Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблема психосоматических соотношений в клинической медицине 13
Глава 2. Внутренняя картина болезни и психологические защитные механизмы личности 22
Глава 3. Системная красная волчанка как проблема психосоматиче ской медицины 33
Глава 4. Клиническая характеристика больных 45
4.1 Больные системной красной волчанкой 45
4 .2 Контрольные группы 50
4.2.1 Больные ишемической болезнью сердца 50
4.2.2 Больные вирусным гепатитом 50
Глава 5. Материалы и методы исследования 51
5.1 Методика «Уровень невротизации и психопатизации» 51
5.2 Методика «ТОБОЛ» 52
5.3 Методика «Уровень субъективного контроля» 54
5.4 Методика «Индекс Жизненного Стиля» 55
5.5 Математико-статистические методы 57
Глава 6. Исследование уровня невротических проявлений у больных СКВ 59
Глава 7. Типы отношения к заболеванию у больных СКВ 65
Глава 8. Исследование показателей локуса субъективного контроля у. больных СКВ 80
Глава 9. Исследование структуры механизмов психологической защиты у больных СКВ 91
Глава 10. Исследование взаимосвязей между изучаемыми признаками 111
Обсуждение полученных результатов 125
Выводы 144
Практические рекомендации 146
Литература 147
Приложение 171
- Больные ишемической болезнью сердца
- Методика «ТОБОЛ»
- Методика «Индекс Жизненного Стиля»
- Исследование структуры механизмов психологической защиты у больных СКВ
Больные ишемической болезнью сердца
Чаще других встречались проявления суставного синдрома (78,2%) в виде артралгий. Истинные артриты наблюдались редко. Поражение кожи (74,9%) бьшо весьма разнообразным, начиная от эритематозных пятен и типичных изменений кожи лица по типу «ба бочки» до капилляритов, энантемы и трофических нарушений. Третий по частоте синдром - поражение почек (67,9%), клиническая картина которого крайне разнообразна: от персистирующей минимальной протеинурии до тяжелого быстропрогрессирующего нефрита с отеками, почечной недостаточностью и гипертензией. У 51 больного (65,4%) выявлялись признаки поражения сердца по типу миокардита с нарушениями проводимости, но выраженных признаков недостаточности кровообращения не наблюдалось. У каждого третьего наблюдались различные симптомы поражения верхних и нижних дыхательных путей. Поражения нервной системы чаще выражались в виде церебральных васкулитов, клиническим проявлением которых была головная боль (чаще мигрени). Реже наблюдались различные полиневриты (чаще глазная симптоматика). Отметим, что больные с активным вовлечением ЦНС, выраженной неврологической симптоматикой и нарушениями мозгового кровообращения в группу не входили. Большинство больных (93.7%) имели комбинированные поражения различных органов и систем. Все больные получали комплексную медикаментозную терапию. Глюкокортикостероиды использовались у всех пациентов (100%), цитостатики применялись у (23%) пациентов. В 34 случаях (39%) использовались экстракорпоральные методы терапии - гемосорбция (19 больных) или этапный плазмаферез (15 пациентов). Кроме указанной терапии большинство больных СКВ получали нестероидные противовоспалительные средства (вольтарен, индоме-тацин, ибупрофен и др), аминохинолиновые препараты (делагил, плаквенил), симптоматическую терапию. В эту группу вошли 32 человека с ишемической болезнью сердца, стабильной стенокардией напряжения II и III класса (13 женщин и 19 мужчин в возрасте от 45 до 52 лет), находившиеся на стационарном лечении в кардиологическом отделении №2 ММУКБСМПМ 25.
В исследование было включено 25 больных острым вирусным гепатитом «В» без сопутствующей хронической патологии (14 женщин и 11 мужчин в возрасте от 18 до 35 лет), которые находились на стационарном лечении в инфекционном отделении ВПК № 5. За помощь в исследовании и наборе больных благодарим заведующую кафедрой инфекционных болезней Волгоградской медицинской академии Е.И. Иоаниди. Для оптимизации проведения исследований использовались бланковые варианты психодиагностических методик с последующей обработкой результатов. Основу составили методики, разработанные и адаптированные в лаборатории клинической психологии Санкт- Петербургского Психоневрологического института им. В.М.Бехтерева. Выбранные психодиагностические методики позволяют определять у больных системной красной волчанкой следующий спектр клинико-анамнестических и психологических характеристик: клинические, социально-психологические аспекты заболевания и их отражение во внутренней картине болезни, некоторые индивидуально-личностные особенности, уровень субъективного контроля личности в различных ситуациях и сферах жизнедеятельности, особенности ВКБ в виде определенных характеристик отношения к ней, типы защитных психологических механизмов и уровень их напряженности.
