Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1. Определение 8
1.2. .Распространенность 9
1.3. Шращаемсклъ за медицинской помощью при СРК
1.4 Предпосылки обращаемости больных СРК за медицинской помощью 12
1.5 Этиология и патогенез 14
1.6 Симптомы заболевания, качество жизни и трудоспособность больных СРК 17
1.6. Лечение больных СРК 19
1.7. Прогноз заболевания 25
Глава 2. Методы исследования 29
Глава 3. Отдаленные результаты лечения больных СРК 38
3.1. Прогностические факторы достижения ремиссии, определяемой согласно Римским критериям II 38
3.2. Прогностические факторы достижения полной ремиссии и формирования непрерывно-рецидивирующего течения СРК 53
3.3 Прогностические факторы непрерывно-рецидивирующего течения (НТР)СРК 72
3.4. Факторы, влияющие на трудоспособность больных СРК 82
Глава 4 Влияние психофармакотерапии на эффективность лечения больных СРК 86
4.1. Эффективность применения просульпина у больных СРК 87
Глава 5. Обсуждение результатов исследования 93
Выводы 101
Практические рекомендации 103
Список литературы 104
Приложение 120
- Шращаемсклъ за медицинской помощью при СРК
- Прогностические факторы достижения ремиссии, определяемой согласно Римским критериям II
- Прогностические факторы непрерывно-рецидивирующего течения (НТР)СРК
- Эффективность применения просульпина у больных СРК
Введение к работе
Актуальность темы
Актуальность изучения функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и, в частности, синдрома раздраженного кишечника (СРК) [15], определяется большой распространенностью данного заболевания, составляющей в большинстве стран мира от 9 до 48% среди всего населения [21,31].
СРК приводит, с одной стороны, к значительному снижению качества жизни больных, а, с другой, наносит ощутимый экономический ущерб [86].
Сравнение качества жизни больных, страдающих СРК, сахарным диабетом, острым инфарктом миокарда, артериальной гипертензией и депрессией, показало, что у пациентов с СРК качество жизни было сравнимо с таковым у лиц, страдающих депрессией, и являлось наиболее низким из всех обследованных групп [87].
Ухудшение качества жизни больных напрямую определяет экономический ущерб. Общие расходы здравоохранения, связанные с СРК, в Великобритании за 1995 год, по данным Национальной службы здоровья, составили 45,6 миллионов фунтов стерлингов (данная сумма включает в себя расходы, связанные с проведением консультаций, назначением медикаментов, госпитализацией и приемом амбулаторных пациентов) [63].
В США стоимость визитов к врачу, связанных с симптомами СРК, оценивается в 3 миллиарда долларов в год, стоимость назначаемого лечения в 2 миллиарда долларов в год, общие расходы, обусловленные этим заболеванием, составляют 8 миллиардов долларов в год [130].
Несмотря на значительную распространенность СРК, существенное снижение качества жизни больных и колоссальный
5 экономический ущерб, до настоящего времени остается невыясненным
вопрос о том, существуют ли какие-либо параметры, учитывая
которые, можно прогнозировать течение заболевания и более
целенаправленно осуществлять лечебные мероприятия.
Все вышеизложенное обусловливает необходимость проведения
дальнейших исследований, направленных на изучение параметров,
влияющих на прогноз и трудоспособность больных СРК, а также
совершенствование методов диагностики и лечения данного
заболевания.
Цель исследования
Цель исследования заключается в изучении факторов, влияющих на течение СРК, результаты его лечения и прогноз заболевания.
Задачи исследования
Изучить факторы, способствующие и препятствующие достижению ремиссии СРК.
Оценить влияние психо-эмоциональных нарушений на течение СРК и достижение его ремиссии
Выявить факторы, влияющие на продолжительность дней нетрудоспособности больных СРК
Оценить влияние психофармакотерапии на прогноз заболевания.
Научная новизна
Впервые проведено комплексное обследование больных СРК с целью выявления факторов, определяющих вероятность достижения ремиссии заболевания.
Впервые проведена оценка факторов, влияющих на число дней нетрудоспособности у больных СРК в течение года.
Впервые изучено влияние психо-эмоциональных нарушений у больных СРК на прогноз течения заболевания и достижение ремиссии.
