Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1.Особенности терминологического подхода к хроническому запору и исторические этапы изучения 10
1.2. Основные патогенетические механизмы хронического запора 15
1.3.Клиническая картина и критерии диагностики хронического запора 19
1.4. Психосоматические расстройства у пациентов с запорами 24
Глава2. Материалы и методы исследования 33
2.1.Клиническая характеристика больных 33
2.2.Методы исследования 38
2.3.Математическая обработка результатов 44
Глава 3. Результаты клинического и инструментального обследований 45
3.1.Влияние возраста и пола больных на клиническую картину заболевания 45
3.2. Электрическая активность желудочно-кишечного тракта у пациентов с хроническим запором 48
3.3. Результаты исследования ЭГДС и суточной интрагастральной рН-метрии у пациентов с запорами в разных возрастных группах 56
3.4. Электрическая активность ЖКТ у пациентов с запорами в зависимости от наличия признаков психической дезадаптации 73
3.5. Электрическая активность желудочно-кишечного тракта после пищевой стимуляции 74
3.6. Спектр жалоб больных с хроническим запором и особенности физикального обследования в возрастном аспекте 87
3.7. Влияние состояния микрофлоры толстой кишки на клиническую картину заболевания 96
3.8.Влияние моторики желчного пузыря на клиническую картину хронического запора в разных возрастных группах 101
Глава 4. Психосоматические аспекты хронического запора 105
4.1. Результаты психометрического обследования 105
4.2. Отношение к болезни пациентов с запорами 106
4.3. Регистр психических расстройств у пациентов с запорами в разных возрастных группах 112
4.4. Клиническое психиатрическое исследование пациентов с запорами 115
Обсуждение результатов 124
Выводы 134
Практические рекомендации 136
Список литературы 137
Приложения 154
- Основные патогенетические механизмы хронического запора
- Электрическая активность желудочно-кишечного тракта у пациентов с хроническим запором
- Влияние состояния микрофлоры толстой кишки на клиническую картину заболевания
- Клиническое психиатрическое исследование пациентов с запорами
Введение к работе
Актуальность проблемы:
В группе болезней органов пищеварения заметную медико-социальную проблему представляют запоры. В странах Западной Европы, Северной Америки, Англии, по литературным, данным запоры диагностируют у 5-10 % населения (Glia A. et al., 1998; Spangeus A. et al., 1999; Lei B.O. et al., 2001).
Сведения о частоте запоров в России скудны и противоречивы. По данным Ю.М Милитарева и Е.С. Снмкиной (1986) частота запора по обращаемости на 1 тыс взрослого населения составляет 6,5%, а по данным Румянцева В.Г.(2002) запорами страдает от 30% до 50% взрослого населения. Кроме того, лица страдающие запорами, нередко занимаются самолечением, не обращаясь к врачу, что ведет к увеличению так называемой «скрытой распространенности» запоров, которая оказывается значительно выше результатов эпидемиологических исследований (Логинов А.С., Парфенов А.И.,2000; Григорьева Г.А., 2003; Максимова И.Д., 2003).
Нарушения сократительной способности желудка и кишечника, либо расстройства ев координации лежат в основе или являются следствием запоров, зачастую определяя тяжесть состояния больного и исход заболевания. Этим и объясняется не проходящий интерес клиницистов к изучению электрической активности желудка и кишечника, к разработке новых методов, позволяющих адекватно количественно оценить интенсивность и характер электрической активности различных отделов ЖКТ.
В последние годы появился новый метод исследования электрической активности -периферическая компьютерная электрогастроэнтерография. Эта методика имеет ряд преимуществ по сравнению с традиционными исследованиями, неинвазивна, не имеет противопоказаний, хорошо переноситься больными. Однако, имеющиеся единичные работы по применению этого метода у пациентов с хроническим запором, не исследовали динамику изменений в зависимости от данных суточной рН-метрии, а также в зависимости от возраста больных (Гальперин Ю.М., Попова Т.С., Баклыкова Н.М ,1967; Ребров В.Г., 1996; Хаммад Е.В., 1998; Закиров Д.Б., 1999).
В литературе так же недостаточно освещены вопросы, касающиеся изучения желудочной секреции в зависимости от возраста у пациентов с запорами и анализа морфологических особенностей и типа дискинезий желчного пузыря у пациентов с хроническим запором в разных возрастных группах.
На рост заболеваемости хронического запора в разных возрастных группах оказывает влияние и тпуттрующя11 пгіпги'и"чгап пптплггни (Коркина MB Марилов В В, 1989;
РОС Б
ігиуичрскап пптоявгі национальная! ;иблиотька3
-^.Петербург '|
Бротигайм В., Кристиан П.. 1999). Функциональные нарушения толстого кишечника, в частности, запоры являются одним из основных симптомов депрессии и распространенной «маской» депрессивного синдрома (Lopes-Ibor J.J . 1972: Lesse S.. 1961. Десятников В.Ф., Сорокина Т Т., 1981; Тополянский В Д., Струковская М В . 1986. Mason H.J.. 2000; Goodwin R D. 2003). В связи с этим, актуальным является изучение психического статуса больных хроническим запором, исследование типов реагирования на болезнь, однако в литературе мы не встретили данных о типологии ВКБ при запорах, кроме того, недостаточно разработанным остается также сравнительно-возрастной аспект расстройств у пациентов с запорами.
