Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и тактике лечения (обзор литературы) 10
Глава 2. Материалы и методы исследования ; 52
2.1. Общая характеристика больных 52
2.2. Методы обследования больных 54
2.3. Методы лечения больных 61
Глава 3. Исходные клинико-диагностические показатели у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 64
3.1. Результаты клинического обследования пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 64
3.2. Данные инструментального обследования пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 65
3.3. Результаты исследования морфологических показателей пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 70
3.4. Показатели качества жизни пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 71
Глава 4. Влияние комплексного лечения на динамику клинико диагностических показателей у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 74
4.1. Динамика клинико-диагностических показателей у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в результате лечения с применением транскраниальной электростимуляции и лекарственной терапии 74
4.2. Динамика клинико-диагностических показателей у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в результате лечения с применением лекарственной терапии-и магнитотерапии 77
4.3. Сравнительный анализ эффективности комплексного лечения и длительности ремиссии ГЭРБ в результате терапии с применением физических методов 80
Заключение 91
Выводы 97
Практические рекомендации 98
Список литературы
- Методы обследования больных
- Данные инструментального обследования пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
- Показатели качества жизни пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
- Динамика клинико-диагностических показателей у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в результате лечения с применением лекарственной терапии-и магнитотерапии
Введение к работе
Актуальность исследования
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одной из наиболее распространенных нозологических форм в современной гастроэнтерологии (Ткаченко Е.И., 2002; Лазебник Л.Б., 2007; Dent J., 2006). Частота выявления симптомов ГЭРБ в России у работоспособного населения составляет 40,0–60,0% (Ивашкин В.Т., Трухманов А.С., 2000, 2002), заболеваемость прямо коррелирует с уровнем экономического развития и имеет высокую распространенность с тенденцией к росту (Аруин Л.И., 2000; Ивашкин В.Т., 2000, 2002; Саблин О.А., 2004, Исаков В.А., 2006).
ГЭРБ – полиэтиологическое заболевание, генез которого, несмотря на большое количество исследований, полностью не изучен. Болезнь носит хронический, часто рецидивирующий характер (Рысс Е.С., 1998; Ивашкин В.Т., 2000; Старостин Б.Д., 2002; Fass R., 2002), прогрессирование ГЭРБ сопровождается развитием внутри и внепищеводных осложнений, что значительно ухудшает качество жизни пациентов (Калинин А. В., 1996; Васильев Ю. В., 2002; Маев И.В., 2004; Havelund T. et al., 1999). Для раннего выявления ГЭРБ, ее осложнений и дифференциальной диагностики целесообразно использование диагностического алгоритма, включающего клинические, лабораторные и инструментальные методы обследования (Шептулин А.А., 1994; Богданов И.В., 1999; Ткаченко Е.И. и др., 2001; Гриневич В.Б., 2004; Howden C. W. et al., 1996, 2003; Lundell L., 2004).
Современная терапия ГЭРБ с использованием ингибиторов протонной помпы (ИПП), прокинетиков, антацидов в сочетании с рекомендациями по диете и образу жизни не приводит к существенному уменьшению заболеваемости и снижению частоты рецидивов (Минушкин О.Н. и др., 2001; Калинин А. В., 2004; Маев И. В. и др., 2004; Исаков В.А., 2006; Мохов Е. М., Белова Ю. В., 2008; Berlinguer G., 1991; Carlsson R. et al., 1998; Dent J., 2006). У 10,0–30,0 % больных при применении ИПП не происходит полной элиминации симптомов заболевания (Пасечников В. Д., 2003). Возникающая на фоне использования ИПП кислотосупрессия ухудшает процессы пищеварения, повышает риск возникновения неопластических процессов и влияет на баланс микробиоты желудочно-кишечного тракта (Калинин А.В., 2001; Гриневич В.Б. и др., 2002; Akhtar A.J., 2007; Jayatilaka S. et al., 2007; Garca Rodrguez L., 2007; Leonard J. et al., 2007).
