Клинико-патогенетические особенности диагностики и лечения желчнокаменной болезни у больных с нарушениями двигательной функции и микробиоценоза кишечника [Электронный ресурс] Скворцова Татьяна Эдуардовна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Современные представления о желчно каменной болезни 14

1.1. Социальная значимость желчнокаменной болезни 14

1.2. Особенности этиологии и патогенеза ЖКБ 16

1.2.1. Краткая история изучения ЖКБ и динамика представлений о механизмах камнеобразования в желчи 16

1.2.2. Современная теория литогенеза 20

1.2.3. Патофизиологические основы желчевыделения и роль дискинезии билиарной системы в развитии ЖКБ 25

1.2.3.1. Патофизиологические основы желчевыделения 25

1.2.3.2. Дискинезии желчевыводящих путей и их роль в развитии ЖКБ 27.

1.2.4. Характеристика желчного литиаза 28

1.2.5. Факторы риска желчнокаменной болезни 29

1.3. Диагностика ЖКБ и функциональных нарушений билиарного тракта 30

1.3.1. Краткий сравнительный анализ методов диагностики ЖКБ и функциональных нарушений билиарного тракта 30

1.3.2. Динамическая ультразвуковая холецистография, как метод выбора при исследовании нарушений билиарного тракта 33

1.4. Микробиота человека и ее влияние на развитие ЖКБ 36

1.5. Нарушение регулярности околосуточного ритма кишечной активности при ЖКБ 39

1.6. Современная терапия, подходы и критерии ее эффективности у больных с желчнокаменной болезнью 41

1.7. Формулировка вопросов, подлежащих исследованию 45

Глава 2. Материал и методы исследования 47

2.1. Общая характеристика обследованных пациентов 47

2.1.1. Клиническая характеристика больных основной группы 47

2.1.2. Клиническая характеристика больных контрольной группы 50

2.2. Характеристика препаратов, назначаемых для литолитической терапии 51

2.3. Лабораторные и инструментальные методы исследования 52

2.3.1. Биохимические исследования крови 52

2.3.2. Методика рентгеноскопии и компьютерной томографии проекции желчного пузыря 53

2.3.3. Методика обзорного ультрасонографического исследования органов брюшной полости 54

2.3.4. Методика проведения динамической ультразвуковой холецистографии 55

2.4. Хроноэнтерография - мониторинг энтерального ритма 56

2.5. Методика изучения дисбиотических нарушений 58

2.6. Методика изучение качества жизни 59

2.7. Дизайн исследования 61

2.8. Методы статистического анализа 63

Глава 3. Клинико-лабораторные показатели и данные инструментального обследования у лиц с желчнокаменной болезнью и контрольной группы до и после фармакотерапии 65

3.1. Клинико-анамнестические особенности пациентов с желчнокаменной болезнью 65

3.1.1. Образ жизни пациентов ЖКБ 65

3.1.2. Масса тела пациентов ЖКБ 66

3.1.3. Сроки давности и причина выявления ЖКБ 67

3.1.4. Наследственный фактор у пациентов основной группы 69

3.1.5. Клинические проявления ЖКБ у пациентов основной группы до и после литолитической терапии 70

3.2. Динамика лабораторно-инструментальных данных у пациентов основной группы до и после литолитической терапии 73

3.2.1. Динамика биохимических показателей крови у пациентов основной группы до и после литолитической терапии 73

3.2.2. Данные рентгеноскопии и компьютерной томографии проекции желчного пузыря у пациентов основной группы 77

3.3. Данные ультрасонографического исследования у больных основной группы до и после литолитической терапии 80

3.3.1. Данные обзорной ультрасонографической картины органов брюшной полости у пациентов основной группы до проведения литолитической терапии 80

3.3.2. Данные ДУХГ у пациентов основной группы до проведения литолитической терапии 84

3.3.3. Динамика ультрасонографической картины органов брюшной полости у пациентов основной группы на фоне лечения 87

3.3.4. Динамика показателей ДУХГ у пациентов основной группы на фоне литолитической терапии 95

3.4. Хроноэнтерография у пациентов основной группы до и после литолитической терапии 97

3.4.1. Хроноэнтерография у пациентов основной группы до начала лечения 97

3.4.2. Изучение взаимосвязи ИМТ и кишечной брадиаритмии 100

3.4.3. Хроноэнтерография у пациентов основной группы на фоне лечения 102

3.5. Динамика изменения состояния кишечной микробиоты до и после литолитической терапии 103

