Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные медицинские и социально-психологические аспекты ревматоидного артрита 12
1.1. Распространенность и социально-экономические последствия РА 12
1.2. Этиология и патогенез РА 13
1.3. Психосоматические нарушения у больных РА 15
1.4. Концепция .наученной беспомощности в контексте РА 21
Глава 2. Общие принципы лечения с использованием биологической обратной связи 23
2.1. Современные методы немедикаментозной терапии РА 23
2.2. Патогенетические основы применения биологической обратной связи как лечебного метода 26
Глава 3. Клиническая характеристика обследованных больных 37
Глава 4. Материалы и методы 45
4.1. Общеклипические методы исследования 45
4.2. Иммунологические лабораторные методы исследования 49
4.3. Психологические методы исследования 49
4.3.1. Измерение ситуативной и личностной тревожности 49
4.3.2. Исследование уровня депрессии 50
4.3.3. Исследование уровня субъективного контроля 50
4.4. Изучение качества жизни у больных РА 52
4.5. Статистическая обработка полученных результатов 54
4.6. Методика БОС терапии 55
Глава 5. Психологический статус пациентов с РА и его коррекция методом БОС терапии 59
5.1. Выраженность личностной и реактивной тревожности у больных РА и их изменения под влиянием БОС терапии 59
5.2. Выраженность депрессии у больных РА и ее коррекция методом БОС терапии 63
5.3. Исследование показателей уровня субъективного контроля у больных РА и его коррекция методом БОС терапии 67
Глава 6. Эффективность БОС терапии в лечении больных РА 75
Глава 7. Влияние БОС терапии на качество жизни пациентов с РА 79
Обсуждение результатов 92
Выводы 102
Практические рекомендации 103
Список литературы 104
Приложение 145
- Концепция .наученной беспомощности в контексте РА
- Патогенетические основы применения биологической обратной связи как лечебного метода
- Клиническая характеристика обследованных больных
- Иммунологические лабораторные методы исследования
Введение к работе
Актуальность проблемы
Ревматоидный артрит (РА) в течение последних десятилетий продолжает оставаться в центре внимания отечественной и мировой ревматологии, что отражает большую социальную и общемедицинскую значимость этого заболевания [130]. РА — наиболее распространенное тяжелое хроническое воспалительное заболевание суставов, постоянными симптомами которого являются постоянные мучительные боли, деформация, деструкция и нарушение функции пораженных суставов [9]. Прогрессирующий эрозивный артрит, приводящий к деструкции суставов, вовлечение в патологический процесс других органов и систем, побочные эффекты проводимой медикаментозной терапии приводят к существенным функциональным нарушениям, психологическим проблемам и социальным ограничениям, которые значительно ухудшают качество жизни (КЖ) пациентов [6] и приводят к их социальной дезадаптации [8].
Медико-социальное значение РА обусловлено возникновением заболевания и наступлением инвалидности в относительно молодом, трудоспособном возрасте [9], причем более половины пациентов стойко теряют трудоспособность уже через 5-10 лет от начала заболевания [102, 116, 352]. РА укорачивает ожидаемую продолжительность жизни пациентов на 10 лет, а если принимать во внимание ограничение КЖ, то потери активных лет жизни можно считать гораздо большими [328].
Высокая социально-экономическая значимость РА связана также и с тем, что на лечение больных расходуются огромные средства, существенно превышающие бюджет других хронических заболеваний [279]. РА является одним из наиболее дорогостоящих заболеваний в мире, что связано с пожизненным приемом лекарственных препаратов, использованием методов хирургической ревмоортопедии, затратами на санаторно-курортное лечение и т.п. [141]. Реальная стоимость лечения больных РА намного превышает те средства, которые предоставляются лечебным учреждениям в рамках программы ОМС [91,92].