Изучение клинических особенностей, электрической активности желудочно-кишечного тракта, влияния нарушений моторики желчного пузыря, соматопсихических соотношений у пациентов с запорами в разных возрастных группах позволят выработать более эффективную тактику лечения пациентов с хроническим запором.
Цель работы:
Изучить электрическую активность желудочно-кишечного тракта, влияние нарушений моторики желчного пузыря и секреции желудка на клиническую картину, а так же особенности соматопсихических соотношений у пациентов с запорами в разных возрастных группах.
Задачи исследования:
-
Исследовать характер базалыюй электрической активноеш желудочію-кіішсчкоіо тракта с помощью периферической компьютерной электрогастроэнтерографии v пациентов с запорами в различных возрастных группах.
-
Исследовать электрическую активность желудочно-кишечного тракта в возрастном аспекте у пациентов с запорами после пищевой стимуляции.
-
Выявить влияние нарушений моторики желчного пузыря на течение запора в сравнительно-возрастном аспекте.
-
Соотнести результаты суточной рН-метрии с данными периферической электрогастроэнтерографии и клиническими проявлениями у пациентов с запорами в разных возрастных группах.
-
Соотнести особенности клинической картины у пациентов с запорами в зависимости от возраста.
-
Выявить структуру психических расстройств у пациентов с запорами в сравнительно-возрастном аспекте.
7 Исследовать тип реагирования на болезнь у пациенты l шпорами и разных возрастных группах.
Научная новизна:
1 Впервые изучена электрическая активность желудочно-кишечного тракта у пациентов с запорами в разных возрастных группах
-
Впервые изучены особенности состояния желчного пузыря у пациентов с запорами в возрастном аспекте.
-
Впервые изучены особенности желудочной секреции и её влияние на течение хронического запора в сравнительно-возрастном аспекте
4 Впервые изучена типология внутренней картины болезни и варианты психической дезадаптации у пациентов с запорами в разных возрастных группах. Определены наиболее часто встречающиеся типы реагирования на болезнь и психопатологические синдромы у пациентов с хроническим запором.
Практическая значимость исследования:
Благодаря внедрению методики периферической электрогастроэнтерографии, стал доступен простой и объективный метод исследования электрической активности желудочно-кишечного тракта у пациентов с хроническим запором. Оценка особенностей психического статуса и сопутствующих заболеваний органов желудочно-кишечного тракта у больных с хроническим запором дает возможность повысить эффективность диагностики и терапии. С учетом выявленных у пациентов с запорами признаков психической дезадаптации определены основные показания к консультации психиатра для этих больных.
Внедрение результатов работы:
Основные положения диссертационной работы нашли практическое применение в клинике Факультетской терапии им. В.Н. Виноградова ММА им. И.М. Сеченова (директор- профессор, доктор медицинских наук В.А. Сулимов).
Основные положения выносимые на зашиту:
I. Снижение электрической активности толстой кишки, нарушение ритмичности электрической активности толстой кишки и нарушение соотношения электрической
ч
активности на участке подвздошная/толстая кишка зависит от длительности запора и усугубляется с возрастом пациентов
-
Повышение электрической активности желудка и 12 п к у пациентов с запорами при проведении электрогастроэнтерографии сочетается с выявленными гастро-эзофагеальными и дуодено-гастральными рефлюксами.
-
Нарушение ритмичности и коэффициента соотношения электрической активности всех отделов желудочно-кишечного тракта у больных старше 41 года сочетается с патологической реакцией электрической активности на прием пиши.
-
Признаки психической дезадаптации, выявленные у 70% больных, представлены в молодом возрасте астеническими расстройствами, а в возрасте старше 41 года -расстройствами депрессивного спектра, которые в большинстве случаев требуют медикаментозной коррекции психотропными средствами.
Апробация работы:
Апробация работы состоялась 28 декабря 2004 года на совместной конференции кафедры факультетской терапии № 1 лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова и отделения психосоматических расстройств ГНЦС и СП им В.П. Сербского.
Публикации:
По результатам работы сделаны доклады на научно-практических конференциях кафедры факультетской терапии № 1 лечебного факультета, на II съезде геронтологов и гериатров России, Москва, 1.10-3 10.2003 год и IX международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни», Москва, 29.09-1.10 2004-10-06
По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.