3.5.1. Изучение состояния кишечной микрофлоры у лиц с желчнокаменной болезнью 103

3.5.2. Изменение состава кишечной микрофлоры на фоне литолитической терапии 104

3.6. Динамика уровня качества жизни у пациентов основной группы до и после литолитической терапии 110

3.7. Клинические, лабораторно-инструментальные и ультрасонографические данные и показатели качества жизни у лиц контрольной группы 113

Глава 4. Обсуждение результатов 127

Выводы 138

Практические рекомендации 139

Список литературы 140

• Краткая история изучения ЖКБ и динамика представлений о механизмах камнеобразования в желчи
• Динамическая ультразвуковая холецистография, как метод выбора при исследовании нарушений билиарного тракта
• Хроноэнтерография - мониторинг энтерального ритма
• Динамика лабораторно-инструментальных данных у пациентов основной группы до и после литолитической терапии

Введение к работе

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Одной из важнейших проблем клинической гастроэнтерологии являются заболевания гепатобилиарной системы, имеющие тенденцию к росту. Данные литературы указывают на ежегодное увеличение числа больных с заболеваниями гепатобилиарной системы на 15-30%_о [54, 82]. Широкое распространение этих заболеваний, высокий уровень трудопотерь, длительное, рецидивирующее течение, недостаточная эффективность применяемых лечебных мероприятий, настоятельно требуют их дальнейшего изучение.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) относится к наиболее распространенным заболеваниям в мире и занимает третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета [110]. По данным разных авторов 10-20% взрослого населения России и Европы страдают ЖКБ. Осложнения ЖКБ, как правило, следуют после предшествовавших приступов желчной колики. Поэтому актуальным является лечение больных ЖКБ до развития осложнений [62, 85,159].

Желчные камни (желчный литиаз или холелитиаз) являются наиболее частой причиной болезни желчных путей у взрослых; 20 миллионов лиц трудоспособного возраста страдают от этого заболевания в Северной Америке (Канада, США, Мексика, Куба и др.) [284]. Приблизительно каждый пятый мужчина и каждая третья женщина страдает желчным литиазом. Ежегодно в мире производится около 2,5 млн. операций на желчных путях (преимущественно холецистэктомии), в нашей стране - до 100000 холецистэктомий в год, а в США - в 5-6 раз больше [159]. Холецистэктомия занимает второе место в мире среди хирургических вмешательств после

аппендэктомии [46, 159, 284]. В связи с этим проблема ЖКБ приобрела не только медицинское, но и важное социально-экономическое значение.

Значительное увеличение числа операций по поводу ЖКБ во многом связано и с внедрением менее инвазивной лапароскопической холецистэктомии, а также с латентным течением заболевания и диагностикой на поздних стадиях, когда консервативные методы лечения малоэффективны или их применение невозможно. Вместе с тем известно, что холецистэктомия не избавляет больных от обменных нарушений, лежащих в основе холецистолитиаза, а в ряде случаев ведет еще к временной или стойкой утрате трудоспособности пациента [159, 284].

Длительный многостадийный процесс, при котором периоду камнеобразования предшествуют изменения метаболизма и физико-химических свойств желчи, можно считать окончательно признанным взглядом на патогенез ЖКБ. В связи с этим так называемому билиарному сладжу, как предкаменной стадии ЖКБ, стали уделять большое внимание [159].

Для диагностики ЖКБ применяется большое количество методов, но применительно к пожилым, ослабленным больным, с множеством сопутствующих заболеваний могут быть использованы лишь некоторые из них. Поэтому следует продолжать поиски наиболее информативного и щадящего метода, который можно применять неоднократно и который позволяет помимо диагностики наличия камней в желчном пузыре и протоках, исследовать функциональное состояние желчевыводящей системы, осуществить подбор необходимых медикаментов и оценить эффективность проводимой терапии.

В последнее время стали появляться работы, посвященные комплексной оценке возрастных особенностей функционирования желчевыводящей системы в норме, в частности, с использованием динамической ультразвуковой холецистографии [107, 153, 184]. Тем не менее, нам не удалось обнаружить исследований взаимосвязи показателей, характеризующих функциональное состояние желчевыводящей системы с их динамикой под влиянием препаратов, назначаемых с целью медикаментозного литолиза, а также влияние этих препаратов на клиническую симптоматику заболевания.