Для оценки клинико-психологических особенностей человека применялась методика формализованной оценки невротических проявлений (Л.Л.Дмитриева, 1990), являющаяся модификацией методики оценки общего уровня невротизации и психопатизации (УНП), разработанной на базе банка вопросов ММРІ в Институте им.В.М.Бехтерева. Эта методика позволяет в формализованной форме представлять структуру и уровень имеющихся у человека невротиче ских черт, определять степень невротизации. Опросник состоит из 39 утверждений, которые содержат такие характерные проявления невротических состояний как быстрая утомляемость, нарушения сна, ипохондрическая фиксация на неприятных соматических ощущениях, снижение настроения, повышенная раздражительность, возбудимость, наличие страхов, тревоги, неуверенности в себе. Выделяются четыре шкалы: шкала астении (А), депрессии (Д), тревоги (Т), ипохондрии (И). Получаемые оценки ранжировались по 10 - балльной системе. Показатель выраженности невротических черт у здоровых колеблется от 1 до 3 баллов, субклиническому уровню невротизации соответствуют показатели в диапазоне от 3 до б баллов, клиническому - от б до 10 баллов.
Методика «ТОБОЛ»
В качестве основной экспериментально-психологической методики для изучения отношения к болезни была использована методика «Тип отношения к болезни» (ТОБОЛ), созданная также в лаборатории клинической психологии ПНИ им. В.М.Бехтерева (Вассерман Л. И. с соавт., 1987) на основе концепции личности с позиции психологии отношений (В.Н.Мясищев, I960). Методика представляет собой опросник по 12 разделам (темам, подсистемам, сферам отношений личности), позволяющий получить достаточно полную информацию о широком спектре отношений личности, связанных с болезнью. Методика представляет собой модель мышления клинического психолога (психоневролога) в рамках психодиагностики отношения к болезни и отражает отношение при разных типах реагирования на болезнь к ряду жизненных проблем и ситуаций, наиболее значимых для больного. Она диагностирует и «чистые» и «смешанные» типы (стили) реагирования на болезнь (когда определяется совокупность показателей по 2-3 шкалам, совместимым по клиническим критериям) : гармоничный (Г), эргопатический (Р), анозогнозический (3), тревожный (Т), ипохондрический (И), неврастенический (Н), меланхолический (М), апатический (А), сенситивный (С), эгоцентрический (Э), паранойяльный (П), дисфорический (Д). Кроме того, в зависимости от степени и характера нарушения социально-психологической адаптации диагностируются три блока, объединяющих эти типы.
У пациентов с типами отношения к болезни, включенных в первый блок (гармонический, эргопатический и анозогнозический) наблюдается активное социальное функционирование, сохраняется целостной либо позитивно изменяется вся система ценностных ориентации личности. У больных с типами отношения к болезни, отнесенными ко второму блоку (тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический и апатический) наблюдается дезадаптивное поведение с интрапсихической направленностью, т.е. оно направлено на изменение некоторых внутриличностных структур и системы отношений самой личности. В третий блок вошли типы с интерпсихической направленностью (сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный и дисфорический), при которых нарушение социальной адаптации проявляется в гетерогенных реакциях, т.е. имеющих некоторую «внешнюю направленность». Последние связаны, как правило, с преморбидными особенностями личности больных. Кроме того, семантический анализ наиболее часто выбираемых утверждений методики позволяет выявить определенные психосемантические конструкции у больных с СКВ. Особенностью интерпретации результатов обследования по методике ТОБОЛ является то, что в случае сочетания шкалы, гармонического типа с другими шкалами, она исключается из рассмотрения как составляющая. Для изучения локуса контроля был выбран опросник уровня субъективного контроля - УСК (Бажин Е.Ф. с соавт., 1984). В методике представлена определенная иерархическая структура локуса контроля личности, в которой играют роль и генерализованные, инвариантные к ситуациям фиксированные установки, и установки ситуативно-специфические, дифференцированные по эмоциональному знаку ситуации (положительная - отрицательная) и ее социальному характеру (деловые - межличностные отношения). Опросник состоит из 44 пунктов.
