (2002, 2005). По результатам выполнения каждой пробы указывали её диагностическое значение и область преобладающего патологического функционирования мозга. Проведение нейропсихологического обследования предусматривало исследование следующих функций:
Методика исследования
Проба состоит из 10 заданий, расположенных в порядке возрастающей сложности по параметрам длины и грамматического оформления требуемого ответа. Перед предъявлением вопросов специальной инструкции не даётся. Проба неоднозначна, так как одновременно исследует импрессивную и экспрессивную стороны речи. Проба 2. Называние предметов В данной пробе больному предлагали назвать последовательно предъявляемые 30 картинок с изображением предметов. Задания ранжированы по сложности. Проба на называние предметов более сложная, по сравнению с пробой на диалогическую речь. Проба 3. Называние действий Больному предлагали назвать последовательно предъявляемые 30 картинок, обозначающие действия. Усложнение заданий варьировалось по трём параметрам слова: частотности, длины и звуковой сложности. Проба 4. Составление фраз Больному предлагали построить 15 фраз с опорой на картинки.Экспериментатор предъявляет обследуемому картинку и просит описать одним предложением то, что он видит на картинке. Первые пять предложений требуют простой частотной лексики; в следующих пяти требуется употребить предлог; в последних пяти предложениях необходимо использовать малочастотную лексику ( в первую очередь, глаголы). Проба 5. Составление рассказа по картинке
В этой пробе больному давали задание описать сюжетную картинку -репродукцию известной картины Ф.П. Решетникова "Опять двойка". Это самая сложная проба на экспрессивную речь. Л.С. Цветкова (1972) подчёркивала, что обследуемому необходимо выделить общее действие, связывающее всех героев, и затем создать на этой обобщённой основе программу собственного высказывания [156]. Предъявляли больному сюжетную картинку и просили составить подробный рассказ о том, что на ней изображено.
Основные результаты обследования импрессивной и экспрессивной стороны речи больных экспериментальной группы в остром периоде инсульта по III и IV блокам представлен в таблице 11.
Состояние импрессивной и экспрессивной стороны речи больных в остром периоде инсульта (п - число больных).
Формы афазии Число больных,(п -), (%) Понимание диалога Понимание предметов Понимание действий Понимание фраз Понимание инструкций _о=; озS Называние предметов Называние действий Составление фраз Составление рассказов Средние оценки за выполнение проб в баллах Тотальная афазия 31 (29%) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Сенсомоторн ая афазия: 77(71%) - грубая степень 44 (57%) 3,01 2,87 2,5 2,0 1,51 1,73 1,55 1,54 0,68 0 - умеренная степень 33 (43%) 9,29 8,51 7,19 7,66 7,83 8,31 7,78 8,18 4,54 3,21 Всего: 108(100%) 12,30 11,38 9,69 9,66 9,34 10,04 9,33 9,72 5,22 3,21 Примечание: максимальная оценка за каждое задание составляет 30 баллов, что соответствует норме
Таким образом, анализ полученных данных свидетельствует о том, что наиболее грубые нарушения импрессивной и экспрессивной стороны речи выявлялись у больных с тотальной и сенсомоторной афазией грубой степени выраженности. Следует отметить, что нарушения экспрессивной речи носили более выраженный характер, по сравнению с нарушениями импрессивной. У пациентов с сенсомоторной афазией разной степени выраженности понимание было наиболее успешным, по сравнению с собственной речью. Это подтверждает результаты исследования Н.И. Жинкина (1958) о том, что процесс речепроизводства является более сложным, чем процесс речевосприятия [71]. V блок. Диагностика ведущей сенсорной модальности В процессе экспериментального исследования было отмечено, что больные с афазией в первые дни после инсульта испытывали значительные трудности при общении с медицинским персоналом, со своими близкими и очень болезненно реагировали на происходящее. Но при этом в большинстве случаев оставались сохранными зрение, ощущения, память и слух. Эффективность функционирования этих каналов у каждого больного была индивидуальной и определяла тип восприятия окружающей действительности. Мы предположили, что использование ведущих сохранных каналов восприятия поможет таким образом выстроить коррекционную работу, чтобы максимально успешно и в более сжатые временные сроки восстановить нарушенную речевую функцию пациентов.
Следует подчеркнуть, что выявление у больных ведущего канала восприятия в остром периоде инсульта не представляется возможным по причине тяжести состояния пациентов. Но, по мере восстановления нарушенных функций, на фоне проведения медикаментозного лечения и раннего коррекционно-педагогического вмешательства становится возможным распознавание у постинсультных больных ведущего канала восприятия и предпочитаемой переработки информации. К этому времени на фоне логопедических занятий у больных произошла трансформация речевых нарушений, при этом все больные экспериментальной группы вышли из тотальной афазии. Выявление структуры полимодального восприятия определялась на 20-21 день с момента заболевания с помощью метода наблюдения за невербальным и вербальным выражением пациентов, а также с опорой на имеющиеся в современной литературе разработки (Г.А. Ванюхина, М. Гриндер, А.Л. Сиротюк и др.) [31, 66, 126]. Необходимые для нашего исследования данные, включающие сбор преморбидной информации о пациентах, а также образцы письма в виде открыток и рисунков, были предоставлены родственниками больных. На подготовительном этапе, мы проводили вводную беседу с членами семьи больного, в которой разъясняли особенности восприятия и переработки информации. С целью выявления доминирующей перцептивной модальности пациентов мы предложили членам их семей ответить на вопросы теста и оценить преморбидные (до начала заболевания) особенности восприятия близкого человека (по методике С. Ефремцева). Необходимо было прочесть предлагаемые утверждения и вопросы, и поставить знак « + » в случае согласия, и « - » в случае несогласия. По количеству набранных баллов определяли сенсорный профиль обследуемого. Мы интерпретировали оригинальный текст теста, поскольку сами больные были не в состоянии оценить свои собственные каналы восприятия информации. Ниже мы приводим фрагмент диагностического теста для родственников пациентов, включающего 38 вопросов (см. Приложение 1).