Практическая значимость и пути реализации работы
В результате работы определены факторы, влияющие на
вероятность достижения ремиссии и число дней утраты
трудоспособности у больных СРК, установлена эффективность применения нейролептика просульпина в лечении таких больных. Полученные результаты позволяют оптимизировать терапевтическую тактику у больных СРК.
Апробация работы
Материалы работы доложены на заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней ММА им И.М. Сеченова.
Публикации
По материалам диссертации опубликованы 4 печатные работы в отечественных изданиях.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами, 22 рисунками и 3 клиническими наблюдениями. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, главы, посвященной результатам собственных исследований, лечению больных, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций.
7 Список литературы содержит 131 источник (42 отечественных и 89
зарубежных).
Работа выполнена на базе клиники пропедевтики внутренних
болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им В.Х. Василенко ММА
им И.М. Сеченова.
Шращаемсклъ за медицинской помощью при СРК
Всех больных, страдающих СРК, можно разделить на три неравные по численности группы: 1) больные, предпочитающие лечиться самостоятельно («nonpatients», «nonconsulters»); 2) пациенты, обращающиеся за медицинской помощью («patients», «consulters»); 3) больные, часто обращающиеся за медицинской помощью («superpatients») [41]. Большинство больных (от 50 до 90%) составляют группу «nonpatients», которые никогда не обращались к врачу по поводу проявлений СРК и/или, пройдя обследование и лечение, в дальнейшем самостоятельно справляются с симптомами заболевания [42].
Вторую группу составляют «пациенты». Их доля среди всех больных СРК, по данным различных авторов, колеблется от 10 до 50% [2, 41, 54, 99]. «Пациенты» часто обращаются за медицинской помощью, им проводятся различные диагностические исследования, они часто госпитализируются и даже подвергаются оперативным вмешательствам [2, 41, 70]. Для больных этой группы характерны длительные (не менее месяца) обострения, частые рецидивы симптомов на протяжении года, недостаточная эффективность лечения симптоматическими препаратами, у 2/3 этих больных выявляются функциональные нарушения со стороны других отделов ЖКТ -функциональная диспепсия, дискинезия желчевыводящих путей и др. [1, 27]. По мнению некоторых авторов, вероятность оказаться в группе «пациентов» определяется количеством симптомов СРК, а также психосоциальными детерминантами [21, 76].В результате проведённых исследований выявлено, что у пациентов, которые систематически
обращаются за медицинской помощью, почти в 80% случаев выявлены изменения психо-эмоционального профиля личности [6, 19].
Помимо двух уже упоминавшихся выше категорий больных с СРК («patients» и «nonpatients») существует еще и третья группа -«superpatients», или, как их еще иногда называют, «неудовлетворенные больные» («unsatisfied patients») [41, 121]. В анамнезе пациентов этой группы имеются указания на большое число выполненных лабораторных и инструментальных исследований (часто ненужных), а порой и необоснованных хирургических вмешательств, резистентность ко многим лекарственным препаратам. Такие больные, как образно выразился S.F. Phillips [112], «сосредоточивают всю свою жизнь вокруг своих кишечных симптомов». D. Drossman, характеризуя эту группу пациентов, пишет, что «...очень небольшое количество пациентов с СРК (меньше 5%) имеет серьезные, резистентные к проводимому лечению симптомы» [74].
Врачи общей практики, как правило, лечат тех больных с СРК, у которых проводимое лечение оказывается эффективным, а «неудовлетворенных больных» («superpatients») они сразу направляют к гастроэнтерологам под предлогом «неясного диагноза» [41, 121].
Большое число проведенных исследований позволило определить предпосылки для обращения пациентов с СРК за медицинской помощью.
Выявлена связь между обращением больных СРК за медицинской помощью и наличием ипохондрии, депрессии, истерии, психастении и пониженной самооценки по шкалам Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) [72].
Кроме того, во многих исследованиях показано, что часто перенесенный психологический стресс, а не симптомы СРК, является неспецифическим триггером, вынуждающим пациента обратиться за помощью к врачу, но в то же время у эмоционально ранимых людей симптомы СРК могут становиться причиной для обращения за медицинской помощью [21].
Важную роль в принятии решения о визите к врачу может играть наличие болезненного поведения, одним из проявлений которого служит стремление к получению консультации врача по поводу любых, даже незначительных симптомов. Болезненное поведение в своей крайней степени выраженности может обусловить постановку таких психиатрических диагнозов, как соматоформное или ипохондрическое расстройство. Существует множество причин крайней формы выраженности болезненного поведения, суть которых сводится к тому, что пациент не справляется с возложенными на него социальными обязательствами [13, 60].