Имеются многочисленные данные, свидетельствующие о высокой распространенности тревожных и депрессивных расстройств у больных РА [121,136,137]. Тревожно-депрессивные состояния значительно утяжеляют течение заболевания, являются одной из причин ухудшения КЖ больных РА, в существенной степени нарушая адаптационные возможности и социальное функционирование, снижая приверженность к лечению, участию в реабилитационных программах [16,69]. Исследователями подчеркивается особая психосоциальная ранимость больных РА, которая приводит к формированию низкой самооценки и затрудняет социальную адаптацию пациентов [102]. Главной целью любой лечебной программы должно быть улучшение КЖ пациента, которое является интегральной характеристикой различных сфер деятельности человека и в медицинском понимании этого термина всегда связано со здоровьем и основано на субъективном восприятии пациента [6]. Поэтому изучение особенностей психики и личности больных является необходимым звеном в изучении психосоматических соотношений при РА и составляет основу для разработки лечебно-реабилитационных программ. Несмотря на то, что психосоматические, психологические и психопатологические аспекты РА изучаются многие годы, до настоящего времени клинические и теоретические доказательства влияния психосоциальных факторов на этиологию, патогенез и течение РА пока не стали достоянием практической ревматологии и реабилитологии [101].
Лечение больных РА, основу которого традиционно составляет фармакотерапия, продолжает оставаться сложной задачей, хотя за последние годы в этой сфере был достигнут значительный прогресс. С помощью современных базисных противоревматических препаратов и особенно «биологических» агентов у многих пациентов удается достигнуть существенного снижения активности заболевания и в целом улучшить прогноз болезни. Тем не менее, фармакотерапия этого заболевания остается одной из наиболее трудных проблем медицины, а возможность полного излечения пациентов представляется сомнительной. В связи с этим, представляется актуальной разработка и научно-практическое обоснование применения при РА новых эффективных и безопасных лечебно-реабилитационных технологий, направленных на повышение функциональных и адаптационных возможностей больных и повышение ЮК пациентов.
Весьма перспективным в этом плане представляется использование приемов биоуправления с обратной связью, которые в последнее время находят свое применение в терапевтической, неврологической, спортивно-медицинской, психологической практике [53,55,77,209,216,224,225]. Однако сообщения об использовании метода функционального биоуправления с биологической обратной связью (БОС терапия) в комплексном лечении ревматологических заболеваний до сих пор единичны. [99,125].
Цель работы: Повышение эффективности комплексного лечения больных РА на основе изучения индивидуальных психологических характеристик личности пациентов и воздействия метода функционального биоуправления с биологической обратной связью.
Основные задачи исследования
1) Оценить выраженность невротических проявлений и их изменения под влиянием метода БОС терапии у больных РА;
2) Изучить уровень субъективного контроля и влияние на него метода БОС терапии у пациентов с РА;
3) Провести оценку эффективности использования БОС терапии в комплексном лечении больных РА в зависимости от степени активности и стадии заболевания;
4) Изучить влияние метода БОС терапии на качество жизни больных РА.
5) Разработать критерии индивидуального подхода к проведению сеансов БОС терапии у больных РА.
Научная новизна работы
Исследованы корреляционные плеяды клини ко-экспериментально- психологических характеристик, объясняющие некоторые психосоматические особенности и стили личностного реагирования у пациентов с РА.
Впервые проведено изучение и комплексная оценка лечебного воздействия БОС терапии на состояние больных РА, в том числе на психологический статус и качество жизни пациентов. Исследована эффективность БОС терапии в зависимости от степени активности патологического процесса и от стадии заболевания. Показана целесообразность использования метода БОС терапии в комплексном лечении больных с РА.
Практическая ценность работы
Проведенное исследование позволило выделить системные психологические особенности личности больных РА и факторы, влияющие на развитие и течение ревматоидного артрита.
Установлены элементы предрасположенности (активность патологического процесса, длительность заболевания и возраст пациентов) к развитию тревожности и депрессии, что является весьма важным в связи с необходимостью их ранней диагностики.
Выявлена направленность локуса контроля в основных сферах отношения личности и клинических характеристик. В связи с этим определились некоторые переменные, значимые для целей психотерапии, знание которых необходимо в целях повышения эффективности и лечебно-реабилитационных мероприятий.
Показано положительное лечебное воздействие метода БОС терапии на состояние больных РА и их качество жизни. Установлена наибольшая эффективность данного метода при I-II степени активности РА и I рентгенологической стадии заболевания.
