Содержание к диссертации
Введение
Часть I. Обзор литературы 12
Глава 1. Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит как проблема современной ревматологии 12
Глава 2. Психосоматические соотношения в клинической медицине 28
Глава 3. Внутренняя картина болезни 35
3.1. Внутренняя картина болезни и психологическая защита 35
3.2. Психологические аспекты модели «наученной беспомощности» и уровень субъективного контроля 42
Часть 2. Собственные исследования 45
Глава 4. Клиническая характеристика больных 45
4.1 Больные анкилозирующим спондилоартритом 45
4.2 Контрольная группа 51
4.2.1 Больные инсулинзависимым сахарным диабетом 51
Глава 5. Материалы и методы исследования 52
5.1 Методика «Уровень невротизации и психопатизации» 52
5.2 Методика «ТОБОЛ» 53
5.3 Методика «Уровень субъективного контроля» 54
5.4 Методика «Индекс Жизненного Стиля» 55
5.5 Статистические методы 57
Глава 6. Исследование уровня невротических проявлений у больных ИАС 59
Глава 7. Исследование типов отношения к заболеванию у больных ИАС 64
Глава 8. Исследование показателей субъективного контроля у больных ИАС 80
Глава 9. Исследование механизмов психологической защиты у больных ИАС 87
Обсуждение полученных результатов 113
Выводы 129
Практические рекомендации 131
Список литературы 132
Приложение 155
- Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит как проблема современной ревматологии
- Внутренняя картина болезни и психологическая защита
- Исследование типов отношения к заболеванию у больных ИАС
- Исследование механизмов психологической защиты у больных ИАС
Введение к работе
доктор медицинских наук, профессор Бабаева А.Р.
Актуальность проблемы
Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит (ИАС) или болезнь Бехтерева характеризуется выраженными медицинскими и социально-экономическими последствиями. Начало заболевания в молодом возрасте, его неуклонное прогрессирование с анкилозированием позвоночника и крупных суставов, потеря способности осуществлять важные для пациента виды деятельности и утрата профессиональной независимости, значительные затруднения в выполнении простых бытовых двигательных навыков – все это тяжелые последствия болезни. Кроме того, неясность этиопатогенеза заболевания, частое несоответствие клинических проявлений болезни степени тяжести ИАС, необходимость постоянного приема лекарственных средств, недостаточная терапевтическая эффективность используемых медикаментов приводят к значительным психо-социальным проблемам и ухудшению качества жизни пациентов с ИАС.
При этом личность больного изменяется как вследствие прямого воздействия заболевания, так и в результате психологического переживания пациентом своего состояния, что отражается в снижении самооценки и уверенности в себе, неудовлетворенности своим образом жизни, развитии тревоги, враждебности, гнева и депрессии.
Именно личностный аспект реакции на болезнь лежит в основе формирования специфической внутренней картины болезни (ВКБ), которая может значительно трансформировать клиническую картину заболевания и оказывать существенное негативное влияние на эффективность терапевтических мероприятий.
Эти проблемы занимают центральное место в феномене так называемой «внутренней картины болезни» (ВКБ) [Лурия Р.А., 1977]. Длительно протекающее заболевание способно приводить к различным перестройкам ВКБ, связанным с особенностями течения болезни и со сложными процессами адаптации и дезадаптации. Неадекватная внутренняя картина заболевания опосредовано негативно влияет на течение и исход болезни, способствует деструктивному изменению личности пациента, развитию внутренних конфликтов различного плана, тяжелых невротических нарушений, дезадаптивных типов реакций на болезнь, которые усугубляют картину органического страдания, его течение и длительность, и, как правило, ухудшают комплайенс больных в отношении проводимой терапии [Николаева В.В., 1987; Исаев Д.Н., 1994].
В свою очередь, перспективы изучения ВКБ при ИАС связаны с углублением научно-практических исследований особенностей формирования клинико-психологического статуса больных, выбором определенных психотерапевтических и психофармакологических методов для оптимизации лечебно-реабилитационных мероприятий пациентов, страдающих этим заболеванием.
В связи с этим изучение психосоматических соотношений при ИАС является одной из актуальных проблем современной ревматологии.
Цель работы: выяснить роль психологических характеристик личности больных, типов и напряженности механизмов психологической защиты в формировании внутренней картины болезни при ИАС в соотношении с клиническими характеристиками заболевания и их влияние на особенности течения лечебно-реабилитационного процесса.