Требует изучения и факт высокой частоты встречаемости у больных с ЖКБ нарушения моторно-эвакуаторной функции кишечника (запоры) разной степени выраженности до начала заболевания, а также сравнение её распространенности с частотой такого фактора риска ЖКБ как ожирение.

Кроме того, требуется изучение особенности состояния микробиоценоза кишечника у больных с ЖКБ и его возможное изменение под влиянием препаратов, используемых для медикаментозного литолиза, а также изучение качества жизни у больных с ЖКБ.

Все выше сказанное свидетельствует об актуальности проблемы и необходимости дальнейшего изучения ЖКБ, необходимости ее ранней диагностики и дифференцированного лечения.

Цель исследования: На основании комплексного обследования изучить клинико-анамнестические особенности, функциональные изменения гепатобилиарной системы по данным УЗИ, моторную функцию и состояние микробиоценоза толстой кишки у больных с ЖКБ до и после литолитической терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-лабораторные особенности, функциональное состояние гепатобилиарной системы и уровень качества жизни у больных с ЖКБ до и после литолитической терапии.

2. Оценить эффективность литолиза при использовании различной литолитической терапии.

3. Изучить ритм кишечной активности, состояние микробиоценоза толстой кишки у больных на фоне литолитической терапии.

4. Определить факторы, сопряженные с развитием ЖКБ, у больных с функциональными нарушениями гепатобилиарной системы.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное клиническое и лабораторно-инструментальное исследование, направленное на определение состояния микробиоценоза толстой кишки и естественного циркадианного ритма эвакуаторной функции кишечника у больных с ЖКБ.

Впервые установлено, что у больных с ЖКБ имеет место кишечная брадиаритмия с урежением частоты стула реже 1 раза в сутки. Обоснована роль кишечной брадиаритмии и изменений микробиоценоза толстой кишки, как факторов риска развития ЖКБ. При сравнительной оценке установлено, что кишечная брадиаритмия является более значимым фактором риска развития ЖКБ, чем ожирение. Впервые получены данные, согласно которым у больных с ЖКБ под влиянием литолитической терапии имеет место улучшение клинической картины заболевания и моторно-эвакуаторной функции желчевыводящей системы, моторной функции толстой кишки и её микробиоценоза, сопряженные с повышением уровня качества жизни пациентов.

Практическая значимость.

5. Для повышения точности диагностики функционального состояния желчевыводящеи системы и уточнения показаний к определенной тактике лечения, наряду с использованием традиционных клинических и лабораторно-инструментальных методов обследования, целесообразно проводить динамическую ультразвуковую холецистографию в качестве метода выбора лучевой диагностики.

6. С целью вторичной профилактики развития ЖКБ и прогрессирования нарушений функционального состояния гепатобилиарной системы и толстой кишки необходимо учитывать нарушение моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, регулярность эвакуаторной функции кишечника и состояние микробиоценоза толстой кишки для выделения группы повышенного риска по развитию ЖКБ.

7. Для повышения качества проводимой литолитической терапии в алгоритм обследования пациентов с ЖКБ необходимо включить проведение КТ желчного пузыря с оценкой плотности камней по шкале Хаунсфилда. Выявление камней желчного пузыря с низким коэффициентом ослабления является показанием для проведения литолитической терапии с предсказуемой клинической эффективностью.

Основные положения, выносимые на защиту:

8. У больных с ЖКБ имеет место нарушение моторно-эвакуаторной функции желчевыводящей системы с преобладанием гипокинезии, замедление естественного циркадианного ритма эвакуаторной функции кишечника (кишечная брадиаритмия), клинически проявляющаяся урежением частоты стула реже 1 раза в сутки, нарушения микробиоценоза толстой кишки в виде уменьшения содержания анаэробного компонента (бифидо-, лактобактерий), кишечной палочки с нормальными ферментативными свойствами, энтерококков, повышение содержания условно-патогенных микроорганизмов (клебсиеллы, энтеробактера).

9. Нормализующее влияние литолитической терапии на моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря, двигательную функцию кишечника и кишечную микробиоту способствует улучшению клинической картины заболевания, снижению риска возникновения осложнений и повышению уровня качества жизни пациентов.

10. Клиническая эффективность литолиза и более значимая степень растворения камней в желчном пузыре достигается при использовании препаратов желчных кислот (УДХК и ХДХК) и плотности камней до +100 HU, тогда как при лечении фитопрепаратом (Литолизин) растворения камней возможно при плотности до+180 HU.