Проведенный анализ клинико-психологической эффективности БОС терапии позволяет рекомендовать ее для применения в ревматологической клинике как метод, повышающий эффективность проводимой терапии и лечебно-реабилитационных мероприятий при РА.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Предложена модель психосоматических соотношений, интегрирующая отдельные свойства личности больных, особенности их личностно-средового взаимодействия.
2. Результаты изучения лечебного воздействия терапии с использованием биологической обратной связи свидетельствуют о ее эффективности у больных РА.
3. Обосновано использование терапии с использованием биологической обратной связи в комплексном лечении РА как метода, обладающего многосторонним лечебным эффектом.
Публикации
Основные положения диссертации изложены в 8 печатных работах. Результаты были представлены на TV Съезде ревматологов России (Казань, 2005), I Международной (X Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 2006), II Всероссийском научном форуме «Медицина 2006» (Москва, 2006), 62-ой открытой итоговой научной конференции студентов и молодых ученых ВолГМУ «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Волгоград, 2005), ежегодных научных конференциях студентов и молодых ученых Волгоградского государственного медицинского университета, конференциях ГУ НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, первой части - обзора литературы, представленного двумя главами, освещающими современные медицинские и социально-психологические аспекты ревматоидного артриіа и общие принципы лечения с использованием биологической обратной связи, которые рассматривают патогенетические основы применения биологической обратной связи как лечебного метода. Вторая часть — собственные исследования, состоящая из 7 глав. В них отражены материалы и методы исследования, результаты изучения психологических особенностей личности пациентов с РА, клинико-психологическая эффективность БОС терапии, обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендации.
Диссертация изложена на 150 страницах, иллюстрирована 20 рисунками и 12 таблицами, приведены 3 выписки из историй болезни. Библиографический указатель содержит 378 источников (из них 152 -зарубежных и 226 - отечественных).
Концепция .наученной беспомощности в контексте РА
РА связан со многими негативными жизненными изменениями, включая неопределенность патогенеза заболевания, вопрос потенциальной нетрудоспособности и инвалидности, возможного неблагоприятного влияния на продолжительность жизни. Эти факторы, которые являются непредсказуемыми и которые пациент не в состоянии как-либо контролировать, поддерживают у некоторых пациентов с РА чувство потери контроля. L.A.Bradley предполагает, что модель наученной беспомощности, первоначально разработанная на животных в лабораторных условиях, является уместной и в контексте РА [243].
Наученная беспомощность (learned helplessness) относится к убеждению пациента в том, что невозможно эффективное разрешение ситуации в смысле устранения или уменьшения источника стресса. В крайнем случае, это убеждение может привести к эмоциональной, мотивационной и когнитивной недостаточности в совладании со стрессорными ситуациями. Поскольку РА является непредсказуемым, хроническим заболеванием с неизвестной причиной и лечением, пациенты часто приходят к убеждению, что их ситуация является неконтролируемой и в данном случае могут появиться недостатки, характерные для наученной беспомощности. Эмоционально, у пациентов с РА может развиться тревожность, депрессия и страх ежедневных событий. Мотивационно, пациенты с РА могут утратить интерес к любым формам деятельности в повседневной жизни. Когнитивно, пациенты с РА могут отказаться от усилий по приобретению новых навыков, которые могли бы помочь им более эффективно справляться с дистрессом. Взаимодействие этих эмоциональных, мотивационных и когнитивных недостатков усиливает поведенческую модель саморазрушения. Например, пациенты с РА, постепенно снижающие повседневную активность, следовательно, уменьшают и вероятность позитивных социальных контактов. Возникающая в этом случае изоляция может быть катализатором в развитии депрессии, которая, в свою очередь, может обострять первоначальную тенденцию к замкнутости. В конце концов, некоторые пациенты с РА оказываются пойманными в цикл наученной беспомощности. Как только беспомощность становится преобладающей, пациенты перестают придерживаться лечебного режима, обращаются к непроверенным лечебным средствам, или отказываются принимать на себя ответственность за заботу о состоянии своего здоровья.
