Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10-30
1.1. Некоторые новые аспекты течения язвенной болезни с точки зрения патогенеза и клиники данного заболевания 10-15
1.2. Современное представление об этапах пищеварительно-транспортного конвейера 15-21
1.3. Состояние гидролитической функции тонкой кишкиу больных язвенной болезнью 21-26
1.4. Взаимосвязь морфологических и функциональных нарушений тонкой кишки у больных язвенной болезнью 26-30
ГЛАВА 2. Материалы и методыисследования. 31-41
2.1. Общеклинические методы 31-32
2.2. Специальные методы исследования тонкой кишки 32-41
2.2.1. Исследование гидролитической функции тонкой кишки 32-3 8
2.2.2. Методы диагностики Helicobacter pylori З 8-40
2.2.3. Исследование структуры слизистой оболочки тонкой кишки 40-41
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика больных. 42-54
ГЛАВА 4. Результаты собственных исследований 55-95
4.1. Показатели кишечного пищеварения в динамике лечения больных язвенной болезнью 55-67
4.2. Состояние гидролитической функции тонкой кишки у больных язвенной болезнью в зависимости от длительности заболевания...67-84
4.3. Состояние гидролитической функции тонкой кишки у больных язвенной болезнью в зависимости от пола 84-90
4.4. Состояние гидролитической функции тонкой кишки у больных язвенной болезнью в зависимости от локализации язвенного дефекта..91-95
ГЛАВА 5. Структура слизистой оболочки тонкой кишки у больных язвенной болезнью 96-108
Заключение 109-119
Выводы 120-121
Практические рекомендации 122-123
Список литературы 123-138
- Современное представление об этапах пищеварительно-транспортного конвейера
- Взаимосвязь морфологических и функциональных нарушений тонкой кишки у больных язвенной болезнью
- Показатели кишечного пищеварения в динамике лечения больных язвенной болезнью
- Состояние гидролитической функции тонкой кишки у больных язвенной болезнью в зависимости от пола
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Язвенная болезнь остается одной из актуальных проблем гастроэнтерологии. Пристальный интерес исследователей к язвенной болезни обусловлен ее высокой распространенностью, которая по данным мировой статистики достигает среди взрослого населения 10-15% [125,122,120,60]. При этом наблюдается некоторый рост заболеваемости за последние годы. Так по данным Ю.В. Павлова и И.А. Красильникова, в Санкт-Петербурге за последние семь лет этот показатель вырос с 0,74 на 1000 населения до 0,90 [125]. Несмотря на определенные результаты, достигнутые в лечении обострений язвенной болезни, сохраняет актуальность проблема предупреждения развития рецидивов заболевания, которая пока еще далека от своего окончательного решения. Вероятно поэтому не только в России, но и в других странах продолжается рост количества осложнений и связанных с ними операций при данном заболевании [125,96].
Язвенная болезнь по-прежнему рассматривается как заболевание целостного организма, что подразумевает системность реагирования на воздействие „причинного" фактора, а также на вызванное этим фактором поражение слизистой оболочки гастродуоденальной зоны [41]. Подобная системность проявляется разнообразными функциональными и морфологическими изменениями не только в гастродуоденальной зоне, но и в сопряженных пищеварительных органах, что обусловливает полиморбид-ность течения данного заболевания [41].
В современной клинической картине у больных язвенной болезнью наряду с типичными симптомами заболевания довольно часто встречаются признаки поражения тонкой кишки [41,64], свидетельствующие о нарушении кишечного пищеварения и всасывания. В их возникновении не последняя роль отводится применению антибактериальных препаратов, в том числе используемых в качестве эрадикационной терапии. Данная проблема требует
коррекции терапевтического подхода у подобных больных. К сожалению, на практике симптомам нарушенных кишечных функций при язвенной болезни уделяется недостаточное внимание, а механизмы их развития окончательно не раскрыты.
Тем не менее, именно расстройство заключительных этапов пищеварения может явиться причиной недостаточного поступления нутриентов через кишечный барьер [Уголев A.M., 1985;Уголев А.М. и др. 1992; Тимофеева Н.М.,1995;1998;2000] и способствовать развитию обменных, трофических нарушений [85], а также появлению иммунологических и регуляторных сдвигов в организме больных [116,6,22].
