Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Теоретические аспекты и практические подходы к организации восстановления двигательных функций у пациентов, перенесших церебральный инсульт (обзор литературы) 8
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 32
ГЛАВА 3. Клинический анализ статодинамических нарушений у пациентов после перенесенного церебрального инсульта 53
ГЛАВА 4. Принципы построения комплексной программы по восстановлению утраченной функции ходьбы с применением тренировок на роботизированном тренажере для пациентов, перенесших церебральный инсульт 69
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 91
ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ 101
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 103
- Теоретические аспекты и практические подходы к организации восстановления двигательных функций у пациентов, перенесших церебральный инсульт (обзор литературы)
- Клинический анализ статодинамических нарушений у пациентов после перенесенного церебрального инсульта
- Принципы построения комплексной программы по восстановлению утраченной функции ходьбы с применением тренировок на роботизированном тренажере для пациентов, перенесших церебральный инсульт
Введение к работе
Цереброваскулярная патология (ЦВБ) за последние десятилетия
приобрела характер неинфекционной пандемии, определяя, в значительной степени, структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности; при этом характерно то, что в качестве причины смерти второе место стабильно занимал церебральный инсульт. Вместе с тем, в настоящее время успешное решение многих сложных вопросов диагностики и лечения церебрального инсульта привело к смещению акцентов с проблем выживания данного контингента пациентов на качество их последующей жизни. Вследствие этого, а также по причине тяжести медицинских, социальных и экономических последствий заболевания, как для пациента, так и для общества в целом, реабилитация пациентов после церебрального инсульта, становится одной из наиболее значимых проблем здравоохранения (14, 38, 104, 107, 206).
Наряду с этим, клинический опыт свидетельствует о том, что для успешной психофизиологической адаптации пациентов, перенесших церебральный инсульт, в первую очередь необходимо восстановление двигательных стереотипов, в частности стереотипа походки (39, 103).
Применительно к решению данной задачи в последнее десятилетие широко практикуется использование различных реабилитационных комплексов для восстановления функции ходьбы. Оценка результатов их применения подтверждает более высокую эффективность восстановления
двигательных функций, в том числе и походки, по сравнению с общепринятой методикой кинезотерапии.
Современный этап данного направления - внедрение в клиническую практику специальных роботизированных тренажеров с широкими возможностями моделирования тренировок: от полностью пассивных до различной степени активности, при осуществлении непрерывного компьютерного анализа и контроля двигательного участия пациента. Однако, несмотря на доказанную результативность их применения, в настоящее время не существует единой общепринятой системы лечебных мероприятий по восстановлению функции ходьбы у пациентов, перенесших церебральный инсульт, что и создало предпосылки для проведения данного исследования.
Цель исследования
Научно-клиническая разработка комплексной программы по восстановлению утраченной функции ходьбы с применением тренировок на роботизированном тренажере для пациентов, перенесших церебральный инсульт.
Задачи исследования
Изучить влияние нарушения функции ходьбы у пациентов, перенесших церебральный инсульт, на возможность самообслуживания и потребность в посторонней помощи.
Обосновать необходимость применения для пациентов, перенесших церебральный инсульт, комплексной программы по восстановлению
утраченной функции ходьбы с применением тренировок на роботизированном тренажере.
Определить критерии отбора, показания и противопоказания для проведения комплексной программы по восстановлению утраченной функции ходьбы с применением тренировок на роботизированном тренажере пациентам, перенесшим церебральный инсульт.
Разработать алгоритм дифференциального применения комплексной программы по восстановлению утраченной функции ходьбы с применением тренировок на роботизированном тренажере для пациентов, перенесших церебральный инсульт, с учетом имеющегося у пациентов реабилитационного потенциала.
Оценить эффективность применения комплексной программы по восстановлению утраченной функции ходьбы с применением тренировок на роботизированном тренажере у пациентов, перенесших церебральный инсульт.
Научная новизна
Впервые, на значительном клиническом материале, показано, что у
пациентов после перенесенного церебрального инсульта возможность
самообслуживания и нуждаемость в посторонней помощи во многом
определяются сохранностью двигательных стереотипов, в частности
стереотипа походки. Доказано, что восстановление функции ходьбы является
предиктором дальнейшей успешной психофизиологической адаптации
пациента, перенесшего церебральный инсульт.
Впервые у пациентов с нарушением функции ходьбы после перенесенного церебрального инсульта, на основе данных объективной оценки их функционального состояния и результатов специальных инструментальных методов исследования, доказана возможность репаративных процессов в нервно-мышечном аппарате парализованной нижней конечности в ответ на адекватную двигательную стимуляцию.
Впервые для пациентов, перенесших церебральный инсульт, разработаны и научно обоснованы стандартные программы по восстановлению утраченной функции ходьбы с применением тренировок на роботизированном тренажере.
Практическая значимость
Предложенный подход к объективной оценке функциональных ограничений у пациентов, перенесших инсульт, позволяет избрать наиболее адекватную лечебную тактику и достоверно определить необходимый объем проведения восстановительного лечения.
