Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор 10
1.1. Проблема церебрального инсульта и его медико-социальное значение 10
1.2. Современное представление теории вопроса о нарушении двигательных функций больных церебральным инсультом 11
1.3. Характер вегетативных расстройств у больных церебральным инсультом 14
1.4. Физическая реабилитация больных церебральным инсультом 17
1.4.1. Массаж в реабилитации больных церебральным инсультом 17
1.4.2. Лечебная физкультура в реабилитации больных церебральным инсультом 19
1.5. Рефлексотерапия в реабилитации больных церебральным инсультом 25
1.6. Психологический статус больных церебральным инсультом. 30
Заключение 33
Глава 2 Задачи, методы и организация исследования 35
2.1. Задачи исследования 35
2.2. Методы исследования 35
2.3 Организация исследования 49
Глава 3. Дифференцированная методика физической реабилитации больных церебральным ишемическим инсультом 51
3.1. Педагогические, специфические и психологические принципы физической реабилитации больных церебральным ишемическим инсультом 51
3.2. Структура курса физической реабилитации больных церебральным ишемическим инсультом основной группы 54
3.3. Основные положения дифференцированной методики физической реабилитации больных церебральным ишемическим инсультом-3 основной группы 55
3.4. Содержание комплексной методики физической реабилитации больных церебральным ишемическим инсультом основной группы 57
3.4.1. Методика физической реабилитации больных церебральным ишемическим инсультом при решении задач вводного периода 58
3.4.2. Методика физической реабилитации больных церебральным ишемическим инсультом при решении задач основного периода 65
3.4.3. Методика физической реабилитации больных церебральным ишемическим инсультом при решении задач заключительного периода 68
3.5. Китайский рефлекторный массаж Гуа-ша 72
3.6. Дыхательные упражнения 74
3.7.Коррекция положением (активная, пассивная). 75
3.8. Идеомоторные упражнения 77
3.9. Психо -коррекционное воздействие 78
3.10. Использование методов контроля в процессе физической реабилитации больных церебральным ишемическим инсультом 79
Глава 4. Результаты исследования 83
4.1. Клиническая характеристика обследованных больных. 83
4.2. Результаты исследования функционального состояния больных церебральным ишемическим инсультом основной и контрольной групп в процессе курса физической реабилитации 84
4.3. Результаты исследования вегетативной нервной системы больных церебральным ишемическим инсультом основной и контрольной групп в процессе курса физической реабилитации 90
4.4. Результаты исследования объема активных и пассивных движений, силы и тонуса мышц у больных церебральным ишемическим инсультом основной и контрольной групп в процессе курса физической реабилитации 96
4.5. Результаты исследования двигательной активности больных-4 церебральным ишемическим инсультом основной и контрольной групп по шкале Bobaht в процессе курса физической реабилитации 105
4.6. Результаты исследования социальной активности больных церебральным ишемическим инсультом основной и контрольной групп в процессе курса физической реабилитации по шкале Barthel 107
4.7. Результаты исследования психологической сферы больных церебральным ишемическим инсультом основной и контрольной групп в процессе курса физической реабилитации по данным теста М Люшера 109
Выводы 115
Практические рекомендации 118
Список литературы 125
Приложение 139
- Лечебная физкультура в реабилитации больных церебральным инсультом
- Педагогические, специфические и психологические принципы физической реабилитации больных церебральным ишемическим инсультом
- Результаты исследования вегетативной нервной системы больных церебральным ишемическим инсультом основной и контрольной групп в процессе курса физической реабилитации
- Результаты исследования психологической сферы больных церебральным ишемическим инсультом основной и контрольной групп в процессе курса физической реабилитации по данным теста М Люшера
Введение к работе
Актуальность. По данным World Health Organization в экономически развитых странах смертность от инсульта занимает 2-3-е место в структуре общей смертности, достигая 11-12%. По данным европейских исследователей, на каждые 100 000 населения приходится 600 больных с последствиями инсульта, из них 60% являются инвалидами (Standarts in neurological rehabilitation, 1997). В России заболеваемость и смертность от инсульта остаются одними из самых высоких в мире – ежегодно регистрируется более 450 000 инсультов, достигая показателя 3,2 на душу населения (Е.И. Гусев, 1998).
В литературе достаточно широко представлены различные методы физической реабилитации постинсультных больных — ЛФК, массаж, физиотерапия и т.д. (А.И. Журавлева, Н.Д. Граевская 1987; Г.Е. Иванова 2003; А.Н. Белова 2000; В.Д. Гусева 1962;В.А. Епифанов 2001 и др.). Однако, крайне узко представлены средства и методы восточной медицины, успешно используемые в реабилитации больных инсультом на Востоке, но пока не нашедшие широкого применения в России.
Объект исследования: процесс комплексной физической реабилитации больных церебральным ишемическим инсультом на стационарном этапе.
Предмет исследования: структура и содержание комплексной дифференцированной методики физической реабилитации с включением китайского рефлекторного массажа Гуа-ша.