Заключительные этапы гидролиза протекают на апикальной поверхности энтероцита [20], поэтому они тесно связаны с морфологическими изменениями тонкой кишки. Однако, несмотря на имеющиеся в литературе данные о структурных изменениях слизистой оболочки тонкой кишки, которые в разной степени обнаруживаются у всех больных язвенной болезнью [41,5,25], крайне редко анализируется их взаимосвязь с функциональными нарушениями тонкой кишки, имеющимися у данных больных. Все выше изложенное позволило сформулировать цель и задачи исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучить состояние мембранного этапа кишечного пищеварения по данным морфо-функционального исследования в динамике лечения больных язвенной болезнью.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. 1. Изучить особенности современной клинической картины у больных язвенной болезнью с учетом длительности течения заболевания и локализации язвенного дефекта.
2. Изучить состояние кишечного пищеварения у больных язвенной болезнью с помощью определения активности основных кишечных мембраносвязанных ферментов (мальтазы, щелочной фосфатазы, аланин-
6 аминопептидазы) и мембраноцитозольных дипептидаз в гомогенате слизистой оболочки тонкой кишки.
Проанализировать показатели кишечного пищеварения в зависимости от длительности заболевания, локализации язвенного дефекта и пола больных. Сопоставить особенности клинического течения язвенной болезни с функциональным состоянием тонкой кишки.
Изучить ультраструктуру участка слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, удаленной от периульцерозной зоны, у больных язвенной болезнью.
Проанализировать влияние противоязвенной терапии на состояние мембранного кишечного пищеварения и ультраструктуру слизистой оболочки тонкой кишки.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. 1.. Установлено, что клинические симптомы нарушенных кишечных функций, наблюдаемые у 36% больных язвенной болезнью желудка и 48% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, обусловлены нарушением мембранного этапа пищеварения. Выявлено, что клинические и функциональные признаки нарушения мембранного этапа кишечного пищеварения наблюдаются уже на ранних стадиях развития язвенной болезни и прогрессируют с увеличением длительности заболевания.
2. Продемонстрировано, что степень выраженности клинических и функциональных признаков нарушенного кишечного пищеварения зависит от пола пациентов и локализации язвенного дефекта. Отмечено, что у пациентов женского пола наблюдаются более глубокие нарушения в процессе мембранного пищеварения, чем у мужчин. Выявлено, что при дуоденальной локализации язвы клинические и функциональные признаки нарушенного кишечного пищеварения более выражены, чем при локализации язвы в желудке.
3. Показано, что структурной основой нарушения кишечного
пищеварения у больных язвенной болезнью является поражение элементов
щеточной каймы в виде уменьшения толщины и электронной плотности
гликокаликса, деформации, фрагментации и укорочения микроворсинок, а
также изменения внутриклеточных структур энтероцитов, обеспечивающих
их энергообразующую и ферментсинтетическую функции. Выявлено, что
ультраструктура эпителия слизистой оболочки тонкой кишки после лечения
претерпевает определенные положительные изменения, однако ее полной
нормализации не происходит.
4. Изучена динамика показателей мембранного этапа кишечного
пищеварения в процессе лечения больных язвенной болезнью. Показано, что
на фоне проведенной терапии независимо от продолжительности
заболевания и локализации язвенного дефекта положительной динамики
показателей гидролитической активности мембраносвязанных ферментов не
наблюдается, напротив, имеется тенденция к ее дальнейшему снижению.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. 1. Показано, что нарушение функционального состояния и морфологической картины слизистой оболочки тонкой кишки у больных язвенной болезнью обнаруживаются уже на ранних этапах заболевания, прогрессируя с увеличением его длительности.
2. Установлено, что успешная противоязвенная терапия, обеспечи
вающая исчезновение клинических симптомов, рубцевание язвы и
ликвидацию воспалительных изменений слизистой оболочки, не приводит к
нормализации показателей активности кишечных ферментов мембранного
этапа кишечного пищеварения. Это создает предпосылки для прогрес-
сирования заболевания, появления сопутствующих патологических
состояний и способствует снижению эффективности лечения больных.