Согласно клиническим рекомендациям, разработанным Ассоциацией ревматологов России [89], в лечении РА должен использоваться междисциплинарный подход, основанный на использовании нефармакологических и фармакологических методов, привлечение специалистов других медицинских специальностей (в том числе психологов) [366]. Особое внимание придается информированию пациента о характере заболевания и побочных эффектах применяемых лекарственных средств, поскольку желудочно-кишечные кровотечения, индуцированные лекарственной терапией, являются одной из причин увеличения смертности у больных РА.
В последние годы в лечении РА были достигнуты существенные успехи. С помощью современных базисных противоревматических препаратов (метотрексат, лефлюномид и др.) и особенно «биологических» агентов (например, моноклональных антител к фактору некроза опухоли-а — ремикейд) у многих больных удается достигнуть существенного снижения активности заболевания (70% «ответа» по критериям американской коллегии ревматологов) и, в целом, улучшить прогноз болезни. Тем не менее, фармакотерапия этого заболевания остается одной из наиболее сложных проблем медицины, а возможность полного излечения пациентов представляется сомнительной. Это объясняется многими причинами: неизвестной этиологией, плохо изученным патогенезом, гетерогенностью заболевания, трудностью ранней диагностики, трудностью оценки риска неблагоприятного прогноза и отсутствием универсальных противовоспалительных препаратов [128,129,131].
Для фармакотерапии РА, согласно международным рекомендациям Американской коллегии ревматологов (2002), используются следующие препараты: «стандартные» НПВГТ; ЦОГ-2 ингибиторы; глюкокортикостероиды (в/с, п/о); «базисные» препараты (гидроксихлорохин, сульфасалазин, метотрексат, соли золота (в/м, п/о), азотиоприн, D-пеницилламин, циклоспорин А, лефлюномид, миноциклин); биологические агенты (мАТ к ФНО-а, p t HO-75P-Fc IgG, рИЛ-1, иммуноадсорбция с использованием белка А стафилококка).
В комплексном лечении тяжелого, резистентного к стандартной базисной терапии РА целесообразно назначение различных экстракорпоральных процедур, включая плазмаферез и иммуноадсорбцию с использованием белка А стафилококка.
Поскольку монотерапия базисными препаратами во многих случаях не позволяет контролировать прогрессирование РА, широко изучается вопрос о возможности использования комбинированной терапии несколькими базисными препаратами. Более перспективным направлением лечения РА является комбинированная терапия базисными (метотрексат, лефлюномид) и «биологическими» (инфликсимаб и др.) препаратами.
Основными задачами терапии РА являются: уменьшение симптомов, включая недомогание, боли, отек и скованность суставов; предотвращение деструкции, нарушения функции и деформации суставов; сохранение высокого качества жизни; достижение клинической ремиссии; увеличение продолжительности жизни.
Патогенетические основы применения биологической обратной связи как лечебного метода
В последнее время предлагаются различные методы нелекарственной терапии, включающие иглорефлексотерапию, физиотерапию (согревание или охлаждение, диатермия, диадинамические токи, электрофорез, магнитотерапия, структурно-резонансная электромагнитная терапия), различные виды массажа и лечебной физической культуры. Но ни один из этих методов, при всех своих достоинствах, не позволяет достичь желаемого успеха в терапии, поскольку все из использованных методов лечения оставляют пациента пассивным реципиентом терапевтических воздействий. Между тем, известно, что активное участие пациента в лечении может коренным образом повлиять на эффективность терапии.
Одним из активно развивающихся видов лечебного воздействия является биологическая обратная связь (БОС), направленная на активное участие пациента в лечении и его обучении управлением функциями собственного организма. Биологическая обратная связь - понятие, используемое для обозначения осознанного управления внутренними органами и системами: активностью мышц, его висцеральными и вегетативными функциями и другими проявлениями жизнедеятельности организма. Саморегуляция физиологических функций является истоком представления о БОС.
Идеи о саморегулировании физиологических процессов, совершающихся в организме человека и животных, формировались еще во второй половине XIX века. Так К.Бернард (1866) сформулировал положение о саморегуляции физиологических функций (гомеостаз), как об одном из основных адаптивных проявлений физиологических систем организма. В это же время появились представления о рефлекторной саморегуляции дыхания [216] и рефлекторной саморегуляции кровообращения [93].