У больных с неэрозивной формой ГЭРБ психологические проявления болезни в большинстве случаев приводят к нарушению социального и профессионального функционирования и снижению качества жизни (Рысс Е.С., 2002; Антоненко О.М., 2002; Маев И.В., 2004; Успенский Ю.П., 2007; Revicki D.A. et al., 1998; Havelund T. et al., 1999; Bytzer P., 2003; Lim L.G., 2003; Ishino Y., 2007).
В связи с вышесказанным вопросы лечения ГЭРБ и профилактики рецидивов актуальны и требуют поиска новых подходов к терапии.
Одним из современных и перспективных направлений является включение в комплексное лечение физиотерапевтических методов, таких как транскраниальная электростимуляция (ТЭС) и магнитотерапия (МТ) (Шиман А.Г. и др., 1999; Пономаренко Г.Н., Золотарева Т. А., 2004; Лебедев В.П., 2003).
ТЭС позволяет избирательно стимулировать эндорфинергические и серотонинергические структуры головного мозга, улучшить психофизиологический статус пациентов, купировать болевой синдром, признаки стресса и депрессии (Лебедев В.П., 2009), а магнитотерапия оказывает противовоспалительное, противоотечное, трофикостимулирующее и регенераторное действие (Максимов А.В., 2007). Изучение эффективности применения ТЭС и МТ в лечении ГЭРБ актуально, так как транскраниальная электростимуляция и магнитотерапия воздействуют на основные звенья патогенеза и не вызывают серьезных нежелательных явлений.
Цель исследования
Представить обоснование дифференцированного применения транскраниальной электростимуляции и магнитотерапии для повышения эффективности лечения больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.
Задачи исследования:
1. Исследовать исходные клинико-морфологические, эндоскопические и функциональные показатели у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.
2. Оценить влияние ТЭС-терапии на динамику клинико-морфологических, эндоскопических и функциональных показателей у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.
3. Оценить влияние магнитотерапии на динамику клинико-морфологи-ческих, эндоскопических и функциональных показателей у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.
4. Провести сравнительный анализ влияния комплексной терапии с использованием методов физического воздействия на течение ГЭРБ и обосновать дифференцированное назначение физиотерапевтических методов лечения при разных формах заболевания.
Научная новизна исследования
Впервые при лечении больных с ГЭРБ была применена транскраниальная электростимуляция.
Впервые показано, что использование комплексного метода лечения ГЭРБ, включающего физиотерапевтическое воздействие, способствует улучшению клинической картины.
Установлено, что использование комплексной терапии с применением методов физического воздействия оказывает положительное влияние на качество жизни пациентов с ГЭРБ.
Впервые показано, что комплексное лечение с использованием методов физиотерапии эффективно в предупреждении рецидивов заболевания.
Впервые разработан и применен дифференцированный подход к выбору метода физиотерапевтического лечения, используемого в комплексной терапии ГЭРБ.
Практическая значимость
Разработаны и внедрены в практическую деятельность стационарных и амбулаторных лечебно-профилактических учреждений Санкт-Петербурга методики транскраниальной электростимуляции и магнитотерапии для использования в комплексном лечении пациентов с ГЭРБ.
Определены дифференцированные показания к использованию предложенных методов физиотерапии у данной категории больных в зависимости от формы заболевания. Внедренные критерии диагностики, динамического наблюдения и комплексного лечения с применением методов физиотерапии позволили оптимизировать работу гастроэнтерологов, сократить сроки лечения пациентов, снизить количество рецидивов и тяжелых форм заболевания, уменьшить фармакологическую нагрузку, повысить качество жизни больных с ГЭРБ.
Получен патент на изобретение № 2325932 РФ, МПК А61N 1/36 «Способ лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни». Оформлены 2 рационализаторских предложения: «Способ лечения больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью методом магнитотерапии» (2005) и «Способ лечения транскраниальной электростимуляцией эндоскопически негативной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с выраженным болевым синдромом» (2006). Комитетом по здравоохранению Правительства Ленинградской области утверждены методические рекомендации «Транскраниальная электростимуляция в гастроэнтерологии» (2008).
Личное участие автора в получении результатов
Автором лично выполнены эндоскопические исследования с биопсией, углубленное клиническое обследование с анализом качества жизни, сформирована база данных и проведены различные виды ее статистического анализа. Принимал участие в проведении процедур физиотерапии.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Использование физических факторов в комплексной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни позволяет повысить эффективность лечения всех форм заболевания и улучшить качество жизни пациентов.