3. Для оптимизации лечения больных язвенной болезнью и
предупреждения формирования сочетанной патологии органов пищеварения
у больных язвенной болезнью целесообразно включать в план диагностических исследований методы изучения функционального состояния тонкой кишки.
4. Результаты проведенного исследования могут быть использованы в работе гастроэнтерологических отделений, в учебном процессе медицинских ВУЗов, системе последипломного образования врачей — терапевтов и гастроэнтерологов.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И АПРОБАЦИЯ. Результаты исследования внедрены, в работу гастроэнтерологического отделения Саранской городской клинической больницы № 4, работу терапевтического отделения медико-санитарной части "Резинотехника" г. Саранска; в педагогический процесс кафедры пропедевтики внутренних болезней и кафедры цитологии, гистологии и эмбриологии медицинского факультета ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева».
Работа апробирована на совместном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней и кафедры цитологии, гистологии и эмбриологии ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева». Результаты диссертации доложены на ежегодных Огаревских чтениях Мордовского госуниверситета (Саранск, 1999-2003 гг.); на конференции молодых ученых Мордовского госуниверситета (Саранск, 2002); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» (Пенза, 2002). По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации изложен на 138 страницах машинописи,
включает 7 таблиц, 12 рисунков, 9 микрофотографий. Библиографический указатель содержит 190 источников, в том числе 125 .отечественных и 65 зарубежных.
Современное представление об этапах пищеварительно-транспортного конвейера
Заслуга открытия пищеварительно-транспортного конвейера, его экспериментального и клинического изучения принадлежит академику A.M. Уголеву и сотрудникам лаборатории физиологии питания Института физиологии им. И.П. Павлова РАН. Развитие исследований связано с работами Е.И. Ткаченко, Г.П. Кудряшовой, А.Р. Златкиной, А.И. Парфенова, Л.Н. Валенкевича, Ц.Г. Масевича, в том числе Е.Ю. Ереминой.
К начальному этапу пищеварительно-транспортных процессов в тонкой кишке относятся: формирование химуса, его перемешивание, продвижение и гидролиз пищевых компонентов. Активность этих процессов чрезвычайно высока. Достаточно отметить, что независимо от состава рациона в начальном отделе тощей кишки, протяженностью 50 см, за весь период пищеварения расщепляется до мономеров и всасывается 74-83% азотистых продуктов, 82-95% углеводов, 80-90% липидов, содержащихся в химусе [22].
Физико-химические процессы формирования кишечного химуса протекают главным образом в двенадцатиперстной кишке, которая является центральным узлом регуляции секреторной и моторной деятельности желудочно-кишечного тракта [20,149,184]. Сюда поступает содержимое желудка в виде смеси пищевых частиц (размером менее 2 мм) и секретов слюнных и желудочных желез, а также желчь, секреты поджелудочной железы и самой двенадцатиперстной кишки (бруннеровы железы). Таким образом, создается сложная многокомпонентная фермент-субстратная смесь, способная к делению на жидкую и плотную фазы.
Начальные этапы гидролиза происходят с помощью секретируемых в полость тонкой кишки преимущественно панкреатических ферментов [1]. Белки и полипептиды гидролизуются такими панкреатическими ферментами, как трипсин, химотрипсин, карбоксипептидазы А и В, эластаза. В результате последовательного действия этих ферментов в полости тонкой кишки из крупных молекул образуются низкомолекулярные пептиды и незначительное количество аминокислот.
Углеводы расщепляются амилазой поджелудочного сока до декстринов, три- и дисахаридов без значительного накопления глюкозы [1]. Жиры подвергаются гидролизу в полости тонкой кишки панкреатической липазой, которая поэтапно отщепляет жирные кислоты, что приводит к образованию ди- и моноглицеридов, свободных жирных кислот и глицерина. В гидролизе жиров существенную роль играет желчь.