Объем и структура диссертации:
Основные патогенетические механизмы хронического запора
Патогенез запоров связан с нарушением процессов формирования и продвижения кала по кишечнику, либо акта дефекации или оба этих механизма взаимосвязаны. Эвакуация химуса по кишечнику осуществляется за счет сокращения гладкомышечных волокон кишечной стенки. Гладкие мышцы в желудочно-кишечном тракте состоят из клеток, организованных в небольшие группы или пучки, которые формируют собственно мышечный слой. Последний в кишечной трубке имеет продольное и циркулярное расположение, и если продольный слой обеспечивает перемешивание химуса, то поперечно расположенные волокна осуществляют продвижения его по кишечной трубке. Сократительная активность именно этого слоя и создает перистальтическую волну в кишечной трубке, благодаря которой осуществляется эвакуация химуса (Гальперин Ю.М., Попова Т.С., 1967; Батыгина Н.И., 1967; Собакин М.А., 1975). Транзит по толстой кишке осуществляется благодаря трём типам сокращений: стремительным низкоамплитудным, редким высокоамплитудным и тоническим. Учитывая тот факт, что 1 и 3 тип сокращений относиться к непропульсивным. Второй тип сокращений относится к пропульсивным. Данные сокращения могут образовываться в различных отделах толстой кишки и распространяться в дистальном направлении, перемещая содержимое толстой кишки на значительное расстояние (Собакин М.А., 1975; Ребров В.Г., Станковский Б.А., Куланина Г.И., 1996; Meier-Ruge W.A., 1998). Регуляция двигательной активности ободочной кишки зависит от собственной (интрамуральной) и внешней иннервации, эндокринных факторов, непосредственно содержимого кишечника. В настоящее время однозначно ответить на вопрос, одними и теми же или разными рецепторами, проводящими путями и медиаторами осуществляются пропульсивные и сегментирующие мышечные сокращения не представляется возможным.
В последние годы появились публикации, характеризующие уровень гастроинтестинальных гормонов у больных с хроническими запорами (Климов П.К., Барашкова Г.М.,1993; Богданова Т.В.,1994; Уголев A.M., РадбильО.С.; 1995).
Экспериментально установлено, что у больных с запорами уровень гастрина и мотилина после пищевой стимуляции ниже, чем в контрольной группе (Penning С. et al,, 2000; Peracchi М., 1999; Xu Xiouzhi, 2001; Penning СВ., Delemarre J.B., 2000). Данные исследования подтвердили стимулирующее влияние этих гормонов на перистальтику, увеличение давления в толстой кишке, ускорение опорожнения желудка.
Большое значение для клинической практики в последнее время приобретает 24-часовая рН-метрия, которая дает возможность оценить суточные ритмы секреции соляной кислоты в желудке, подобрать оптимальную частоту и ритм приема препаратов (Логинов А.С., 1996; Костенко М.Г., 1998; Саблин О.А., Кутуев Х.А., 2000). В связи с этим понятно большое значение исследования секреторной функции в диагностике заболеваний желудка и пищевода (Логинов А.С., 1996; Будник Ю.Б.,1996; Циммерман Я.С.,1998).
Исследование секреторной функции является важным лабораторным методом диагностики не только болезней желудка, но и влияния желудочной секреции на моторную функцию кишечника (Черненко В.В.,1993; Саблин О.А., Кутуев Х.А.,2000; Гатаулина О.В.,2001). Однако в литературе мало исследований влияния желудочной секреции на моторику толстой кишки.
В работе Саблина О.А., Кутуева Х.А.(2000) отмечают, что уровень желудочного кислотообразования оказывает существенное влияние на течение СРК. Обследовано 36 мужчин: из них 15 человек СРК с поносами и 15 человек СРК с запорами и 6 человек - практически здоровых. Анализ уровня кислотности больных с СРК показал, более высокую кислотность ( на 0.5-0.8 ед рН, р 0.05) у пациентов с запорами по сравнению с пациентами в чьей клинической картине СРК преобладали поносы. В работе Черненко В.В. (1993) у 16 больных хроническим запором с диагностированным катаральным рефлюкс-эзофагитом и у 2 больных с эрозивным рефлюкс-эзофагитом после нормализации стула по данным рН-метрии отмечалось урежение эпизодов патологических гастроэзофагеальных рефлюксов, а так же отсутствие эндоскопических признаков воспаления. Однако, в литературе мы не встретили анализа секреторной функции желудка в возрастном аспекте у пациентов с хроническим запором.
Частой причиной запоров служат патологические висцеро-висцеральные рефлексы, которые возникают при язвенной болезни, гастродуоденитах, холециститах, при заболеваниях органов малого таза (Гребенев А.Л.,1994; Костенко М.Г., Лагуточкин С.А., Ливзан М.А.,1998; Осадчук А.М.,2000).
В литературе также обсуждается влияние особенностей желчевыведения на течение хронического запора (Беюл Е.А., 1984 ; Фисенко О.В., 1992; Макуха Д.И., Корженевская М.И., Курбатов В.А., 1996).
Так в работе Беюл Е.А. и соавт. (1984) у пациентов с дискинезиями кишечника в 63% случаев выявлялись нарушения двигательной способности желчного пузыря, что подтверждало тесную зависимость между раздражением механорецепторов толстой кишки и развитием дискинетических расстройств в системе желчевыведения. В работе Фисенко О.В. (1992) дискинезии желчного пузыря встречались у 35% пациентов с СРК. Однако, в доступной нам литературе мы ,не встретили анализа морфологических особенностей и типа дискинезии желчного пузыря в возрастном аспекте у пациентов с хроническим запором.
