Содержание к диссертации
Введение
I. Обзор литературы. Современные представления о функциональных особенностях и нарушениях высших психических функций при поражении первого функционального блока. "Подкорковая"афазия. 11
II. Характеристика больных с "подкорковой" афазией. организация и методы исследования 32
1.1. Методы исследования неречевых высших психических функций. 35
11-2. Методы исследования речевой деятельности. 39
II.2.1. Методы исследования импрессивной стороны речи больных . 39
Н.2.2. Методы исследования экспрессивной стороны речи больных. 40
Н.2.3. Методы исследования письма, чтения и письменной речи больных. 42
III. Анализ результатов исследования больных с "подкорковой" афазией. 44
III. 1.Анализ результатов исследования неречевых высших психических функций. 44
Ш.2. Анализ результатов исследования речевой деятельности. 59
II 1.2.1. Анализ результатов исследования речевой деятельности в первой подгруппе больных с "подкорковой" афазией . 59
Ш.2.2. Анализ результатов исследования речевой деятельности во второй подгруїЖе больных с "подкорковой" афазией. SO
IV. Основные направления коррекционко-педагогической реабилитации по преодолению "подкорковой" афазии. 107
IV, 1. Общая организация восстановительного обучения . 107
IV.2. Коррекционно-педагогическая работа у больных с "подкорковой" афазией в остром и раннем восстановительных периодах реабилитации . 111
IV.3. Коррекционно-педагогическая работа у больных с "подкорковой" афазией в позднем периоде реабилитации. 122
V. Заключение. Выводы. 143
Список используемой литературы 159
- Методы исследования импрессивной стороны речи больных
- Анализ результатов исследования речевой деятельности в первой подгруппе больных с "подкорковой" афазией
- Общая организация восстановительного обучения
- Коррекционно-педагогическая работа у больных с "подкорковой" афазией в остром и раннем восстановительных периодах реабилитации
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Восстановление речи при афазии представляет собой одну из наиболее актуальных проблем современной логопедии. Проблема восстановления речи связана с общими вопросами учения об афазии, нейропсихологическими и нейролингвистическими исследованиями сущности отдельных форм и занимает ведущее место в структуре реабилитации больных.
В отечественной нейропсихологической и логопедической науке в настоящее время основополагающими являются представления о системной организации и динамической локализации психических функций, основанные на фундаментальных работах П.К. Анохина, Н.А. Бернштейна, А.Н. Леонтьева, А.Р. Лурии, И.П.Павлова и др. Ими были разработаны и описаны основные принципы структурно- функциональной организации психических процессов, механизмы и факторы, лежащие в основе их построения, речевые синдромы, возникающие при поражении головного мозга, намечены новые подходы и методы восстановления утраченных функций.
В современной нейропсихологии и логопедии все больше утверждается взгляд о взаимодействии всех структур головного мозга при реализации психической и, в частности, речевой деятельности человека.
В литературе, посвященной изучению афазии имеются наблюдения, указывающие на то, что речевые нарушения возникают при поражении не только корковых, но и подкорковых структур головного мозга (Вернике, А.С.Кадыков, Н.К.Корсакова, В.В.Лебединский, Л.И.Московичюте, И.М. Тонконогий, AlexanderM.R, Baron С, Demeurse Q.). К настоящему времени отсутствует системное описание и раскрытие данного феномена, остается недостаточно освещенным вопрос о роли подкорковых структур в нарушении речевых функций, а результаты опубликованных работ в значительной степени противоречивы.
В связи с развитием методов нейровизуализации (компьютерной томографии и ядерно-магнитной томографии головного мозга) стало возможным уже при жизни больных точно определить локализацию и размеры очага поражения, что позволяет выявить среди них лиц с афазией, у которых имеется нарушение функций подкорковых отделов головного мозга.
Проблемой настоящей работы является решение следующих вопросов: - каковы нарушения речевых и неречевых высших психических функций у больных с "подкорковой" афазией, -каковы особенности коррекционно-педагогической работы с такими больными.