Результатом всех процессов, протекающих в полости тонкой кишки, является расщепление частиц до олиго- и мономерного состояния. Образующиеся в тонкой кишке продукты гидролиза, благодаря кишечной моторике, контактируют с поверхностью кишки, где они включаются в следующий этап пищеварительно-транспортного конвейера - мембранный гидролиз нутриентов, за счет которого расщепляется около 80-90% химических связей [102,189,173].
Пространственно данный этап занимает промежуточное положение между внеклеточным и внутриклеточным пищеварением и осуществляется ферментами, локализованными на структурах клеточной мембраны и ее дериватов [102]. Структурной основой мембранного пищеварения является щеточная кайма энтероцитов, которая увеличивает поверхность слизистой оболочки в 20-60 раз [70,71,127,153]. Согласно современным представлениям в щеточной кайме выделяют гликокаликс, мембрану и матрикс микроворсинок [20,152,102].
Размеры гликокаликса определяются степенью дифференцировки энтероцитов и функциональным состоянием тонкой кишки [140,171,18 8]. Он образован многочисленными тонкими филаментами, состоящими из кислых мукополисахаридов и простирающимися почти перпендикулярно по отношению к мембране микроворсинок [1]. Гликокаликс имеет исключительное значение в ассимиляции пищевых веществ организмом и выполняет акцепторные, рецепторные, транспортные, иммунологические, регуляторные функции, осуществляет межклеточные адгезионные взаимодействия, защиту плазматических мембран энтероцитов от повреждающего действия химуса, гомеостатические процессы, а также послойную адсорбцию панкреатических ферментов [1,97,140,171,56,157, 108,41].
Нарушение адсорбции ферментов на гликокаликсе способствует развитию малнутриции, а редуцирование гликокаликса является причиной повреждающего действия токсических веществ химуса на мембрану [56,157,41]. Количество сорбированных в гликокаликсе ферментов определяется их концентрацией в химусе и сорбционными свойствами эпителия тонкой кишки [41,108].
Для энтероцитов характерно наличие микроворсинок - плазматических выростов, ограниченных мембраной. На апикальной поверхности энтероцита находится около 3000-4000 микроворсинок, благодаря чему поверхность тонкой кишки, обращенная в ее полость, увеличивается примерно в 30-70 раз [1]. У дифференцированных энтероцитов их высота составляет 1-1,5 мкм при толщине 0,12 ± 0,006 мкм [177,41,141] и зависит от возраста и характера питания [183]. Укорочение микроворсинок в физиологических условиях вызвано расходованием их мембранного материала на образование пиноцитозных и секреторных везикул [41]. Показано, в частности, что везикулярная секреция, обогащающая ферментами примембранный слой, представляет собой способ расширения гидролитической активности кишки [19,71,69].
Взаимосвязь морфологических и функциональных нарушений тонкой кишки у больных язвенной болезнью
Взаимосвязь между функциональными нарушениями тонкой кишки и ее морфологическими изменениями заслуживают большого внимания. С одной стороны изучение подобных корреляций вызывает теоретический интерес, поскольку может пролить свет на некоторые патогенетические механизмы расстройств деятельности кишечника. С другой стороны, это имеет и практическое значение, так как может помочь ответить на вопрос, в какой степени нарушения функций отражают степень морфологических изменений кишечника, и наоборот. Поскольку мембранное пищеварение происходит на поверхности тонкой кишки, оно должно быть особенно тесно связано с морфологией ее слизистой оболочки.
По данным литературы [65,41] структура слизистой оболочки тонкой кишки у больных язвенной болезнью в 44,7% характеризуется картиной хронического еюнита и у 55,3% еюнита с атрофией. У 27% больных изменения слизистой оболочки тонкой кишки представлены гиперрегенераторным вариантом атрофии [5]. Дистрофия энтероцитов ворсинок и крипт, а также процесс дисрегенерации, усугубляются по мере увеличения длительности течения язвенной болезни и развития осложнений [24,92].