11. Предрасполагающим фактором риска развития ЖКБ, наряду с наследственностью, ожирением и нарушением моторики желчного пузыря, является кишечная брадиаритмия, сопряженная с нарушением кишечного микробиоценоза.

Реализация и апробация результатов исследования.

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции молодых ученых Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (2006), 7-м СлавяноБалтийском международном научном форуме «Санкт-Петербург — Гастро 2006».

Результаты диссертационного исследования используются в
работе кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсами
гастроэнтерологии и эндоскопии, кафедры хирургических болезней с
курсом детской хирургии ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова,
Центра семейной медицины МАЛО. Данные диссертации включены в
план тематических занятий со студентами, врачами-интернами,
клиническими ординаторами, слушателями факультета

дополнительного профессионального образования.

Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-
Петербурга утверждены методические рекомендации:
«Медикаментозный литолиз препаратом «Урсофальк» и «Способ
лечения желчнокаменной болезни фитопрепаратом «ЛИТОЛИЗИН»
(2006 г.).

По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 51 рисунком. Библиография включает 294 источника (207 отечественных и 87 иностранных).

Краткая история изучения ЖКБ и динамика представлений о механизмах камнеобразования в желчи

Желчнокаменная болезнь - заболевание, известное с древних времен. При раскопках древних захоронений среди останков человека обнаружены следы желчных камней.

Например, в Древнем Китае более 2000 лет назад для лечения болезней печени использовали медвежью желчь. Желчные камни обнаружены и в египетских мумиях. Некоторые сведения о желчнокаменной болезни имеются в трудах Гиппократа (5-4 в. до н.э.). Он не только описал симптомы заболевания, но и пытался определить роль желчи в организме человека. Описание характерных симптомов и первых способов лечения желчнокаменной болезни приводят в своих сочинениях Авиценна, Цельс, Везалий, Моргании Джованни Батист. Основоположники медицины как науки Гален и Везалий обнаруживали желчные камни при вскрытии умерших людей.

Упоминание о ЖКБ встречается в трудах врачей эпохи Возрождения. Развитие анатомии в XVI-XVII вв. способствовало изучению заболеваний печени и желчных путей. В этот период камни в желчном пузыре стали довольно частой находкой и описывались многими авторами. Немецкий анатом А. Ватер описал морфологию желчных камней и считал, что желчь, сгущаясь в желчном пузыре, образует камни. Французский врач J. Fernel в XVI веке (1574 г.) описал клиническую картину желчнокаменной болезни и установил её связь с желтухой. Отдельные находки, мысли и высказывания о желчнокаменной болезни, содержавшиеся в трудах различных авторов XVI - XVIII веков, были суммированы и развиты Альбрехтом Галлером (A. Haller) в его знаменитых трудах "Opuscula pathologica" (1755 г.) и "Elementa physiologiae corporis humani" (1757-1766), он же впервые провел химическое исследование желчных камней. Французский врач Салье обнаружил в желчных камнях холестерин; вышли в свет обобщающие труды А. Хеллера, где впервые была представлена классификация камней; Б. Конради и Т. Коэ в своих трудах опубликовали сведения об основном химическом компоненте желчных камней. В XIX веке заслугой французского химика М.-Е. Chevreul является детальное исследование химических свойств холестерина. Им же было предложено само название "холестерин" (от греческих слов "холе" - желчь и "стереос" - плотный, твердый). В середине XIX века появились первые теории происхождения желчных камней. С самого начала при всем многообразии взглядов различных авторов можно выделить два основных направления. Сторонники одного из них причину возникновения желчнокаменной болезни видели в ненормальном состоянии печени, которая продуцирует патологически измененную желчь, что и приводит к выпадению в осадок ее плотных составных частей. Представители другого направления считали причиной заболевания патологические изменения (воспаление, стаз) в желчном пузыре. Основателем первого из названных направлений является английский врач J. Thudichum, предположивший, что зачатки камней образуются вследствие сгущения патологически измененной желчи еще во внутрипеченочных желчных ходах. (Цит. по Дедереру Ю.М., [64]).

На значение воспалительных изменений и инфекции в развитии ЖКБ указывал в своих знаменитых лекциях (1887-1888 гг.) СП. Боткин. В 1882 г. Лангенбах провел первую в мире операцию по удалению желчного пузыря - холецистэктомию. В России первое удаление желчного пузыря осуществил в 1889 г. Ю.Ф. Косинский. (Цит. по Дедереру Ю.М., [64]).