В последние годы подвергается сомнению необходимость изучения микрофлоры кишечника и её влияние на работу желудочно-кишечного тракта. Известно, что микрофлора создает для эпителия кишечника энергетическую и сырьевую базы и характеризуется относительной стабильностью, то есть поддерживается равновесие в её составе и определенная локализация заселения, или эубиоз (Дубинин А.В., Бабин В.Н., Раевский П.М., 1991).
Изменение соотношения микрофлоры кишечника, наступающие вследствие различных причин (климато-географических, сезонных, возрастных, антибиотикотерапии) обозначают термином "дисбактериоз" или "дисбиоз".- В последних публикациях вводится понятие об «избыточном бактериальном росте в кишечнике» («bacterial overgrowth») - состоянии, обусловленном нарушением качественного и количественного состава микробного биоценоза кишечника, размножением условно-патогенных бактерий в количестве, не свойственном здоровому человеку. Термин "дисбактериоз" принято считать не совсем корректным.
Важно, что избыточный бактериальный рост в кишечнике и связанные с ним клинические проявления представляют собой не самостоятельную нозологическую форму, а синдром (Шульпекова Ю.О., 2003). В работе Максимовой И.Д. (2003) выявлены изменения состава микрофлоры толстой кишки у пациентов с функциональным запором, заключающиеся в угнетении роста облигатных микроорганизмов (кишечной палочки, бифидо-и лактобактерий). На фоне нормализации моторно-эвакуаторной функции отмечалось значительное улучшение состояния микрофлоры. Костенко М.Г.(1998), Ларченко Н.Т., Лоранская И.Д. (1996) так же считают необходимым включать коррекцию дисбиоза в комплекс реабилитирующих мероприятий при СРК.
Однако, интересно мнение ряда авторов опровергающих необходимость коррекции дисбиоза. У этих больных, rto мнению авторов, складывается собственная внутренняя картина болезни, где ведущей причиной жалоб является дисбиоз кишечника. Анализируя результаты применения препаратов для нормализации микрофлоры кишечника, авторами делается вывод что, исчезновение симптоматики дисбактериоза связано с самовнушением больного (Логинов А.С., Парфенов А.И., 2000; Гатаулина О.В., 2001; Ивашкин В.Т., 2002).
В настоящее время большое значение в возникновении запоров играют медикаментозные препараты, особенно у пожилых пациентов с сопутствующей патологией (Гребенев А.Л., Мягкова Л.П.,1994; Kawamura Tetsuharu, 1997). Анестетики и миорелаксанты, могут вызывать запор из-за снижения тонуса кишечной мускулатуры; антихолинсргическпе вызывают блокаду нервных путей, регулирующих моторику; опиаты - повышают тонус кишечных сфинктеров; диуретики - вызывают гипокалиемию и ослаблению контрактильных свойств гладкой мускулатуры.
В случаях, когда невозможно установить причину запоров и связь с изменениями толстой кишки, говорят об идиопатических запорах. В исследованиях больных с хроническим идиопатическим запором Ghosh S., Papachrysostomou М., Batool М., Eastwood М.А.(1996) отметили наличие генерализованной дисфункции гладкомышечных структур кишечника и наследственной природы заболевания.
Электрическая активность желудочно-кишечного тракта у пациентов с хроническим запором
В соответствии с целями и задачами исследования, мы провели изучение электрической активности ЖКТ с помощью электрогастроэнтерографа (ЭГЭГ-01К) у 60 больных хроническим запором (8 мужчин, 52 женщины). Средний возраст составил 52.1+_ 16.8 лет.
В качестве контрольной группы обследовано 20 человек с регулярной дефекацией, средний возраст 53.4+22.2.
Методика обследования заключает в себе проведение 2-х этапов:
1 этап - утром натощак - 40 минут,
2 этап - после стандартного завтрака (200 мл теплого чая, 4г сахара, ЮОг белого хлеба) - 40 минут.
Методика анализа полученных данных включает:
-сравнение показателей у пациентов с запорами, полученных при базальном исследовании, с нормой и данными контрольной группы;
-сравнение показателей электрической активности, полученных после пищевой нагрузки, с данными базального исследования.
Данные обследования были занесены в таблицу.
Как видно из таблицы электрическая активность (Pi/Ps) желудка у пациентов с запорами была достоверно выше, чем в контрольной группе (критерий Стьюдента, р 0.01).
Электрическая активность 12-ти перстной, у пациентов с запорами (7.8 + 10.19) была достоверно выше показателей контрольной группы (0.9+0.48) (критерий Стьюдента, р 0.01).
Электрическая активность тощей кишки у пациентов с запорами так же была достоверно выше (8,56+8.39), чем в контрольной группе (2.22+1.3) (критерий Стьюдента, р 0.01).
Электрическая активность подвздошной кишки у пациентов с запорами составляла 15.21+8.47, что было достоверно выше показателей контрольной группы ( 6.12+1.23) (критерий Стьюдента, р 0.01).