Гипотеза: предполагалось, что разработка и обоснование комплексной дифференцированной методики восстановления двигательной функции больных церебральным ишемическим инсультом, включающей китайский рефлекторный массаж Гуа-ша и учитывающей уровень двигательного дефицита больных, состояние сердечно-сосудистой системы (ССС), вегетативной нервной системы (ВНС) больных и использование ее в раннем периоде заболевания, будет способствовать повышению эффективности физической реабилитации данной категории больных.
Цель исследования: обосновать методику применения китайского рефлекторного массажа Гуа-ша в комплексной дифференцированной реабилитации больных церебральным ишемическим инсультом в остром периоде заболевания на стационарном этапе.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности нарушения двигательной функции, состояния сердечно-сосудистой системы (ССС) и вегетативной нервной системы (ВНС), психо-эмоциональной сферы больных церебральным ишемическим инсультом по данным первичного обследования.
2. Разработать методику комплексной дифференцированной физической реабилитации больных церебральным ишемическим инсультом, включающую китайский рефлекторный массаж Гуа-ша на стационарном этапе в зависимости от тяжести нарушения двигательных функций, состояния ССС и ВНС больных.
3. В педагогическом эксперименте оценить эффективность разработанной методики комплексной дифференцированной физической реабилитации больных церебральным ишемическим инсультом на стационарном этапе.
4. Разработать практические рекомендации по использованию авторской методики.
Научная новизна: 1. Впервые разработана и научно обоснована комплексная дифференцированная методика физической реабилитации больных церебральным инсультом, включающая китайский рефлекторный массаж Гуа-ша, учитывающая состояние ССС и ВНС больных.
2. Установлено, что включение китайского рефлекторного массажа Гуа-ша в состав комплексной дифференцированной методики реабилитации больных церебральным инсультом создает условия для повышения эффективности восстановительных мероприятий у данной категории больных посредством корригирущего воздействия на ВНС, ССС, что ускоряет расширение двигательного режима и использование сложных двигательных актов.
3. Впервые отмечен факт,что последовательное увеличение сложности двигательных заданий, времени проведения рефлекторного массажа Гуа-ша способствует улучшению функции ВНС, психо-эмоционального состояния и нормализации мышечного тонуса больных церебральным инсультом.
4. Впервые для оценки эффективности комплексной дифференцированной методики реабилитации больных церебральным инсультом используется стимуляционный метод электронейромиографии – ВКВП (вызванные кожные вегетативные потенциалы).
Методологической основой исследования послужили работы отечественных и зарубежных специалистов в области физиологии, биомеханики, теории и методики физического воспитания, лечебной физической культуры, физической реабилитации, массажа и рефлексотерапии: П.К. Анохина, Н.А. Бернштейна, М.М. Богена, Л.П. Матвеева, В.А.Епифанова, Г.Е.Ивановой, Л.Г.Столяровой, А.С Кадыкова, Т.Д.Демиденко, В.Г.Вогралика, Э.Д.Тыкочинской, С.Н.Попова, D.Wade, V. Hopwood, G.T. Lewith, D.E. Huang.
Методы исследования. Психолого-педагогические методы исследования: общенаучный, педагогическое наблюдение, педагогический эксперимент, исследование психо-эмоционального состояния (тест М.Люшера). Медико–биологические методы исследования: исследование ВНС - ВКВП в специально оборудованном кабинете на аппарате «Электронейромиограф» фирмы МБН (Россия); исследование функционального состояния по данным АД, ЧСС, функциональных проб (на основании данных, полученных в результате фонового тестирования, определялся двигательный режим для больных (см. рис. 1)); гониометрия (измерение объема активных и пассивных движений по классической методике с помощью комбинированного угломера (А.Н.Белова,2000)); мануальное мышечное тестирование (Medical Research Council Scale. 1984);
Рис.1 Функциональные тесты в оценке состояния больных церебральным ишемическим инсультом на стационарном этапе реабилитации
определение тонуса мышц (Modified Ashworth scale of muscle spasticity, 1992); определение двигательной активности по шкале Bobaht (K. и B.Bobaht 1959-60), включавшей фиксирование времени приобретения определенного двигательного навыка; определение социальной активности по шкале Barthell
D.W. (Mahoney F.D Barthel D.W.1965). Методы математической статистики: статистическая обработка результатов проводилась при помощи программ Microsoft Office Excell 2003 и «Statistica» 5,0. Результаты представлены в виде средней величины и стандартного отклонения. Изменение показателей в группах исследовали с помощью W-критерия Уилкоксона с 5% уровнем значимости. В конце курса физической реабилитации проводилось повторное комплексное обследование.
Теоретическая значимость исследования заключается в научном обосновании эффективности включения рефлекторного массажа Гуа-ша в комплексную дифференцированную методику реабилитации больных церебральным ишемическим инсультом с учетом двигательного дефицита, состояния ССС и ВНС. Обоснование основных положений реализации комплексной дифференцированной методики физической реабилитации больных церебральным инсультом.