2. Транскраниальная электростимуляция эффективна при всех формах гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а при неэрозивной форме ГЭРБ транскраниальная электростимуляция может быть применена в виде монотерапии.
3. Использование для лечения больных с ГЭРБ физических факторов значительно повышает стойкость индуцированной ремиссии и способствует уменьшению частоты рецидивов заболевания.
Реализация и внедрение полученных результатов работы
В результате проведенного исследования апробированы и внедрены в схему лечения ГЭРБ методы транскраниальной электростимуляции и магнитотерапии. Материалы диссертационного исследования применяются в лечебной работе гастроэнтерологического отделения и специализированных кабинетов физиотерапии больницы им. Петра Великого, в физиотерапевтических отделениях ГУЗ «Городская больница № 23» и городских поликлиник № 30 и № 32 Санкт-Петербурга, в учебной работе кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсами нутрициологии и клинического питания ФПК и кафедры физиотерапии и курортологии с курсом реабилитации, аппаратной косметологии и рефлексотерапии ФПК Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова Росздрава.
Апробация и публикация материалов исследования
Результаты диссертационной работы представлены на научно-практической конференции СПбГМА им. И.И. Мечникова «Состояние окружающей среды и здоровье населения Северо-Западного региона» (2006), опубликованы в сборнике тезисов VI Всероссийского съезда физиотерапевтов (Санкт-Петербург, 2006), доложены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы ТЭС-терапии», посвященной 25-летию разработки и внедрения метода (2008), освещены в докладе «ТЭС-терапия больных рефлюкс-эзофагитом» на заседании Санкт-Петербургского научно-медицинского общества физиотерапевтов и курортологов (2009).
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе одна в журнале, рецензируемом ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Текст изложен на 124 страницах. В диссертацию включены 18 таблиц и 25 рисунков. Библиографический указатель содержит 258 источников, из которых 165 работ отечественных и 93 - зарубежных авторов.
Методы обследования больных
Тастроэзофагеальнаяфефлюкснаяболезнь получила признание в качестве самостоятельной} нозологической, единицы в октябре 1997 г. на междисциплинарном конгрессе в Тенвале (Бельгия)- [182, 196]. Согласно Еенвальскому определению, гастроэзофагеальнаярефлюксная; болезнь t имеет место у больных, подвергающихся; риску осложнений в, связи с гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР), а также тех, у кого; наблюдается клинически. существенное ухудшение самочувствияJ (качествам жизни); из-за симптомов; связанных с рефлюксом [74, 90, .196, 209JL Наиболее частым симптомом,«заболевания была признана изжога; наблюдаемая как.минимум у 75 % пациентов[130; 196]: Под физическими; осложнениями подразумеваются как. повреждение непосредственно? пищевода (рефлюкс-эзофагит, язва, стриктура ; пищевода, пищевод Барретта), так ивнепищеводные проявлениязаболевания» (бронхиальная астма; заболевания ЛОР-органов). [36;. 52Ї, 198].
Поскольку не у всех больных,.испытывающих изжогу, выявляются изменения; пищевода, были-выделены две; формы ЕЭРБ: эндоскопически .позитивная, которая характеризуется; наличием выявляемых при; эндоскопии эрозиях и язвах слизистой оболочки пищевода - эрозивная ЖЭРБ(ЭРБ), и;эндоскопически негативная ;(ЕЭРБ без эзофагита) [23; 50; 55] Пришоследнешу больных с клиническими проявлениями! ЕЭРБ не выявляется; повреждений слизистой пищевода - неэрозивная.ЕЭРБ (НЭРБ) [214]. Такой подход нашел отражение в Международной классификации болезней 10-го пересмотра,, в. которой ЕЭРБ относится к рубрике K2L и подразделяется на ЕЭРБ с эзофагитом (К2Е0) и;безэзофагита:(К2Г.1) [73, 127].
