Введение к работе
Актуальность проблемы. Синдром первичной фибромиалгии (СПФ)
представляет собой внесуставное ревматическое заболевание, которое характеризуется генерализованной мышечной болью, утомляемостью скелетной мускулатуры и снижением уровня болевого порога при пальпации в специфических точках (Wolfe F., 1990).
Актуальность рассматриваемой проблемы определяется медико-социальной и экономической значимостью вопроса. На сегодняшний день СПФ представляется наиболее распространенной формой хронических миалгических синдромов. Так эпидемиологические данные показывают, что СПФ страдает около 4% всего населения США, Великобритании, Швеции (Wolfe F., 1995). За рубежом диагноз СПФ составляет от 6% до 10% общеклинической практики и 15% ревматологической (Bennett R.M., 1995; Claim D.I., 1995; White К.Р, 1999). По данным ученых США, затраты на лечение одного пациента с СПФ составляют до 2200 долларов в год, а общие потери за год равняются 10 миллионам долларов (Wolfe F., 1995). При этом, 80-90% лиц с СПФ - женщины, преобладающий возраст которых 30-45 лет, т.е. наиболее трудоспособный (Foreeth К.О., 1992). Среди работников промышленных предприятий г. Волгограда СПФ был диагностирован у 9,6 % больных, предъявляющих жалобы на хронические боли в опорно-двигательном аппарате (Зборовский АБ., 1996).
Внимание к СПФ обусловлено большой распространенностью этой патологии, неуклонно прогрессирующим характером течения, трудностями медикаментозной терапии. Между тем, в проблеме СПФ существует много нерешенных вопросов. Несмотря на широкий круг клинических, электрофизиологических, биохимических исследований в этой области, не определены характерные клинико-патофизиологические критерии. По данным большинства авторов, применяемые в настоящее время в лечении больных СПФ физиотерапевтические и фармакологические средства (антидепрессанты, миорелаксанты, НПВС) эффективны не более, чем у половины больных и не дают стойкого улучшения или ремиссии (MullerW., 1991; Goldenberg D.H, 1996; Табеева Г.Р., 1998). Всё это делает затруднительным клиническую диагностику заболевания и подбор адекватной терапии при лечении больных СПФ.
Отдельным аспектом проблемы выступает роль психических нарушений в течении и развитии СПФ. В литературе приводятся указания на участие ней-ротрансмиттерньк механизмов головного мозга в формировании соответствующего симптомокомплекса (Moldofsky N., 1994; Russell I.J., 1996; Nicolodi М., 1998). Вместе с тем, есть очевидные причины рассматривать СПФ в рамках психосоматической медицины, учитывая высокую степень сопряженности её с рядом психических феноменов (депрессия, тревога, астения). Подчеркивается, что такие нарушения, как тревожность, депрессия, стрессовые состояния встречается у больных СПФ значительно чаще, чем у больных с другими заболеваниями, в частности ревматоидным артритом (Claim D., 1995). У практических
врачей зачастую это вызывает сложности прежде всего при клинической оценке имеющихся расстройств — резкое несоответствие дезадаптации пациентов степени поражения мышечной системы при отсутствии органических причин боли. Однако работ, направленных на развёрнутое изучение психосоматических проблем при фибромиалгии, по данным доступной нам литературы, явно недостаточно. Остается неизученным вопрос о значении личностных особенностей и их влиянии на развитие СПФ.
Именно личностный аспект реакции на болезнь лежит в основе формирования специфической внутренней картины болезни (ВКБ) (Лурия РА, 1977; Николаева В.В., 1987).
Неопределенность или возможность негативного прогноза в случае развития болезни у больных СПФ нарушают возможности планирования жизненных целей, сужают временную перспективу, необходимую для нормальной жизнедеятельности. При этом, новая социальная ситуация развития становится предметом активной внутренней «работы» самого больного, вследствие которой формируется новая внутренняя позиция человека, содержание и динамика которой отражают основные смысловые изменения в структуре личности (Николаева В.В., 1987). Реакция личности на соматическое заболевание, выступающее в качестве декомпенсирующего фактора, весьма часто в этих случаях может включать в своей содержательной части проекцию доминирующего внутреннего конфликта, создавая таким образом источник дополнительной напряженности. В связи с чем одним из актуальных вопросов психологической диагностики является исследование ВКБ, раскрьпие которой может представить существенную информацию о возможных психофармакологических и психотерапевтических «мишенях» у больных СПФ. Это позволяет продуктивно рассматривать психологию пациентов с СПФ не только как субъекта болезни, но и как субъекта лечебного процесса, участвующего в нём, переживающего его и влияющего на его эффективность (Ташлыков ВА, 1984). Такой подход к лечебному процессу у больных СПФ также позволяет гармонично учитывать три плоскости рассмотрения терапевтической динамики: соматическую, психологическую и социальную (Карвасарский Б.Д., 1980).