Задачи исследования
-
Провести изучение невротических расстройств у больных ИАС.
-
Определить преобладающие типы отношения к болезни у пациентов с ИАС и их связи с клинико-психологическим статусом.
-
Изучить уровень субъективного контроля у больных ИАС, как одного из элементов внутренней картины болезни, при ее различных клинических вариантах.
-
Исследовать механизмы психологической защиты у пациентов с ИАС и их взаимосвязи с различными клиническими, психологическими особенностями больных.
-
По итогам клинических и экспериментально-психологических исследований уточнить концептуальные основы и значение внутренней картины болезни при ИАС (в связи с задачами дифференцированного лечения, психологической коррекции, психотерапии и профилактики).
Научная новизна
Впервые было проведено комплексное клинико-экспериментально-психологическое исследование взаимосвязи ВКБ (представленной ее важнейшим компонентом – отношением к болезни) и механизмов психологической защиты у пациентов с ИАС.
Установлено, что внутренняя картина болезни как комплексное психологическое образование отражает существенные изменения в эмоциональной, поведенческой и когнитивной сферах больных ИАС. Определенные типы отношения к заболеванию у пациентов с ИАС сопряжены с отдельными напряженно «работающими» механизмами психологической защиты.
Исследованы корреляционные плеяды клинико-психологических характеристик, объясняющие особенности формирования ВКБ и типов личностного реагирования у больных ИАС.
Практическая ценность
Проведенное исследование позволило выделить системные психологические особенности личности больных ИАС и факторы, влияющие на развитие и течение заболевания. Установлены элементы предрасположенности к развитию невротических проявлений (активность патологического процесса, стадии заболевания длительность заболевания и возраст пациентов), что является весьма важным в связи с необходимостью их ранней диагностики и профилактики.
Впервые выявлены типы реагирования на ИАС во внутренней структуре отношения к болезни, спектр напряженности механизмов психологической защиты и направленность локуса контроля в основных сферах отношения личности и клинических характеристик. В связи с этим определились переменные, значимые для психотерапевтических целей, знание которых необходимо в целях повышения эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий.
Проведенный многомерный анализ ВКБ делает целесообразным проведение психодиагностических исследований в ревматологической клинике как метода, существенно дополняющего и объективизирующего клиническую картину, уточняющего «мишени» и тактику психотерапевтического воздействия. Полученные результаты могут быть применены в системе мероприятий по медицинской и социально-психологической помощи больным ИАС.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Внутренняя картина болезни у больных ИАС представляет собой сложный комплекс психофизиологических и психологических образований, отражающий существенные изменения в эмоциональной, поведенческой и когнитивной сферах отношений их личности.
-
При формировании индивидуальных лечебно-реабилитационных программ для больных ИАС целесообразно учитывать психологическое состояние пациента, особенности сформировавшейся у него внутренней картины болезни и механизмов психологической защиты.
-
Предложена модель психосоматических соотношений, интегрирующая отдельные свойства личности больных ИАС, особенности их личностно-средового взаимодействия и защитно-приспособительных механизмов.
Публикации
Основные положения диссертации изложены в 14 печатных работах. Результаты исследований были представлены на научно-практических конференциях Волгоградского государственного медицинского университета и врачей-ревматологов Южного федерального округа России, конференциях НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, в котором обосновывается актуальность исследования; первой части - обзора литературы, представленного тремя главами, освещающими проблемы ИАС, проблемы психосоматических соотношений в медицине и вопросы, связанные с внутренней картиной болезни; части второй - собственных исследований, состоящей из 7 глав, в которых отражены материалы и методы исследования, результаты клинико-психологических исследований ВКБ и ее основных характеристик: невротических расстройств, типов отношения к заболеванию, уровня субъективного контроля, структуры и напряженности психологических защит, обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендации.
Текст диссертации изложен на 176 страницах, иллюстрирован 16 рисунками и 33 таблицами, приведены 3 выписки из историй болезни. Библиографический указатель содержит 404 источника, из них 197 зарубежных.
Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит как проблема современной ревматологии
Посла выделения! J.M.H. Moll группы заболеваний, названных им: серо-негативные спондилоартриты/спондило—артропатиш (ССА) интерес к. идио-патическому анкилозирующему спондилоартриту (ИАС) существенно возрос (333). Это связано; с тем, что ИАС (болезнь Бехтерева) занимает лидирующее положение среди ССА и является.; моделью, для; разработки; методов, терапии, пригодных,и для другихзаболеваний этой; группы. ИАС приводит к анкило-зированию илеосакральных и межпозвонковых суставов- ; обызвествлению спинальных, связок и ограничению подвижности позвоночника и характеризуется» хроническим прогрессирующим течением. Для него характерны и разнообразные; системные проявления, которые в- ряде случаев определяют прогноз заболевания г и: его исходы. Это относится в: первую очередь і к ами л о-идной нефропатии с.развитием терминальной почечной; недостаточности, аортиту,, тяжелым, нарушениям проводимости, арахноидиту нижней части спинного мозга, сопровождающимся чувствительными; и; двигательными» нарушениями-и расстройством тазовых органові
Некоторые специфические признаки этого заболевания с анкилозиро-ванием позвоночника. были обнаружены; у некоторых египетских- мумий, имеющих 3000-летнию давность (271, 357).
С анатомических позиций первое описание, повреждений позвоночника, характерных для ИАС, было представлено в работе R. Colombo в 1559 году (250).
В начале XIX века стали появляться работы, свидетельствующие о па-тологоанатомических находках у людей с явлениями анкилоза позвонков и их повреждениях, но причины их и клиническое значение не находили объяснений (214). И только в конце XIX века впервые были описаны клинические проявления заболевания нетравматического генеза с ограничением подвижности позвоночного столба, его искривлением и локальными болями. Приоритет в этом принадлежит отечественному ученому, доктору В.М. Бехтереву, представившему развернутую клиническую картину заболевания, которое и было названо по его имени — болезнь Бехтерева (221). Она характеризовалась дугообразными изменениями позвоночника выпуклостью кзади, парезом мышц туловища, конечностей, шеи, мышечной атрофией, нарушениями чувствительности в зоне спинных и шейных нервов, болями в спине и конечностях. Термин «болезнь Бехтерева» имел широкое распространение как в России, так и в Германии (372).
Двумя-тремя годами позже германский доктор A. Strumpell (1897), а затем французский ученый, медик Pierre Marie (1898), независимо друг от друга, описали свои наблюдения за больными, клиническая. картина которых была похожа на болезнь Бехтерева, но отличалась от нее прямотой и несгибаемостью позвоночника и вовлечением в патологический процесс тазобедренных суставов с их анкилозированием (387, 493).
На протяжении трех-четырех десятилетий болезнь Бехтерева и болезнь Штрюмпелля-Мари рассматривались как два самостоятельных заболевания (204). Однако, дальнейшие исследования показали, что их разделение является искусственным, основанным на второстепенных малозначащих различиях, и в дальнейшем это заболевание стало называться как болезнь Штрюмпеля-Мари-Бехтерева (65, 96).
Рентгенологические исследования при этом заболевании начали использоваться в 30-х годах XX столетия, и они существенно помогли в уточнении диагноза, локализации патологических изменений и тяжести болезни.
Впервые термин «анкилозирующий спондилоартрит» вместо «болезни Штрюмпелля-Мари-Бехтерева» был предложен Френкелем (122), который по рекомендации Американской ревматологической Ассоциации (АРА) и Европейской лиги ревматологов получил всеобщее признание, как термин, наиболее четко отражающий суть болезни.
Тем не менее, оказалось, что существует достаточно много заболеваний, сопровождающихся аналогичными признаками и близкими по клиническимг проявлениям с: ИАС. Общими чертами=заболеваний этой группы являются: клинические и рентгенологические признаки сакроилеита, сочетающиеся со спондилоартритом, асимметричный, артрит суставов нижних конечностей тенденция к семейной - агрегации; тесная ассоциация; с. ЖА-В27, негативность по РФ (178).
Решением Европейской лиги ревматологов и» АРА подобные заболевания были отнесены к группе серонегативных спондилоартропатий или спондилоартритові (СЄ А); в; которую вошли реактивные артриты, псориатический артрит, артриты,, связанные с заболеваниями кишечника (неспецифический язвенный колит,. болезнь Крона);. недифференцированные ССА и идиопати-ческий- анкилозирующий спондилоартрит (ИАЄ) —болезнь Бехтерева (213, 266 272; 550):
Распространенность CGA варьирует в.различных: странах: от 0,3до 2% (6, 22, 147, 212, 471); но самый значительный!удельный;вес от 40 до 70% из. них занимает ИАС или; АС (8, 16, 55): Однако истинная распространенность анкилозирующих. спондилоартритов; по-видимому, более высокая, чем; это приводится, так как до последнего времени нет общепринятых диагностических критериев некоторых нозологических форм, входящих в эту группу, что и затрудняет их распознавание.