После публикации Еенвальских соглашений в;многочисленных исследованиях, . посвященных проблематике ГЭРБ; авторы отличались в;, трактовке нозологии, описании симптомов заболевания и критериях установления диагноза. До недавнего времени было распространено мнение, что ГЭРБ, несмотря на название "болезнь", не является нозологической единицей, а всего лишь комплекс клинических симптомов и/или морфологических изменений, которые возникают в результате заброса содержимого желудка в пищевод [2, 3, 77, 197, 220]. В ряде работ цитируется определение Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в котором ГЭРБ рассматривается в качестве хронического рецидивирующего заболевания, обусловленного нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны и характеризующегося спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода [110, 155, 197]. В этом определении в полной мере отражена патогенетическая суть заболевания и придается особое значение изменениям слизистой оболочки пищевода [20, 52]. Однако при этом не учитывается диагностическое значение ассоциированных с рефлюк-сом симптомов, что затрудняет их использование клиницистами, для которых диагностика ГЭРБ строится в первую очередь на выявлении и оценке жалоб- больного (изжога и регургитация), а инструментальные методы (эзо-фагогастродуоденоскопия, суточный рН-мониторинг пищевода, манометрия пищевода и другие) являются дополнительными или уточняющими диагноз [88, 99]. Кроме того, понятия «изжога» и «регургитация» трактуются по -разному и пациентами и клиницистами [164, 168]. Изжога может быть симптомом первичных заболеваний пищевода (ахалазия кардии), а также вторичного его поражения при системных заболеваниях (склеродермия, системная красная волчанка, сахарный диабет, хронический алкоголизм) [55, 220]. В клинической практике термину "изжога" придают различный смысловой. оттенок, в Генвале прозвучала рекомендация не просто использовать слово "изжога", но и давать его определение как чувства жжения, по ощущениям поднимающегося из желудка или нижней части грудной клетки вверх к шее [71, 196]. При таком описании изжоги анкетирование оказывается более чувствительным диагностическим методом диагностики ГЭРБ (чувствительность 92%), чем эндоскопия и рН-мониторинг [72, 232]. Определенная путаница связана и с терминами "регургитация" и "отрыжка". Под отрыжкой (eructation) следует понимать отхождение воздуха из пищевода или желудка через рот (отрыжка воздухом) [73]. Если при этом в пищевод, глотку или ротовую полость попадает содержимое желудка, то говорят о срыгивании (regurgitation). В 1996 г. комитет по функциональным расстройствам пищевода в качестве субкатегории НЭРБ ввел понятие «функциональная изжога», диагностика которой возможна после-проведения 24-часовой рН-метрии [50, 63]. Согласно Римским критериям 11(2000 г.), под функциональной изжогой понимают эпизодически возникающие ощущения жжения, локализуемые за грудиной при условии отсутствия патологического ГЭР, расстройств моторики или структурных изменений пищевода [79, 99, 207, 256].
Накопленные за 8 лет новые данные и указанные разногласия привели к необходимости нового - международного соглашения по проблемам ГЭРБ. Международная группа экспертов (согласительная комиссия), в состав которой вошли 44 специалиста из 18 стран Єеверной и Южной Америки, Азии, Европы и Австралии составила соглашение по таким положениям как: единое определение заболевания, классификациями описание симптомов. Результаты этой работы были представлены и одобрены, на Международном конгрессе гастроэнтерологов, прошедшем в Монреале в 2005 г., поэтому опубликованное в августе 2006 г. соглашение, определение и классификация ГЭРБ получили название Монреальских [73,254].
Данные инструментального обследования пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
Клиническое обследование включало подробный расспрос больных, в ходе которого оценивались жалобы больного, анамнез болезни и жизни, проводился объективный осмотр пациентов. Диагноз ГЭРБ устанавливался в соответствии с Генвальским и Монреальским соглашениями. Все обследованные больные соответствовали данным критериям и предъявляли различной интенсивности жалобы на периодическую изжогу и регургитацию, связанную с приёмами пищи и положением тела, наличие дискомфорта и/или болей в эпигастрии и за грудиной, ощущение прохождения пищи по пищеводу. Продолжительность жалоб в среднем составила 46,5 дней за последние 12 месяцев. Диагноз был подтверждён инструментальными и функциональными методами обследования.