Электрическая активность толстой кишки у пациентов с запорами (45.18+23.22) была достоверно ниже показателей контрольной группы (72.3+5.38) (критерий Стьюдента, р 0.01).
Следующим анализируемым параметром является коэффициент соотношения (Pi/Pi+1), который отражает скоординированность всех отделов ЖКТ и представляет собой отношение электрической активности вышележащего отдела к нижележащему.
У пациентов с запорами анализ коэффициента соотношения выявил достоверное повышение коэффициента соотношения 12-ти перстной кишки/тощей кишки (критерий Стьюдента, р 0.05) и подвздошной кишки/толстой кишки (критерий Стьюдента, р 0.01) по сравнению с контрольной группой, что может свидетельствовать о дискоординации моторики в этих отделах. Под дискоординацией моторики мы понимаем нарушение периодичности сокращений 12-ти перстной и тощей кишки, подвздошной и толстой кишки, что ведет к нарушению эвакуации.
Так же мы анализировали коэффициент. ритмичности (К), который отражает ритмичность сокращения всех отделов желудочно-кишечного тракта.
Показатели ритмичности желудка у пациентов с запорами (0.6+1.82) были достоверно ниже показателей контрольной группы (9.9+5.3) (критерий Стьюдента, р 0.01).
Показатели ритмичности 12-ти перстной кишки у пациентов с запорами не отличались от показателей контрольной группы.
Показатели ритмичности тощей кишки у пациентов с запорами (1.85+0.61) были достоверно ниже, чем в контрольной группе (2.66+1.11) (критерий Стьюдента, р 0.01).
Показатели ритмичности подвздошной кишки у t пациентов с запорами (2.89+6.95) были ниже показателей контрольной группы, однако при статистической обработке результатов достоверных различий не получено.
Показатели ритмичности сокращений толстой кишки у пациентов с запорами (10.54+3.22) были достоверно ниже, чем в контрольной группе (28.69+17.8) (критерий Стьюдента, р 0.01).
Таким образом, у пациентов с запорами электрическая активность желудка, 12-ти перстной кишки, тощей и подвздошной кишки была достоверно выше, чем в контрольной группе. Электрическая активность и коэффициент ритмичности толстой кишки у пациентов с запорами были достоверно ниже, чем в контрольной группе. Так же у пациентов с запорами отмечена дискоординация моторики на участке 12-ти перстная/тощая кишка и подвздошная/толстая кишка.
В соответствии с задачами исследования мы проанализировали данные ЭЭГ у. пациентов с запорами в сравнительно-возрастном аспекте. Полученные результаты представлены в таблице № 4.
Как видно из таблицы № 4 электрическая активность желудка у пациентов в группе больных старше 61 года (27.3+5.13) была выше по сравнению с другими группами и достоверно выше показателей пациентов 40-60 лет (19.4+5.69) (критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони, р 0.017). Повышение электрической активности желудка в старшей возрастной группе может свидетельствовать о гастроэзофагеальных рефлюксах, что коррелировало с данными рН-метрии и ЭГДС в данной возрастной группе (у 1 пациента выявлен эрозивный рефлюкс-эзофагит, у 4 пациентов при рентгеноскопии желудка выявлен гастро-эзофагеальный рефлюкс и у 3 пациентов по данным рН-метрии отмечено увеличение общего числа рефлюксов и рефлюксов более 5 минут).
Электрическая активность 12-ти перстной кишки в группе пациентов 40-60 лет (14.7+11.7) была достоверно выше по сравнению с показателями пациентов старше 61 года (1.65+1.04) (критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони, р 0.017), что при сниженной электрической активности на желудке в этой группе свидетельствовало о наличие дуодено-гастральных рефлюксов. Эти показатель коррелировали с данными инструментального обследования в этой возрастной группе (у 2 пациентов при проведении ЭГДС и у 5 пациентов при рН-метрии выявлены дуодено-гастральные рефлюксы).
Электрическая активность тощей кишки была достоверно выше у пациентов 41-60 лет по сравнению со старшей возрастной группой (3.65+2.15) (критерий Стыодента с поправкой Бонферрони, р 0.003).
Электрическая активность подвздошной кишки была достоверно выше в группе 41-60 лет (20.4+10.07) по сравнению с группой пациентов старше 61 года (10.4+4.58) (критерий Стыодента с поправкой Бонферрони , р 0.003).
Электрическая активность толстой кишки была достоверно ниже у пациентов старше 61 года (27.5+11.55) по сравнению с пациентами 20-40 лет (50.3+18.6) (Критерий Стыодента с поправкой Бонферрони, р 0.017).
Анализ коэффициент соотношения (Рі/Pi+l), который отражает скоординированность всех отделов ЖКТ и представляет собой отношение электрической активности вышележащего отдела к нижележащему, показал, что у пациентов с запорами во всех возрастных группах отмечалось повышение коэффициента соотношения желудок/12-ти перстная кишка.
Однако у больных старше 61 года это соотношение было достоверно выше по сравнению с другими группами (критерий Стыодента с поправкой Бонферрони, р 0.003).