Социальное: значение ИАС подчеркивается тем- обстоятельством, что эта болезнь начинается в молодом возрасте, а пик ее заболеваемости приходится на возраст 15-30 лет, причем;средний возраст начала болезни соответствует 24 годам. Чаще болеют мужчины, но и у женщин нередко встречается ИАС, который протекает более благоприятно, чем у мужчин. У женщин обычно не наблюдается выраженной деформации позвоночника даже при: наличии: множественного синдесмофитоза. В то же время поражение периферических суставов, как и заинтересованность шейного отдела позвоночника и симфиза, напротив, чаще встречается у женщин. Некоторые авторы, напротив, не находят существенного различия в; клинических проявлениях и тёчении этого заболевания в зависимости от половой принадлежности больных. Ассоциация с HLA-B27 не связана с половой принадлежностью больных.
Хронический и прогрессирующий характер поражения суставов и позвоночника приводит к низкому качеству жизни больных ИАС. По данным М.М. Ward (4), низкое качество жизни объясняется выраженной скованностью, наблюдающейся при этом заболевании у 90% пациентов, болью (83%), повышенной утомляемостью (62%), плохим сном (54%), тревогой за будущее (50%) и побочными явлениями проводимой медикаментозной терапии (41%). Рано и в большом проценте случаев наступает и стойкая потеря трудоспособности. Стойкая потеря трудоспособности в среднем наступает спустя 15,6 лет от начала болезни (Бадокин). Инвалидность при этом заболевании ассоциируется с низким уровнем образования, полной оссификацией позвоночника, острым передним увеитом, женским полом и наличием сопутствующих заболеваний (5). Относительный риск летальных исходов при ИАС выше по сравнению с общей популяцией на 50%, причем превосходит в 4 раза от желудочно-кишечных осложнений, в 2 раза — от несчастных случаев, в 2 раза -от суицида, в 2 раза - от цереброваскулярной недостаточности и в 1,4 раза -от циркуляторных нарушений. Предикторы тяжелого течения ИАС включают большое число клинико-рентгенологических, лабораторных и генетических факторов, что следует учитывать при определении терапевтической тактики этого заболевания (табл. 3). Имеются доказательства, что темпы прогрессирования ИАС наиболее выражены в первые 10 лет болезни.
Термин «идиопатический» перед АС употребляется не всеми клиницистами, а лишь теми, кто хочет подчеркнуть, что причинные факторы развития АС остаются невыясненными. Существует достаточно много теорий этиопа-тогенеза ИАС. Имеются данные о значительной роли в этиологии ИАС уро-генных и кишечных инфекций (5, 24, 220), инфекций верхних дыхательных путей (96). Достаточно много работ по выяснению роли Klebsiella pneumoniae в этиологии АС (280, 281, 383, 466), травмы позвоночника (540). Но четких обоснованных доказательств роли бактериальной или вирусной инфек 16 ций в этиологии,PIAC в настоящее время не имеется, и возможно,они имеют лишь провоцирующее значение.
Большое значение в патогенезе ИАС придается тесной ассоциации антигена HLA-B27 с этим заболеванием (23, 48, 533, 534, 535). Если в популяции HLA-B27 встречается! от 7 до 12% (48, 122), хотяесть данные и о более высокой частоте этого антигена у некоторых национальностей северных регионов до 30-36,6% (9, 198), то у больных с ИАС этот феномен выявляется от 80 до 100% (23, 99, 203). Здоровые люди, позитивные по HLA-B27, в десятки, раз чаще заболевают ИАС, чем. здоровые, не имеющие этого антигена (23, 535). Имеются данные отом, что у 25% здоровых людей позитивных no HLA-B27, не имеющих клинических проявлений ИАС, в результате тщательного клинико-инструментального обследования выявлена микросимптоматика субклинического течения ИАС (122). Это свидетельствует о более существенной распространенности ИАС, чем по официальным статистическим данным.
Внутренняя картина болезни и психологическая защита
Клиническая картина любого заболевания, в современном представлении, представляет собой комбинацию объективных элементов болезни ("патогенетическое") и интимно связанных с ними содержательно-психологических, субъективно-оценочных моментов переживания, ("патопла-стическое") [83]. Патологическое переживание болезни, неадекватное отношение больного к своему заболеванию, может стать условием перестройки иерархических потребностей и мотивов, изменения всей личности больного.