Практическая значимость: полученные в ходе исследования результаты улучшения состояния двигательной функции, состояния ССС, ВНС и психо–эмоционального состояния больных ЦИИ, связанные с проведенным курсом комплексной физической реабилитации, позволяют рекомендовать данную методику для широкого использования в сети лечебно–профилактических и реабилитационных учреждений. Разработанная программа реабилитации внедрена в неврологическом отделении для больных с нарушениями мозгового кровообращения ГКБ № 31 города Москвы.
Положения, выносимые на защиту: 1. Структура и содержание комплексной дифференцированной методики физической реабилитации больных церебральным инсультом с использованием китайского рефлекторного массажа Гуа-ша на стационарном этапе реабилитации.
2. Основные положения реализации комплексной дифференцированной методики физической реабилитации больных церебральным ишемическим инсультом на стационарном этапе.
3. Включение рефлекторного массажа Гуа-ша в комплексную дифференцированную методику физической реабититации больных инсультом способствует улучшению функционального состояния вегетативной нервной системы, нормализации мышечного тонуса и ускорению возможности расширения двигательного режима.
Обоснованность и достоверность полученных результатов обеспечены четкой постановкой цели и задач исследования,адекватным выбором методов исследования в соответствии с поставленными задачами, корректной организацией педагогического эксперимента и статистической обработкой результатов.
Организация исследования и педагогического эксперимента. Исследование выполнялось на кафедре лечебной физической культуры, массажа и реабилитации Российского государственного университета физической культуры спорта и туризма на базе Городской клинической больницы № 31 города Москвы, неврологического отделения для больных с нарушением мозгового кровообращения.
Пациентов, включенных в исследование, рандомизировали по таблице случайных чисел. По основным клиническим признакам: возрасту, полу, давности заболевания больные экспериментальной группы (ЭГ) и контрольной группы (КГ) были сопоставимы. Пациенты первой (основной) группы проходили восстановительное лечение с включением педагогического эксперимента в курс дифференцированной физической реабилитации, основанный на саногенетическом подходе, в соответствии с этапами постнатального онтогенеза, дополнительно включающий китайский рефлекторный массаж Гуа-ша. Физическая реабилитация проводилась с учетом неврологического дефицита, функционального состояния сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем больных. Для проведения дифференцированной физической реабилитации, а также в целях наиболее адекватного исследования состояния и изменения функции мышц у больных инсультом ЭГ мы провели разделение больных на клинические подгруппы в соответствии с наиболее часто встречаемыми сочетаниями двигательного дефицита верхней и нижней конечностей. Пациенты второй (контрольной) группы проходили восстановительное лечение только по программе физической реабилитации, включающей в себя медикаментозную терапию, лечение положением, онтогенетическую гимнастику, не включающую китайский рефлекторный массаж Гуа-ша, без учета степени двигательного дефицита, состояния ССС и ВНС исследуемых больных.
В диссертации проанализированы результаты исследования неврологических показателей, состояния ССС, ВНС и особенностей психо-эмоционального состояния 60 больных обоего пола церебральным ишемическим инсультом в бассейне внутренней сонной артерии в остром периоде заболевания. Характеристика обследованных больных по возрасту представлена в таблице 1.
Таблица 1
Характеристика обследованных больных по возрасту
Средний возраст больных составил 61,5 лет + 0,65 года. Этиологическим фактором развития у больных ЦИИ явилась различная патология ССС: атеросклеротическое поражение сосудов мозга, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, нарушение ритма сердца, тромбоэмболия.
Критериями включения в исследование были: ясное сознание с уровнем бодрствования; отсутствие тяжелой соматической патологии, затрудняющей занятия физическими упражнениями, отсутствие грубой сенсорной афазии и когнитивных расстройств, препятствующих активному вовлечению больных в реабилитационные мероприятия.
Апробация диссертационной работы осуществлялась на кафедре ЛФК, массажа и реабилитации РГУФКСиТ. Результаты работы доложены и обсужены на Международной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы спортивной медицины, лечебной физической культуры, физиотерапии и курортологии» и «Научной конференции аспирантов, магистрантов и молодых ученых РГУФКСиТ 2009». Разработанная методика физической реабилитации внедрена в неврологическом отделении для больных с нарушением мозгового кровообращения ГКБ № 31 города Москвы.
Личный вклад автора: автором проведен анализ научно-методической литературы по проблеме, определена тема исследования. Разработана комплексная дифференцированная методика физической реабилитации и проведен педагогический эксперимент. Произведены анализ и обсуждение результатов педагогического эксперимента и сформулированы выводы.
Структура и объем диссертации: материал диссертации изложен на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Библиографический указатель содержит 152 источника, из них – 126 Российских и 26 – зарубежных. Работа иллюстрирована 27 таблицами, 11рисунками.
Лечебная физкультура в реабилитации больных церебральным инсультом
Физическая культура, применяемая в лечебных целях, исповедует принцип «лечения себе подобных» т.е. лечение движением при нарушении функции движения (57,84,119).