В настоящее время полагают, что истоки заболевания уходят своими корнями в ранее детство. Риск образования желчных камней в 2-4 раза выше у лиц, родственники которых страдают ЖКБ. Так, по результатам обследования детей всех возрастов с холелитиазом, включая новорожденных, у 56,4% холелитиаз выявлялся у родственников первой линии выявлена наследственная отягощенность [148]. Кроме того, имеются сведения о возможности развития желчнокаменной болезни во внутриутробном периоде (т.н. фетальный холелитиаз), но показано, что камни, образующиеся в этом периоде, способны к спонтанному растворению [227]. У человека ген, ответственный за синтез литогенной желчи, пока не обнаружен, однако нарушение метаболизма холестерина связывают с полиморфизмом аполипопротеина-Е (Апо-Е), который генетически контролируется аллелями гена 19-й хромосомы. Китайскими учеными получены данные об имеющейся связи между полиморфизмом гена и нарушениями липидного обмена при ЖКБ, что послужило основанием использования этого гена в качестве маркера для установления повышенного риска развития холелитиаза (Цит по Ильченко А.А., [85]).

В 1956 г. Meckel von Hemsbuch высказал предположение, что при «катаре» желчного пузыря снижение рН (закисление) желчи способствует распаду натриевых солей желчных кислот, что, в свою очередь, ведет к выпадению холестерина, а слизь и слущенные эпителиоциты слизистой оболочки желчного пузыря становятся основой, на которой формируется «ядро» желчного камня. A. Naunyn в 1892 г. считал основными причинами образования желчных камней застой и инфицированность желчи. L. Aschoff и A. Dackmeister (1909) также считали сниженную двигательную активность желчного пузыря ведущим фактором в формировании камней. И, наконец, Т. Rowsing и A. Chauffard (1922) полагали, что «гиперхолестеринемия есть одно из постоянных патогенных условий холелитиаза» (цит. по: Устинов Г.Г., ШойхетЯ.Н., [185]).

Более 100 лет назад предложена теория инфекционного «субстрата», согласно которой в инфицированной желчи, формируются конгломераты из бактерий, слущенного эпителия и компонентов желчи. Авторы теории считали, что условиями для образования камней являются повышение концентрации билирубина в желчи и ее сгущение (цит. по Зайцев В.Г., [73]). В последующем стало известно, что наряду с воспалением в желчном пузыре процесс камнеобразования сопровождается изменением концентраций в желчи не только билирубина, но и кальция, холестерина, желчных кислот и комплексных соединений.

Динамическая ультразвуковая холецистография, как метод выбора при исследовании нарушений билиарного тракта

Для дифференциальной диагностики различных вариантов нарушения функционирования желчевыводящей системы применяются показатели, которые оценивают двигательный цикл желчного пузыря и состояние сфинктероБ желчевыводящей системы. К этим показателям относятся: латентный период (ЛП), мин - время от момента введения желчегонного средства до начала сокращения желчного пузыря; начало сокращения (НС) желчного пузыря (в мин) - момет времени, в который происходит уменьшение объема желчного пузыря, более чем при физиологических колебаниях объема желчного пузыря; длительность фазы сокращения (ФС) желчного пузыря (в мин) -время от начала сокращения до максимального сокращения желчного пузыря; время наступления максимума сокращения желчного пузыря (Wx) - момент времени, в который регистрируется максимальное сокращение (уменьшение объема) желчного пузыря; максимальная степень сокращения желчного пузыря (мах), % -максимально регистрируемое уменьшение объема желчного пузыря за весь период фазы сокращения; длительность фазы наполнения (ФН) желчного пузыря (в мин) -время от наступления максимального сокращения до восстановления первоначального объема желчного пузыря; скорость опорожнения желчного пузыря (Vc), %/мин -отношение степени максимального сокращения к длительности фазы сокращения желчного пузыря; скорость наполнения желчного пузыря (VH), %/мин - отношение степени максимального сокращения к длительности фазы наполнения желчного пузыря. Вышеперечисленные параметры оценки функционального состояния желчевыводящеи системы позволяют определить функцию желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчевыводящеи системы.

Латентный период и начало сокращения желчного пузыря являются показателями, которые признаются самостоятельными, отдельными друг от друга. Некоторые авторы используют данные параметры для косвенной оценки состояния сфинктерного аппарата желчевыводящеи системы, в первую очередь сфинктера Одди [153, 184].