Таким образом, вышеизложенное приводит к необходимости глубокого изучения личности больных СПФ с позиции медицинской психологии.
Цель работы
Целью исследования явилось уточнение роли невротических расстройств, механизмов психологической защиты, уровня субъективного контроля и типов отношения к болезни в формировании внутренней картины болезни и рассмотрение особенностей клинико-психологических соотношений у больных СПФ
Основные задачи исследования
-
Провести сравнительное изучение особенностей клинико-психологического статуса больных СПФ.
-
Определить у больных СПФ степень невротических проявлений, уточнить характер их влияния на структурные особенности внутренней картины болезни.
-
Выявить основные типы отношения к заболеванию, уточнить особенности их взаимосвязей с клинико-психологическим статусом у больных СПФ
-
Изучить уровень субъективного контроля и особенности его взаимосвязей с другими клинико-психологическими характеристиками у больных СПФ.
-
Исследовать механизмы психологической защиты у пациентов СПФ и их взаимосвязи с различными клиническими и психологическими особенностями больных.
-
Провести комплексную оценку существенных взаимосвязей изученных психологических характеристик личности больных СПФ с клиническими симптомами заболевания.
-
Уточнить концептуальные вопросы и состоятельность концепции "обученной беспомощности" в системе формирования внутренней картины болезни у больных СПФ
Научная новизна
Впервые на большом клиническом материале было проведено комплексное изучение особенностей формирования психологического статуса больных СПФ. Исследованы корреляционные взаимосвязи клинико-психологических характеристик, объясняющие некоторые особенности формирования внутренней картины болезни у больных СПФ. Изучены особенности интернального контроля личности больных СПФ как основной социально-психологической характеристики, влияющей на выполнение больным лечебно-профилактических мероприятий. Впервые при изучении особенностей «внутренней картины болезни» найдены недостатки, свойственных состоянию «обученной беспомощности»: эмоциональные (появление тревоги и депрессии), когнитивные (нарушение обучения новым, адаптивным моделям совладания) и мотивационные (пассивность).
Практическое значение работы
Полученные данные позволяют углубить научное и практическое представление об особенностях формирования клинико-психологического статуса больных СПФ. Уточнены особенности формирования и развития клинической картины заболевания в зависимости от особенностей психологического состояния пациентов с СПФ. Установлены структурные особенности внутренней кар-
тины болезни больных СПФ: основное отношение к заболеванию, спектр напряженности механизмов психологической защиты и направленность уровня субъективного контроля. Это позволяет выделить основные психофармако- и психотерапевтические «мишени» в целях повышения эффективности проводимой терапии и лечебно-реабилитационных мероприятий.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Внутренняя картина болезни у больных СПФ представляет собой сложный комплекс психофизиологических и психологических образований, отражающие существенные изменения в эмоциональной, поведенческой и когнитивной сферах отношений их личности.
-
При формировании индивидуальных лечебно-реабилитационных программ больным СПФ целесообразно учитывать степень клинико-психологической дезадаптации пациента, уровень невротизации, уровень субъективного контроля, особенности основного типа отношения к заболеванию и механизмов психологической защиты.
-
Предложена модель психосоматических соотношений, интегрирующая отдельные' свойства личности больных СПФ, особенности их личностно-средового взаимодействия и защитно-приспособительных механизмов.
Внедрение в практику
Методы психологических исследований, используемых в диссертации внедрены в работу медико-санитарной части ФГУП производственного объединения "Баррикады", МУЗ "Клиническая поликлиника № 28", МУЗ "Городская клиническая больница № 25". С результатами работы и с возможностями использования психологических исследований у больных СПФ систематически знакомятся практические врачи на курсах усовершенствования по клинической ревматологии, научно-практических конференциях.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ. Результаты представлялись на Всероссийских съездах ревматологов (Рязань, 2001; Саратов, 2003), на ХГХ, XX, XXI итоговых научных конференциях молодых ученых Волгограда (2001, 2002, 2004 гг.), на годичных научных сессиях Волгоградской медицинской академии (2001, 2002, 2003).
Структура и объем диссертации