Недавние исследования показали, что дети, родители которых страдают каким либо желудочно-кишечным заболеванием, чаще обращаются за медицинской помощью по поводу своих гастроэнтерологических проблем [98]. Возможно, дети копируют болезненное поведение взрослых, но этот факт также может быть связан и с наследственной предрасположенностью к функциональным расстройствам.
Для изучения наследственных причин развития СРК был применен близнецовый метод - исследовано 437 пар близнецов, среди которых достоверно чаще встречались монозиготные. Наличие этого факта может свидетельствовать об определённой роли наследственной предрасположенности к развитию заболевания. Возможно, наследственный фактор определяет реакцию организма на сенсибилизирующий агент и/или дальнейшее течение заболевания [1, 120].Женщины обращаются к врачу по поводу симптомов СРК в 3-4 раза чаще, чем мужчины [13]. Стоит, однако, отметить, что данное соотношение справедливо для Европы и Америки и напрямую связано с доступностью для женщин медицинской помощи, поскольку в большинстве среднеазиатских стран (Иран, Афганистан и другие) с их особым укладом жизни и традициями, женщины мало обращаются к врачу со столь деликатными проблемами [1].
На решение обратиться к доктору при СРК могут влиять непосредственно симптомы заболевания. В тех случаях, когда выраженность болевого синдрома мешает вести привычный образ жизни, больной переходит в группу "пациентов" [13, 122]. К другим симптомам, побуждающим пациента обратиться за медицинской помощью, можно отнести: вздутие живота, тошноту, рвоту, императивные позывы на дефекацию, снижение веса. А также "не гастроэнтерологические" проявления заболевания, утомляемость, слабость, головную боль [13, 117]. В некоторых исследованиях отмечается, что больные с диареей обращаются к врачу чаще, чем пациенты с запорами [96]. Но в других работах эти данные не подтверждаются [122].
Таким образом, к факторам, влияющим на обращаемость больных СРК за медицинской помощью можно отнести наличие болезненного поведения, психопатологических изменений, перенесенный психо-эмоциональный стресс, наследственную предрасположенность к функциональным расстройствам, выраженность симптомов СРК, приводящих к нарушению привычного жизненного уклада, и женский пол.
Прогностические факторы достижения ремиссии, определяемой согласно Римским критериям II
Согласно Римским критериям II, пациенты, у которых симптомы заболевания, такие как боли в животе, уменьшающиеся после акта дефекации; и диспепсические расстройства (метеоризм, урчание, поносы, запоры или их чередование, чувство неполного опорожнения кишечника и императивные позывы на дефекацию, и другие) в сочетании с отсутствием органической патологии по данным проведенного обследования (общий, биохимический анализ крови, анализ кала, УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС, колоноскопия) отмечаются не менее чем на протяжении 12 недель за истекший год, расцениваются как страдающие СРК.
Опираясь на данные критерии, мы приняли 84 дня в течение года, предшествующего обследованию (12 недель х 7 дней) за точку, разделяющую пациентов с СРК на достигших и не достигших ремиссии -те больные, у которых количество дней, в которые имели место симптомы заболевания за предшествующий год было менее 84, расценивались как достигшие ремиссии; а те больные, у которых количество дней, во время которых отмечались симптомы заболевания, было более 84 - как не достигшие ремиссии.
Пациентов, у которых удалось достичь ремиссии, оказалось 30 человек (61,2%), среднее количество дней, в течение которых отмечались симптомы СРК, составило у них 33,0 [21,0; 40,6]. У 19 пациентов (32,8%) ремиссии СРК достичь не удалось - среднее количество дней с симптомами СРК составило у больных этой группы 318,0 [208,2; 350,0]. Количество дней на протяжении года, в которые наблюдались симптомы СРК, у больных, у которых удалось и не удалось достичь ремиссии по Римским критериям П.