В условиях клинической лаборатории больницы Петра Великого ГОУ ВПО СПбГМА им. И.И.Мечникова по общепринятым методикам проводились общеклинические исследования: анализ крови и мочи, копрограмма, анализ кала на яйца глистов и простейших; биохимические исследования крови: определение АЛТ, ACT, амилазы, содержания общего белка и его фракций, мочевины, креатинина, холестерина, р-липопротеидов, общего билирубина и его фракций, щелочной фосфатазы, калия, натрия, хлора, кальция, глюкозы.
Суточное рН- моннторироеание Длительная рН-метрия позволила диагностировать гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь на ранних стадиях и при эндоскопически негативной форме ГЭРБ, а также оценить частоту и длительность патологических забросов содержимого желудка.
Суточная интрагастральная и интраэзофагеальная рН-метрия проводилась с помощью ацидогастромонитора «Гастроскан-24» (производства предприятия «Исток-Система», г. Фрязино, Россия) с использованием 3-х канального зонда, который вводился пациенту трансназально. Применялась установка зонда: пищевод - кардия - тело желудка. Измерительный электрод рН-зонда помещался строго на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера, концевой электрод в области тела желудка. Каждому больному проводилось монито-рирование до и сразу после лечения, а так же в ремиссии через 3 и 6 месяцев.
В нормальных условиях в нижней трети пищевода рН соответствует 6,0. При рН-метрическом исследовании под гастроэзофагеальными рефлюксами подразумевались эпизоды, при которых рН в пищеводе был ниже 4 ед. Уровень рН =4,0 установлен в качестве порогового, поскольку такой уровень позволяет наиболее надежно статистически разделить больных рефлюкс-эзофагитом и здоровых; симптомы рефлюкс-эзофагита у большинства больных возникают при значениях рН в пищеводе ниже 4, а также при таком уровне рН приобретает активность пепсин.
Важно учитывать корреляцию перечисленных параметров с едой, сном, активностью и симптоматикой. Для этого нами использовался показатель DeMeester (обобщенный показатель DeMeester, индекс DeMeester), предложенный в работе (Johnson L.F., DeMeester T.R., 1985) в модификации А.В. Медведева и Е.И. Шмелева [105]. Этот показатель учитывает экспозицию кислоты в пищеводе в течение всего времени исследования, а также при вертикальном и горизонтальном положении тела; основные характеристики интенсивности рефлюкса и пищеводного клиренса за 24 часа (число эпизодов и их продолжительность, связь со временем суток). Величина показателя DeMeester прямо коррелирует со степенью реактивных изменений слизистой пищевода. Числовая величина высчитывается по каждому из приведенных выше параметров по следующей формуле:
Данные пациента — Среднее значение Стандартное отклонение где средние значения и стандартные отклонения по каждому параметру берутся из.таблицы, предложенной авторами (Jamitson J.R., Stein H.J., DeMeester T.R., 1992) [105]. Сумма вычисленных величин называется показателем DeMeester. Нормальным считается показатель DeMeester меньше 14,72, если он превосходит 14,72, то это говорит о наличии ГЭРБ. В нашей работе использована градация степеней тяжести рефлюкса по индексу DeMeester на ГЭРБ лёгкой степени (показатель DeMeester от 14,72 до 26,21), ГЭРБ средней степени (показатель DeMeester от 26,21 до 33,66) и ГЭРБ тяжёлой степени (показатель DeMeester 33,66), применённую в работах А.В. Медведева и Е.И. Шмелева в 2002 г [105].