Ф.В. Басин, указывая на необходимость целостного подхода к больному, отмечает, что болезнь как процесс зависит не только от внешних, но и внутренних, субъективных моментов, от личности больного, от его эмоциональных переживаний [17].
Если объективное содержание клинической картины болезни определяется объективно действующими причинами и биологическими закономерностями (включающими понятия этиологии, патогенеза, биохимические и морфологические проявления болезни, терапевтического вмешательства и т.д.), то субъективная картина болезни в большей степени зависит от особенностей личности больного, особенностей характера, степени осведомленности больного, реакции окружающих на болезнь, в том числе от взаимоотношений с лечащим врачом и пр. [81, 120, 141, 148].
В литературе обращает на себя внимание терминологическое многообразие. Был введен целый ряд терминов, определяющих отражение болезни в психике человека. Р.А. Лурия использовал понятие "внутренняя картина болезни" [120]; Л.Л. Рохлин - "сознание болезни", "отношение к болезни" [164]; В.Н. Мясищев— "концепция болезни", "масштаб переживания болезни"" [140]; В.М. Смирнов - "информационное поле болезни" [111]; А.В. Квасенко и Ю.Г. Зубарев вводят понятие "соматонозогнозия" [70]. J. Heszen-Klemens предлагает понятие "образ собственного заболевания" [293]; Z.J. Lipowski оперирует термином "психосоциальные реакции на болезнь" [320]. В целом в англоязычной литературе достаточно.широко распространен термин "личностное значение болезни" [275, 314, 370]. В отечественной литературе наибольшее распространение получил термин "внутренняя картина болезни" [15, 79, 120, 148, 173, 186].
По мнению В.В. Николаевой, «внутренняя или, аутопластическая картина болезни» является наиболее общим, интегральным понятием и охватывает разнообразные стороны субъективной стороны заболевания. Это сложное, структурированное образование отображает, по крайней мере, четыре уровня психического отражения, болезни в психике заболевшего: а) чувственный, уровень ощущений; б) эмоциональный, связан»с различными видами реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия; в) интеллектуальный, связан с представлением, знанием больного о своем заболевании, размышлениями о его причинах и возможных последствия; г) мотивационный, связанный с определенным отношением больного к своему заболеванию, с изменением поведения и образа жизни в условиях болезни и актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья [148].
Одним из определяющих аспектов в анализе ВКБ. остается позиция, которую занимает личность в отношении своего заболевания. В связи с этим в последние годы в теоретическом плане все больше предпочтение отдается категории «отношение к болезни» [151, 361].
В научной литературе рассматривается несколько классификаций типов отношения к болезни.
А.Е. Личко, Н.Я. Иванов выделяют 13 типов реакций на болезнь, описываемых преимущественно в психиатрических понятиях [118].
Т.Н. Резникова и В.М. Смирнов предприняли попытку моделирования внутренней картины болезни [111]. Они разработали понятие о церебральном информационном поле болезни, являющемся фундаментом для формирования "психологического информационного поля болезни", в центре которого находится измененная болезнью "схема тела". А.В. Квасенко и Ю.Г. Зубарев строят свою классификацию ВКБ (употребляя термин "соматонозогнозия"), взяв за основу адекватность личностных реакций на болезнь: отношение к заболеванию не должно выходить за рамки нормы, а оценки тяжести могут быть и пониженными, и повышенными [70].
Очень важной представляется мысль, высказанная в работе М.А. Ци-вилько, о том, что само отнесение ВКБ к адекватной является дискуссионным, поскольку даже правильное понимание сущности и перспектив заболевания часто приводит к стрессу и может стать источником психогенных расстройств [201].
В типологией.Д. Лакосиной и Г.К. Ушакова в качестве критерия, взятого за основу классификации типов реагирования на болезнь, выделяется та система потребностей, которая фрустрируется заболеванием: витальная, общественно-профессиональная, этическая, связанная с интимной жизнью [115].
Авторы указывают, что реакция личности на болезнь зависит от многих факторов: характера заболевания, его остроты и темпа развития, представления о заболевании, имеющемся у самого больного; отношения к болезни родственников и сослуживцев. При этом они лишь отмечают наличие этой зависимости, но не конкретизируют характер связи реакции на болезнь с выделенными факторами.