Анализируя литературные данные, с уверенностью можно сказать, что поскольку спонтанное восстановление нарушенных двигательных функций приводит к формированию в абсолютном большинстве случаев компенсаторных процессов, способствующих развитию патологических моделей движения, основная роль в восстановлении отводится формированию новых двигательных связей (новых движений) посредством целенаправленной компенсаторной перестройки (85,108).
Лечебная физкультура у больных ЦИИ проводится в форме лечебной гимнастики, основными элементами которой являются лечение положением, пассивные и активные движения, дыхательная гимнастика.
Процесс образования новых движений и двигательных навыков, в литературе принято обозначать термином двигательное обучение «motor reaming», «reeducation» (59,116,128), является основополагающим принципом построения большинства методик лечебной гимнастики, направленных на восстановление нарушенных двигательных функций вследствие инсульта (3,26,31,39Д05).Согласно представлениям Н.А. Бернштейна, «прижизненно, онтогенетически обретенные двигательные возможности обозначаются обобщенно термином двигательные навыки, процессы же их намеренной, сознательной выработки объединяются в понятие двигательной тренировки» (15,16).
Существуют различные методы лечебной гимнастики, основанные на механизмах двигательного обучения. Так называемыми «классическими» стали методы, основанные на необходимости выработки изолированных движений и воспроизведении в дальнейшем сложного двигательного действия (107).
Переобучение каждой отдельно взятой мышцы и выработка изолированных движений лежали в основе популярной в свое время системы методических приемов и физических упражнений, известной как метод сестры Kenny (142). Переобучение включает несколько последовательно выполняемых инструктором методических приемов. Прием стимуляции предполагает пассивное перемещение конечности в точном направлении движения, исполняемого при нормальном состоянии соответствующей мышцы. Движения проводится без сознательного участия пациента. Затем больной информируется об особенностях анатомического прикрепления мышцы и мысленно следит за пассивно выполняемым движением. Только после возникновения непроизвольных сокращений во время стимуляции больному разрешается выполнять активные движения. При всей привлекательности метода спорным остается вопрос об отрицании мышечного замещения, так как оно является компенсаторной реакцией организма.
Phelps W.M. (141) придерживается противоположной точки зрения по вопросу о «мышечном замещении» и предлагает производить двигательное обучение в процессе лечебной гіімнастики с помощью так называемых «условных движений». Автор считает, что при отсутствии нормальной проприоцепции нужно искать другие проводящие пути для афферентного импульса, обуславливающего движения, т.е. формировать новые сенсорные пути. Для этой цели он предлагает выполнять простые движения симметричными конечностями одновременно. Движения выполняются медленно ритмично и носят стимулирующий характер.
В работе Иноземцевой А.С. (64) представлена система физических упражнений при спастических гемипарезах. Автор различает пассивные, активно-пассивные и активные упражнения, также направленные на выработку изолированных движений.
Аникин А.С. (5) в своей работе придает большое значение введению в гимнастические комплексы тех приемов, в которых учитывается роль афферентных систем (зрения, кожной и проприоцептивной чувствительности, вестибулярного аппарата).
В основе методики В.Ф. Исановой (66) лежит зависимость координаторных двигательных механизмов от состояния нервной регуляции мышечного тонуса. Рассматривается возможность восстановления любого нарушения моторного контроля не подавляя тонические рефлексы, а стимулируя произвольные движения больного. Однако предлагаемый автором метод не учитывает последовательность развития координированного взаимодействия статического и динамического навыка.
Разработки. Бобат (22) предполагают использование сохранных мышечных сокращений, моделируя и стимулируя двигательные реакции от проксимальных суставов к дистальным. Теоретическое обоснование этой методики подразумевает наличие функциональных связей на спинальном уровне между сокращениями различных мышц, участвующих в осуществлении целенаправленных движений.
Метод Кэбота (22) опирается на тренировку моторики, т.е. сознательного движения у больных с гемиплегиями. Путем максимальной проприоцептивной стимуляции достигается растормаживание сохранных двигательных центров и в последующем их координация.
Методика реедукации (воспитание движений) по Ф.П.Покорному и Н.Малковой (55) представляет собой пассивные и пассивно-активные движения, производимые без вибраций, но с воздействием на тактильный, зрительный и слуховой анализаторы. Реедукация состоит из нескольких компонентов: Вначале врач ЛФК (методист, инструктор) должен объяснить и показать больному, какое движение будет выполняться. После чего он производит пальцами легкое поглаживание в сторону движения по тем мышцам, которые будут сокращаться, и только затем приступает к пассивному движению.
В работах Ткачевой Г.Р. (113,114) Столяровой Л.Г. (107) подчеркивается важность активного участия пациента в реабилитационном процессе. Авторы предлагают включать в комплексы лечебной гимнастики упражнения, направленные на четкое различение больным всех оттенков пассивных и активных движений, сопровождающихся также словесной оценкой. Такие упражнения, по мнению авторов, должны усиливать мышечно-суставное чувство, необходимое для формирования изолированных движений.