Всем пациентам до лечения проводилась эзофагоскопия с использованием двойного контрастирования для оценки состояния слизистой и полипозиционное исследование лучами повышенной жесткости с максимально короткой экспозицией, с применением отсеивающей решетки, электронного оптического усилителя «Diagnost-56» фирмы «Philips» для диагностики скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, пролапсов слизистой оболочки желудка в пищевод, функциональных двигательных нарушений пищевода. Видеоэзофагогастродуоденоскопия
Эндоскопия пищевода и желудка проводилась всем пациентам до и после лечения, а так же через 3 и 6 месяцев по окончании курса лечения для исключения рецидива ГЭРБ. Исследования проводились видеогастроскопами GIF-160 и системным видеоцентром «EVIS EXERA CV-160» фирмы «OLYMPUS». Видеоэндоскопическое исследование позволило оценить состояние слизистой и анатомические особенности пищеводно-желудочного перехода. Кроме того, данные эндоскопии использовались для правильной установки рН-зонда. Высокая разрешающая способность эндоскопического оборудования и применение рутинных методик прямой хромоэндоскопии с использованием 10,0 мл 3,0% раствора Люголя и 10,0 мл 0,5% раствора метиленового синего позволили выполнить прицельную биопсию из участков слизистой, подозрительной на мета- и дисплазию для гистологического исследования. Методика биопсии - четырёхквадрантная со взятием не менее 2-х кусочков слизистой из каждого квадранта при длинном сегменте пищевода Барретта или прицельная из подозрительного очага слизистой не менее 2-х кусочков. Интерпретацию эрозивно-язвенных изменений слизистой пищевода проводили по Лос-Анджелесской классификации. При отсутствии макроскопических изменений слизистой пищевода, биопсия выполнялась для верификации степени воспалительных изменений.
Показатели качества жизни пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
Как свидетельствуют результаты первичного обследования, информативность эндоскопического и рентгеновского метода при оценке функциональных и анатомических изменений (недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, скользящая или фиксированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы) зоны кардии одинаковая (Л?=1,43; при Р=0,96) (рис. 6). Анатомические особенности пациентов с ГЭРБ по данным первичного обследования. По оси абсцисс - виды изменений, по оси ординат число пациентов (абс).
Всего в исследуемой совокупности пациентов с ГЭРБ по усреднённым данным эндоскопического и рентгенологического исследований выявлены: недостаточность нижнего пищеводного сфинктера у 59,7% респондентов, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы у 20,7%, фиксированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы у 8,7%. Таким образом, у 8,3% пациентов данными методами исследования не удалось выявить функциональных нарушений нижнего пищеводного сфинктера.
При диагностике воспалительных (катаральных и эрозивно-язвенных) изменений в пищеводе и их распространённости эндоскопический метод позволил определить катаральные изменения, дифференцировать степени эрозивных повреждений. Рентгеновский метод позволил достоверно оценить изменения слизистой только на стадии эрозивного эзофагита. На рис. 7 представлены результаты анализа воспалительных изменений слизистой по данным рентгеновского и эндоскопического обследований. Пнет
При эндоскопическом исследовании у 5,3% пациентов не удалось выявить макроскопические изменения слизистой пищевода. В исследуемой совокупности пациентов выявлено 102 (62,0%) пациента с эрозивной формой ГЭРБ и 48 (38,0%) пациентов с неэрозивной формой, соотношение ЭРБ к НЭРБ = 2,1 к 1. При обработке данных с учётом обследованных, но не вошедших в исследование пациентов соотношение ЭРБ к НЭРБ составило 1,0 к 1,5, что соотносится с данными литературы.
Длительная рН-метрия позволила диагностировать гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь на ранних стадиях и в эндоскопически неманифестных случаях. По показателям длительности времени, в течение которого рН 4, а так же времени, в течение которого рН 4 в вертикальном и горизонтальном положениях, были определены степени тяжести ГЭРБ, Рис. 8. Степени тяжести ГЭРБ по результатам полученные данные отображены на рис. 8. тяжёлая норма общего времени рН в пищеводе 4.
Распределение по степеням тяжести ГЭРБ до лечения было равномерным во всех группах исследования и достоверно не изменялось в зависимости от положения тела.
При исследовании общего числа рефлюксов с рН 4, рефлюксов с рН 4 продолжительностью более 5 минут и длительности наиболее продолжительного рефлюкса с рН 4 за сутки у всех пациентов был выявлен патологический рефлюкс и определены 3 степени тяжести ГЭРБ. Основную долю составили «кислые» рефлюксы лёгкой и средней степени тяжести (93,4%) рис. 9.
Количество пациентов с «щелочным» рефлюксом за сутки составило 43, таким образом у 28,7% обследованных пациентов обнаруживался и «кислый» и «щелочной» рефлюксы. средняя 52,7% средняя 10,4% Данные рН-метрии у пациентов с отсутствием эрозий в пищеводе показали, что пациенты с тяжёлой степенью ГЭРБ не выявлены и основную долю составляют пациенты с лёгкой степенью ГЭРБ - 89,6%.