Решение данной проблемы составляет цель исследования.
Объект исследования - больные с "подкорковой" афазией
сосудистого генеза.
Предмет исследования - нарушения речевых и неречевых высших психических функций у больных с "подкорковой" афазией.
Гипотеза исследования - нарушения речевых и неречевыхе высших психических функций у больных с поражением подкорковых структур головного мозга можно выделить как синдром "подкорковой" афазии.
Для решения поставленных проблем были сформулированы следующие задачи:
1). Изучить нейропсихологическую и психолингвистическую структуру речевых нарушений при «подкорковой» афазии;
2). Исследовать нарушения высших психических функций (внимания, памяти, эмоционально-личностной сферы и т.д.) при "подкорковой" афазии и определить их влияния на структуру и проявления речевых расстройств.
3). Научно обосновать основные направления восстановительного обучения больных с "подкорковой" афазией.
Методологической основой настоящего исследования служат современные представления о системной организации и динамической локализации высших психических функций в коре головного мозга (П.К. Анохин, Н.А. Бернштейн, А.Р. Лурия, И.П.Павлов.).
Методы исследования. Изучение речи и ВПФ больных с "подкорковой" афазией осуществлялось нейропсихологическими и нейролингвистическими методами в констатирующем, обучающем и контрольном вариантах с последующим анализом, обработкой и обобщением полученных результатов. Так же использовались методы ознакомления с медико-психологической документацией, наблюдения за пациентами во время занятий, различных режимных моментов, проводились беседы с больными и их родственниками.
Организация исследования. Исследование проходило в несколько этапов. На первом этапе (1996-1997) изучалось состояние проблемы в теории и в опыте работы с больными сцелью определения объекта, предмета, цели, задач и методов исследования, была сформулирована рабочая гипотеза, разрабатывалась программа и исследовательская методика экспериментально-педагогической работы.
На втором этапе (1997-1998) с целью проверки гипотезы проводилось экспериментальное изучение, был предпринят количественный и качественный анализ результатов, выявлена динамика регресса нарушений речи, определена успешность коррекционно-педагогической работы.
Третий этап (1998-2000) носил заключительно-обобщающий характер и состоял в анализе и систематизации экспериментальных данных, формулировании выводов, оформлении диссертации, апробации теоретических положений и методических рекомендаций.
База исследования - НИИ Неврологии РАМН, больница им. С.П.Боткина. Научная новизна и теоретическая значимость исследования:
- выявлен устойчивый комплекс нарушений речевых и неречевых высших психических функций, наблюдаемых при поражении подкорковых структур головного мозга, который позволяет выделить синдром "подкорковой" афазии.
- выделены основные характеристики "подкорковой" афазии, которые состоят из флуктуативности основной симптоматики, наличия "симптомов на отдалении" и специфических речевых нарушений.
- в соответствии с результатами исследования разработаны и обоснованы основные направления коррекционно-педагогической реабилитации по преодолению "подкорковой" афазии: первое направление связано с преодолением нарушений неречевых высших психических функций, второе направление связано с проведением специальной логопедической работы, направленной на восстановление речевых функций.
Практическая значимость для логопедии и афазиологии состоит в разработке основных направлений логопедической работы по восстановлению речи при «подкорковой» афазии. Предложены приемы отбора лексического материала при построении и использовании учебных заданий и их последовательности. Разработанные рекомендации нашли применение в практике работы с больными и способствовали повышению эффективности реабилитационного процесса.
Материалы исследования могут быть использованы: " - для обследования больных с афазией в районных поликлиниках,
медицинских стационарах, на логопунктах психоневрологических
диспансеров:
- в дальнейших научных изысканиях, направленных на изучение афазии; - в учебном процессе педагогических ВУЗов в курсе лабораторных, семинарских занятий по проблеме афазии.
Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечивается методологическим подходом, разработанным современной нейропсихологией, а так же применением адекватных методов исследования; личным участием автора в проведении экспериментального изучения; сочетанием количественного и качественного анализа материала
на каждом этапе исследования.
Положения, выносимые на защиту:
1. Больные с афазией, у которых имеется поражение подкорковых структур головного мозга, характеризуются комплексом специфических нейропсихологических и нейгюлингвистических параметров.
2. В структуре «подкорковой» афазии помимо речевых нарушений обнаруживаются дефекты целого ряда высших психических функций.
3. Результаты нейропсихологического и нейролингвистического обследования больных с "подкорковой" афазией позволяют модифицировать логопедическую работу по коррекции речевых
нарушений. Апробация результатов исследования: Результаты, полученные в ходе работы, были доложены и обсуждены на заседании кафедры логопедии Mill У им. Ленина (1999), на научно-практических конференциях "Центральные механизмы речи", посвященных памяти Н.Н. Трауготт (1998,1999), на первой международной конференции, посвященной памяти Л.Р.Лурия (24.09.1997), на конференции молодых ученых (1999), на отчетной конференции по итогам работы за 1999 год, на разборах больных в НИИ Неврологии РАМН (1999,2000).
Внедрение: Разработанные методы диагностики и логопедической работы используются в практике НИИ Неврологии РАМН и больницы им. СП. Боткина.
Структура и объем диссертации: Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, указателя литературы 98 отечественных и 78 иностранных источников. Работа содержит 177 страниц машинописного текста и включает 3 таблицы, 1 диаграмму, 2 рисунка, 10 образцов письма больных.
Методы исследования импрессивной стороны речи больных
Исследование состояния речевой деятельности проводилось по методике А.Р.Лурия ("Методы исследования высших корковых функций при локальных поражениях мозга. Синдромный анализ",1969, ч.З, с.303-462) (53). Форма и степень выраженности речевого синдрома определялась по методике оценки динамики речи, предложенной Л.СЦветковой, Т.В.Ахутиной, Н.М.Пылаевой «Методика оценки речи при афазии» Москва, изд. МГУ, 1981 стр. 65.(52 ).
Для исследования речевой деятельности были разработаны три серии тестов .
Н.2.1. Методы исследования импрессивной стороны речи больных. Исследование импрессивной речи включало в себя: 1) изучение лингвистического уровня понимания речи. В исследование входили следующие задания:
- оценивалось состояние фонематического восприятия у больных,
- понимание отдельных слов ( с опорой на картинку) по одному, два, три элемента;
- понимание значения слов( частей тела без зрительной опоры) по одному, два, три элемента;
- понимание малочасготных слов;
- понимание обиходных инструкций и предложений;
- понимание простых и сложных предложений,
- понимание логико-грамматических конструкций, инвертированных оборотов
2) изучение состояния смыслового уровня понимания речи.
В исследование входили следующие задания: - прочитать и пересказать два
I вида текста (повествовательный и описательный);
- изложить краткий смысл текста и составить план,
- изложить сочинение на близкую больному тему (событие из жизни) и составить к нему план.
2.Х.Методы исследования экспрессивной стороны речи больных.
Традиционное обследование экспресивной речи включало изучение:
- спонтанной речи больных ( предварительная беседа с больным, рассказ по сюжетной картинке и их сериям, устное сочинение);
- повторной речи ( повторение звуков, дизъюнктивных пар звуков и их серий, повторение слов и их серий, повторение фраз, чистоговорок);
- называния предметов(по картинкам), частей тела.
Помимо традиционного обследования использовались следующие задания:
- обследование афферентных и эфферентных звеньев в произносительной стороны речи, - процессов построения высказывания.