Оценка состояния эпителия ворсинок [41] показала, что в 22% случаев наблюдаются очаговые дистрофические изменения в виде смещения ядер энтероцитов средней трети ворсинок в апикальном направлении, расширения межклеточных промежутков, истончения щеточной каемки на отдельных участках. Расширение и полнокровие кровеносных сосудов ворсинок наблюдаются в 100% случаев [41]. Границы между энтероцитами ворсинок представлены слабо, что, вероятно, может быть связано с отеком клеток. Нередко наблюдаются подэпителиальный отек с отслойкой эпителия ворсинок [41]. Но при отслойке даже значительных по размерам пластов эпителия базальная мембрана остается прочно соединенной с подлежащей тканью собственной пластинки, при этом наблюдается ее утолщение и уплотнение [82].
В структуре ворсинчатого эпителия у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки независимо от характера патоморфологических изменений слизистой оболочки тонкой кишки заметно преобладают «молодые» энтероциты, малоактивные в функциональном плане. Как и у более зрелых клеток их цитоплазма вакуолизирована, что, по всей видимости, служит признаком дистрофии [41].
Бокаловидные клетки, как источники нейтральных и кислых мукополисахаридов, обеспечивающих механизмы защиты слизистой оболочки в условиях закислення дуоденального содержимого, имеют склонность к гипоплазии при всех локализациях язвенной болезни [25]. Нередко, несмотря на очевидную тенденцию к атрофии ворсинок, у части больных развивается гиперплазия бокаловидных клеток в криптах, что можно считать адаптационно-компенсаторным явлением [25].
У больных язвенной болезнью с локализацией язвы в желудке распространенность атрофических и не атрофических изменений слизистой оболочки тонкой кишки существенно не отличается от больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки [41]. В слизистой оболочке тонкой кишки у больных язвенной болезнью желудка наблюдается изменение формы ворсинок. Наиболее часто встречаются «кустистые ворсинки», способствующие увеличению гидролитической поверхности тонкой кишки. Известно, что слизистая оболочка кишечника находится в состоянии постоянного обновления. Процесс обновления в целом включает в себя пролиферацию, миграцию и гибель эпителиальных клеток [160,4,151,9,143]. L.R. Johnson [160] в своей работе выделяет четыре основных фактора, контролирующих слизистую оболочку кишечника - гормональные агенты, панкреатические и желчные секреты, локальное субстратное регулирование и внутриполостные факторы роста. Можно предположить, что изменение даже одного из выше указанных факторов при язвенной болезни приведет к нарушению процесса обновления слизистой оболочки кишечника, а это в свою очередь повлияет на состояние мембранного гидролиза, так как последнее тесно связано со структурами клеточной мембраны [1,25].
Тем не менее, при сопоставлении показателей мембранного пищеварения с морфологией тонкой кишки по данным А.В. Фролькиса [1989,1991] полной корреляции между ними установлено не было. В ряде случаев мембранный гидролиз нарушался и у больных с нормальной слизистой оболочкой тонкой кишки, а также при еюните без атрофии. К аналогичному выводу пришел М.И. Думеш [1988], не обнаруживший строгого параллелизма между данными биопсии тонкой кишки и показателями пищеварения, изучавшегося с помощью нагрузок различными углеводами. А.А. Левин [1980] отметил соответствие патогистологических изменений слизистой кишки и показателей кишечного пищеварения лишь при выраженных клинических проявлениях заболевания. При легком течении болезни отмечалось несоответствие морфологических и функциональных характеристик.
Рядом авторов изучалась связь между активностью дисахаридаз в кишечной слизистой оболочке и морфологическими изменениями тонкой кишки [59,67,156,150]. Беюл Е.А. и соавт. [8] отмечали снижение активности дисахаридаз при атрофии слизистой оболочки кишки. При еюните без атрофии у больных с нормальной слизистой оболочкой также могут встречаться низкие показатели активности ферментов. По данным Gonin с соавт. [1980] параллелизм между морфологическими изменениями и снижением активности лактазы в слизистой оболочке тонкой кишки отмечается в 57%, а несоответствие - в 43%.
Вероятно, механизм нарушений пищеварительной функции кишечника может быть связан с изменениями на субклеточном уровне, что может быть продемонстрировано данными электронно-микроскопического исследования. В этом заключается одна из причин расхождений у части больных данных гистологического и функционального исследования.