Результаты исследования морфологических показателей пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
При эндоскопическом исследовании у 8 пациентов (5,3%) до лечения не было обнаружено макроскопических признаков воспалительных изменений слизистой пищевода, но по результатам прицельной биопсии был морфологически подтверждён катаральный эзофагит. На рисунке 10 представлены результаты анализа воспалительных изменений слизистой по данным рентгеновского, эндоскопического и морфологического исследований до лечения.
Изменения слизистой у пациентов с ГЭРБ до лечения. По оси абсцисс - виды исследования, по оси ординат - встречаемость у пациентов в % от общего числа в группе. Из полученных данных по оценке воспалительных изменений слизистой следует, что морфогическое исследование более чувствительное, однако результат данного исследования зависит от адекватного выполнения биопсии при эндоскопическом исследовании.
Морфологическое исследование материалов биопсий пациентов с ГЭРБ позволило выявить структурные изменения многослойного плоского эпителия пищевода, проявляющиеся в метаплазии слизистой. Выявлено 9 пациен 71 тов с очагами метаплазии слизистой терминального отдела пищевода желудочным и 5 кишечным эпителием, всего 14 пациентов с пищеводом Барретта, что составило 9,3% Таким образом, для правильной постановки диагноза ГЭРБ необходимо комплексное обследование состояния слизистой пищевода, включающее эндоскопию с прицельной биопсией и последующим морфологическим исследованием.
При первичном тестировании у пациентов с ГЭРБ получены довольно низкие средние показатели по всем шкалам. Наиболее низкие показатели получены по шкале ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (RE) и ролевого функционирования, обусловленного физи 72 ческим состоянием (RF), 16,7 и 25,5 баллов соответственно. Это свидетельствует о низкой функциональной активности пациентов в бытовой и профессиональной деятельности. Низкая оценка своего состояния здоровья, перспектив-лечения и высокая утомляемость коррелируют со степенью тяжести ГЭРБ (см. табл. 6). Анализ данных качества жизни в зависимости от степени тяжести ГЭРБ по данным суточной рН-метрии на примере интегративного показателя DeMeester показал, что по всем шкалам с утяжелением ГЭРБ наблюдается прогрессивное снижение показателей. В меньшей степени у пациентов с тяжёлой формой ГЭРБ наблюдается снижение показателей по шкалам социальное функционирование (SF) и психическое здоровье (МН), возможно это связано с тем, что наблюдаемые пациенты являются представителями работоспособного населения возрастных групп до 50 лет (79,3%) и имеют меньшее количество сопутствующей патологии. Сравнительные данные показателей качества жизни по шкале SF-36 у пациентов с НЭРБ и ЭРБ до лечения представлены в табл. 11.
Динамика клинико-диагностических показателей у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в результате лечения с применением лекарственной терапии-и магнитотерапии
По рентгенологическим и эндоскопическим данным недостаточность нижнего пищеводного сфинктера выявлена у 91 пациента (60,7%), грыжи пищеводного отверстия диафрагмы - у 44 пациентов (29,3%). Информативность эндоскопического и рентгенологического метода при оценке анатомических изменений зоны кардии была одинаковой. Положительная динамика выявлена только в 1-й группе, где недостаточность НПС выявлялась только у 40,0% больных. Количество пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы во всех группах осталось неизменным. Установлено, что проведенное в группах лечение не оказывает влияние на анатомию пищеводно-желудочного перехода у пациентов с ГЭРБ, в то же время ТЭС способствовала нормализации тонуса НПС более чем у трети пациентов.
При эндоскопическом исследовании у 8 пациентов (5,3%) до лечения не было обнаружено макроскопических признаков воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода, но по результатам прицельной биопсии у всех обследуемых был морфологически подтвержден катаральный эзофагит. Всего больных с катаральными изменениями было 48 (32,0%), с эрозивными изменениями - 57 (38,0%), с язвенными изменениями - 45 (30,0%). В результате лечения регрессия воспалительных изменений в слизистой оболочке пищевода у обследованных пациентов 2-й и 3-й группы сравнимы, а в 1-й группе у 68,0% пациентов патологии слизистой оболочки пищевода не выявлено. Статистический анализ данных динамики эпителизации слизистой оболочки показал, что достоверные различия во 2-й и 3-й группах отсутствуют, а эффективность лечения в 1-й группе достоверно выше.