Большой вклад в разработку теоретических предпосылок биологического регулирования и обратной связи сыграли работы отечественных ученых. Произвольному регулированию непроизвольных функций посвящены работы И.Р.Тарханова (1884), В.М.Бехтерева (1890), С.П.Боткина (1897), суть которых сводилась к возможности произвольными усилиями (самовнушением) способствовать изменениям внутреннего состояния организма. И.М.Сеченов в своей работе «Рефлексы головного мозга» (1866), указывал, что воле могут подчиняться только те акгы, которые сопровождаются ощущениями, отчетливо отражающимися в сознании.
Если в конце XIX века идеи рефлекторной саморегуляции касались главным образом проблемы регуляции функций организма с помощью нервной системы, то в начале XX века встал вопрос о саморегуляции самой нервной системы. Принцип обратной связи, как основы организации физиологических функций, был выявлен П.К.Анохиным еще в 1930х годах и затем был им разработан в виде развернутой теории функциональных систем.
Пионерами в разработке методов БОС в России были ученые Института экспериментальной медицины РАМН [36; 172; 183], в котором свыше 30 лет осуществляются фундаментальные и прикладные исследования в указанном направлении. Их методической основой явились теории кортико-висцеральных взаимосвязей К.М.Быкова и И.Т.Курцина [34], учение о функциональных системах П.К.Анохина [11] и теория устойчивых состояний Н.П.Бехтеревой [26].
Применению методов БОС в клинической практике посвящены работы школ Н.Н.Василевского [36,182,206], О.В.Богданова и Н.М.Яковлева в Санкт-Петербурге [28,29], А.М.Вейна в Москве [159], М.Б.Штарк в Новосибирске [171, 218]. Вместе с тем, в настоящее время нет единой теории биологической обратной связи, которая была бы принята всеми исследователями и объясняла ее сущность.
Существует несколько концепций БОС: 1. Классическая концепция предполагает, что информация о состоянии физиологической системы (системы-мишени), на изменение которой направлен тренинг с БОС, становится доступной для восприятия пациенту, получающему возможность контролировать функционирование регулируемой системы-мишени. Предполагается, что обострение восприятия самих симптомов и предшествующих им ощущений позволяет сформировать стратегию поведения, пригодную для устранения симптома. В соответствии с этой теоретической моделью сигналы обратной связи для пациента помогают ему сформировать, запомнить и использовать новый навык регуляции функций [306,311,312]. 2. Когнитивная модель. Мысли пациента, его представления, мотивации, терапевтические ожидания, возникающие в процессе тренинга БОС, приводят к регрессии симптома [250,255;282,323]. 3. Концепция инициации. Предполагается, что пациент изначально способен сам оптимизировать свои физиологические функции и без тренинга с БОС, но не знает, как это сделать. В этом случае сигналы обратной связи являются подкрепляющим и потенцирующим фактором, способствующим инициации и обучению пациента [356/378].
Механизмы и принципы использования методов БОС имеют прямую связь и объяснение с позиций теории функциональных систем П.К.Анохина [11], главные звенья в которой — полезный для организма результат и принцип обратной афферентации (система обратных связей). По П.К.Анохину, все виды человеческой деятельности, которые связаны с обучением, требуют обратных связей для выбора альтернативных условий достижения цели, и обратным связям принадлежит универсальная и решающая роль в формировании внешних и внутренних приспособительных реакций организма, вплоть до психических актов.
Клиническая характеристика обследованных больных
Под нашим наблюдением находилось 90 больных РА. Пациенты обследовались дважды: при поступлении в стационар и при выписке, в период начавшейся клинической ремиссии. Комплекс лабораторных тестов включал общий анализ крови и мочи, определение общего белка и белковых фракций крови, С-реактивного протеина, серомукоида, сиаловых кислот, «печеночных» проб (общий билирубин, сулемовая и тимоловая пробы), мочевины в сыворотке крови, а также общепринятые иммунологические показатели - циркулирующие иммунные комплексы, ревматоидный фактор, иммуноглобулины А, М, G. Всем больным проводились такие инструментальные исследования, как электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки, рентгенография пораженных суставов.