В этой связи в настоящей работе предпринята попытка выявить зависимость между состоянием гидролитической функции тонкой кишки и морфологическими изменениями слизистой оболочки тонкой кишки на клеточном и субклеточном уровне, а также изучить динамику данных параметров в процессе лечения больных язвенной болезнью. Это может способствовать расширению представлений о характере и механизмах нарушения кишечного пищеварения при таком распространенном заболевании, каким является язвенная болезнь.
Показатели кишечного пищеварения в динамике лечения больных язвенной болезнью
Наблюдаемая динамика распространенности симптомов кишечной І диспепсии, по-видимому, во многом зависит от протяженности патологических изменений в тонкой кишке. В случаях, когда нарушения пищеварительно-транспортного конвейера умеренно выражены и ограничиваются только проксимальным отделом тощей кишки, симптомы нарушенных кишечных функций могут отсутствовать. В этих случаях особенности клинической картины могут быть связаны с компенсаторной стимуляцией пищеварительно-транспортных функций дистальних отделов тонкой кишки и изменением моторики, направленной на задержку химуса в кишечном тракте. Медленное продвижение его по кишечнику, обеспечивает более полную утилизацию пищевых веществ, но ведет к задержке стула и болевым ощущениям вследствие спастических сокращений толстой кишки. В дальнейшем, по мере расширения зоны патологических изменений в тонкой кишке, клиника заболевания может изменяться - появляются периодическая диарея, общие проявления недостаточности ассимиляции пищевых веществ, формируются смешанные нарушения пищеварительно-транспортного конвейера, характерные для более поздних стадий заболевания [78]. По данным эндоскопического исследования было выявлено, что наиболее часто встречающаяся локализация язвенного дефекта в желудке -медиогастральная. На ее долю пришлось 65,7% случаев, что совпадает с данными большинства авторов [76,14], согласно которым медиогастральные язвы составляют 36 - 68% всех язвенных поражений желудка. В антральном отделе язвенный дефект обнаруживался в 8,6%, а в кардиальном отделе - в 2,8% случаев, что практически не отличается от данных литературных источников [60,14], согласно которым одиночные язвы антрального отдела желудка встречаются в 9,3% случаев, а кардиального отдела - в 1,1% случаев. По мнению многих авторов [12,28] на долю язв пилорического канала, встречающихся сравнительно не редко, приходится от 2,1% до 7,8% всех язв желудка и двенадцатиперстной кишки, а непосредственно среди язв желудка язвы пилорического отдела составляют 38-45% [125]. По результатам нашего исследования язвенное поражение пилорического канала диагностировалось в 22,3% случаев изолированных язв желудка.
Анализ эндоскопической картины у больных язвенной болезнью проводился с учетом размера язвенного дефекта согласно классификации П.Я. Григорьева (1986). Язвы желудка малого размера (от 0,3 до 1 см) былю обнаружены у 52% больных, у 46,7% больных размер язвенного дефекта составил более 1 см и у двух больных диагностирована гигантская язва желудка размером 3 и 3,5 см.
У всех обследуемых больных с локализацией язвенного дефекта в желудке отмечались воспалительные изменения его слизистой оболочки разной степени выраженности. Поверхностный диффузный гастрит наблюдался в 54,3% случаев, в 11,4% был диагностирован атрофический диффузный гастрит и в 34,3% - очаговый атрофический гастрит, локализованный преимущественно в антральном отделе. В 74,3% мы наблюдали катаральный бульбодуоденит и в 25,7% случаев - эрозивный гастродуоденит. Последний был более характерен для язв, локализованных в антральном и пилорическом отделах желудка. Нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки в виде дуоденогастрального рефлюкса наблюдалось у 16% больных.