Показатели, характеризующие фазу сокращения: длительность, степень максимального сокращения, объемная скорость опорожнения (относительная - в % и абсолютная - в мл/мин) желчного пузыря позволяют достаточно всесторонне оценить моторную активность желчного пузыря [111, 138, 163, 267, 277].

Длительность фазы наполнения, скорость наполнения желчного пузыря косвенно оценивает секрецию желчи печенью и растяжимость (степень склерозирования) стенок желчного пузыря. Более объективная оценка фазы наполнения стала возможна при использовании ультразвукового метода. Приоритетные исследования были проведены в клинике общей терапии №2 Военно-медицинской академии и опубликованы в работах Кузьмичева В.Л. (2000), Удалова Ю.Д. (2002), которые предложили использовать для оценки функционального состояния желчевыводящеи системы параметр коэффициента тонуса, определяемого как отношение длительности фазы наполнения к длительности фазы сокращения.

Отсутствие комплексной оценки данных в конечном итоге, оказывает влияние на диагностику и, как следствие, на лечение функциональных нарушений желчевыводящеи системы. Большинство исследователей оценивают моторно-эвакуаторную функцию желчевыводящей системы по одному показателю, например, по исходному объему желчного пузыря (показатель объема желчного пузыря в межпищеварительный период) [4, 55].

Следует отметить, что сравнительно недавно появились указания на возрастные изменения в вышеописанных показателей [8, 153, 184]. Кузьмичевым В.Л. (2000), а в дальнейшем Удаловым Ю.Д., Педь В.И. (2002), были разработаны возрастные нормативы показателей функционального состояния билиарного тракта.

Бактериальная флора - жизненно необходимый компонент сложных организмов, представляющих собой надорганизменную систему, состоящую из доминирующего многоклеточного организма и специфической бактериальной поликультуры эндоэкосистемы [182, 183, 197]. Энтеральная среда выполняет функцию химического гомеостаза и находится под двойным контролем со стороны хозяина, а также со стороны симбионтов [182, 183].

Желчнокаменную болезнь и связанные с ней нарушения процессов пищеварения необходимо рассматривать в тесной взаимосвязи с деятельностью микробиоты желудочно-кишечного тракта [177,178].

Установлено, что различные факторы, приводящие к нарушению равновесия между макроорганизмом и эндогенной экосистемой (не только кишечника) вызывают закономерные морфофункциональные изменения различных органов (не только пищеварения) по различным механизмам, связанным с нарушением потока метаболитов, регуляторных веществ, токсикантов и других нутриентов [177, 178, 180, 183, 196, 197]. Связанная с угнетением или избыточным ростом симбионтной флоры патология, очевидно, обусловлена рядом обстоятельств, в числе которых следует указать направленность и выраженность компенсаторных морфофункциональных изменений тех или иных органов, степень выраженности иммунодефицита и ряд других [177, 178].

Хроноэнтерография - мониторинг энтерального ритма

С целью изучения хронофизиологических закономерностей эвакуаторной функции кишечника использовался хронофизиологический метод регистрации ритма энтеральной активности. Хроноэнтерография - (ХЭГ) - это неинвазивная диагностическая процедура по хронометрии циркадианного ритма энтеральной активности и графического отражения этого ритма. "Хроно-" - означает хронобиологическую направленность метода на изучение временной структуры этого околосуточного ритма, "-энтеро-" - отражает факт изучения активности t энтepaльнoй,, (кишечной) функции, а "-графия" - свидетельствует о записи хроноэнтерограммы [193,195]. Хроноэнтерография состоит из 3 основных моментов: 1. Запись момента реализации циркадианного энтерального ритма в спецдневнике ( + ), 2. Построение ХроноЭнтероГраммы, когда "плюс" ( + ) заменяют символом (Л). 3. Вычисление частоты и акрофазы ХЭГ, а также хронориска запора. ХЭГ позволяет по ее частоте диагностировать стадию тяжести запора (I стадия - частота стула 5-6 раз в неделю, II стадия - частота стула 3-4 раза в неделю, III стадия - частота стула реже 3 раз в неделю). По сдвигу акрофазы ХЭГ (за 12:00) выявлять "предзапорное состояние", которое характеризуется нормальной частотой стула (7 раз в неделю), но смещенной акрофазой с "утренней" (оптимальной) к "послеполуденной" (пессимальной) фазе. ХЭГ позволяет прогнозировать величину хронориска онкологических болезней ЖКТ [192]. Минимальный период мониторинга околосуточного ритма энтеральной эвакуаторнои активности должен составлять 7 дней, то есть одну неделю. Нормальный вид хроноэнтерограмы за неделю представлен на рисунке 2. Всякое замедление регулярного околосуточного ритма, когда частота энтеральной активности понижается ниже 7 раз в неделю предложено называть «Брадиаритмией кишечника» или «Кишечной Качество жизни пациентов оценивалось по опроснику SF-36. «SF-36 Health Status Survey» [142, 266, 288, 289, 290, 291, 292].