Демиденко Т.Д. (47,48,50,51) уделяет большое внимание психо -эмоциональному состоянию больных с ОНМК. Предлагает преодолеть отрицательные эмоции страха с помощью параллельного включения в комплекс лечебной гимнастики аутогенной тренировки (AT). Лечебная гимнастшш проводится ею по методшш Ткачевой Г.Р. По мнению автора AT содействует тренировке нервно-мышечного аппарата, обучению активному расслаблению, стимулирует мобилизацию двигательных рефлексов.
Вышеперечисленные методики основаны на аналитическом подходе, который позволяет изолированно включать отдельные мышечные группы и избегать замещений и сложных сочетаний. Однако эти системы не учитывают общие закономерности развития двигательной функции взрослого больного (ребенка) - оптимальный двигательный стереотип.
Майорниковой С.А. (78) разработаны методические приемы восстановления функции ходьбы у больных с постинсультными гемипарезами. Занятия физической реабилитации включают в себя комплекс физических упражнений, направленных на выработку навыка ходьбы, а также элементы БОС (биологическая обратная связь), направленные на тренировку статической устойчивости вертикальной позы.
Ткаченко С.А. (115) предложила педагогические технологии восстановления функции равновесия у больных с начальными проявлениями недостаточности кровообращения в вертебро-базилярной системе. Программа реабилитации также включает в себя различные группы физический упражнений, направленных на тренировку равновесия, выполняемых в различных исходных положениях и ходьбе, обучение произвольному контролю позы с помощью биоуправления, а также элементы ПИР (постизометрическая релаксация) мышц шеи и верхних конечностей.
Принципиально новыми и перспективными являются комплексные методы реабилитации больных ЦИИ, основанные на особенностях онтогенетического развития постуральной и динамической функции, учитывающие психологическое состояние человека, перенесшего мозговую катастрофу. Данные особенности построения методик реабилитации имеют огромное значение для процесса управления восстановительными мероприятиями, разработки методических приемов обучения новым двигательным действиям, достижения максимального контакта с больным и увеличение роли его мотивации в процессе восстановления двигательного дефекта (61,62,86).
Педагогические, специфические и психологические принципы физической реабилитации больных церебральным ишемическим инсультом
При построении и ведении курса физической реабилитации больных ЦИИ мы опирались на следующие общепедагогические принципы:
1. Принцип сознательности и активности.
2. Принцип доступности.
3. Принцип шщивидуализации.
При построении методики учитывалось наличие нарушения когнитивных функций, сопровождающих двигательные нарушения. Их наличие значительно осложняло объяснение задачи и ее понимание больным. Поэтому таким больным оказывалась помощь при выполнении двигательного действия, пока смысловая часть двигательного навыка не была сформирована. Восстановление двигательной функции больных ЦИИ, посредством физических упражнений, рефлекторного массажа Гуа-ша предполагало активное участие больного. В процессе физической реабилитации обеспечивалось непосредственное воздействие на сенсорные системы обеспечения движений (зрительную, слуховую и тактильную).
При разработке методики восстановления двигательной функции, ВНС больных ЦИИ, наряду с общепедагогическими мы использовали специфические принципы построения частных методик (61,86):
1. Принцип раннего начала применения методов физической реабилитации (медикаментозные, физиотерапевтические, и т.д.).
2. Принцип комплексного использования средств физической реабилитации (физические упражнения, массаж, дыхательные упражнения, упражнения для глаз, идеомоторные и т. д.).
3. Принцип комплексного воздействия (максимальное использование приемов и методов, стимулирующих нормальную и должную афферентацию с суставов и мышц).
4. Принцип предупреждения развития механизма спонтанного самообучения.
5. Принцип адекватности функциональным возможностям больного и динамической изменяемости, используемых средств физической реабилитации.
6. Принцип ориентирования на особенности психо —эмоционального состояния больного.
Отличительной особенностью больных ЦИИ является нарушение, как двигательного стереотипа, так и нарушения со стороны ВНС. Примером нарушенного двигательного стереотипа может послужить поза Вернике-Манна, развивающаяся на основе симметричного шейного тонического и лабиринтного рефлексов, но проявляющегося ассиметрично из-за поражения одной гемисферы. Дискоординация в работе ВНС проявляется снижением вегетативной реактивности, вегетативного обеспечения деятельности, а также развитием эмоциональных расстройств (27,28).
Подбор средств (рефлекторный массаж, физические упражнения) осуществлялся с учетом уровня двигательного дефицита, состояния ССС и ВНС больных ЦИИ. По степени освоения двигательного навыка, мере восстановления ССС (по данным функционального тестирования), ВНС (по данным ВКВП) сложность двигательных заданий увеличивалась. Для этого использовались такие методические приемы как:
1. Увеличение времени и интенсивности рефлекторного массажа Гуа-ша;
2. Последовательное изменение исходного положения для проведения рефлекторного массажа Гуа-ша: лежа на спине, лежа на боку (пораженном/непораженном), лежа на животе, сидя;
3. Последовательное уменьшение площади опоры при занятиях физическими упражнениями (переход из положения лежа на животе, в положение стоя на четвереньках, стоя на коленях, вертикальное положение);
4. Увеличение интенсивности занятия.