Другие исследователи среди факторов, оказывающих влияние на формирование личностной реакции на болезнь, выделяют преморбидные особенности личности, пол, возраст, характер заболевания, ситуацию лечения [94, 98].
По мнению Г.В. Морозова, болезнь создает особую трудную жизненную ситуацию, в которую попадает больной человек. Субъективные искажения возникают хотя бы уже потому, что для большинства людей опасения по поводу состояния своего .здоровья имеют особо значимый, доминирующий или даже сверхценный характер. Это в свою очередь может приводить к изменению иерархических отношений между различными группами представлений, обуславливать патологическую фиксацию, снижение критики. Именно переработка информации, идущей от ситуации, придает внутренней картине болезни целостный, структурированный характер [133].
Таким образом, ВКБ становится тем основным содержательным образованием психики, в изменении структуры которого, как в зеркале, отражается весь процесс внутренней перестройки личности человека, заболевшего хронической соматической болезнью [148].
Малоисследованным остается возрастной аспект субъективного отражения болезни. По мнению ряда авторов, расхождения между субъективной оценкой болезни и ее объективными проявлениями. наиболее выражены в молодом и пожилом возрасте [70].
Таким образом, внутренняя картина болезни является многоуровневым образованием, включающим в себя чувственную ткань, первичное и вторичное означение, личностный смысл. Все эти уровни порождения и функционирования субъективной картины болезни тесно взаимосвязаны между собой и «живая» ВКБ есть динамическая система, в которой осуществляются переходы как от чувственной ткани к личностному смыслу, так и от личностного смысла через означение к чувственной ткани [158].
Вопросы отношений личности в ситуации болезни освещаются во многих работах [15, 70, 79, 105, 316, 118, 148, 162, 186]. Однако в целом эта проблема в значительной степени остается малоизученной. Прежде всего, это связано с несформированностью четких научных позиций при изучении механизмов взаимовлияния болезни и личности, особенно в отношении конкретных психологических феноменов, способствующих или препятствующих трансформации субъективных явлений болезни в её объективное отражение.
Исключительное значение для понимания «внутренней картины болезни» и выбора обоснованной, дифференциальной психотерапевтической тактики приобретает анализ действия механизмов психологической защиты (ПЗ) [6,48,66,80,131,389]. Само существование «психологической защиты», ее роль в формировании ВКБ связано с тем, что болезнь является ситуацией, которая представляет собой серьезное испытание для человека, которая превышает, в некоторой степени, его внутренние резервы и выходит за рамки его актуального развития [89]: Психологическая защита определяется при этом не объективным событием как таковым, а субъективной значимостью этого события, для человека.
В качественном отношении- ведущими проявлениями патологической реакции личности на болезнь чаще всего являются переживания страха, тревоги, внутреннегонапряжения, которые могут наблюдаться в различных градациях [166].
В стремлении избавиться от неприятных эмоциональных состояний человек вырабатывает у себя защитные механизмы. Психологическая защита «ограждает» сферу сознания от негативных, травмирующих личность переживаний и поэтому психологическая защита встречается у любого человека. Механизм- психологической защиты заключается в игнорировании реальной-ситуации или даже подмене ее ситуацией другой субъективно-психологической значимости.
Исследование типов отношения к заболеванию у больных ИАС
Из всех видов психической патологии невротические расстройства являются наименее специфическими. Развитие ИАС затрагивает работу и социальную жизнь пациентов, нетрудоспособность отрицательно влияет на качество жизни. Формирование определенных невротических нарушений влияет на эффективность проводимой терапии и реабилитацию больных, значительно затрагивая социально-психологическую адаптацию пациентов. В связи с этим, при назначении адекватной терапевтической программы при ИАС должен приниматься во внимание психологический статус пациентов.
В используемой нами модификации методики УНП, предусмотрена возможность раскладывать суммарную оценку уровня невротизации на ее составляющие и получать характеристику структуры невротических черт по шкалам астении, депрессии, тревоги и ипохондрии, ранжируя их по 10-бальной системе: 1-3 балла - норма; 3-6 - субклинический уровень невротизации; выше 6 - клинический. В соответствии с данной методикой проведено тестирование всех 62 больных ИАС.
Средние значения, полученные у обследованных больных по шкалам депрессии, тревоги, астении и ипохондрии, представлены на рисунке 7.