У больных с дуоденальной язвой язвенный дефект локализовался преимущественно на передней - в 42,9% стенке и малой кривизне - в 34,3% двенадцатиперстной кишки. На долю язв, локализованных на задней стенке и большой кривизне, пришлось 14,3% и 8,6% случаев соответственно. Полученные результаты совпадают со статистическими данными [117], согласно которым язвы луковицы двенадцатиперстной кишки локализуются чаще на ее малой кривизне (30-35%), на передней (35-45%) или на задней (10-15%) стенке и очень редко - по большой кривизне (5-8%). Вне-луковичных язв у обследуемых больных диагностировано не было. Язвы малых и больших размеров встречались примерно с одинаковой частотой.
У всех обследуемых больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки наблюдалось сопутствующее воспаление слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. В основном это был активный поверхностный бульбодуоденит. Лишь в 13% и 10,4% случаев соответственно отмечались гипертрофический и атрофический бульбит. У 9 больных (7,8%) наряду с язвенным дефектом обнаруживались эрозии двенадцатиперстной кишки и у 8 больных (7%) - эрозии антрального отдела желудка. Дуоденогастральный рефлюкс, эндоскопическими признаками которого были примесь желчи в желудочном содержимом и видимый заброс желчи в желудок, был выявлен у 27,8% больных с дуоденальной язвой. Слизистая оболочка желудка также была вовлечена в воспалительный процесс, что проявилось поверхностным диффузным гастритом в 65% и атрофическим очаговым гастритом с локализацией в антральном отделе в - 34,8% случаев.
При проведении диагностики хеликобактерной инфекции с помощью цитологического метода, она выявлена в 95,3% случаев, причем слабая степень инфицированности была обнаружена у 10,3% больных, умеренная у 24,1% и выраженная - у 63,3 %. Иммунологический метод показал более низкую инфицированность Нр-инфекцией, а именно - 82%случаев.
Таким образом, в результате клинического обследования было выявлено, что с увеличением длительности заболевания возрастала частота симптомов желудочной диспепсии, и все отчетливее прослеживалось отсутствие связи болевого синдрома с приемом пищи, что, по всей видимости, связано с нарушением моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки. Очевиден и тот факт, что по мере увеличения длительности заболевания нарастало количество случаев больных с симптомами кишечной диспепсии. Появление симптомов кишечной диспепсии может быть проявлением системности реагирования пищеварительных органов на комплекс патогенных воздействий, свойственных язвенной болезни, а также связано с предыдущим использованием, в том числе в качестве противоязвенной терапии, антимикробных препаратов [96]. В этой связи представляется актуальным изучение процессов кишечного пищеварения у больных язвенной болезнью в динамике лечения.
Состояние гидролитической функции тонкой кишки у больных язвенной болезнью в зависимости от пола
Современная терапия язвенной болезни направлена на эрадикацию Нр, снижение агрессивности желудочного и дуоденального содержимого, на нормализацию моторики желудка и двенадцатиперстной кишки с подавлением дуоденогастрального рефлюкса, на повышение защитных свойств слизистой оболочки, а также на восстановление нарушенной нейрогуморальной регуляции функций гастродуоденальной системы [86]. Однако она, как правило, не предусматривает мероприятий, способствующих улучшению функционального состояния сопряженных органов пищеварения, в том числе тонкой кишки. Тем не менее, по данным разных авторов, от 15-20% [94] до 45,7 % [3] лиц, подвергнутых эрадикационной терапии, испытывают явления кишечной диспепсии или другие расстройства функций кишечника, которые могут быть расценены не только как побочное действие, но и как осложнение этой терапии.