На протяжении всего курса физической реабилитации больных НИИ и при ведении отдельных занятий мы учитывали психологические принципы взаимодействия с пациентом (82). Основные принципы психологического взаимодействия:
І.Неманипулятивньїй подход.
Некорректные действия по отношению к пациенту могут принести непоправимый вред. Слова инструктора ЛФК имеют намного большую значимость, чем мнение постороннего человека. Лучше стимулировать больного к активной деятельности, а не ставить его в позицию объекта, с которым инструктор осуществляет те или иные действия. Прием коррекциошгого воздействия заключается в подведении больного к пониманию закономерностей не только восстановления пораженных двигательных функций, но и его психо- социальной адаптации в обществе.
2. Принцип системности.
Состоит в том, что в ходе занятий должны быть вскрыты взаимообуславливающие причины нестабильного психо -эмоционального состояния и тяжести поражения двигательных функций. Принцип системности означает также, что в определении факторов, характеризующих возможность позитивных изменений в состоянии больного ишемическим инсультом, должен преобладать комплексный подход. Комплексный подход означает взаимодействие не только инструктора и больного, но и других специалистов (невролог, логопед, психотерапевт), а также людей окружающих больного (родственники и т.д.).
3. Принцип безоценочного отношения к больному и уважение его личности (не относится к оценке успешности выполнения двигательных действий в процессе занятий физическими упражнениями).
Инструктор ЛФК создает условия, чтобы больной чувствовал себя спокойно и комфортно во время обследования и занятия физическими упражнениями непосредственно. Доброжелательное отношение подразумевает не только следование общепринятым нормам поведения, но и умение внимательно слушать, оказывать необходимую психологическую поддержку. Для создания атмосферы доверия инструктор ЛФК стремиться избегать каких-либо оценочных суждений по отношению к личности больного.
4. Принцип ориентации на нормы и ценности больного.
Данный принцип подразумевает, что инструктор ЛФК во время занятий физическими упражнениями (всего курса физической реабилитации) должен ориентироваться не только на социально принятые правила и нормы, а на те жизненные принципы и идеалы, носителем которых является пациент. Эффективное воздействие (снижение уровня стресса, возникшего в результате заболевания, повышение мотивации к занятиям физической реабилитации и т.д.) возможно лишь при опоре на систему ценностей самого пациента. (86).
Вышеперечисленные правила взаимодействия «инструктор -пациент» основаны на традициях гуманистического подхода к личности человека. Следование им не только обеспечивает этичность профессиональной деятельности, но и является залогом успешности психического воздействия.
Таким образом, перечислешіьіе выше общепедагогические, специфические и психологические принципьі были положены в основу разработки комплекса дифференцированной физической реабилитации больных ЦИИ на стационарном этапе реабилитации.
Результаты исследования вегетативной нервной системы больных церебральным ишемическим инсультом основной и контрольной групп в процессе курса физической реабилитации
Как видно из таблиц № 16,17 у больных подгруппы «плегия+парез» вне зависимости от стороны пареза в начале курса физической реабилитации вызванный ответ симпатической активности получен не был, что свидетельствует о выраженной вегетативной дисфункции.
В подгруппе «гемипарез», как у больных с левосторонним двигательным дефицитом, так и у больных с правосторонним двигательным дефицитом наблюдается выраженное увеличение латентного периода (ЛП) по сравнению с «нормой», таюке было, отмечено значительное снижение показателей амплитуды первой фазы (А1) и амплитуды второй фазы (А2) у больных как с право- так и с левосторонним двигательным дефицитом.
Полученная исходная «картина» ВКВП согласуется с данными предыдущих исследований (28,29,88,89).
Таким образом, данные первичного обследования ВНС у больных НИИ свидетельствуют о дисфункции симпатического отдела ВНС, снижении вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности.
Повторное исследование состояния ВНС больных ЦИИ в конце курса физической реабилитации, позволило выявить улучшение состояния симпатического отдела ВНС. Как видно из таблиц № 16,17 у больных подгрупп «плегия+парез» и экспериментальной, и контрольной групп в конце курса физической реабилитации регистрировались показатели ЛП, А1, А2 несмотря на то, что в обеих группах они отличались от «нормы», их появление можно расценивать как положительную динамику. У больных подгруппы «плегия+парез» экспериментальной группы с левосторонним двигательным дефицитом показатель ЛП превысил значение «нормы» в среднем на 30,68%, в контрольной же группе превышение составило 47,72%, что достоверно отличается от показателей экспериментальной группы (р 0,05) У больных той же подгруппы, но с правосторонним двигательным дефицитом наблюдалась та же тенденция: превышение исследуемого показателя составило в среднем 29,08%, в контрольной группе превышение составило 60,35% (р 0,05).