Разработанные принципы составления программ для восстановления утраченной функции ходьбы с применением тренировок на роботизированном тренажере могут быть использованы в качестве базовой составляющей при составлении конкретных реабилитационных программ для пациентов, перенесших церебральный инсульт.
Применение программы для восстановления утраченной функции ходьбы с применением тренировок на роботизированном тренажере
способствует повышению качества восстановительного лечения пациентов, перенесших церебральный инсульт.
Основные положения, выносимые на защиту
Способность к самообслуживанию, зависимость от посторонней помощи и нуждаемость в постоянном уходе у пациентов после перенесенного церебрального инсульта в наибольшей степени определяется статодинамическими нарушениями.
Адекватная двигательная стимуляция парализованной нижней конечности у пациентов с нарушением функции ходьбы после перенесенного церебрального инсульта способствует восстановлению утраченных двигательных стереотипов, в частности стереотипа походки.
Применение программы для восстановления утраченной функции ходьбы с применением тренировок на роботизированном тренажере у пациентов после перенесенного церебрального инсульта позволяет повысить уровень психофизиологической адаптации пациентов и способствует эффективности проводимого восстановительного лечения.
Апробация работы
Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ИПК ФМБА России (февраль 2007 г.). Основные положения и результаты исследования по теме диссертации доложены на научно-практической конференции врачей-неврологов Воронежской области (Воронеж, 2007 г.).
Теоретические аспекты и практические подходы к организации восстановления двигательных функций у пациентов, перенесших церебральный инсульт (обзор литературы)
Реабилитация пациентов, перенесших церебральный инсульт, остается одной из приоритетных проблем здравоохранения, что во многом обусловлено увеличением числа больных с цереброваскулярной патологией, а также тяжестью медицинских, экономических и социальных последствий заболевания, как для пациентов и их родственников, так и для общества в целом (3, 14, 104, 140, 205, 206).
Несмотря на успешное решение многих сложных вопросов диагностики и лечения пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения, нередки случаи, когда даже самый интенсивный курс терапии не дает ожидаемых результатов, поэтому последствия перенесенного церебрального инсульта по-прежнему остаются основной причиной инвалидности при цереброваскулярных заболеваниях - согласно данным Всемирной организации здравоохранения, настоящее время во всем мире инвалидами в результате инсульта являются около 30 млн. человек (206).
Важно понимать, что инвалидность не только резко снижает качество жизни самих пациентов, но и ложится тяжелым бременем на членов их семей и лиц, ухаживающих за ними. В качестве примера, принято приводить данные, полученные в исследовании Z.Fucys, согласно которым после инсульта 31% пациентов нуждаются в посторонней помощи, 20% нуждаются в палках для ходьбы и иных приспособлениях, облегчающих передвижение, у 71% пациентов через 7 лет после инсульта отмечаются нарушения речи. Больные, перенесшие инсульт, требуют ухода в стационаре (15%) или интенсивного домашнего ухода (30%), и многие (60%) испытывают трудности в социальной реабилитации (131). Более того - современные методы реабилитации таких больных характеризуются ограниченной эффективностью, и многие из пациентов нуждаются до конца жизни в посторонней помощи (37, 38, 107, 106, 129, 130, 184).
Наряду с этим, при изучении данных литературы по проблеме церебрального инсульта формируется представление, что различные аспекты раннего восстановительного лечения пациентов, перенесших инсульт, достаточно подробно и всесторонне изучены. В многочисленных работах отечественных и зарубежных исследователей представлены подробные рекомендации по медицинской реабилитации пациентов с самых ранних сроков начала заболевания (4, 10, 13, 25, 27, 30, 49, 74, 108).
Однако, при этом, по общему мнению большинства исследователей, занимающихся проблемой сосудистой патологии головного мозга, в настоящее время назрела необходимость поиска новых методов лечения и подходов к реабилитации больных, перенесших инсульт, которые бы позволили снизить уровень инвалидности, превратить их в самообслуживающихся лиц и возвратить к близкому к нормальному образу жизни. Тем более, что церебральный инсульт имеет отчетливую тенденцию к
Клинический анализ статодинамических нарушений у пациентов после перенесенного церебрального инсульта
В наших наблюдениях клинические проявления у пациентов, перенесших инсульт, отличались полиморфностью и различной выраженностью того или иного функционального дефицита.
При этом характерно, что статодинамические нарушения, по данным объективного неврологического осмотра, имели место у всех пациентов: нарушения двигательных функций конечностей в виде различной степени выраженности гемипареза и монопареза нижней конечности отмечались у 79 (82,3%) пациентов, в 11 (11,4%) случаях наблюдались различные вестибулярно-мозжечковые расстройства. У 6 (6,3%) пациентов встречались различные нарушения высших психических функций, включая нарушения праксиса и гнозиса (Рис. 2).