По показаниям некоторым больным проводилась фонокардиография, ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости. В ряде случаев в дифференциально-диагностических целях исследовалось содержание антинуклеарного фактора (АНФ), LE-клеток, мочевой кислоты в крови и т.д. Критериями включения в исследование пациентов РА явились: устное согласие пациента; возраст - старше 18 лет; соответствие диагностическим критериям Американской Коллегии Ревматологов (1991 г.); РА рентгенологической Ї — Ш стадии по Steinbroker. Критерии исключения: возраст больных менее 18 лет и более 70 лет; РА IV стадии по Steinbroker; наличие ожирения (индекс массы тела больше 30), нарушения сердечного ритма, наличие электростимулятора, коагулопатии, сопутствующая тяжелая соматическая патология, беременность. Диагноз РА ставился после тщательного клинико-лабораторного и инструментального обследования больных на основании диагностических критериев Американской Ревматологической Ассоциации (АРА).
В соответствии с этими критериями диагноз «классического» РА установлен у 42 больных (46,7%), а «определенного» РА - у 48 больных (53,3%)- Больные с диагнозом «вероятного» РА в группу обследованных больных не включались. Среди обследованных больных было 65 женщин (72,2% больных) и 25 мужчин (27,8% больных) в юзрасте аг 18 до 66 лет. Распределение болы іьіх по полу и возрасту представлено на рисунке 1. Рисунок 1, Распределение больных РА по полу и возрасту Итак, в группе больных РА преобладали лица трудоспособного возраста (65,56% больных были в возрасте до 50 лет). В группе обследованных больных 23 человека имели инвалидность по данному заболеванию, что составило 25,56 % от общего числа больных, причем среди них также преобладали лица наиболее социально-активного возраста (65,3% больных с инвалидностью были в возрасте до 50 лет). Особое внимание уделялось оценке степени активности патологического процесса (выраженность артритов, число пораженных суставов, внесуставные проявления воспаления, лихорадка, похудание, анемия) и лабораторных показателей (степень увеличения СОЭ, С-реактивного белка, ЦИК, РФ) по критериям, предложенным М.Т.Астапенко и Т.М.Трофимовой (1975). Минимальная (I) степень активности РА обнаружена у 19 (21,11%) больных, средняя (И) - у 58 (64,44%) и высокая (III)-у 13(14,45%).
При рентгенологическом исследовании суставов согласно критериям О. Steinbraker I стадия РА установлена у 25 (27,8%) больных, II - у 2I (23,3%), Ш - у 44 (48,9%). Продолжительность заболевания менее I года выявлена у 20 больных (16,7%), от 1 года до 5 лет - у 34 (28,3%) и свыше 5 лет - у 66 (55%). Взаимосвязь стадии РА и продолжительности заболевания представлена в таблице 2. Как видно из приведенных в таблице 2 данных, существует прямая взаимосвязь между длительностью заболевания и его рентгенологической стадией, что связано с хроническим, неуклонно прогрессирующим течением РА. При изучении функциональной недостаточности суставов (ФНС) было обнаружено, что I степень ФНС (профессиональная способность сохранена) отмечалась у 32 (35,6%) больных, II (профессиональная способность утрачена) - у 52 (57,7%). Нарушения функции суставов не было у 6 (6,7%) пациентов (см. рисунок 3). Взаимосвязь степени ФНС и рентгенологической стадии РА представлена в таблице 3.
Иммунологические лабораторные методы исследования
Для определения уровня тревожности в нашей работе мы использовали шкалу самооценки Spielberger, адаптированную Ю.Л.Ханиным. Преимущество методики состоит в возможности разграничения тревожности как постоянной черты характера от тревоги, как временного состояния. Под «личностной тревожностью» понимается устойчивая индивидуальная черта, обуславливающая устойчивость человека к тревоге, т.е. тенденцию воспринимать многие ситуации как угрожающие и реагировать состоянием тревоги. При этом интенсивность возникающей тревоги не соответствует реальной опасности. Чрезмерная тревожность сопровождается внутренним напряжением и может дезорганизовать деятельность. Умеренная «личностная тревожность» (ЛТ) способствует деятельности, обуславливая такие черты характера, как ответственность, обязательность, исполнительность, пунктуальность, педантичность. Тревога как состояние - «реактивная тревожность» (РТ) характеризуется неприятными эмоциями беспокойства, озабоченности; сопровождается активацией вегетативной нервной системы.