Перевод на русский язык и апробация методики была проведена «Институтом клинико-фармакологических исследований» (Санкт-Петербург). Опросник состоит из 36 пунктов, которые сгруппированы в восемь шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье, все шкалы формируют два показателя: душевное и физическое благополучие [290, 291, 292]. Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень КЖ, максимальное значение составляет 100 баллов. Количественно оцениваются следующие показатели: 1. Физическое функционирование (Physical Functioning - PF), отражающее степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.). 2. Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-Physical Functioning - RP) - влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность (работу, выполнение повседневных обязанностей). 3. Интенсивность боли (Bodily pain - ВР) и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома. 4. Общее состояние здоровья (General Health - GH) - оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения. 5. Жизненная активность (Vitality - VT) подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным. 6. Социальное функционирование (Social Functioning - SF), определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение). 7. Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional - RE) предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т.п.). 8. Психическое здоровье (Mental Health - МН), характеризует настроение наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций. Шкалы группируются в два показателя «физический компонент здоровья» и «психологический компонент здоровья». 1. Физический компонент здоровья (Physical health - РН) Составляющие шкалы: Физическое функционирование, Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием Интенсивность боли Общее состояние здоровья 2. Психологический компонент здоровья (Mental Health - МН) Составляющие шкалы: Психическое здоровье Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием Социальное функционирование Жизненная активность В течение курса проведения терапии больным проводились повторные обследования: оценка субъективных показателей терапии (жалобы), биохимический анализ крови, кал на дисбактериоз, УЗИ органов брюшной полости, ДУХГ, а также оценка показателей качества жизни на фоне лечения. Контрольные точки были: О-мес., 1 месяц и 3 месяца от начала терапии.

Динамика лабораторно-инструментальных данных у пациентов основной группы до и после литолитической терапии

На фоне проводимого лечения через 1 месяц болевой синдром, выявляемый у 84,8% пациентов, отмечался у 25,8% пациентов, получающих УХФ, и у 22,7% больных, принимающих ЛИТ. К окончанию наблюдения боли отмечали только 15,1% больных в группе УХФ и 13,2% в группе ЛИТ. Явления диспепсии также были выражены меньше в обеих группах, но у больных, получающих УХФ, диспепсические жалобы исчезали в большей степени, чем у больных, получающих ЛИТ, к 3 месяцу лечения. Так отрыжка и изжога, выявляемая у 71,2% пациентов, через 1 месяц отмечались у 15,1% пациентов в группе УХФ и у 22,7% в группе ЛИТ. К окончанию наблюдения отрыжку и изжогу отмечали только 12,1% больных в группе УХФ и 16,7% в группе ЛИТ. Метеоризм, выявляемый у пациентов ЖКБ в 63,6% случаев, через 1 месяц терапии выявлялся у 21,2% больных в группе УХФ и у 24,2% в группе ЛИТ. К концу наблюдения жалобы на вздутие живота предъявляли 15,1% в группе УХФ и 19,7% в группе ЛИТ. Следует отметить, что интенсивность синдромов снизилась у пациентов, еще отмечавших наличие этих жалоб. Данные динамики жалоб представлены в таблице 10 и на рисунке 10. У больных, находящихся под наблюдением до лечения отмечалось повышение активности трансаминаз во всех возрастных группах: АЛТ у 20% больных, ACT у 5% больных, ГТТП - 17% больных, общего билирубина - 11% больных, увеличение ЛПНП в 21% случаях. Коэффициент атерогенности был повышен у 18% пациентов основной группы. Средние значения показателей биохимического анализа крови были не изменены и составили: АЛТ 28,47±15,55 Е/л; ACT 24,05±9,08 Е/л; общий билирубин 12,88±7,02 мкмоль/л; щелочная фосфатаза 104,49±52,60 Е/л; амилаза 19,98±8,43 Е/л; ГТТП 38,04±25,69 Е/л; общий холестерин 5,32±1,36 мг/л; триглицериды 1,28 0,62 мг/л; ЛПВП 1,48±0,41 мг/л; ЛПНП 3,48±1,07 мг/л; КА 2,79±1,30. Результаты изменений лабораторных показателей, выявленных у больных с ЖКБ, представлены в таблице 11.