Коррекционно-педагогическая работа в остром периоде инсульта
Появление новых высокоинформативных методик лучевой диагностики, таких как позитронно-эмиссионной томографии и функциональной магнитно-резонансной томографии за последнее десятилетие существенно расширило наши представления об организации функциональных систем в коре головного мозга. Результаты, полученные с помощью этих методов исследования, наряду с прогрессом в нейрофизиологии, позволили уточнить функции мозговых структур, их связи, дали возможность уйти от узко понимаемого локализационизма, когда набор определенных симптомов связывали с четко ограниченной областью мозга.
Имеющиеся клинические данные свидетельствуют о том, что наиболее тяжелые формы речевых нарушений связаны с разрушением основных речевых областей мозга (зон Брока, Вернике). Определение непострадавших в результате инсульта речевых зон головного мозга позволили нам наиболее эффективно построить дифференцированную работу по восстановлению речевой функции с учётом доминирующей сенсорной модальности обследуемых. На рисунке 12 показаны зоны активации отделов речевой системы в норме для функциональной МРТ.
При определении влияния размеров и локализации очага поражения на динамику восстановления речи в остром и раннем восстановительном периоде инсульта было выявлено, что независимо от размера и локализации очага поражения головного мозга у всех пациентов происходило улучшение как импрессивной, так и экспрессивной стороны речи, что подтверждает результаты исследования А.В. Белопасовой о влиянии размеров инфаркта мозга на процесс речевой реабилитации в течение первого года после инсульта (2012) [18].
На рисунке 13 представлена степень восстановления речи при различной локализации очага поражения у больных по окончании курса логопедических занятий.
Анализируя восстановление речи при различных размерах и локализации очага поражения можно сделать вывод, что тотальная и грубая сенсомоторная афазия отмечалась у больных со средним и большим корковым, корково-подкорковым очагами поражения. Небольшая степень восстановления речевой функции отмечалась у 19 (16%) больных со средними корково-подкорковыми и 126
(8%) с - большими по размеру подкорковыми очагами поражения. При корковых очагах у 7 (6%) отмечался значительный регресс речевых нарушений и по окончании курса логопедических занятий выявлялись негрубые речевые нарушения. В группе с умеренным восстановлением речи преобладали пациенты со средними и большими корково-подкорковыми очагами поражения головного мозга. Восстановление речевой функции у больных с корковыми очагами проходило в более сжатые сроки и протекало лучше, по сравнению с аналогичными очагами в глубинных подкорковых структурах. Поэтому при рассмотрении факторов, влияющих на восстановление речи, приоритетными становятся не только локализация, но и размер очага поражения.
Восстановление речи в зависимости от формы афазии Анализируя степень восстановления речи у больных с разными формами афазии, можно отметить положительную динамику восстановления у всех 108 (100%) обследуемых экспериментальной группы. На рисунке 14 представлена степень восстановления речи в зависимости от разных форм афазии.
Как показало наше исследование, по окончании курса логопедических занятий у 10 (9%) больных с моторной и 19 (17%) - с сенсомоторной афазией отмечалось небольшое восстановление речевой функции. Значительное восстановление речи наблюдалось у 9 (8%) пациентов с сенсомоторной, 6 (6%) - с моторной и 2 (2%) - с сенсорной афазией. В группе обследуемых с умеренным восстановлением преобладали больные с моторной - 24 (22%) и сенсомоторной афазией - 25 (23%).
Влияние тендерных различий на восстановление речи Анализ формы нарушения речи в зависимости от пола больных показал, что сенсомоторная (34%) и моторная афазии (21%) чаще встречаются у мужчин. Показатели степени восстановления речи у женщин несколько выше, чем у мужчин, однако в нашем исследовании нет статистической достоверности лучшего восстановления речи в зависимости от тендерных отличий.
Влияние возраста на восстановление речи В нашей работе влияние возрастного фактора на темп и качество восстановления речи статистически не подтверждено. Улучшение речевой функции не было связано с возрастом обследуемых. По нашим данным, пожилой возраст не является неблагоприятным фактором в процессе восстановления речи, что необходимо учитывать при определении показаний для проведения реабилитационных мероприятий, не ограничивая их возрастными параметрами.
Результаты проведённого исследования показали лучшую динамику восстановления функций речи у больных в остром периоде инсульта (от 0-21 дня), по сравнению с таковой в раннем восстановительном периоде, что подтверждает исследования В.М. Шкловского о длительности временного интервала при восстановлении речи у лиц с постинсультной афазией (от 3 месяцев до нескольких лет). Таким образом, применение дифференцированных методов сенсорной стимуляции с учётом ведущей модальности восприятия было актуальным для всех больных, независимо от имеющейся формы афазии.