Обращает наt себя внимание; что в«. группе больных; ИАЄ! отмечается достаточно выраженный уровень депрессии (7,67 балла);и;тревоги!(6,89 баллов); Основными клиническими проявлениями! этих нарушений в; общей, группе пациентов: с ИАС были повышенная утомляемость, некоторое ухудшение основных психических; функций, которые сопровождались повышенной возбудимостью, раздражительностью; эмоциональной неустойчивостью» и тревогой.
Особое внимание уделялось следующим: клиническим особенностям ИАС: степени активности патологического процесса; стадии и длительности заболевания; возрасту пациентов!
Было: проведено изучение уровня невротизации в группах больных ИАО с различной степенью; активности патологического процесса;
Из данных таблицы видно, что у больных со II и III степенью активности имело место достоверно значимое повышение уровня тревоги.
Вместе с: этим, проведенный анализ показал наличие достоверно значимой связи между активностью ИАС и выраженностью тревоги (р=0,018).
Можно предположить существование взаимосвязи и влияния степени активности патологического процесса при ИАС на формирование и развитие невротических расстройств, в частности, тревоги.
Определенный интерес представляет изучение уровня невротизации в
группах больных ИАС с различной стадией ИАС.
Полученные результаты свидетельствуют, что с нарастанием стадии ИАС показатели депрессии достоверно увеличиваются; а выраженность тревоги, наоборот, ослабевает.
Из данных таблицы следует, что нарастание длительности заболевания сопровождалось достоверным ростом средних значений показателей по шкалам депрессии и снижением выраженности тревоги. Проведенный корреляционный анализ свидетельствует о наличии прямой умеренной связи между показателями депрессии и длительностью заболевания, и обратной между тревогой и продолжительностью ИАС.
Следовательно, такая характеристика патологического процесса как длительность заболевания, также является одним из факторов, предрасполагающих к развитию невротических расстройств, развивающихся у больных ИАС.
Было проведено изучение корреляционных взаимосвязей между невротическими расстройствами и возрастом больных ИАС.
Сравнительный анализ среднестатистических показателей теста УНП в группах пациентов с ИАС и ИЗСД показал, что для больных ИЗСД показатели астении, депрессии и тревоги были достоверно ниже, чем у больных с ИАС и располагались в субклиническом диапазоне (3-6 баллов). При этом в контрольной группе наблюдалось умеренное повышение по таким шкалам невротизации, как депрессия и тревога.
Исследование механизмов психологической защиты у больных ИАС
Из данных таблицы видно, что возраст больных ИАС достоверно прямо связан с показателями общей интернальности (Ио), интернальности в отношении достижений (Ид), неудач (Ин), семейных (Ис) и производственных (Ип) отношений. Кроме того, с увеличением продолжительности ИАС достоверно повышаются показатели уровня субъективного контроля по шкалам Ио, Ид и Ип.
Различия по другим группам и сферам отношений не превышают порога достоверности. Вероятнее всего, этот результат обусловлен не содержательными, а статистическими причинами (неравная численность сопоставляемых групп; достаточно большой размах значений вариант в вариационном ряду). Относительная короткая размерность шкалы УСК (10 стенов) и известная статистическая тенденция к усреднению показателей при увеличении числа наблюдений приводит к очень малому разбросу средних величин, а при малом числе наблюдений — к большим амплитудам колебаний средней ошибки средней арифметической т. Оптимальным способом изучения характеристик локуса контроля у больных ИАС является его исследование совместно с другими психологическими характеристиками. Поэтому представляет определенный интерес корреляционный анализ между показателями УСК и невротической симптоматикой у больных ИАС (таблица 24).
Полученные результаты позволяют отметить достоверную обратную взаимосвязь общей интернальности (Ио) с астенией и депрессией. Интер-нальность в отношении к достижению достоверно отрицательно взаимосвязана с показателем, депрессии и с выраженностью тревоги. Кроме того, ин-тернальность в производственных отношениях имеет обратную связь с уровнем депрессии. Таким образом, с увеличением выраженности невротических проявлений у больных ИАС нарастает экстернальность локуса контроля.
Выявленное преобладание у больных тревожного типа отношения к болезни определяет и выбор в качестве очередного объекта исследования изучение его.взаимосвязи с показателями локуса контроля. С этой-целью в группе 30 больных ИАС с тревожным типом отношения к болезни (с чистым ТОБ и с тревожным радикалом, в составе смешанных типов) определены показатели интернальностив целом и в отдельных сферах (таблица 25).