При оценке достижения ремиссии были проанализированы такие проявления заболевания как уровень боли по ВАШ и пункт шкалы HDRS «желудочно-кишечные соматические симптомы». У больных, достигших ремиссии, в период обострения уровень боли по ВАШ был достоверно ниже, чем у не достигших - 1,0 балл [0,8; 1,7] и 2,0 балла [2,0; 2,6], соответственно р = 0,0003. Пункт шкалы HDRS «желудочно-кишечные соматические симптомы» (HDRS 12) составил у больных СРК, достигших ремиссии 0,0 баллов [0,1: 0,5], у пациентов, не достигших ремиссии - 1,0 балл [0,9; 1,6]; р = 0,0002. Наличие патологических примесей в кале (в период обострения заболевания) -0,30 0,0026 Наличие симптомов диспепсии (в период обострения заболевания) -0,23 0,0221 Ухудшение социально-бытовых условий -0,23 0,0191 Ощущение поддержки близких -0,22 0,0254 Обращаемость за медицинской помощью при обострении -0,20 0,0391
Как следует из приведенных данных, была выявлена обратная корреляция с достижением у больных СРК ремиссии следующих факторов: алекситимия; уровень депрессии по шкале HDRS; уровень тревоги по шкале HARS; уровень депрессии по шкале Бека; мужской пол; клинический вариант СРК с преобладанием диареи; наличие патологических примесей в кале (в период обострения заболевания); наличие симптомов диспепсии (в период обострения заболевания); ухудшение социально-бытовых условий; ощущение поддержки близких; обращаемость за медицинской помощью при обострении.
Как следует из приведенных данных, у мужчин ремиссия была достигнута в 35,7% случаев (5 человек), отсутствие ремиссии наблюдалось в 64,3% случаев (9 человек). У женщин ремиссия отмечалась в 71,2% случаев (25 человек), отсутствие ремиссии - в 28,6% случаев (10 человек) (Рисунок 2). При проверке статистической значимости выяснилось, что, несмотря на то, что р = 0,02; доверительный интервал ОШ (более строгий критерий) - [0,5; 442,6] включает в себя единицу, т.е. большую вероятность достижения ремиссии у женщин корректнее было бы определить в качестве тенденции.
Прогностические факторы непрерывно-рецидивирующего течения (НТР)СРК
Пациенты, у которых количество дней с симптомами заболевания превышало 32 недели в год, расценивались как больные с непрерывно-рецидивирующем течением заболевания. Таких больных было 10 человек (20,4%); количество дней, в течение которых отмечались симптомы СРК, составило у них 365,0 [360,1; 365,0]. У 39 пациентов (79,6%) не вошедших в эту группу, количество дней с симптомами СРК составило 100,0 [124,1; 218,1]. Различия между группами оказались статистически достоверными (р 0,001).
На основании "Анкеты для больных СРК" и результатов психиатрического анкетирования были выбраны факторы, которые потенциально могли коррелировать с отдаленными результатами лечения СРК, и проведена их корреляция (т Кендалла) с непрерывно-рецидивирующим течением СРК (Таблица 14).
Как следует из приведенных данных, была выявлена прямая корреляция с НРТ заболевания следующих факторов: клинический вариант СРК с преобладанием диареи; уровень депрессии по шкале HDRS (общий балл); уровень тревоги по шкале HARS (общий балл); уровень депрессии по шкале Бека (общий балл); уровень алекситимии по Торонтской алекситимической шкале.
У больных с НРТ СРК отмечается статистически достоверно больший уровень алекситимии, чем у других больных (73,5 [64,6; 80,4]; 61,5 [59,1; 65,4] баллов, соответственно; р = 0,01).