Соотношение 12-ти перстной кишки/тощей кишки не различался достоверно между группами.
Коэффициент соотношения тощей/подвздошной кишки в группе пациентов 41-60 лет был достоверно выше по сравнению с больными старше 61 года (критерий Стыодента с поправкой Бонферрони, р 0.017).
Коэффициент соотношения подвздошная/толстая кишка был достоверно выше в группе 41-60 лет, по сравнению с 1-ой и 2- ой группами (критерий Стыодента с поправкой Бонферрони, р 0.017).
Анализ коэффициента ритмичности в возрастном аспекте показал, что у пациентов с запорами 20-40 лет коэффициент ритмичности желудка был достоверно ниже, чем в других группах (критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони, р 0.003).
Влияние состояния микрофлоры толстой кишки на клиническую картину заболевания
В нашем исследовании бактериологическое исследование микрофлоры толстой кишки проводилось 30 пациентам с хроническим запором и 10 пациентам контрольной группы.
Результаты приведены в таблице № 17.
Анализ данных показал, что общее количество кишечной палочки было в норме у 83% больных хроническим запором, в половине проценте случаев » были повышены лактозонегативные кишечные палочки, гемолизирующая кишечная палочка была повышена у каждого третьего больного, энтерококк был повышен в более чем половине случаев, снижение бифидобактерий отмечалось приблизительно у каждого второго, а снижение лактобактерий у 80% больных.
Приблизительно у каждого второго пациента контрольной группы было снижено общее количество кишечной палочки, повышено содержание гемолизирующей кишечной палочки, энтерококка, в равной степени снижено количество бифидо- и лактобактерий.
Таким образом, у пациентов с запорами и в контрольной группе отмечалось приблизительно одинаковое соотношение общего количества кишечной палочки, лактозонегативных кишечных палочек, гемолизирующей кишечной палочки, энтерококков, бифидобактерий, кандид, однако у пациентов с запорами отмечено более выраженное снижение лактобактерий по сравнению с контрольной группой.
При статистической обработке результатов было отмечено, что снижение лактобактерий достоверно чаще наблюдалось у пациентов с запорами по сравнению с контрольной группой (точный критерий Фишера, р=0.041).
В соответствие с задачами исследования мы проанализировали дисбиотические изменения в зависимости от возраста больных хроническим запором.
У пациентов 20-40 лет в 30% случаев отмечалось повышение гемолизирующей кишечной палочки, в 50%) отмечалось повышение лактозонегативной кишечной палочки, в 80% случаев повышение количества энтерококков, в 30% наблюдалось снижение бифидобактерий и в 90% случаев отмечалось снижение лактобактерий, у 30%) пациентов выявлялись грибы рода кандида, в 50% случаев обнаружен энтеробактер и в 40% обнаруживался цитробактер.
В группе пациентов 41-60 лет у 50% отмечалось повышение лактозонегативной кишечной палочки, у 40% выявлялось повышение гемолизирующей кишечной палочки и снижение бифидобактерий, у 70%о больных отмечался повышенный рост энтерококков, у 90% пациентов этой группы отмечалось снижение лактобактерий, у 30% больных высевались грибы рода кандида, цитробактер и энтеробактер.
У пациентов старше 61 года лактозонегативная кишечная палочка высевалась в 70% случаев, у 40% отмечался повышенный рост гемолизирующей кишечной палочки, у 90% больных этой группы выявлялся повышенный рост энтерококков, в 80% случаев отмечался сниженный уровень бифидобактерий и в 100% случаев сниженный уровень лактобактерий, у 60%» пациентов отмечался повышенный рост грибов рода кандида и энтеробактера.
Таким образом, у пациентов старше 61 года отмечался более выраженный дисбиоз по сравнению с другими возрастными группами, однако статистически достоверных различий получено не было. Дисбиотические изменения у пациентов старше 61 года представляли собой угнетение роста облигатных микроорганизмов (кишечной палочки, бифидо-и лактобактерий) у 70-100% пациентов и активацию условно-патогенной флоры (бактероиды, кандиды) у 60-70% пациентов.
Следовательно, можно сделать вывод, что с увеличением длительности заболевания отмечаются более выраженные дисбиотические изменения, которые могут быть связаны с длительным толстокишечным стазом и как следствием этого, повышенной заселенностью толстой кишки условно-патогенной флорой.
Однако нами было отмечено, что на течение хронического запора влияло не нарушение соотношения микрофлоры, т.к. дисбиоз был не значительный, а отношение пациента к результату анализа кала на дисбактериоз. У пациентов складывалась собственная внутренняя картина заболевания, где ведущей причиной данного состояния было нарушение соотношения кишечной микрофлоры. Поэтому «синдром избыточного бактериального роста» может рассматриваться как пусковой механизм психопатологических больных отмечался повышенный рост энтерококков,.у 90% пациентов этой группы отмечалось снижение лактобактерий, у 30% больных высевались грибы рода кандида, цитробактер и энтеробактер.