Как видно из данных, представленных в таблице, достоверные различия были получены по шкалам интернальности достижений и семейных отношений. В отношении этих шкал определялись экстернальные тенденции смещения УСК. Можно предположить, что формирование тревожного типа отношения к болезни связано в целом с более низким показателями Ид и Ис, что может составлять основу одного из возможных механизмов личностного реагирования по тревожному типу.
Учитывая альтернативный характер изучаемых признаков (эргопати-ческий - неэргопатический ТОБ; экстернальность — интернальность), проводился расчет коэффициента сопряженности. Коэффициент сопряженности представляет собой основанную на статистике %2- квадрата меру связи признаков в таблице сопряженности.
Примечание: первая строка — количество случаев, вторая строка — коэффициент сопряженности, третья - значение достоверности.
Коэффициенты сопряженности Кс=0,382 и Кс=0,232 отражают наличие связи между экстернальными тенденциями по шкалам Ид и Ис с тревожным типом личностного реагирования на болезнь. Вышеизложенное позволяет с определенной уверенностью говорить о том, что тревожный вариант отношения к болезни имеет связь с изучаемыми характеристиками локуса контроля.
Таким образом, характеристики локуса контроля у больных ИАС могут в значительной степени предопределять особенности формирования отношений личности и выбор определенных индивидуальных стратегий поведения.
В контексте вышесказанного представляет определенный интерес исследование локуса контроля в группах больных с сахарным диабетом, составивших контрольную группу.
У больных ИАС исследовалась выраженность (напряженность) основных механизмов психологической защиты (ПЗ) «Отрицание» (А), «Вытеснение» (В), «Регрессия» (С), «Компенсация» (D), «Проекция» (Е), «Замещение» (F), «Интеллектуализация» (G), «Реактивные образования» (Н). Полученные результаты (в «сырых» баллах) были переведены в стандартизованные единицы по процентильно нормализованной шкале [157]. Показатели типов ПЗ у больных ИАС имеют следующие значения:
Согласно полученным данным, в группе обследованных больных ИАС отмечается достаточно выраженная напряженность ПЗ «Реактивные образования» (Н), «Проекция» (Е) и «Интеллектуализация» (G) и «Регрессия» (С).
Распределение по доминирующим типам защит у больных ИАС представлено на рисунке 14.
При этом выявлено, что основным типом защиты в 25,8% случаев является «Интеллектуализации». В 21% случаев доминировала ПЗ «Проекция». Третьим по распространенности являются типы ПЗ «Отрицание» и «Вытеснение», которые используются больными как доминирующие с одинаковой частотой (14,5%). В тоже время «Реактивные образования» встречались у 12,9%о пациентов. И только в одном случае было зарегистрировано использование в качестве основного типа ПЗ «Замещение». Вышеизложенное формирует интерес к определению используемых больными ИАС типов ПЗ и анализ их динамики в зависимости от клинических особенностей заболевания.
При изучении этих показателей в группе больных ИАС с различными степенями активности патологического процесса достоверных различий не выявлено.
Следующим этапом работы было изучение взаимосвязи между типами ПЗ и стадиями ИАС.
Наиболее информативные различия были получены в группе больных с III стадией ИАС (р 0,05). В этой группе пациентов показатели напряженности ПЗ «Замещение» были достоверно выше по сравнению со средними в общей группе, а достоверно ниже напряжение было отмечено по шкале ПЗ «Интеллектуализация» (G). Эти результаты подтвердились при исследовании взаимосвязи данных характеристик (рисунки 15 и 16).
Согласно полученным данным, возраст больных и длительность ИАС достоверно положительно связаны с показателями напряженности механизма ПЗ «Замещение» (F).
Анализ взаимосвязей типов ПЗ. с другими изучаемыми психологическими характеристиками позволили выявить следующие особенности. Данные корреляционного анализа типов ПЗ с показателями уровня невротических проявлений приведены в таблице 30.
Из приведенных в таблице данных видно, что механизм ПЗ «Отрицание» (А) имеет обратную достоверную взаимосвязь с показателями тревоги. «Регрессия» (С) прямо и достоверно, причем достаточно выражено, связана со всеми невротическими проявлениями. Тип защиты «Проекция» (Е) положительно взаимосвязан с уровнем тревоги, а «Компенсация» (D) имеет такую же зависимость с показателем ипохондрии. «Замещение» (F) и «Реактивные образования» (Н) обратно взаимосвязаны с тревогой. Кроме того, механизм ПЗ «Интеллектуализация» (G) имеет такую же связь с показателем выраженности депрессии.