Содержание вопросов связано с тем, в какой степени человек ощущает себя активным субъектом собственной деятельности, «хозяином своей судьбы» (высокий уровень субъективного контроля), а в какой - пассивным объектом действия других людей и внешних обстоятельств (низкий уровень субъективного контроля). Выделяется обобщенный показатель индивидуального УСК (шкала обшей интернальности Ио) и шесть ситуационно-специфических пока І зателей локуса контроля в отдельных сферах отношений личности: в области достижений (Ид), в области неудач (Ин), в семейных (Ис), производственных отношениях (Ип), в области межличностных отношений (Им) и в отношении здоровья и болезни (Из). Высокие показатели по каждой шкале, выраженные в стенах, свидетельствуют об интернальности, а низкие (менее 5,5 стенов) - об экстернальности испытуемого в целом или в конкретной сфере.
Методика «Индекс Жизненного Стиля»
Развитие системной красной волчанки сопровождается формированием определенных невротических нарушений, которые влияют на динамику болезни, снижают эффективность проводимой терапии, реабилитации больных, значительно влияя на социально-психологическую адаптацию пациентов. Из всех видов психической патологии невротические расстройства являются наименее специфическими. У больных СКВ отмечаются изменения эмоционального фона, снижение работоспособности, нарушения сна и т. п. В используемой нами модификации методики УНП предусмотрена возможность раскладывать суммарную оценку уровня невротизации на ее составляющие и получать характеристику структуры невротических черт по шкалам астении, депрессии, тревоги и ипохондрии. Получаемые оценки ранжировались по 10-бальной системе: 1-3 балла - норма; 3-6 - субклинический уровень невротизации; выше б -клинический. В соответствии с данной методикой проведено тестирование всех 87 больных СКВ. Обращает на себя внимание, что в группе обследованных больных СКВ отмечается достаточно выраженный уровень астении (5,64 балла) и тревоги (5,57 баллов) (рисунок 2). Основными клиническими проявлениями невротизации в общей группе больных СКВ были повышенная утомляемость, некоторое ухудшение основных психических функций, которые сопровождались
Особое внимание нами уделялось следующим факторам, играющим роль в формировании невротических расстройств: особенностям клиники СКВ, в частности степени активности патологического процесса, длительности заболевания, возрасту пациентов. Было проведено изучение уровня невротизации в группах больных СКВ С различной степенью активности патологического процесса. Из таблицы видно, что у больных с I степенью активности выявлено достоверно значимое снижение уровня астении, депрессии и тревоги. Показатели по шкале астении наиболее выражены у больных СКВ со II степенью активности заболевания (6,56 балла). А при тяжести клинических проявлений, соответствующих третьей степени активности на первый план выступают депрессия и тревога (6,97 и 7,41 баллов, при р 0,05), что соответствует клиническому уровню выраженности невротизации. Наряду с этим, проведенный корреляционный анализ показал наличие прямой слабо-умеренной связи между активностью системной красной волчанки и выраженностью астении, депрессии и тревоги. Можно предположить существование взаимосвязи и влияния степени активности патологического процесса при СКВ на формирование и развитие невротических расстройств. Следующим этапом работы было изучение взаимосвязи показателей теста УНП и длительности заболевания. Из таблицы следует, что у больных с длительностью заболевания менее одного года отмечается достоверное снижение (р 0,01) уровня астении.
Выраженность уровней депрессии, тревоги и ипохондрии достоверно выше (р 0,05) у лиц, которые страдают данным заболеванием свыше десяти лет. Проведенный корреляционный анализ этих показателей свидетельствует о наличии прямой слабоумеренной связи между показателями теста УНП и продолжительностью СКВ. Следовательно, такая характеристика патологического процесса как длительность заболевания также является одним из факто ров, предрасполагающих к развитию невротических расстройств, развивающихся у больных СКВ. К числу факторов, влияющих на возникновение невротических расстройств, относится и возраст больных СКВ. По данным таблицы, между возрастом больных СКВ и выраженностью невротических проявлений существует прямая достоверно значимая связь. Полученные результаты можно объяснить тем, что с возрастом люди как бы теряют осознание своей полезности и необходимости. Когда такого ощущения нет, пожилые значительно чаще, чем молодые, склонны считать свои личные и социальные проблемы неразрешимыми. Подобная пессимистическая оценка ощущается как усталость, упадок сил. Отсутствие эмоций, что находит свое отражение в повышении показателей по шкалам невротизации. Представляет определенный интерес исследование уровня невротизации у больных ИБС и вирусным гепатитом (ВГ) (таблица 6.6). Из таблицы видно, что для больных ИБС характерны более высокие показатели по шкалам тревоги (6,74 балла) и ипохондрии (5,68 баллов), а для пациентов с ВГ уровень тревоги составил 7,24 балла, что свидетельствует о ее клинической выраженности у данной группы по сравнению с больными СКВ. Итак, степень выраженности психопатологических изменений у больных имеют существенное значение в углублении представлений об условиях и механизмах формирования отдельных элементов и специфичной ВКБ в целом и при системной красной волчанке.