У пациентов старше 61 года лактозонегативная кишечная палочка высевалась в 70% случаев, у 40% отмечался повышенный рост гемолизирующей кишечной палочки, у 90% больных этой группы выявлялся повышенный рост энтерококков, в 80% случаев отмечался сниженный уровень бифидобактерий и в 100% случаев сниженный уровень лактобактерий, у 60% пациентов отмечался повышенный рост грибов рода кандида и энтеробактера.
Таким образом, у пациентов старше 61 года отмечался более выраженный дисбиоз по сравнению с другими возрастными группами, однако статистически достоверных различий получено не было. Дисбиотические изменения у пациентов старше 61 года представляли собой угнетение роста облигатных микроорганизмов (кишечной палочки, бифидо-и лактобактерий) у 70-100% пациентов и активацию условно-патогенной флоры (бактероиды, кандиды) у 60-70% пациентов.
Следовательно, можно сделать вывод, что с увеличением длительности заболевания отмечаются более выраженные дисбиотические изменения, которые могут быть связаны с длительным толстокишечным стазом и как следствием этого, повышенной заселенностью толстой кишки условно-патогенной флорой.
Однако нами было отмечено, что на течение хронического запора влияло не нарушение соотношения микрофлоры, т.к. дисбиоз был не значительный, а отношение пациента к результату анализа кала на дисбактериоз. У пациентов складывалась собственная внутренняя картина заболевания, где ведущей причиной данного состояния было нарушение соотношения кишечной микрофлоры. Поэтому «синдром избыточного бактериального роста» может рассматриваться как пусковой механизм психопатологических расстройств у пациентов с конституциональной предрасположенностью к патологическому реагированию.
Последующие инструментальные исследования дали возможность уточнить характер поражения внутренних органов у пациентов с запорами.
Клиническое психиатрическое исследование пациентов с запорами
Психиатрическая диагностика предполагала квалификацию состояния в соответствии с критериями МКБ-10 (1992). При психиатрическом обследовании 45 пациентов было установлено, что среди выявленных психопатологических расстройств, преобладали аффективные расстройства: депрессии различной структуры и глубины - 19 наблюдений (42%) в рамках депрессивного эпизода (легкого и умеренно выраженного) F 32.0, F 32.1, расстройства адаптации с кратковременными депрессивными реакциями F 43.20 и пролонгированными депрессивными реакциями F 43.21.
Различные тревожные расстройства F 40.8, F 41.0 - F 41.3 диагностированы у 5 пациентов (11%), черты эмоциональной неустойчивости (в рамках личностных расстройств) - у 3 больных (6%), невротические и соматоформные расстройства F 45 - F 48 наблюдались у 9 человек (20%), астенические состояния - у 1 больного (2%). Шизотипические расстройства определялись у 1 больного F 20.8. Признаки психической дезадаптации отсутствовали у 7 человек (15%). Выявленные особенности продемонстрированы на графике № 4.
При статистической обработке результатов у пациентов с запорами достоверно чаще выявляются аффективные расстройства, в большей степени за счет депрессии различной структуры и глубины.
При беседе с больными удалось выяснить, что 13 из них (25%) в прошлом при лечении в стационарах помимо соматической терапии получали лечение психотропными препаратами. Чаще всего это были амитриптиллин (6), реланиум (3), сонапакс (1), эглонил (2), золофт(І). У 8 пациентов использовался только один психотропный препарат, у 5-комбинация этих лекарств. Эти данные подтверждают наличие аффективных расстройств в анамнезе больных.
В соответствии с задачами исследования мы проанализировали структуру выявленных психических расстройств в разных возрастных группах. Структура синдромов в зависимости от возраста больных, представлена в таблице № 4 и на графике № 5.
При сопоставлении выявленной патологии по возрасту, следует отметить, что в группе пациентов 20-40 чаще отмечались черты эмоциональной неустойчивости, невротические расстройства, аффективная патология и астенические состояния, в то время как в старших возрастных группах астеническое состояние не встречалось, а аффективная патология (депрессии, расстройство адаптации) и тревожные расстройства встречались значительно чаще. Шизотипические расстройства диагностировались только в группе больных 41-60 лет.
Таким образом, с возрастом увеличивается доля аффективной патологии и тревожных расстройств. При статистической обработке результатов достоверной разницы не выявлено, однако полученные данные представляются обоснованными: чем старше человек, тем сложнее формирование компенсаторных реакций и чаще состояния с нарушением психической адаптации. Помимо этого известно, что депрессивные расстройства чаще манифестируют во вторую половину жизни (Штернберг Э.Я., 1983; Снежневский А.В., 1983).
В качестве иллюстрации приводим клинический пример.
Больная Г., 69 лет поступила в клинику в марте 2003 года с жалобами на боли в животе, запоры, нарушения сна, головокружение.