В связи с этим нами было проведено исследование гидролитической функции тонкой кишки в динамике лечения больных язвенной болезнью. Состояние мембранного этапа кишечного пищеварения оценивалось по активности кишечных ферментов - мальтазы, щелочной фосфатазы, аланинаминопептидазы, глицил-Ь-лейциндипептидазы в биоптате слизистой оболочки тонкой кишки больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, полученных при эндоскопическом исследовании. Кроме того, изучалось содержание белка в слизистой оболочке тонкой кишки. Все обследуемые больные были разделены на две группы. В первую группу вошли больные язвенной болезнью (п=71) в фазе обострения заболевания до начала лечения. Из их числа у 32 пациентов наряду с типичными для язвенной болезни симптомами наблюдались клинические симптомы кишечной диспепсии, такие как периодическая диарея, неустойчивый стул, метеоризм, урчание в животе, болезненность в околопупочной области. Вторую группу (п=79) составили больные в фазе клинико-эндоскопической ремиссии после проведенной противоязвенной терапии, включающей различные антибактериальные и антисекреторные (Нг-блокаторов и ингибиторов протонной помпы) препаратов, а также антацидов и цитопротекторов.. Наиболее часто в схемах лечения больных использовались следующие препараты: амоксициллин 1г 2раза в день, метронидазол 500мг 2 раза в день, фуразолидон 0,1г 4 раза в сутки, ранитидин 300мг в сутки, омепразол 20мг 2 раза в день. Из числа пациентов второй группы у 40 больных на фоне проведенного лечения отмечались клинические симптомы кишечной диспепсии. Проведенные наблюдения охватывают период с 1998 по 2002 годы.
Изучение активности кишечных ферментов в биоптате слизистой оболочки тонкой кишки при обследовании пациентов в фазе обострения заболевания позволило выявить, что различные, функциональные нарушения кишечного пищеварения отмечались у 75 % больных язвенной болезнью, в том числе у 66 % они характеризовались снижением активности трех и более ферментов.
При статистическом анализе показателей активности отдельных ферментов у больных язвенной болезнью до проведенного лечения было выявлено их снижение по сравнению с контрольной группой. В частности, активность мальтазы в гомогенате слизистой оболочки тонкой кишки была снижена (р=0,0005) на 71 %, а активность щелочной фосфатазы снижалась (р=0,0029) на 40 % по сравнению с контролем (таблица 4.1.1). Наиболее выраженное снижение активности мальтазы и щелочной фосфатазы до проведенного лечения отмечалось у больных, в клинической картине которых наблюдались симптомы кишечной диспепсии (таблица 4.1.2). В группе больных с клиническими симптомами малдигестии активность мальтазы в гомогенате слизистой оболочки тонкой кишки была снижена (р=0,0001) на 80%, а активность щелочной фосфатазы (р=0,00005) на - 65% по сравнению с контролем. У пациентов, в клинической картине которых отсутствовали симптомы кишечной диспепсии, активность мальтазы (р=0,0008) и щелочной фосфатазы (р=0,1068) была снижена по отношению к контрольной группе на 60 % и 29 % соответственно.
Пептидгидролазная активность слизистой оболочки тонкой кишки у больных язвенной болезнью в период обострения заболевания претерпевала меньшую динамику, нежели активность мальтазы и щелочной фосфатазы. Активность аланинаминопептидазы была снижена (р=0,0103) на 36 %, а активность глицил-Ь-лейциндипептидазы, локализующейся как на мембране энтероцитов, так и внутриклеточно [1,90,146], снизилась (р=0,0468) на 11,4% по сравнению с контролем (таблица 4.1.1). Снижение пептид-гидролазной активности слизистой оболочки тонкой кишки у обследованных больных коррелировало с наличием в клинической картине симптомов нарушенных кишечных функций.
В группе больных, имеющих симптомы малдигестии, активность аланиаминопептидазы была снижена (р=0,0019) на 61,1%, а активность глицил-Ь-лейциндипептидазы (р=0,0455) — на 19,9% по отношению к контрольной группе. У больных, в клинической картине которых отсутствовали клинические симптомы нарушенных кишечных функций в период обострения заболевания, активность аланинаминопептидазы (р=0,0958) была снижена по сравнению с контрольными значениями лишь на 20 %, а активность глицил-Ь-лейциндипептидазы (р=0,8639) оставалась без изменений (таблица 4.1.2).
![Клинико-патогенетические особенности диагностики и лечения желчнокаменной болезни у больных с нарушениями двигательной функции и микробиоценоза кишечника [Электронный ресурс]](/i/i/4256/180803.png "Клинико-патогенетические особенности диагностики и лечения желчнокаменной болезни у больных с нарушениями двигательной функции и микробиоценоза кишечника [Электронный ресурс] Скворцова Татьяна Эдуардовна")