Особое внимание уделялось динамической стороне речевых процессов. С этой целью применялись следующие пробы:
- как подбор пяти слов по заданному признаку,
- перечисление предметов, относящихся к заданной категории,
- перечисление элементов автоматизированного ряда ( ряд чисел, дни недели, месяцы года) в прямом и обратном порядке. Это позволило оценить динамику протекания интеллектуально-речевой деятельности в пределах одного задания, переключаемость с одной категории слов на другую, способности больного преодолеть речевой стереотип, его возможности переключаться, в частности с прямой последовательности на обратную. і/- . В данной работе не ставились задачи изучения высказываний, различающихся по степени автоматизации, так как изучение автоматизмов является темой, требующей отдельного исследования. Вербальные парафазии мы изучали при анализе различных видов экспрессивной речи больного с афазией: в назывании, спонтанной и повторной речи. В целом типы вербальных парафазии оценивались на разных уровнях актуализации слова: 1) семантическом: замены по сходству и смежности, І і замены отражающие сужение или расширение значений; 2) лексико грамматическом: по словообразовательному и словоизменительному тилу.З) на фонетическом : замены с точки зрения близости фонетической структуры, с точки зрения замен как внутри так и за пределами семантического поля. Методы исследования письма, чтения и письменное речи больных. Исследование чтения происходило в процессе обследования импрессивной и экспрессивной сторон речи и включало: чтение букв, идеограммное чтение, чтение фраз и коротких текстов. В процессе восстановительного обучения, направленного на реконструкцию функции письма, изучался лингвистический, смысловой, психофизиологический (сенсомоторный) уровень его организации. Обследование включало следующие задания:
- автоматизированное письмо;
- письмо букв ( списывание, письмо под диктовку); - письмо слов ( списывание, письмо под диктовку);
- письмо фраз( списывание, письмо под диктовку);
- изложение;
- сочинение.
Подобранные нами методы исследования позволяли сделать попытку описания нарушений разных речевых функций, показать отличие механизмов данных нарушении от подобных симптомов при корковых формах афазии. Рассматривая нарушения различных речевых функций необходимо заметить, что для трактовки полученных данных важно не только то, какие и сколько проб больной выполнил, но и то_как он их выполнил и какие трудности при этом испытывал. Это позволяло найти общие закономерности и выделить специфичность первично пострадавшего ядра дефекта.
Анализ результатов исследования речевой деятельности в первой подгруппе больных с "подкорковой" афазией
Трудности лингвистического уровня понимания речи редко проявлялись у болышых в первой подгруппе (26 человек). Из обследованных нами больных 1 подгруппы у 16 человек наблюдались нарушения фонематического восприятия в остром периоде. Они проявлялись при астенизации больных и в сенсибилизированных пробах. Эти дефекты носили, по-видимому, нейродинамический характер и регрессировали достаточно быстро. В резидуальный период не отмечалось нарушений фонематического восприятия. У 5 человек наблюдались трудности понимания обращенной речи в быстром темпе при отсутствии нарушений фонематического восприятия . Данные трудности не проявлялись при замедлении темпа.
У 9 из 26 человек отмечались флуктуативно проявляющиеся нарушения понимания смысловой структуры слова, а именно отчуждение его смысла при зрительном восприятии и показе (чаще серий рисунков). Как правило, эти трудности были не стойкими и проявлялись на фоне истощения психической активности, которые компенсировались сменой вида психической деятельности или увеличением пауз между предъявлениями и снижением темпа речи. Также отмечалось, что дефект мог быть вторичным, так как объяснялся снижением функций активации внимания.
Редко наблюдались трудности в понимании многозначности слова, логико-грамматических конструкций и семантических оборотов, которые были связаны с истощением психической активности и концентрации произвольного внимания. Отсутствовал импрессивный аграмматизм
Результаты изучения смыслового уровня понимания речи.