Из анамнеза известно, что больная родилась в г. Москве, раннее развитие без особенностей. Росла здоровой, хорошо училась в школе, в дальнейшем закончила педагогический институт, работала по специальности. Вышла замуж в 25 лет за художника, мужа очень любила, родила сына. Семейная жизнь сложилась хорошо. Через три года совместной жизни муж больной заболел раком и в течение года умер. Больная была подавлена, тосковала, не видела выхода из сложившейся ситуации. Нарушился сон, больная значительно похудела, винила себя в смерти мужа, оплакивала его преждевременную смерть. Такое состояние продолжалось в течение года, не могла справиться со своим состоянием. Однако к врачам не обращалась, продолжала работать. В последствие замуж не выходила, растила сына, всю жизнь посвятила ему. По характеру всегда была активной, трудолюбивой, настойчивой в достижении цели. Настроение было преимущественно ровным. Из перенесенных заболеваний отмечает холецистэктомию по поводу ЖКБ в возрасте 50 лет (1984). С этого же времени отмечает эпизодические подъемы АД. После женитьбы сына больная проживала самостоятельно. Её сын стал известным театральным режиссером. К матери всегда был привязан. В 2001 году тяжело заболела старшая внучка больной, девочка 13 лет. У неё была диагностирована саркома бедренной кости. Это событие изменило жизнь всей семьи. Девочку обследовали, лечили, оперировали в Германии, где ампутировали ногу. Больная находилась в состоянии постоянного эмоционального напряжения, тревоги. Вскоре выяснилось, что внучка обречена на смерть. Девочка отказывалась от встреч с родственниками и с бабушкой, но охотно говорила с ней по телефону. Больная старалась поддерживать девочку, но незадолго до смерти внучка отказалась от встречи с ней и просила ей не звонить, так как постоянно испытывала боли, не спала ночами и общалась только с родителями. Смерть девочки пережила крайне тяжело. Перестала спать, с трудом принимала пищу, беспокоили запоры, снижение веса, возникло ощущение, что больна раком. В связи с отмеченным состоянием была госпитализирована в ФТК.
Во время беседы обращала внимание печальная мимика и тихий, приглушенный голос, практически говорила шепотом. Не могла говорить о внучке, начинала безудержно плакать. Вспомнила о безвременной смерти своего мужа и о своем состоянии в тот период времени. В отделении больная была двигательно заторможена, с трудом ходила на различные обследования, ни с кем не общалась, жаловалась, что не может читать, смотреть телевизор. Отмечала тяжесть в области сердца постоянного характера, головокружение, плохо спала ночью. Особенно плохим её самочувствие было в утренние часы. Отмечала, что тогда возникало острое чувство вины перед внучкой, так как она умерла так рано, а она - старая женщина, до сих пор жива. Постоянно жалела сына, невестку, при этом плакала.
Заключение психиатра: рекуррентный депрессивный эпизод умеренно выраженный с соматическими симптомами. Больной была назначена терапия: эглонил 50 мг х 2 раза в день, коаксил 12,5 мг х 2 раза в день, клоназепам 2 мг по 1/4 таб. на ночь. Через 2 недели после начала терапии больная отметила существенное улучшение самочувствия - наладился сон, редуцировалось тягостное ощущение тоски, стало легче дышать, отметилась тенденция к нормализации стула. Поясняла, что горе осталось, но тяжесть переживаний стала менее гнетущей. Через 3 недели терапии при амбулаторном осмотре отмечалось значительное улучшение состояния - изменился и восстановился тембр голоса, оживилась мимика, больная стала доступной контакту, приветливой, мягкой. Сообщила, что освободилась от непосильной душевной боли. Ей было рекомендовано продолжать прием препаратов в течение ещё 2-х месяцев. В июле 2003 года терапия была постепенно снята с рекомендацией приема клоназепама на ночь по 0.25 мг. Состояние пациентки к этому времени полностью нормализовалось.
Приведенное клиническое наблюдение иллюстрирует вариант психосоматических соотношений в структуре депрессивного эпизода (реактивной депрессии), когда соматические симптомы депрессии носят столь яркий и демонстративный характер, что пациентка обращается за медицинской помощью в гастроэнтерологическое отделение. Клинический анализ состояния пациентки с учетом особенностей психического и соматического состояния, рекуррентный характер депрессии, позволил установить диагноз депрессивного расстройства, в структуре которого СРК выступает в качестве соматовегетативного компонента депрессии.
При подборе лекарственной терапии у наших больных были учтены особенности психосоматических отношений у каждого конкретного пациента. При наличии невротических расстройств психофармакотерапия носила дополнительный, вспомогательный характер. К соматическому лечению присоединялись транквилизаторы, малые дозы малых нейролептиков. При диагностике депрессий с выраженными соматовегетативными симптомами в форме запоров, напротив, антидепрессанты, транквилизаторы и малые нейролептики были основными препаратами, а гастроэнтерологическая терапия носила лишь симптоматический характер, безусловно, если соматическое обследование исключало тяжелую патологию органов ЖКТ.
![Патофизиологические особенности нарушений двигательной активности желудочно-кишечного тракта при боевых повреждениях позвоночника и обоснование патогенетического лечения [Электронный ресурс]](/i/i/4320/177494.png "Патофизиологические особенности нарушений двигательной активности желудочно-кишечного тракта при боевых повреждениях позвоночника и обоснование патогенетического лечения [Электронный ресурс] Лазарев Константин Владимирович")