У всех 100,0% пациентов имели место нарушения темпа ходьбы, укорочение длины шага и низкая скорость, при этом градации «4», «5», «6» индекса ходьбы Хаузера (S.Hauser, 1983) имели место у 73 (76,0%), градация «7» - 23 (24,0%) пациентов, градации «0 - 3» не имелись (Табл. 3).
Скорость ходьбы представляется нам наиболее информативным показателем для оценки способности пациента к самостоятельному передвижению. Поэтому, в зависимости от средней скорости передвижения, все обследованные пациенты были разделены на три группы: Гя группа — передвижение со скоростью 3 км/ч и более (32 чел.); 2"я группа - 2 км/ч (44 чел.) и 3"я группа- 1,4 км/ч и менее (20 чел.).
Обращает внимание то, что уменьшение темпа ходьбы и длины шага в группах происходит достаточно равномерно, однако, в итоге, у пациентов с наиболее тяжелыми нарушениями функции передвижения длина шага редуцируется примерно в 2,2 раза, темп ходьбы снижается в 2,5 раза, а средняя скорость передвижения снижается более чем в 3 раза, по сравнению с показателями здоровых лиц.
Также необходимо особо отметить, что в нашем исследовании корреляция между снижением мышечной силой (балльная оценка) отдельных мышечных групп, определяемой в соответствие с общепринятым в неврологии принципом «напряжение и преодоление», и изменениями биомеханических показателей ходьбы, выявлена не была.
У всех пациентов с гемипарезом или монопарезом нижней конечности имели место характерные изменения стабилограммы, свидетельствующие о нарушении опорной функции нижней конечности и физиологической стойки. Как правило, отмечалось увеличение площади и длины стабилограммы, некоторое смещение центра давления вперед, в область пястно-фаланговых сочленений III - V пальцев стопы, преобладание в общем спектре колебаний низкой частоты (Рис. 3).
Принципы построения комплексной программы по восстановлению утраченной функции ходьбы с применением тренировок на роботизированном тренажере для пациентов, перенесших церебральный инсульт
Базовой составляющей разработанных нами реабилитационных программ являлись специальные приемы, направленные на восстановление утраченной функции ходьбы путем освоения унифицированных двигательных режимов, что предусматривало: дифференцированные упражнения для паретичных мышц; упражнения для здоровых мышечных групп; упражнения для здоровых и паретичных мышц с преобладающей работой паретичных мышц; выполнение целостных двигательных актов. Адекватный физиологический фон для проведения двигательной реабилитации достигался направленным применением комплекса методов физиолечения и рефлексотерапии, медикаментозной терапией.
По нашему мнению, исходно, в начале выполнения программы по восстановлению двигательных функций, кинезотерапию необходимо проводить в форме лечебной гимнастики, основными элементами которой являются лечение положением, пассивные и активные движения, дыхательная гимнастика. На основе активных движений в дальнейшем строится обучение ходьбе и самообслуживанию.
К общим принципам при проведении гимнастики относятся: недопустимость утомления, постепенное увеличение нагрузок, дозирование усилий. Лечение положением и пассивную гимнастику при неосложненном ишемическом инсульте начинают на 2 - 4"и день болезни, при кровоизлиянии в мозг - на 6 - 8"й день (при условии стабильности гемодинамики и общего состояния больного).
Лечение положением имеет целью придание парализованным конечностям правильного положения в течение того времени, пока больной находится в постели. Существуют различные варианты укладок паретичных конечностей. Однако, нами наиболее часто применялась укладка парализованных конечностей при положении больного на спине, в позе, противоположной позе Вернике-Манна, с растяжением гипертоничных мышц-сгибателей, пронаторов и аддукторов руки, разгибателей и аддукторов ноги.
Также можно рекомендовать методику, предполагающую периодическую смену укладок конечностей в положении больного на спине и на здоровом боку. Укладка в положении на спине проводится в позе, противоположной позе Вернике-Манна. Парализованную руку кладут на подушку так, чтобы вся рука и плечевой сустав находились на одном уровне в горизонтальной плоскости. Затем руку отводят в сторону до угла 90 (при болях начинают с меньшего угла отведения, постепенно увеличивая его до 90), выпрямляют и супинируют. Кисть с разогнутыми и разведенными пальцами фиксируют лонгетой, а предплечье - мешочком с песком. Нога на стороне паралича сгибается в коленном суставе под углом 15 - 20 (под колено подкладывают валик), стопа приводится в положение тыльного сгибания под углом 90 и удерживается в таком положении путем упора стопы о деревянный ящик, прикрепленный к спинке кровати и обтянутый мягким чехлом, либо с помощью специального ортеза, в который помещаются стопа и голень.
![Ранняя психосоциальная реабилитация в неврологической клинике пациентов, перенесших церебральный инсульт [Электронный ресурс]](/i/i/4438/177756.png "Ранняя психосоциальная реабилитация в неврологической клинике пациентов, перенесших церебральный инсульт [Электронный ресурс] Козлов Василий Игоревич")