Таким образом, клинический вариант СРК с преобладанием диареи и высокий уровень алекситимии по Торонтской алекситимической шкале можно рассматривать как прогностические факторы НРТ заболевания. Сравнивая степень выраженности тревоги и депрессии у пациентов с НРТ заболевания можно оценить их роль в достижении ремиссии. У больных с НРТ заболевания отмечается статистическая тенденция наличия большего уровня депрессии по шкале HDRS, чем у пациентов контрольной группы (медиана - 24,5; ДИ [18,0; 27,8] и медиана 17,0; ДИ [12,7; 20,1] соответственно; р = 0,04). Рисунок 17 иллюстрирует значимые для формирования НРТ заболевания симптомы депрессии по шкале HDRS, такие как: - ипохондрия - (HDRS15) - у больных с НРТ заболевания - 2,0 балла [1,6; 2,8], у больных контрольной группы - 1,0 балл [0,9; 1,7]; р = 0,02; - деперсонализация и дереализация (HDRS 19) - у больных с НРТ заболевания - медиана - 1,0 балл [0,5; 1,7], у больных контрольной группы - 0,0 баллов [0,0; 0,1]; р - 0,03. Так же, как и в предыдущих разделах, мы выявили меньшую значимость симптомов классической депрессии для неблагоприятного течения по сравнению с ее факультативными признаками (в данном случае - ипохондрией, деперсонализацией и дереализацией). На основании проведенного исследования можно предположить, что группа больных СРК с НРТ заболевания может быть неоднородна: на неблагоприятное течение заболевания способны независимо влиять как клинический вариант СРК с преобладанием диареи, так и выраженность психоэмоциональных нарушений. Рисунок 20 иллюстрирует меньшую выраженность симптомов депрессии по шкале HDRS и тревоги по шкале HARS у больных с клиническим вариантом СРК с преобладанием диареи, по сравнению с больными контрольной группы, что подтверждает правильность нашего предположения и указывает на необходимость дальнейших исследований в данной области. Выраженность психоэмоциональных нарушений по шкале HARS у больных с НРТ заболевания (вариант с преобладанием диареи) и больных СРК контрольной группы.
Для выявления факторов, влияющих на трудоспособность пациентов с СРК, было обследовано 36 больных не достигших ремиссии. Из них 33 человека были заняты на постоянной работе, а трое пациентов не работали по причинам, не связанным с состоянием здоровья.
Количество дней нетрудоспособности у работающих больных СРК варьировало от 0 до 90 дней в году (0; [0,8; 12,3]).
Приведенный ниже клинический пример иллюстрирует влияние вышеописанных факторов на количество дней нетрудоспособности у больных СРК.
Больная Ф. 44 года. Считает себя больной на протяжении шести лет. Диагноз СРК с преобладанием диареи установлен в возрасте 38 лет. Отмечает учащение стула до 3-5 раз в сутки. При каждой дефекации выделяется небольшое количество неоформленных каловых масс, с примесью слизи. Довольно часто возникает ощущение неполного опорожнения кишечника. Каждому акту дефекации предшествует появление дискомфорта в околопупочной области, проходящее после его осуществления. Беспокоит также вздутие живота, чаще всего во второй половине дня, чувство переполнения в эпигастральной области после приема пищи, повышенная утомляемость. Получала направление в Центр психического здоровья РАМН, однако от консультации психиатра отказалась.
За медицинской помощью обращается только при усилении жалоб: учащение актов дефекации до 8-10 раз в сутки, появление неотложных позывов на дефекацию при невозможности их осуществления, интенсивной боли перед дефекацией, проходящей по ее осуществлению. За последний год время нетрудоспособности по СРК - 90 дней.
Таким образом, пациенты, страдающие СРК, пропускают рабочие дни в связи с симптомами заболевания тем чаще, чем выше интенсивность боли (по ВАШ), при отсутствии комплексного лечения (симптоматическая терапия проводится только во время обострения), если отмечается частая обращаемость за медицинской помощью при обострении заболевания. Также способствуют увеличению количества дней нетрудоспособности наличие патологических примесей в кале, возраст больных, возраст пациента к моменту установления диагноза СРК.
Эффективность применения просульпина у больных СРК
Эффективность психофармакотерапии можно проследить на примере оценки результатов применения в лечении больных СРК нейролептика просульпина. Был проведен сравнительный анализ течения заболевания у 20 больных СРК, получивших курс лечения просульпином (группа 1), и 10 пациентов, получавших плацебо (группа 2). Сравниваемые группы были сопоставимы по полу, возрасту, выраженности симптомов и уровню депрессии. Актуальность метеоризма для пациента (ВАШ) 8,0 [5,3; 8,5] 2,0 [1,6; 5,3] 0,003 Нарушений стула (ВАШ) 5,0 [4,1; 6,7] 4,82 [4,0; 6,2] 0,29 Актуальность нарушения стула для пациента (ВАШ) 5,0 [3,7; 7,0] 2,0 [1,7; 4,8] 0,048 Как видно из приведенных данных, в 1-й группе, после шестинедельного курса лечения отмечалось достоверное уменьшение интенсивности боли в животе (с 4,0 [3,3; 6,2] баллов до 1,0 [0,7; 3,0] баллов), метеоризма (с 6,0 [4,7; 7,4] баллов до 2,0 [1,5; 5,2] баллов) и актуальности данных симптомов для больного (с 4,0 [3,5; 6,8] баллов до 1,0 [0,9; 3,1] баллов и с 8,0 [5,3; 8,5] баллов до 2,0 [1,6; 5,3] баллов соответственно). Не было выявлено достоверного влияния препарата на нарушения стула, однако, актуальность данной жалобы после лечения достоверно уменьшилась с 5,0 [3,7; 7,0] баллов до 2,0 [1,7; 4,8] баллов.