В подгруппе пациентов «гемипарез» обеих групп наблюдалась тенденция к нормализации показателя ЛП, но все таки в экспериментальной группе у пациентов с левосторонним двигательным дефицитом он превышал «нормальные» значения на 9,65%, в контрольной группе - на 28,40% (р 0,05); у пациентов с правосторонним двигательным дефицитом превышение составило 25,44%, в контрольной группе — на 53,84% (р 0,05).
Показатель А1 в обеих группах также отличался от нормы, у пациентов с левосторонним двигательным дефицитом показатель А1 был снижен на 46,80%, в контрольной группе - на 68,08% (р 0,05); у пациентов с правосторонним двигательным дефицитом показатель был снижен на 53,33%, в контрольной- на 71,11% (р 0,05).
В подгруппе пациентов «гемипарез» в экспериментальной группе пациентов с левосторонним двигательным дефицитом исследуемый показатель (А1) также отличался от «нормы», был снижен на 51,06%, в контрольной группе -на 63,89% (р 0,05); у пациентов экспериментальной группы с правосторонним двигательным дефицитом снижение составило 48,88%, в контрольной группе - 62,22% (р 0,05).
Анализируя показатель А2 можно сказать, что в обеих группах также наблюдается уменьшение степени снижения амплитуды, однако данная тенденция более выражена у пациентов экспериментальной группы. У пациентов экспериментальной группы подгруппы «плегия+парез» с левосторонним двигательным дефицитом данный показатель ниже «нормы» на 38,29%, в контрольной же на 55,69% (р 0,05); у пациентов с правосторонним двигательным дефицитом ниже «нормы» на 40,18%, у пациентов контрольной группы -на 55,70% (р 0,05).
У пациентов экспериментальной группы подгруппы «гемипарез» с левосторонним двигательным дефицитом показательА2 также был снижен в сравнении с «нормой» на 26,89%, в контрольной группе снижение составило 33,86% (р 0,05). У пациентов той же группы, но с правосторонним двигательным дефицитом показатель был снижен 27,53%, в контрольной группе -на 38,29% (р 0,05).
На диаграммах №1,2 представлена «кривая» ВКВП больного К. экспериментальной группы подгруппы «гемипарез» (инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии) в начале и в конце курса физической реабилитации. Как видно из диаграмм, к концу курса физической реабилитации на стационарном этапе у больного К. наблюдается положительная динамика восстановления ВНС, которая проявляется уменьшением показателя ЛП и увеличением показателей А1 и А2.
Полученная и изученная нами тенденция изменения состояния ВНС больных ЦИИ к концу курса физической реабилитации по данным ВКВП свидетельствует об улучшении функции симпатического отдела ВНС в постинсультном периоде и подтверждает данные ряда авторов (137) о присутствии вегетативных расстройств в течение длительного времени после инсульта
Вегетативные нарушения также анализировались в клинико динамическом плане. Основными жалобами больных ЦИИ в начале и в процессе курса физической реабилитации являлись: головная боль, головокружение, кардиалгия, тремор, гипергидроз, икота, чувство жажды, чувство голода, страх, общая слабость, нарушение глотания, плохой сон, раздражительность. Динамику основных жалоб больных ЦИИ основной и контрольной групп в конце курса физической реабилитации можно проследить в таблице № 18 и на рисунке № 4.
Как видно из таблицы №18 и рисунка №4 положительное влияние используемой программы реабилитации больных ЦИИ наиболее ярко выражено в экспериментальной группе. Количество жалоб и их характер в конце курса физической реабилитации меняются. Ведущими жалобами остаются: жалобы на страх за свое будущее (в процессе реабилитации больные становятся более осмысленными, адекватными окружающему миру и социума и правильно оценивают свое состояние). У пациентов экспериментальной группы улучшается сон, исчезают жалобы на боль, головокружение, улучшается настроение. В контрольной группе сохраняется большее количество жалоб и степень их изменения менее выражена, чем в основной.
Результаты исследования психологической сферы больных церебральным ишемическим инсультом основной и контрольной групп в процессе курса физической реабилитации по данным теста М Люшера
Как видно из таблицы №27, первичное исследования психо эмоционального состояния больных ЦИИ с помощью теста М.Люшера выявило наличие психологического источника стресса (в виде страха, тревоги, утомления, неудовлетворенности и т.д.) у 42 обследованных (70%+4,6). Анализ группы цветов 3, 4 и 1, 7, а также «рабочей группы» 2, 3, 4, характеризующие наличие расстройства саморегуляции и способности к эффективной работе (при определенном расположении в ряду), соответственно, позволил выявить у 48 больных ЦИИ (80%+3,9) нарушение вегетативной регуляции и снижение способности к эффективным действиям, низкую мотивацию к занятиям физическими упражнениями у 45 пациентов (75%±6,2).
В качестве примера рассмотрим протокол теста больного №14, 63 года. Диагноз церебральный ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии. Левосторонний гемипарез. Эпизодически предъявляет жалобы на головокружение, общую слабость, плохую переносимость физических нагрузок и отсутствие интереса к жизни.