Динамика лабораторных показателей у пациентов основной группы на фоне литолитической терапии представлена в таблице 12. На основании представленных данных видно, что содержание АЛТ уменьшилось к концу 3 месячной терашш в группе УХФ с 28,47±15,55 до 20,55±I0,02 ммоль/л (p 0,05). Отмечалось нарастание к 1 месяцу терапии содержания ПТП с 38,04±25,69 до 50,30±32,86 (р 0,05) на фоне лечения у пациентов в группе УХФ и до 43,13±35,44 (р 0,05) в группе ЛИТ, которые нормализовались к концу 3 месяца терапии. Динамика изменений показателей биохимического анализа крови представлена на рисунке 11. После месячной терапии препаратами желчных кислот к концу 1 месяца увеличилось содержание ЛГШП с 3,48±1,07 до 4,03±0,96 (р 0,05), коэффициента атерогенности с 2,79±1,30 до 3,38±1,35 (р 0,05). К концу 3 месяца терапии эти показатели достигли практически первоначальных значений. В группе ЛИТ динамика показателей была обратной. К концу 1 месяца отмечалось снижение содержания ЛГШП с 3,48±1,07 до ЗД4±0,85 (р 0,05), коэффициента атерогенности с 2,79±1,30 до 2,27±0,94 (р 0,05), увеличение ЛПВП с 1,48±0,41 до 1,65±0,42 (р 0,05). К концу 3 месяца терапии эти показатели практически достигли первоначальных значений. Данные изменения, возможно, связаны в группе УХФ с ухудшением секреторной функцией печени после месячной терапии препаратами желчных кислот и достигает первоначальных значений к 3 месяцу приема (это подтверждается данными УЗХГ). В группе ЛИТ отмечалось улучшение выделительной функции желчевыводящей системы. Все пациентам проводилась обзорная рентгеноскопия проекции желчного пузыря. Из 66 пациентов снимки сделаны у 62 больных — 93,9% (4 пациентки перенесли в анамнезе холецистэктомшо). У всех пациентов в проекции желчного пузыря на рентгеноскопии подозрительных на конкременты теней не было обнаружено. Некоторым пациентам для уточнения степени кальцификации камней и избежания непоказанной терапии была проведена компьютерная спиралевидная томография (КТ) проекции желчного пузыря с определением плотности конкрементов по шкале Хаунсфилда. Данные КТ представлены в таблице 13. КТ позволила с более точной градацией определить плотность камней, что дало возможность судить о целесообразности назначения препаратов желчных кислот.

Похожие диссертации на Клинико-патогенетические особенности диагностики и лечения желчнокаменной болезни у больных с нарушениями двигательной функции и микробиоценоза кишечника [Электронный ресурс]

Кандидоз кишечника у пациентов с гастроинтестинальной патологией (особенности патогенеза, диагностика, лечение, профилактикаАвалуева, Елена Борисовна

Целиакия взрослых: особенности патогенеза, клинических проявлений, диагностики, лечения и профилактики осложненийОрешко Людмила Саварбековна

Некоторые особенности патогенеза, клиники, диагностики и лечения синдрома функциональной диспепсииОхлобыстина Ольга Зурабовна

Некоторые особенности патогенеза, клиники, диагностики и лечения синдрома раздраженного кишечникаПолуэктова Елена Александровна

Осложненные формы неспецифического язвенного колита и болезни Крона (тактика диагностики и лечения)Мешалкина Наталия Юрьевна

Спаечная болезнь органов брюшной полости (патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика)Чекмазов Игорь Александрович

Клинико-микробиологическая характеристика микробиоценоза кишечника и коррекция его нарушений у больных хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с Helicobacter pyloriБарышникова Наталья Владимировна

Этиологические и клинико-функциональные особенности хронического дуоденита, сопутствующего Helicobacter pylori - ассоциированному хроническому гастриту у детей и взрослыхЦех, Ольга Михайловна

Клинико-лабораторные особенности, психологические аспекты личности и уровень качества жизни у пациентов с печеночной энцефалопатией на фоне хронических заболеваний печениРоманова Наталья Владимировна

Клинико-морфологические особенности течения хронических заболеваний печени на фоне наркотической интоксикацииБурунова Елена Юрьевна