Исследование структуры механизмов психологической защиты у больных СКВ
В соответствии с методикой исследования механизмов психологической защиты Р.Плутчика (Plutchik R. et al., 1979) проведено тестирование всех 87 больных обследованной группы. Исследовалась выраженность (напряженность) основных механизмов психологической защиты (ПЗ) «Отрицание» (А), «Вытеснение» (В), «Регрессия» (С), «Компенсация» (D), «Проекция» (Е), «Замещение» (F), «Интеллектуализация» (G)., «Реактивные образования» (Н). Полученные результаты (в «сырых» баллах) были переведены в стандартизованные единицы по процентильно нормализованной шкале (Е.В.Клубовой, 1995). При этом показатели типов ПЗ у больных СКВ имеют следую Обращает на себя внимание, что в группе обследованных больных СКВ отмечается достаточно выраженная напряженность
ПЗ (в основном «Реактивные образования - гиперкомпенсация», «Проекция», и, в меньшей степени «Интеллектуализация» и «Регрессия»). Показатели напряженности по другим типам ПЗ значительно вариабельнее. Это перекликается с данными Р.Плутчика с соавт.(1979), А.Н.Михайлова и В.С.Ротенберга (1990), которые показали, что уровень активности большинства защит выше у больных, чем у здоровых. Проведен анализ распределения больных по доминирующим типам ПЗ. При этом выявлено, что основным типом защиты в 28,7% случаев является «Реактивные образования». В 19,5% случаев доминировала ПЗ «Отрицание». Третьим по распространенности являются типы ПЗ «Проекция» и «Интеллектуализация», которые используются больными как доминирующие с одинаковой частотой (16,1%). В тоже время «Регрессия» и «Вытеснение» встречались соответственно у 8,1% и 6,9% больных СКВ. И только в одном случае было зарегистрировано использование в качестве основного типа ПЗ «Компенсация». Вышеизложенное формирует интерес к определению используемых больными СКВ типов ПЗ и анализ их динамики в зависимости от их клинических особенностей. В ходе работы было проведено изучение этих показателей в группах мужчин (N=15) и женщин (N=72), в группах больных СКВ С I степенью активности патологического процесса (N=29), со II (N«50) и с III (N=8). Необходимо отметить, что по ряду позиций вышеприведенной матрицы распределение полученных результатов отличается от закона нормального распределения, особенно в группах с малой численностью. Поэтому сопоставление полученных средних результатов проводилось, прежде всего, в отношении показателей, подчиняющихся закону нормального распределения. Наиболее информативные различия получены в группах, отличающихся по половым признакам.
У женщин отмечается большая интенсивность ПЗ типа «Реактивные образования» (р 0,05), а у муж-чин более высокая напряженность ПЭ «Вытеснение»(р 0,05) и «Интеллектуализация»(р 0,01). Таким образом, можно предположить, " что переживание психологических конфликтов у женщин проявляется в основном в результате преувеличенного развития противоположных стремлений, а у мужчин - в пресечении переживаний при помощи логических установок, формировании псевдоразумных объяснений причин конфликта. Кроме того, у больных СКВ с третьей степенью активности менее напряжена ПЗ «Отрицание» (р 0.05). Однако, на наш взгляд, каких-либо определенных закономерностей за этими фактами обнаружить не удается из-за небольшого числа больных в каждой из этих групп. Таким образом, преимущественный выбор «Реактивных образований» (Н), «Отрицания»(А), «Проекции»(Е), «Интеллектуализации»(G), и, в меньшей степени, «Регрессии»(С) и «Вытеснения»(В) как основных, доминирующих типов ПЗ и их существенное напряжение, выражающееся в достаточно высоких значениях средних показателей, указывает на значимое фрустрирующее влияние болезни на систему отношений личности больных СКВ и своеобразное «интенсивное» использование ПЗ при глубинно-личностном реагировании на конфликтные ситуации. Предметом исследования являлись внутренняя картина болезни и механизмы психологической защиты. Поэтому представляет интерес уровень сопряженности двух этих комплексных характеристик личности. По результатам обследования 87 больных СКВ был рассчитан коэффициент сопряженности между наиболее часто встречающимися типами отношения к болезни и механизмами психологической защиты.