У всех больных с «подкорковой» афазией наблюдались нарушения смыслового уровня понимания речи. Нарушения понимания текстов у больных с «подкорковой» афазией были разнообразны и вели к большому разбросу нарушений - от грубого распада этих процессов до едва заметных трудностей на резидуальных стадиях. Однако, несмотря на сходство нарушений смыслового уровня в двух подгруппах, все же можно отметить их различия. Как мы говорили, в первой подгруппе больных с «подкорковой» афазией, несмотря на комплексный характер нарушений ВПФ и речи, понимание так же как и экспрессивная речь нарушалась по переднему «псевдолобному» типу. У первой подгруппы больных страдал преимущественно смысловой уровень понимания речи.
В первой подгруппе больных с "подкорковой" афазией чаще обнаруживалось нарушение взаимосвязанных характеристик слова - значения и смысла. Причем, более сохранным оказывалось понимание конкретного значения слова, хуже его смысл, смысл фразы, текста, что вело к нарушению мышления. Нарушался процесс активной аяалитико-синтетической работы с текстом. НАБЛЮДЕНИЕ № 1. Больная Д\бХМ №1047\96 В НИИ Неврологии РАМН с 28.10.96 по 28к 11.96. Ишемия на фоне артериальной гнпертензии и атеросклероза. Грубый правосторонний гсмипарсз в рукс плегия, правосторонняя гемигипостезия.Сенсо-могорная афазия. Дисграфия. Дислексия легкая.
Задание -составить рассказ по Бидструпу «Эволюция чарки». Б. -Алкаголики. От все время ПЬЮТ ПИВО, лежат под кранами....И еше...кувшнн.(молчит)Постоянно алгагольсвуют Все сидят за рюмкой водки. Тут еще лежат (показывает).Человек тоже никакой. Сидит..на лавочке....Все. Л. -Как бы вы назвали рассказ? Б. -Алкаголики. Л. -Что художник жител показать? Б. -Как люди пьянствуют. Как видно из примера, дефекты активного анализа текстов, избирательности приводили к тому, что процесс выделения существенных звеньев полученной информации и отвлечение от несущественных замещался непосредственным восприятием материала. ф\ Понимание текстов, сложных по грамматической структуре, но простых по содержанию и смыслу, как правило, были доступны пониманию больными первой подгруппы. Изредка нарушалось точное понимание фактического содержания при сохранности понимания общего смысла текста.
Общая организация восстановительного обучения
"Подкорковая" афазия является системным нарушением речи, имеющим свои специфические особенности, механизмы протекания, отличные от корковых форм афазии. Вопросы восстановления экспрессивной стороны речи больных с «подкорковой» афазией до настоящего времени в специальной литературе не освещались. В связи с этим была разработана методика по преодолению "подкорковой" афазии, апробирована эффективность ее применения. Коррекционно-педагогическая работа была построена с учетом основных принципов восстановительного обучения и некоторых приемов, разработанных для преодоления корковых форм афазий (7,8,15,16,20,33,34,79,80,85 и др.).
Методическая организация восстановительного обучения.
Общая методическая организация восстановительного обучения включала два этапа: 1) общие методы воздействия, 2) дифференцированный методический подход.
При "подкорковой" афазии так же как и при корковых афазиях различались ранний и поздний (резидуальный) периоды восстановления речи. В раннем периоде занятия начинались в течении первых 2-3 недель после общего нарушения мозгового кровообращения по мере улучшения соматического состояния больного, так как это самый благоприятный момент для начала восстановительного обучения. В первые дни после инсульта краткие, активирующие и успокаивающие занятия проводились по 7-15 минут, желательно 2-4 раза в в течении дня , затем от 15 до 20 минут в первой половине дня. Основной задачей первых 7-10 дней восстановительного обучения являлось создание установки на восстановление речи (Ф.В.Бассин (1959), М.К. Бурлакова (1972 ). Ранний период продолжался до 6 месяцев после инсульта.
В основу восстановительного обучения при "подкорковой" афазии было положено широкое применение некоторых общих методов, которыми пользуются при всех формах афазии как на раннем (15,16,85), так и на позднем этапах реабилитации. С целью растормаживания сохранных корковых функций использовались модификации прямых (9 чел.), обходных (11 чел.), компенсаторных (10 чел.) методов.