Перед проведением теста жалоб не предъявлял. Проведена ранжировка цветов по предпочтению: 5, 2, 1, 7, 4, 0, 6, 3 - первый вариант и 2, 5, 1, 7, 4, 0, 6, 3 —второй вариант. + + X X == - Для расшифровки взят последний вариант. В протоколе теста группа 3, 4 (основные, светлые цвета) располагаются во второй половине ряда, а — 1, 7 (темные цвета) — в первой половине ряда. «Рабочая группа» - 2, 3, 4 находится не вместе, а разбросана по всему ряду. На последней позиции стоит основной, красный цвет (3), т.е. имеется неприятие, цвет отвергается. На первой позиции стоит основной цвет - зеленый (2) — является компенсацией тревоги, в данном случае — рассматривается как потребность в самоутверждении.
Имеются расстройство вегетативной регуляции, признаки утомления и наличие серьезного источника стресса с нормальной компенсацией. Источник стресса связан с подавлением физических и сексуальных потребностей, с неуверенностью в своих силах. Снижение жизненной энергии, бессилие, неспособность влиять на события вызывает раздражение, дискомфорт. Чувствителен к критике, обидчив.
Результаты повторного исследования психо-эмоциональной сферы также представлены в таблице №27. Как видно из таблицы, наличие физиологического или психологического источника стресса (в виде страха, тревоги, утомления, неудовлетворенности и т.д.)) наблюдается в 16%+2,1 случаев у больных экспериментальной группы; В контрольной группе данный показатель составил 35%+2,8. Повышение работоспособности у больных экспериментальной группы регистрировалось в 63%±2,1 случаев, в контрольной группе лишь в 40%+3,2 случаев. Нарушение вегетативной регуляции при повторном исследовании у пациентов экспериментальной группы наблюдалось в 11%+1,9 случаев, в контрольной же группе в 30%+4,1 случаев.
Динамика показателей психо-социальной адаптации больных ЦИИ экспериментальной и контрольной групп представлена на рисушсе № 8.
В качестве примера рассмотрим протокол повторного тестирования больного экспериментальной группы: первый вариант - 2, 3, 4,1, 5, 6,0,7, второй вариант - 2, 3, 4, 5, 1, 6, 0, 7 + + X X == - Каких-либо отклонений в регуляции ВНС или снижения способности к продуктивной работе по результатам расположения группы цветов 3, 4 и 1, 7, а так же «рабочей группы» 2, 3, 4 выявить не удалось.
Интерпретация результатов тестирования: настойчив в достижении цели, стремится к успеху (красный (3) стоит на втором месте) не желает чувствовать себя зависимым от других людей. Чувствителен и восприимчив к внешним раздражителям. Хочет преодолеть ощущение пустоты и ликвидировать разрыв, который, как он чувствует, отделяет его от других. Синий (1) занимает индифферентное место - покой в настоящее время не актуален.
Наблюдаемая (положительная) динамика показателей психологического тестирования больных ЦИИ экспериментальной группы говорит о том, что в процессе восстановительных мероприятий меняется отношение самого больного к своей болезни, нестабильное (неосознанное) состояние больного (низкая работоспособность, неадекватная реакция на внешние раздражители и т.д.) сменяется адекватным отношением к своей болезни и процессу восстановления. По увеличению показателя работоспособности можно судить о расширении границ возможностей, прежде всего функциональных, увеличении способности к продуктивной работе. Появляется заинтересованность в восстановлении утраченных функций. Повышается мотивация к занятиям физической реабилитации, определение целей занятия (собственных).
У больных контрольной группы динамика исследуемых показателей так же достоверно положительна, но значительно менее выражена, чем у пациентов экспериментальной группы.
Это говорит о том, что высокая тревожность и нестабильное состояние пациента является доминантным на момент окончания процесса восстановительных мероприятий. Мотивация к процессу восстановления у таких больных очень низкая.
Данное распределение показателей говорит о наличии какого-либо психологического конфликта или состояния физиологического неблагополучия, которые являются источником тревоги. Часто источник этой тревоги вытесняется из сознания настолько, что больной ощущает лишь смутное беспокойство, не догадываясь о его причинах. Но независимо от степени его осознанности наличие постоянного источника стресса вызывает поведение компенсирующего типа. Поскольку по своей природе такая деятельность является «замещающей», она редко приводит к подлинной удовлетворенности, истощая ресурсы организма.
Таким образом, в ходе проведения занятий по разработанной методике с включением в комплекс восстановительных мероприятий китайского рефлекторного массажа Гуа-ша у больных экспериментальной группы, наблюдалась стабилизация психо-эмоционального состояния, сформировалась стабильная мотивация к восстановительным мероприятиям; повысилось качество выполнения двигательных задач, что привело в конечном итоге к уменьшению проявлений двигательного дефицита, повышению эффективности восстановительных мероприятий в целом.