В поведении проявляется суетливостью, ажитацией, затруднением концентрации внимания на какой-либо деятельности. Низкий уровень тревожности свидетельствует о беспечности. Опросник самооценки Спилбергера — Ханина включает в себя 40 вопросов - суждений, 20 из которых предназначены для оценки уровня реактивной тревожности и 20 - для оценки уровня личностной тревожности. На каждый вопрос возможно четыре варианта ответа, соответственно оцениваемых в баллах от 0 до 4. При интерпретации показателей применяется следующая шкала: До 30 баллов - низкая тревожность или отсутствие таковой; 31 - 44 балла - умеренная тревожность; 45 и более - высокая тревожность. Для оценки наличия депрессивных симптомов у больных РА на текущий период использовался опросник депрессивности Веса. Опросник основан на клинических наблюдениях и описании симптомов, которые часто встречаются у депрессивных психиатрических пациентов в отличие от не депрессивных психиатрических. Систематизация этих наблюдений позволила выделить 21 утверждение, каждое из которых представляет собой отдельный тип психопатологической симптоматики и включает следующие пункты: 1) печаль; 2) пессимизм; 3) ощущение невезучести; 4) неудовлетворенность собой; 5) чувство вины; 6) ощущение наказания; 7) самоотрицание; 8) самообвинение; 9) наличие суицидальных мыслей; 10) плаксивость; 11) раздражительность; 12) чувство социальной отчужденности; 13) нерешительность; 14) дисморфофобия; 15) трудности в работе; 16) бессоница; 17) утомляемость; 18) потеря аппетита; 19) потеря в весе; 20) озабоченность состоянием здоровья; 21) потеря сексуального влечения. Выделенные шкалы дают возможность выявить степень выраженности депрессивной симптоматики, так как каждая из них представляет собой группу вопросов, состоящую из четырех утверждений, соответственно оцениваемых в баллах от 0 до 3. Максимально возможная сумма — 63 балла. При интерпретации показателей применяется следующая шкала: Меньше 9 баллов — отсутствие депрессивных симптомов;
От 10 до 18 баллов - «умеренно выраженная депрессия»; От 19 до 29 баллов - « критический уровень» депрессии; От 30 до 63 баллов — «явно выраженная депрессивная симптоматика». Для изучения локуса контроля был выбран опросник уровня субъективного контроля - УСК (Бажин Е.Ф. с соавт., 1984). В методике представлена определенная иерархическая структура локуса контроля личности, в которой играют роль и генерализованные, инвариантные к ситуациям фиксированные установки, и установки ситуативно-специфические, дифференцированные по эмоциональному знаку ситуации (положительная - отрицательная) и ее социальному характеру (деловые -межличностные отношения). Опросник состоит из 44 пунктов. Содержание вопросов связано с тем, в какой степени человек ощущает себя активным субъектом собственной деятельности, «хозяином своей судьбы» (высокий уровень субъективного контроля), а в какой - пассивным объектом действия других людей и внешних обстоятельств (низкий уровень субъективного контроля). Выделяется обобщенный показатель индивидуального УСК (шкала обшей интернальности Ио) и шесть ситуационно-специфических показателей локуса контроля в отдельных сферах отношений личности: в области достижений (Ид), в области неудач (Ин), в семейных (Ис), производственных отношениях (Ип), в области межличностных отношений (Им) и в отношении здоровья и болезни (Из). Высокие показатели по каждой шкале, выраженные в стенах, свидетельствуют об интернальности, а низкие (менее 5,5 стенов)-об экстернальности испытуемого в целом или в конкретной сфере.
![Эволюция, исход и качество жизни у пациентов с различными формами ювенильного идиопатического артрита при длительном лечении болезни [Электронный ресурс]](/i/i/4338/175502.png "Эволюция, исход и качество жизни у пациентов с различными формами ювенильного идиопатического артрита при длительном лечении болезни [Электронный ресурс] Семенова Ольга Викторовна")