К методикам, используемым на раннем этапе восстановления относились: стимулирование понимания речи на слух, методика растормаживания экспрессивной стороны речи, методика стимулирования устного высказывания, методики предупреждения вербальных парафазии.
На раннем этапе при грубых степенях нарушения речи использовались сначала прямые методы. К таким методам относят: вербально-невербальный интонационный, ритмико-мелодический, метод введения в контекст, метод предметной деятельности и другие.
Интонационный, ритмико-мелодический методы были направленны на включение больных в посильную речевую деятельность, растормаживание артикуляционных движений в обход вторично угнетенным кинестезиям. Метод введения в контекст применялся для решения задач повышения внимания. Он включал больного в деятельность, организовывал ее заданным контекстом, увеличивал точность и объем восприятия и понимания материала разной модальности, давал дополнительную информацию о предстоящей деятельности больного. Метод предметной деятельности обеспечивал восстановление речи внутри конкретной деятельности больного и др. По мере преодоления тяжелых степеней нарушения речи и формирования основного синдрома присоединялось использование обходных и компенсаторных методов, в зависимости от доминирующих трудностей. Они оказывали растормаживающее влияние на речь, активировали и способствовали ускорению процесса работы корковых структур головного моз вдрде вовлечения в сферу деятельности различных сохранных функций и видов деятельности.
Успех восстановления речи при «подкорковой» афазии зависел не только от конкретных методов, приемов, процедуры их применения, но и от правильного подбора материала - вербального и невербального, учета объема материала, доступного для больного и обеспечивающего оптимальные условия работы с ним. Больным предлагалась работа на малом объеме материала, так как ограничение объема материала сужало поле и направляло поиск, позволяло сделать внимание более устойчивым. Поэтому проводился строгий отбор его по параметрам частотности, сложности, эмоциональной насыщенности, знакомости и близости больному и максимальное оживление всевозможных ассоциативных связей данной лексики.
Поздний (рсзидуальный) восстановительный период начинался после шести месяцев после инсульта и продолжался по мере восстановления утраченных высших психических и речевых функций.
В связи с быстрой истощаемостью психической активности, флуктуативностью выполнения заданий занятия проводились не более 20-30 минут 2-3 раза в день на рези дуальном этапе.
Из динамики восстановления речевых функций видно, что при "подкорковой" афазии эффективным является максимальное использование известных методик логопедической работы. Однако при "подкорковой" афазии происходило временное сокращение периода применения методов восстановления, разработанных для раннего этапа и увеличение периода применения методик, разработанных для позднего этапа. Поэтому специфика "подкорковой" афазии требует модификаций данных методик во временном отношении. В связи с флуктуативностью психической активности была необходима быстрая смена методов и видов работы в течении логопедического занятия. Применялась особая временная организация восстановительного обучения путем увеличения количества занятий и сокращения их времени. Использовалось выполнение неречевых видов деятельености с целью активизации произвольного внимания. В отличии от корковых форм афазии применялось большое количество заданий, связанных с наиболее сохранными функциями чтения и письма, что являлось опорой в восстановительном обучении. Кроме того, разделение основной группы больных с "подкорковой" афазией ( 40 чел.) на две подгруппы ( в зависимости от преимущественного нарушения ВПФ) требует дифференцированного применения методов коррекции. Для преодоления специфических нарушений необходима разработка новых методов логопедической работы.
Коррекционно-педагогическая работа у больных с "подкорковой" афазией в остром и раннем восстановительных периодах реабилитации
Экспрессивная сторона речи в той или иной степени была нарушена на раннем этапе у всех больных с"подкорковой" афазией: от полного отсутствия и наличия речевого эмбола ( 7 чел.) или клишеобразной фразы (11 чел.), до фразовой речи с грубыми парафазиями, контаминациями, трудностями программирования и перевода внутренней речи во внешнее сукцессивное структурированное высказывание (13 чел.).