В группе пациентов, получавших плацебо (2-я группа), отмечалась статистически недостоверная тенденция к уменьшению боли в животе и метеоризма (с 3,5 [2,1; 5,7] баллов до 2,5 [1,5; 3,5] баллов и с 6,5 [4,8; 8,4] баллов до 4,0 [2,0; 7,0] баллов соответственно), однако, актуальность этих симптомов для пациента не изменилась. Нарушения стула и актуальность данной жалобы для больного остались прежними (Таблица 21).
По результатам шкалы HARS, в группе больных, получавших просульпин, было отмечено достоверное уменьшение уровня тревоги (с 29,0 баллов [26,8; 34,4] до 14,0 баллов [9,8; 19,8] баллов), в то время как в группе больных, получавших плацебо, динамики уровня тревоги не наблюдалось (Таблица 22).
После лечения просульпином наблюдалось также, достоверное снижение уровня депрессии по шкале HDRS с 19,5 [16,1; 22,1] баллов до 6,0 [4,8; 11,7] баллов (Таблица 22). После окончания курса лечения уровень депрессии у пациентов расценивался чаще всего как пограничный, не требующий дальнейшей медикаментозной коррекции. В 1-й группе больных СРК, получавших просульпин, в связи с уменьшением выраженности кишечных жалоб и их актуальности для больного, снижением уровня тревоги и депрессии, значительно возрос уровень качества жизни. Достоверное улучшение его было достигнуто по таким пунктам, как роль субъективных болевых ощущений в ограничении жизнедеятельности, жизнеспособность, социальная активность и психическое здоровье (Рисунок 21). . Средние значения шкалы качества жизни у здоровых и больных СРК до и после лечения просульпином (опросник MOS SF 36).
У больных СРК, получавших плацебо, показатели шкалы качества жизни практически не изменились, то есть остались достаточно низкими (Рисунок 22). Таким образом, оценивая результаты применения просульпина, можно заключить, что психотропные препараты (в частности, нейролептики) эффективно уменьшают выраженность как кишечных, так и внекишечных симптомов СРК. Это способствует достижению ремиссии заболевания, повышает качество жизни больных и уменьшает число дней утраты трудоспособности. Актуальность проблемы СРК обусловлена тем, что это часто встречающееся заболевание, с одной стороны, приводит к значительному снижению уровня жизни больных [86, 87, 88, 94], а, с другой, наносит ощутимый экономический ущерб, складывающийся из прямых расходов на лечение больных и непрямых расходов, связанных со снижением трудоспособности и пропуском рабочих дней [63, 130].
Прогноз больных СРК является благоприятным для жизни, однако, это заболевание характеризуется волнообразным течением и редко приводит к полному выздоровлению [116, 127]. Согласно приведенным в литературе данным, СРК как причина временной нетрудоспособности выходит на второе место после простудных заболеваний [80, 119]. Продолжительность временной нетрудоспособности в течение года у больных СРК в 3,5 раза выше, чем в популяции [2].
Тем не менее, несмотря на значительное число исследований, посвященных эпидемиологии, диагностике и лечению СРК, в литературе нет сведений о том, какие прогностические факторы способствуют повышению эффективности лечения заболевания и достижению его ремиссии. Ответ на этот вопрос, несомненно, поможет в выборе оптимальной терапевтической тактики.
![Психический статус пациентов с синдромом раздраженного кишечника и пути его фармакологической коррекции [Электронный ресурс]](/i/i/4262/180952.png "Психический статус пациентов с синдромом раздраженного кишечника и пути его фармакологической коррекции [Электронный ресурс] Балукова Екатерина Владимировна")
![Синдром раздраженного кишечника (некоторые аспекты патогенеза, диагностики и лечения) [Электронный ресурс]](/i/i/4369/206331.png "Синдром раздраженного кишечника (некоторые аспекты патогенеза, диагностики и лечения) [Электронный ресурс] Абдурахманов Абдусаттор Истамкулович")