Статистический анализ морфологических показателей воспалительно-деструктивных изменений слизистой оболочки показал, что эффективность лечения в 1-й группе достоверно выше, чем в 3-й, различия во 2-й и 3-й группах недостоверны.
При морфологическом исследовании выявлено 9 больных с метаплазией желудочного типа и 5 пациентов с метаплазией кишечного типа, всего 14 пациентов (9,3 %) с пищеводом Барретта.
Результаты контрольных биопсий у пациентов с ПБ показали, что количество больных с метаплазией слизистой оболочки достоверно не изменилось.
В результате лечения процент времени, в течение которого показатель рН в пищеводе был ниже 4,0, значительно сократился во всех исследуемых группах, причем достоверных различий по степени тяжести в группах не выявлено. В среднем по всем группам у 61,3 % пациентов в результате лечения наступила нормализация показателей рН.
При анализе количества «кислых» рефлкжсов по рН-граммам в результате лечения положительная динамика наблюдалась во всех группах, а наилучший эффект достигнут в 1-й группе - рефлюксы отсутствовали у 76,0 % больных. В среднем до лечения «щелочные» рефлюксы были выявлены у 28,7 % пациентов. При контрольном обследовании в 1-й группе рефлюксы выявлены только у 4,0 %, во 2-й группе - у 32,0 % и в 3-й группе - у 42,0 % пациентов. В результате лечения наблюдались выраженный антирефлюксный эффект в 1-й группе и увеличение частоты «щелочных» рефлкжсов во 2:й и 3-й группах.
Высокая антирефлюксная эффективность ТЭС отмечалась как для- «щелочных», так и для «кислых» рефлюксов. В контрольной группе и в группе больных с применением МТ на фоне снижения количества «кислых» рефлюксов.произошло увеличение частоты «щелочных» рефлюксов.
Положительная динамика показателя DeMeester наблюдалась во всех группах. Во 2-й и 3:й группах получены близкие результаты контрольного исследования; в 1-й группе у 39 пациентов (78,0 %) показатель был в норме и у 11 (22,0 %) установлена легкая степень ГЭРБ, что доказывает высокую эффективность ТЭС-терапии за счет выраженного антирефлюксного воздействия. У пациентов с ГЭРБ получены довольно низкие средние показатели по всем шкалам. Наиболее низкие показатели получены по шкале ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (RE), и ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием (RF), - 16,7 и 25,5 баллов соответственно. Это свидетельствует о низкой функциональной активности в бытовой и профессиональной деятельности. Низкая оценка своего состояния здоровья, перспектив лечения и высокая утомляемость коррелируют со степенью тяжести ГЭРБ.
В результате лечения положительная динамика качества жизни наблюдалась во всех исследуемых группах. Наиболее выраженным было улучшение показателей, относящихся к физическому компоненту здоровья. Практически не получено динамики показателя социального функционирования (SF). Наилучшие результаты по всем показателям получены в 1-й группе, во 2-й группе показатели в сравнении с 3-й группой возросли на 3-5 баллов. В результате анализа клинико-морфологических, эндоскопических и функциональных показателей у пациентов с ГЭРБ ремиссия в результате лечения в группе с применением ТЭС-терапии наступила у 34 человек (68,0 %), в группе с применением магнитотерапии - у 12 (24,0 %) и в контрольной группе - у 9 пациентов (18,0 %).
Клиническая картина у пациентов с отсутствием дефектов слизистой оболочки пищевода протекала более гладко, ГЭРБ легкой степени наблюдалась в 87,5% случаев. В результате лечения основные симптомы во всех группах были купированы более чем у 85,0 % пациентов. Такие симптомы, как гиперсаливация и дисфагия, купированы в 100,0 % случаев во всех группах; различия между группами недостоверны.