В остром периоде заболевания (в стадии диашиза) одновременно со стимуляцией импрессивной речи и восстановлением понимания проводилась работа по развитию экспрессивной речи. На раннем этапе после инсульта при «подкорковой» афазии, когда она имела тотальную или грубую степень выраженности для растормаживания речи использовались так называемые автоматизированные речевые ряды, парадигматически и синтагматически организованные речевые автоматизмы, разработанные М.К. Шохор-Троцкой для больных при корковых моторных афазиях.
Синтагматически организованные речевые ряды более развернуты, объединены интонацией перечисления, категориальным признаком (порядковый счет, название дней недели, месяцев года, текст стихотворения или песни). Основой автоматизированных рядов является жесткая линейная последовательность слов в серийно развернутых словосочетаниях. Они программируют двигательные команды, растормаживая артикуляционные движения в обход вторично угнетенным кинестезиям.
При «подкорковой» афазии на раннем этапе восстановления наблюдалась первичная или вторичная речевая аспонтанность или инактивность. Сроки начала стимулирования устной речи определялись не только степенью нарушения речи, но и предполагаемым вариантом афазии.
При «подкорковой» афазии в отличии от корковой афферентной моторной афазии произнесение слов в пении и автоматизированных речевых рядов происходило на 4-5 занятии, что говорит о первичной сохранности постцентральных речевых зон. Почти одновременно, со 2-3 занятия, начиналось использование и парадигматически организованных речевых рядов. Парадигматические автоматизмы состояли из словосочетаний. К ним относились пословицы, крылатые фразы, поговорки с жестким контекстом. Они флективно связаны в синтагмы, образуя устойчивые фразеологические обороты и использовались в целях преодоления патологической инертности при нахождении слов. Словосочетательные парадигмы стимулировали сначала дополнение окончания фразы, а затем вводили слово в контекст. Так постепенно осуществлялся переход от вызова слова к вызову словосочетания и целого высказывания с опорой уже на схему предложения. Работа велась с опорой на предметные и сюжетные картинки и подписи к ним. При этом жестами имитировалось действие, производимое с предметом. Действие сопровождалось началом фразы, которая должна вызвать нужное слово.
Как только у больного начинали спонтанно появляться слова, мы подводили их от чтения подписей к сюжетным картинкам к самостоятельному высказыванию по ним. Различными наводящими вопросами стимулировалось употребление в речи глаголов сначала в настоящем, затем в прошедшем и в будущем времени.
Направляя высказывание больного, мы не ограничивались рамками двух-или трехсложного предложения. Были важны поиски больным отдельных слов или фразеологических оборотов. На первых порах это были грамматически неправильные и даже парафазические высказывания. Для преодоления речевой пассивности у больного, использовался такой вид занятий, на котором инициатором беседы, ведущим являлся сам больной.
Использование различных вариантов обыгрывания отдельных свойств предмета приводило к более уверенному, непарафизическому нахождению слов. Так же строилась работа и по расширению глагольного запаса слов, связи одного глагола с разными существительными.
У 21 человека на раннем этапе наблюдалось осложнение "подкорковой" афазии разными формами и степенями тяжести дизартрии. При этом в занятия включались упражнения при преодолению дизартрических трудностей -артикуляционная, дыхательная гимнастика, отработка отдельных звуков в словах, фразах, чистоговорках.
У 5 больных наблюдалась на раннем этапе восстановления тотальная афазия, осложненная органической афонией. В этом случае стимулировалось устное высказывание через беззвучное артикулирование автоматизированных рядов,а затем переходя на шепотное произнесение. Как правило, на 3-5 занятии появлялось шепотное произнесение автоматизированных рядов, чередуясь флуктуативно с афонией, а затем на 2-ой неделе появлялся звучный голос, который в свою очередь флуктуативно чередовался с дис- и афонией. На третьей неделе явления дисфонии полностью регрессировали.
